1 of 17

CA LÂM SÀNG TĂNG NATRI MÁU

GS Nguyễn Gia Bình

Chủ tịch Hội HSCC&CĐ Việt nam

Trưởng Bộ môn y học cấp cứu ngoại viện UMP- ĐHQG Hà nội

Cố vấn chuyên môn : BVĐK Hùng Vương Gia lai, BV Saint Paul , BV E

​

2 of 17

�BỆNH ÁN TĂNG NATRI MÁU �

  • Trần Thị M sinh năm 1930 ( 94 tuổi ) vào viện 16/2/2024
  • Lý do vào viện: Hôn mê
  • Tiền sử : tăng HA.amlodipine 5 mg/ ngày , duy tri 140/90 .sa sút trí tuệ , ăn uống kém , 1 tuần trước vào viện ăn uống rất ít
  • Khám vào viện : Hôn mê Glasgow 12 điểm, thể trạng suy kiệt , cao 150 cm nặng 36 kg ( BMI 16 ), T; 37,5
  • Da khô, niêm mạc khô ( không có nước bọt ) , tim đều 74 /phút, HA 130/60 , SpO2 92% ( khí trời )

3 of 17

BỆNH ÁN TĂNG NATRI MÁU

  • Thần kinh : Không liệt ,không thấy dấu hiệu TK khư trú, không có gáy cứng, PXGX giảm
  • Tiêu hóa : không nôn, không đi ngoài , khám bụng mềm không có phản ứng
  • không có cầu bàng quang ( 1 ngày chưa thay bỉm ) , không dùng thuốc gì ( Bn không ăn uống được )
  • Thở 20 lần /phút, phổi không ral,

​

4 of 17

BỆNH ÁN TĂNG NATRI MÁU

Ngày

13/2

15 h

13/2

24 h

14/2

5h

14/2

17h

15/2

13h

15/2

23

16/2

17/2

18/2

WBC

5,97

 

 

5,63

4,02

 

3,58

 

3,53

Hct

52,8

 

 

43

39,4

 

45

 

33,4

RBC

5,3

 

 

4,25

4,08

 

4,16

 

3,62

Hb

162

 

 

130

125

 

148

 

110

PTL

299

 

 

204

174

 

145

 

156

5 of 17

BỆNH ÁN TĂNG NATRI MÁU

Ngày

13/2

15 h

13/2

24 h

14/2

5h

14/2

17h

15/2

13h

15/2

23h

16/2

17/2

18/2

pH

7,41

 

 

7.41

​

 

7,40

 

7, 53

PaCO2

22

 

 

30

​

 

29

 

33,4

PaO2

75

 

 

74

​

 

80

 

84

HCO3

13,9

 

 

19

​

 

19.7

 

23,6

Lactate

4,7

 

 

1.1

​

 

1

 

1.1

Glucose

12

13

7,7

10,9

10,3

11

12

9,3

9,1

6 of 17

BỆNH ÁN TĂNG NATRI MÁU

Ngày

13/2

15 h

13/2

24 h

​

14/2

5h

​

14/2

17h

​

15/2

13h

​

15/2

23h

​

16/2

​

17/2

​

18/2

​

Na

163,7

164

164,7

163

154

150

141,4

143

140

K

4,88

4,1

4,07

3,62

3,42

3,74

4,22

3,32

3,58

Cl

119,5

131

133

120

121

121,3

111,2

113

112,8

Ure

44

41.1

31,1

33,6

 

 

12,4

11,2

11

Creatinin

275

240

275

186

 

 

86,7

64

58

Albumin

 

 

38

 

 

 

 

 

 

7 of 17

BỆNH ÁN TĂNG NATRI MÁU

  • ECG : Nhịp xoang đều chưa thấy gì đặc biệt,
  • Xquang phổi : bình thường
  • XN nước tiểu : PH 6 , SG 1,013, Leucocyte 500, nitrite ( +), Blood 50
  • Siêu âm bụng : chưa thấy bất thường
  • CT-Scan não : chưa làm

​

8 of 17

Nguyên nhân tăng natri máu�N. Winn Seay et al. Management of Disorders of Body Tonicity—Hyponatremia and Hypernatremia: Core Curriculum 2020. JKD Vol 75 | Iss 2 | February 2020

9 of 17

Một số công thức tính giúp điều trị rối loạn natri máu�N. Winn Seay et al. Management of Disorders of Body Tonicity—Hyponatremia and Hypernatremia: Core Curriculum 2020. JKD Vol 75 | Iss 2 | February 2020

10 of 17

BỆNH ÁN TĂNG NATRI MÁU

  • Chẩn đoán định hướng : Lớn tuổi, sa sút trí tuệ , hôn mê , tiền sử tăng HA → Khả năng đột quỵ ?
  • HA 130 ( không dung thuốc ), nước tiểu ít, cô đặc máu , lactate ↑ , hướng đến Nhiễm khuân tiết niệu , mất nước nặng dẫn dến sốc ??? Tăng natri máu nặng
  • Kế hoạch : bù dịch D 5%? hạ natri máu ? huyết động ổn định sẽ chụp MRI não sau → Bù thể tích là chính, hạ Na chậm
  • Chẩn đoán : nhiễm khuẩn tiết niệu , Tăng natri máu , mất nước nặng , biến chứng sốc giảm thể tích , AKI 2

​

11 of 17

Tốc độ hạ natri bao nhiêu ?

