Journal Club

Fellow Radiologia Abdominal: Andréa Rabelo

Orientador: Dr. Ulysses dos Santos Torres

Coordenação: Giuseppe D’Ippolito e Daniel Bekhor

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Data: 11 de setembro de 2024

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https://conferenciaweb.rnp.br/webconf/ddi-abdomen

Um modelo baseado em imagens para predizer o potencial maligno da neoplasia mucinosa papilar intraductal do pâncreas

Introdução

A neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) do pâncreas é uma neoplasia cística decorrente da proliferação intraductal do epitélio neoplásico produtor de mucina.

Historicamente, devido ao risco potencial de malignidade, a ressecção cirúrgica foi a abordagem principal para a maioria dos casos de IPMN.

No entanto, uma abordagem mais conservadora surgiu ao longo do tempo. Atualmente, muitos pacientes com IPMNs do tipo ducto ramificado são tratados de forma não cirúrgica.

31,1% dos IPMNs do tipo ducto ramificado e 61,6% dos IPMNs do tipo ducto principal ressecados apresentam malignidade.

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Introdução

É de extrema importância clínica identificar com precisão os pacientes com IPMN com potencial maligno para tomada de decisão cirúrgica apropriada.

Os exames de imagem não só auxiliam na detecção, mas também desempenham um papel crucial na previsão do potencial maligno de IPMNs.

Vários estudos identificaram a presença de um nódulo mural e o aumento do diâmetro do ducto pancreático principal como fatores preditivos para IPMN maligno.

Introdução

As Diretrizes de Consenso Internacional de 2017 e as diretrizes revisadas deste ano estratificaram os pacientes com IPMN em três categorias baseadas em uma combinação de imagens, achados clínicos e laboratoriais:

1. IPMN com sinais de alto risco
2. IPMN com características preocupantes
3. IPMN sem sinais de alto risco/características preocupantes.

As diretrizes recomendam a ressecção cirúrgica para IPMNs com um nódulo mural com realce de 5 mm, diâmetro do DPP de 10 mm ou icterícia obstrutiva.

No entanto, existem variações nos valores de corte para o tamanho do nódulo mural ou diâmetro do DPP.

Há necessidade de um modelo de estratificação de risco mais refinado com base em imagens para melhor selecionar candidatos cirúrgicos entre pacientes com IPMN.

Objetivo

Desenvolver e validar modelos baseados em imagens usando variáveis contínuas ou dicotomizadas para prever o potencial maligno de IPMNs e comparar esses modelos com o sistema de pontuação baseado no consenso internacional.

Materiais e Métodos

Materiais e Métodos

Desenvolvimento do modelo:

Dois radiologistas revisaram as imagens e avaliaram várias características de acordo com o consenso internacional:

1. Tamanho do cisto
2. Presença de nódulo mural e seu tamanho
3. Diâmetro do DPP
4. Parede do cisto espessada/realçada
5. Mudança abrupta no calibre do ducto pancreático com atrofia pancreática distal
6. Linfadenopatia.

O processo de revisão foi dividido em duas sessões: uma para revisar imagens de TC e a outra para revisar imagens de RM.

Os valores médios das medições obtidas pelos dois revisores foram usados como valores finais para características quantitativas.

Materiais e Métodos

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Validação interna e externa:

Dois outros radiologistas abdominais certificados e independentes revisaram separadamente as imagens para avaliar as mesmas características de imagem.

As sessões de revisão foram divididas em duas sessões com um intervalo de duas semanas, uma para TC e a outra para RM.

Os revisores estavam cientes de que os pacientes foram diagnosticados com IPMN, mas estavam cegos para outras informações, como grau patológico, localização ou tamanho do IPMN.

Materiais e Métodos

Desenvolveu-se os modelos C (modelo contínuo) e D (modelo dicotomizado) para prever o risco de malignidade de IPMN usando TC ou RM do conjunto de dados de desenvolvimento do modelo.

O Modelo C utilizou os valores de medição reais das características quantitativas.

O modelo D utilizou características dicotomizadas com base nos valores de corte ideais.

Para comparar o desempenho do modelo com o do consenso internacional, foi empregado um modelo de pontuação (Modelo F) baseado no consenso.

No Modelo F, o potencial maligno dos IPMNs foi pontuado da seguinte forma:

0, nenhuma característica preocupante ou sinais de alto risco;

1, uma característica preocupante;

2, duas características preocupantes;

3, três características preocupantes;

4, quatro ou mais características preocupantes;

5, um ou mais sinais de alto risco.

