COVID-19 en adultos: reporte y manejo de casos

20 de noviembre de 2020

Estas diapositivas han sido creadas por proveedores de cuidados intensivos de múltiples instituciones y países con el apoyo de USAID.

Borrador

Puntos Importantes sobre este Recurso

• Estas diapositivas son parte de un marco para la educación médica continua y no una guía de práctica clínica.
• Los médicos deben adaptar estas recomendaciones a su contexto específico e incorporar los recursos y guías de práctica local disponibles.
• Las recomendaciones de estas diapositivas no reemplazan la toma de decisiones clínicas basadas en las necesidades  o condiciones médicas de cada paciente.

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• Las guías de práctica y los protocolos de COVID-19 evolucionan continuamente y deben volver a consultarse directamente de la bibliografía previo a la atención clínica para cada nuevo paciente.

Objetivos

Al final de estos módulos, podrá:

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1. Identificar el Equipo de Protección Personal (EPP) necesario para los casos sospechosos o confirmados de COVID-19 

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• Reconocer los conceptos básicos de la comunicación en la UCI

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• Desarrollar un enfoque sistemático para el triaje de un paciente hipoxémico

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• Aplicar un marco sobre cuándo utilizar el suministro no invasivo de oxígeno de bajo flujo

5. Aplicar un marco sobre cuándo utilizar el suministro no invasivo de oxígeno de alto flujo

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6. Reconocer las consideraciones especiales necesarias para el manejo de la vía respiratoria en casos COVID-19 

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7. Aplicar los conceptos básicos de la ventilación mecánica protectora pulmonar. 

​

8. Describir los conceptos básicos de sedación y el cuidado de rutina para pacientes con ventilación mecánica. 

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9. Reconocer las consideraciones especiales necesarias para la liberación o destete del ventilador mecánico en pacientes con COVID-19

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10. Comparar y contrastar terapias para COVID-19.

​

5

Equipo de Protección Personal (EPP) para los casos sospechosos o confirmados de COVID-19 

ESQUEMA

• Uso apropiado del equipo de protección personal (EPP) para caso sospechoso o confirmado de COVID-19
• Conceptos básicos de comunicación en la UCI
• Triaje de pacientes hipoxémicos
• Caso 1: Suministro de oxígeno no invasivo de bajo flujo
• Caso 2: Suministro de oxígeno no invasivo de alto flujo
• Caso 3: Manejo de intubación y vía aérea
• Caso 4: Ventilación mecánica protectora pulmonar
• Caso 5: Sedación y atención de rutina para pacientes ventilados mecánicamente.
• Caso 6: Liberación o destete del ventilador
• Servicios Terapéuticos para COVID-19

EPP: Principios Generales

• Recomendaciones actuales de la OMS (septiembre de 2020) para su aplicación: 
• Precauciones de contacto y gotas por parte de los trabajadores de la salud que atienden a pacientes sospechosos y confirmados de COVID-19
• Precauciones de transmisión aérea cuando se realizan procedimientos de generación de aerosoles
• Uso continuo de mascarilla médica / quirúrgica por parte de los trabajadores sanitarios que trabajan en todas las áreas clínicas, durante todas las actividades de rutina.
• Higiene de manos 
• Distanciamiento físico cuando sea posible

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Link to WHO COVID19 PPE Recommendations (August 2020)

Link a WHO COVID19 PPE Recommendations (August 2020)

¿Qué son los Procedimientos de Generación de Aerosoles?

• Cualquier procedimiento / protocolo que pueda aumentar la cantidad de gotas oronasales / respiratorias o aerosoles en el aire alrededor de un paciente puede considerarse como Procedimiento generador de aerosol (PGA).
• Lista de ejemplos brindado por la Universidad de California, Centro Médico de San Francisco:

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EPP: ¿Qué utilizar en diferentes casos?

9

Nivel 1 EPP

Cuidado General (dentro de 2 metros)

Nivel 2 EPP

Procedimientos de Generación de Aerosoles

Guantes

no esterilizados

de un solo uso

Protectores faciales

o gafas que envuelven los ojos

Mascarilla

quirúrgica

Bata de aislamiento

no esterilizada

de un solo uso

Máscara N95 / FFP3

Protectores faciales

o gafas que envuelven los ojos

Guantes

no esterilizados

de un solo uso

Bata de aislamiento

no esterilizada

de un solo uso

EPP: ¿Qué utilizar en diferentes casos?

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Level 1 PPE

General care (within 2 meters)

Gloves

non-sterile

single-use

Face shield

or goggles that wrap around eyes

Facemask

Surgical mask

Isolation Gown

non-sterile

single-use

Muchos servicios de salud utilizan EPP de nivel 2 para todos los pacientes sospechosos o confirmados con COVID19  (si hay suficiente EPP disponible).

