BỆNH LÝ VÕNG MẠC TRẺ SINH NON�RETINOPATHY OF PREMATURITY-ROP

Khoa Mắt - Tai Mũi Họng - Răng Hàm Mặt

BS Lê Ngọc Thùy Trang

I. Định nghĩa

• Bệnh võng mạc trẻ sinh non là một tình trạng bệnh lý võng mạc có liên quan đến phát triển mạch máu bất thường.

​

• Một trong những nguyên nhân gây mù hàng đầu ở trẻ em, đặc biệt là các nước đang phát triển

Tỉ lệ mắc ROP tại một số bệnh viện

II. Sự phát triển mạch máu võng mạc

• Mắt được hình thành từ tuần thứ 4 của phôi thai.
• Từ tuần thứ 16: Hệ mạch máu võng mạc bắt đầu phát triển dần ra võng mạc chu biên
• Tuần thứ 32: Mạch máu đi tới võng mạc vùng xích đạo, sự phát triển này kết thúc ở võng mạc phía mũi vào khoảng tuần thứ 35.
• Từ tuần thai 40 đến 1 tháng sau sinh: Hoàn thành hệ mạch võng mạc phía thái dương

III. Sinh lý bệnh

- Thở oxy cao áp Co thắt mạch máu

Ức chế tiết VEGF

​

- Sau sinh thiếu IGF-1 Ngừng sinh mạch

​

​

Giai đoạn I: tắc mạch (22-32 tuần )

​

Thiếu máu cục bộ võng mạc

• IGF-1 tăng Tăng tiết VEGF
• Thiếu máu

võng mạc lâu

Tiết VEGF không kiểm soát

​

Giai đoạn II: tăng sinh (sau 32 tuần )

​

Tăng sinh tân mạch

VEGF : Vascular endothelial growth factor - yếu tố phát triển nội mạc mạch máu

IGF-1 : Insulin - like growth facter 1- yếu tố tăng trưởng giống insulin

IV. Yếu tố nguy cơ

• Cân nặng và tuổi thai sau sinh thấp
• Thở oxy cao áp kéo dài
• Chủng tộc: Trẻ da đen < Trẻ da trắng # Chủng tộc khác
• Yếu tố khác: tăng CO2 máu, thiếu máu phải truyền máu, xuất huyết não thất, bệnh màng trong, thiếu oxy mạn tính trong bào thai, chậm nhịp tim hoặc có những cơn ngừng thở ngắn, co giật, nhiễm trùng huyết…

​

V. Chẩn đoán

• ROP được chẩn đoán theo phân loại quốc tế về ROP 2021 dựa vào Vùng- Giai đoạn- Bệnh cộng

���������

1. Vùng

2. Giai đoạn bệnh

​

Giai đoạn 1: đường ranh giới mỏng tương đối dẹt và có màu trắng

- Phân cách vùng võng mạc vô mạch ( vùng xám) ở phía trước và vùng võng mạc có mạch máu ở phía sau.

Giai đoạn 2:

• Đường gờ màu trắng hoặc hồng phát triển cao lên khỏi bề mặt võng mạc.
• Mạch máu võng mạc có thể vượt ra khỏi bề mặt võng mạc tới đỉnh gờ.
• Popcorn

Giai đoạn 3:

- Tại đường gờ, tổ chưc xơ mạch tăng sinh phát triển rộng ra phía sau theo bề mặt võng mạc hoặc phát triển ra trước, vuông góc với bình diện võng mạc vào phía trong dịch kính.

Giai đoạn 4:

Bong võng mạc không hoàn toàn. Khi tổ chức xơ phát triển mạnh vào trong dịch kính sẽ gây co kéo võng mạc, làm bong một phần võng mạc khỏi thành nhãn cầu

​

4A: Bong võng mạc khu trú,chưa lan tới hoàng điểm

4B: Bong võng mạc rộng lan tới võng mạc vùng hoàng điểm

Hoàng điểm

Hoàng điểm

Giai đoạn 5: Bong võng mạc toàn bộ

5A: Bong võng mạc dạng phễu mở, vẫn còn thấy cấu trúc gai thị khi soi đáy mắt

5B: Không quan sát được gai thị

Gai thị

5C: Bong võng mạc dạng phễu đóng kèm theo các bất thường tiền phòng (đục giác mạc, tiền phòng nông, dính mống mắt-giác mạc-thủy tinh thể)

Mắt bình thường

Mắt ROP 5C

3. Bệnh cộng và bệnh tiền cộng

Bệnh Tiền Cộng

Bệnh Cộng

4. ROP hung hãn (A-ROP)

​

VII. Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh võng mạc xuất tiết có tính chất gia đình (familial exudative vitreoretinopathy- FEVR) giai đoạn sớm và muộn rất giống ROP, thường ở trẻ đủ tháng

• Giai đoạn muộn phân biệt bệnh có đồng tử trắng
• Bệnh U nguyên bào võng mạc
• Đục thủy tinh thể bẩm sinh
• Bệnh Coats
• Tồn lưu dịch kính nguyên thủy
• Bệnh Norrie

VI Di chứng muộn

• Tật khúc xạ
• Glaucoma
• Bong võng mạc muộn
• Lác
• Nhược thị

​

VIII. Thăm khám

1. Đối tượng cần khám mắt

• Tất cả trẻ em có nguy cơ cao bị bệnh khi cân nặng khi sinh ≤1800g và tuổi thai khi sinh ≤34 tuần.