  • Cấp tính : xảy ra (< 48 giò) không cấp tính ( > 48 giò )
  • Nghiên cứu : 2365 tăng natri máu nặng ( Na+ > 155 mmol/l ), so sánh tốc độ bù 2 nhóm :
  • Chậm < 0,5 mmmol/ giò ( < 10 mmol/l/24 giò )
  • Nhanh > 0.5 mmol/l/ giò ( > 10 mmol/l/24 giò )
  • kết quả : bù nhanh 10 mmol/24 giò , thời gian nằm viện ngắn hơn, ít biến chứng thần kinh hơn , ít tử vong hơn ( 30 ngày ) nhóm thường quy (JAMA Network Open. 2023;6(9):e2335415. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.35415)

​

12 of 17

BỆNH ÁN TĂNG NATRI MÁU

  • Cụ thể : lượng nước thiếu của Bn 94 tuổi

TBW ( Total body water ) 60/100 x 36 (kg) = 21,6 lít

FWD ( Free water deficit ) lượng nước tự do thiếu hụt

21,6 lít x (163/140 -1) = 3,55 lít

Truyền dịch gì ? Nacl 0,9% hay dextro 5% ? Tốc độ nhanh ban đầu để chống sốc , hạ natri máu chậm ( diễn biến 1 tuần )

  • Bn ưu tiên bù thẻ tích trước , hạ natri máu kết hợp bằng dịch Nacl 0.9% 1000 ml ( Na 154) mặc dù Na máu 163 , sau đó thêm 500 ml Glucose 5%
  • Sau 12 giò : nước tiểu 250 ml, HA 140/90, Na máu chưa giảm

​

13 of 17

BỆNH ÁN TĂNG NATRI MÁU

  • Sau 12 giò : nước tiểu 250 ml, HA 140/90, Na máu chưa giảm
  • Những ngày sau bù dịch chậm lại , điều chỉnh hạ tri máu G 5% ,
  • Tăng clo ( 121 ) : → dung dịch cân bằng ( Không có Plasmalyte , Glucolyte → dùng Ringer lactate)
  • Na tri giảm về 141 sau 3 ngày , nước tiểu tăng
  • Creatinin giảm về bình thường
  • Kháng sinh theo hướng nhiễm E.coli : Ceftriazone 1g/ 24 giờ

​

14 of 17

BỆNH ÁN TĂNG NATRI MÁU

Ngày

13/2

13/2

14/2

14/2

15/2

16/2

Nacl0,9%

(ml)

1000

500

500

500

​

​

Clucose 5%

(ml)

500

500

500

500

500

500 a.a

​

Ringer lactate

( ml)

​

500

500

​

​

​

Nưóc tiểu

ml

250/ 12 h

2000

1700

1800

Ceftriazone

(g)

1

1

1

1

1

1

Glasgow

11 12

13

13

14

14

15 of 17

BỆNH ÁN TĂNG NATRI MÁU

Ngày

13/2

15 h

13/2

24 h

​

14/2

5h

​

14/2

17h

​

15/2

13h

​

15/2

23h

​

16/2

​

17/2

​

18/2

​

Na

163,7

164

164,7

163

154

150

141,4

143

140

K

4,88

4,1

4,07

3,62

3,42

3,74

4,22

3,32

3,58

Cl

119,5

131

133

120

121

121,3

111,2

113

112,8

Ure

44

41.1

31,1

33,6

 

 

12,4

11,2

11

Creatinin

275

240

275

186

 

 

86,7

64

58

Albumin

 

 

38

 

 

 

 

 

 

16 of 17

BỆNH ÁN TĂNG NATRI MÁU

  • Điều trị khác ; dinh dưỡng tĩnh mạch ( glucose + a,amin )

đặt ống thông dạ dày ăn qua sonde khi hết sốc (HA ↑ lactate ↓)

Dự phòng DVT ( PADUA 5 diểm : nguy cơ cao, IMPROVE; thấp ) → Enoxaparine 40 mg ( tiêm dưới da )

  • Xét nghiệm điện giải máu nhiều lần trong 2 ngày đầu
  • Khi nước tiểu tăng , Creatinin giảm , Natri giảm trong 3 ngày
  • Clo máu tăng 133 → dịch cân bằng ( Ringer ) → Giảm natri và cả clo máu
  • Ý thức cải thiện , điểm Glasgow tăng dần

17 of 17

BỆNH ÁN TĂNG NATRI MÁU

  • Chẩn đoán tăng Natrimáu không khó
  • Chẩn đoán nguyên nhân dựa trên nguyên tắc loại trừ trong điều kiện không có đủ xét nghiệm, phương tiện
  • Định hướng tìm và điều trị nguyên nhân khởi phát
  • Điều trị theo cá thể hóa từng thời gian : Bn này ưu tiên chống sốc giảm thể tích trước ( dịch Nacl 0,9%) sau đó hạ natri ( lượng dịch , tốc độ truyền, …)
  • Lưu ý Natri trong tổng thể áp lực thẩm tháu tránh hội chứng thoái hóa myelin ( osmotic demyelination Syndrome- ODS)

​