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• NOTA: No se deben usar máscaras médicas debajo de los respiradores N95 o equivalentes, pero si se pueden utilizar en la parte superior de los respiradores si se desea. 

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10

Nivel 2 EPP

Procedimientos de Generación de Aerosoles

Máscara N95 / FFP3

Protectores faciales

o gafas que cubren los ojos

Guantes

no esterilizados

de un solo uso

Bata de aislamiento

no esterilizada

de un solo uso

EPP: Colocación y retiro

Ayuda visual de EPP para descargar

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EPP para pacientes

• Los pacientes con infección confirmada o posible por SARS-CoV-2 deben usar una mascarilla quirúrgica / médica en todos los entornos clínicos.

​

​

• Los dispositivos de suministro de oxígeno suplementario (por ejemplo, cánula nasal, HFNC, VPPNI) deben colocarse debajo de la mascarilla quirúrgica / médica del paciente.

​

• Todo el personal del hospital (incluido el personal de apoyo) y los familiares / visitantes de los pacientes deben usar algún tipo de cubierta o protector facial.

​

Presión Negativa y Aislamiento

• Las salas de presión negativa generan presión negativa para evitar que el aire y las partículas infecciosas se escapen al entorno circundante
• El aire de la habitación debe circular continuamente a través de un filtro HEPA.

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• Las salas de presión positiva generan presión positiva para mantener el aire exterior fuera de la habitación.
• El aire dentro de la habitación se expulsa hacia la sala / entorno circundante

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• Las salas de presión positiva no deben usarse para ningún nivel de aislamiento respiratorio.

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Presión Negativa y Aislamiento

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• Si se cuenta con salas de presión negativa disponibles:

​

• Con suficiente disponibilidad: coloque a todos los pacientes con COVID-19 sospechosos o comprobados en salas de presión negativa.

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• Con disponibilidad limitada: priorice la colocación de pacientes con COVID-19 sospechosos o comprobados que requieran procedimientos que generen aerosoles (incluida la intubación, la ventilación no invasiva o la HFNC) en salas de presión negativa

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• No (consulte las últimas recomendaciones de la OMS)
• Considere agrupar a los pacientes con COVID sospechosos o comprobados en una sala o área distinta del hospital. Todo el personal  de la sala debe utilizar EPP de nivel 2.
• Asegure un buen flujo de aire en todas las habitaciones
• Considere el uso de filtros HEPA portátiles en habitaciones con pacientes de COVID sospechosos / comprobados

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Conceptos Básicos de Comunicación en la UCI

ESQUEMA

• Equipo de protección personal (EPP) para COVID-19 sospechado o confirmado
• Conceptos Básicos de Comunicación en la UCI
• Abordaje del triaje de pacientes hipoxémicos
• Caso 1: Suministro de oxígeno no invasivo de bajo flujo
• Caso 2: Suministro de oxígeno no invasivo de alto flujo
• Caso 3: Manejo de intubación y vía aérea
• Caso 4: Ventilación mecánica protectora pulmonar
• Caso 5: Sedación y cuidados de rutina para pacientes ventilados mecánicamente
• Caso 6: Liberación o destete del ventilador
• Servicios Terapéuticos para COVID-19

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SBAR: Mejora de la comunicación en la UCI

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​

• SBAR es un método de comunicación eficaz.
• Es una forma de expresión rápida sobre la:
• Información de entrada (ingreso) 
• Trayectoria, nuevos hallazgos
• Preguntas/recomendaciones

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• Ejemplos de cuándo utilizar:
• Si la enfermera debe contactar al médico pues el paciente empeora
• Si el médico debe contactar a un especialista/consultor especializado
• Si el médico debe informar a la enfermera sobre un cambio de planes

SBAR: Mejora de la comunicación en la UCI

S – Situación: quién es usted, quién es el paciente, por qué llama?

Hola Dr. B. Soy la Enfermera M. Me gustaría hablar sobre el Sr. A, un varón de 56 años ingresado esta mañana que ahora ha empeorado de la hipoxemia�

B – Antecedentes: ¿Qué necesita saber la persona con la que estás hablando?

El Sr. A ingresó esta mañana por hipoxemia, tos y dificultad para respirar. Su prueba está pendiente, pero sospechamos COVID.

• Sus signos vitales son ____________. El parece_________.
• Su SpO2 ahora es de 88% con aporte de 6 L / min de O₂ por cánula nasal. Necesitaba 2 L / min cuando ingresó.

​

A – Análisis/Evaluación: ¿Qué cree que está pasando?