​

• Với những trẻ có cân nặng khi sinh >1800g và tuổi thai khi sinh >34 tuần nhưng có thêm các yếu tố nguy cơ như suy hô hấp, viêm phổi, thở oxy cao áp kéo dài, thiếu máu, nhiễm trùng.. cũng cần được khám

​

2. Thời điểm khám mắt

• 3 - 4 tuần sau sinh đối với trẻ có tuổi thai khi sinh ≥ 29 tuần

​

• 31 tuần tuổi tính từ ngày thụ thai đối với trẻ có tuổi thai khi sinh ≤ 28 tuần

​

3. Cách khám

3.1. Chuẩn bị bệnh nhân

• Không cho trẻ bú trước khi khám để tránh hít sặc.
• Khai thác thông tin của trẻ: cân nặng lúc sinh, tuổi thai lúc sinh, tuổi thai hiện tại.
• Dãn đồng tử 2 mắt bằng Mydrin-P trước khi khám 45 (nhỏ 3 lần, mỗi lần cách nhau 15 phút).
• Trước khi khám, trẻ phải được quấn tả, dùng khăn quấn chặt tay của bé.

​

3.2.Các bước tiến hành

• Cho trẻ nằm lên bàn khám, điều dưỡng giữ chặt đầu của trẻ.
• Bác sĩ đội đèn soi đáy mắt vào đầu, điều chỉnh cho vừa vặn, chỉnh khoảng cách đồng tử, cường độ sáng phù hợp.
• Khử trùng tay bằng alcol 70^o
• Cố định mi mắt bằng vành mi
• Tay thuận cầm lúp, tay kia cầm thanh ấn củng mạc.

3.3. Kỹ thuật soi đáy mắt:

• Đèn, kính lúp, vùng võng mạc (VM) cần soi thẳng hàng.
• Điều chỉnh lúp để thấy rõ giác mạc, mống mắt sau đó từ từ di chuyển lúp ra xa để nhìn rõ võng mạc.
• Khám vùng VM hậu cực trước để đánh giá mạch máu vùng gai thị, hoàng điểm, bệnh plus.
• Tiếp theo, khám vùng VM chu biên 360^o, quan sát vùng tổn thương, giai đoạn bệnh, xuất huyết võng mạc…
• Tháo vành mi.

​

​

IX. Tái khám

- ROP vùng III

giai đoạn 1 hoặc 2

- ROP vùng III đang thoái triển

​

​

- ROP vùng II giai đoạn 1

- Mạch máu đang phát triển ở vùng II, không ROP

- ROP vùng II

đang thoái triển

​

- Mạch máu đang phát triển ở vùng II sau

- ROP vùng II

giai đoạn 2

- ROP đang thoái triển ở vùng I

​

​

​

- Mạch máu phát triển ở vùng I

- ROP vùng I giai đoạn 1 hoặc 2 ở

- ROP vùng II

giai đoạn 3

- Dấu hiện xuất hiện A-ROP

​

​

≤1 tuần

​

​

1-2 tuần

​

​

2 tuần

​

​

2-3 tuần

​

​

- Mạch máu võng mạc phát triển hoàn toàn

- Trẻ sinh non đã qua 45 tuần (tuổi thai sau sinh+số tuần sau sinh) và không mắc ROP ở giai đoạn 2 vùng II, ROP vùng I

- Đã điều trị liệu pháp anti-VEGF thăm khám ít nhất 65 tuần

- ROP đã thoái triển hoàn toàn

​

​

Ngừng khám

​

X. Điều trị

1. Chỉ định điều trị

• Tổn thương ở vùng I

- Bệnh ở giai đoạn 1,2,3 kèm bệnh cộng

- Bệnh giai đoạn 3, không kèm bệnh cộng

• Tổn thương ở vùng II

- Bệnh ở giai đoạn 2,3 kèm bệnh cộng

• Sau khi được xác định cần điều trị, phải xử trí trong vòng 72 giờ

​

2. Điều trị cụ thể

• Laser quang đông võng mạc :
• Hủy vùng võng mạc vô mạch, hiệu quả kém với ROP ở giai đoạn 1, A-ROP.
• ROP ở vùng II, giai đoạn 3, có hoặc không có bệnh cộng

​

​

Vùng võng mạc laser

• Liệu pháp anti-VEGF:
• Tiêm Bevacizumab nội nhãn liều 0,625/0,025ml
• Điều trị ROP vùng I-giai đoạn 3, A-ROP

Đai củng mạc

​

Cắt dịch kính

​

​

• ROP giai đoạn 4, 5

​

XI Dự phòng

• Quản lý tốt thai kì, hạn chế sinh non
• Nâng cao chất lượng và cải thiện hồi sức sơ sinh:
• Sử dụng steroid trước sinh để giảm tỉ lệ bệnh dị sản phế quản
• Sử dụng thuốc surfactant cải thiện tình trạng suy hô hấp trẻ sinh non
• Tránh nhiễm khuẩn
• Dinh dưỡng tốt và nuôi con bằng sữa mẹ sớm
• Sử dụng oxy đúng cách: độ bão hòa oxy qua da khoảng 88-92%, tránh thiếu oxy, thừa oxy hoặc oxy dao động

THANK YOU !