Resultados

Resultados

mesmo país. Validação adicional em diferentes partes do mundo pode

ser necessária para a aplicação mundial do modelo.

Sexo ♂, 67 anos

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Cisto: 38mm

DPP: 5mm

Parede cisto espessada/realce

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TC:

Modelo C: 21,9% de probabilidade de malignidade

Modelo D: 18,5% de probabilidade de malignidade

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RM:

Modelo C: 20,6% de probabilidade de malignidade

Modelo D: 13,6% de probabilidade de malignidade

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HP: benigno

Sexo ♀, 79 anos

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Cisto: 50mm/ nódulo: 25mm/ DPP: 9mm

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TC:

Modelo C: 88,3% prob. malignidade

Modelo D: 79,9% prob. malignidade

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RM:

Modelo C: 85,0% prob. malignidade

Modelo D: 76,7% prob. malignidade

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HP: maligno

Discussão

O desempenho do Modelo C (AUC, 0,763–0,899) foi ligeiramente maior que o do Modelo D (AUC, 0,753–0,907) na maioria dos conjuntos de dados sem estatística significância.

Não houve diferença significativa entre Modelos C e F (AUCs, 0,729–0,952).

Combinando o modelo C com icterícia obstrutiva melhorou o desempenho (AUCs, 0,771–0,941) sem significância estatística.

No estudo, os pontos de corte ótimos para o tamanho do nódulo mural foram 6 mm na TC e 4,5 mm na RM, o que é semelhante ao ponto de corte de sinais de alto risco de 5 mm recomendado pelo Consenso Internacional.

A sensibilidade e especificidade no estudo foram: para TC, 69,8% e 73,3%, respectivamente, e para RM, 76,4% e 75,6%, respectivamente.

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Discussão

Para o diâmetro do DPP, o ponto de corte ideal foi de 7 mm na TC e 7,5 mm na RM.

Esses valores ficam entre os pontos de corte para características preocupantes e sinais de alto risco recomendados pelo Consenso internacional.

Embora o Consenso Internacional sugira diâmetro do DPP de 10 mm como indicação cirúrgica absoluta, vários estudos propuseram diferentes pontos de corte como indicação para cirurgia.

A aplicação do ponto de corte de 7–7,5 mm pode resultar em uma probabilidade aumentada de falsos positivos.

Como o objetivo era desenvolver um modelo de predição usando um único estudo de imagem, não foram analisadas as alterações de intervalo do IPMN para o desenvolvimento do modelo.

Limitações

1. O estudo foi realizado retrospectivamente com um número relativamente pequeno de indivíduos.
2. Não foram revistos os espécimes cirúrgicos para determinar o grau patológico, foram utilizados apenas os resultados do relatório histopatológico formal.
3. Todos os indivíduos incluídos nos conjuntos de dados de desenvolvimento e validação interna e a maioria dos pacientes incluídos nos conjuntos de dados externos foram submentidos à ressecção cirúrgica.
4. IPMNs tipicamente benignos sem sinais de alto risco ou características preocupantes não foram incluídos no estudo, uma vez que esses IPMNs geralmente não são ressecados cirurgicamente, o que pode resultar em uma distribuição distorcida com uma proporção maior de IPMNs malignos.
5. A validação externa foi conduzida em um hospital terciário no mesmo país. Validação adicional em diferentes partes do mundo pode ser necessária para a aplicação mundial do modelo.

Conclusão

Os modelos baseados em imagens mostraram desempenho satisfatório na predição do potencial maligno de IPMNs.

Essas descobertas foram comparáveis às do Consenso Internacional, que consiste em achados de imagem, clínicos e laboratoriais.

A combinação do modelo baseado em imagens com a presença de icterícia obstrutiva melhorou o desempenho, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significativa.

Os modelos baseados em imagens podem ajudar a determinar candidatos cirúrgicos para pacientes com IPMNs.

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Referência bibliográfica

Park J, Kim JH, Bae JS, Kang HJ, Choi SY. An imaging-based model to predict the malignant potential of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Eur Radiol. 2024 Aug 7. doi: 10.1007/s00330-024-11003-z. Epub ahead of print. PMID: 39112752.

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Obrigada

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andrealrabelo@gmail.com