Estoy preocupado de que la condición respiratoria del Sr. A empeore

​

R– Recomendación/Requerimiento: ¿Cuál es el próximo paso?

Recomiendo comenzar con la cánula nasal de alto flujo ahora, y solicito que evalúe al paciente para ver si necesita intubación.

19

Cómo comunicarse mientras usa el EPP?

20

​

• Las mascarillas y los protectores faciales dificultan la comunicación verbal por lo que debe:
• Hablar en voz alta
• Ser paciente

​

• Priorice siempre el uso del EPP adecuado
• ¡Aún en emergencias!

​

• Emplear sistema de comunicación de circuito cerrado

​

La comunicación de circuito cerrado garantiza que todos los miembros del equipo trabajen juntos

1. Realice una solicitud / pedido. Sea específico, use nombres:
1. Enfermera Mariana, por favor coloque al paciente en la cama 6​.
2. Verifique en voz alta que la orden sea correcta antes de ejecutarla:
• Dra. Ana, escuché que le gustaría que colocara al paciente en la cama 6. ¿Es correcto?
3. El remitente verifica que el mensaje sea correcto
• Si Enfermera Mariana, gracias, puede empezar.
4. Ejecute la orden

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El remitente inicia el mensaje

Cerrado

Bucle

Comunicación

Recibido acepta mensaje, proporciona confirmación de comentarios

El remitente verifica que se recibió el mensaje

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Abordaje del triaje de pacientes hipoxémicos

ESQUEMA

• Equipo de protección personal (EPP) para COVID-19 sospechado o confirmado
• Conceptos Básicos de Comunicación en la UCI
• Abordaje del triaje de pacientes hipoxémicos
• Caso 1: Suministro de oxígeno no invasivo de bajo flujo
• Caso 2: Suministro de oxígeno no invasivo de alto flujo
• Caso 3: Manejo de intubación y vía aérea
• Caso 4: Ventilación mecánica protectora pulmonar
• Caso 5: Sedación y cuidados de rutina para pacientes ventilados mecánicamente
• Caso 6: Liberación o destete del ventilador
• Servicios Terapéuticos para COVID-19

​

Manejo inicial del paciente hipóxico COVID-19�*La elección del dispositivo de suministro de oxígeno y los objetivos de SpO2 pueden verse influidos por los recursos disponibles (p. Ej., Suministro de O2, monitores, personal)�** El papel óptimo de VPPNI en pacientes con SDRA (incluidos los pacientes con COVID) es un área de incertidumbre.

Considere

HFNC

Considere la posibilidad

de probar VPPNI

HFNC no tolerado

o

no disponible

Tolerable/

Tolerable/Estabiliza

Estabiliza

Falla/

Empeora

Falla/

Empeora

Considere

Cánula nasal de bajo flujo(<6 LPM)

o

Mascarilla (<10 LPM)

Retiro gradual a SpO2 > 88-95%

Considere*

Ventilación mecánica invasiva

Utilice la estrategia de ventilación protectora pulmonar

Elija el dispositivo de suministro de oxígeno disponible para mantener la SpO2 en el objetivo * (~> 88%)

SI

¿El paciente necesita intubación?

Considere si el uso de músculos accesorios, PaCO2> 45, pH <7.30, taquipnea profunda, FC <100, estado mental deprimido o estado de shock

NO

En evaluación frecuente (cada 2h)

¿El paciente cumple los objetivos del tratamiento? SpO2 (> ~ 88%), mejora el trabajo respiratorio, pH> 7.30, PaCO2 <45, ¿estado mental adecuado?

Si su terapia no ha dado como resultado una mejoría del paciente en los parámetros anteriores, considere terapias alternativas

Considere ~Prueba de 1-2 horas de

Cánula nasal de alto flujo (30-60 LPM)

o de no estar disponible entonces

mascarilla con reserva adicional de oxigeno (10-15 LPM)

o de no estar disponible entonces

CPAP** (10-15 cmH20)

o de no estar disponible entonces, o si la EPOC o la ICC contribuyen a la insuficiencia respiratoria, entonces VPPNI /BiPAP*** (∆6-10/10-15 PEEP)

SI (continuar la terapia y las reevaluaciones)

NO

VPPNI - Ventilación con presión positiva no invasiva (BiPAP)

ICC - Insuficiencia cardíaca congestiva

EPOC - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

LPM - Litros por minuto

Hipoxemia leve

Hipoxemia moderada / severa

¿Qué pasa si no hay gases arteriales disponibles?

AYUDA VISUAL PARA 

EL TRATAMIENDO DE PULSOXIMETRÍA

27

Caso 1: Suministro de oxígeno no invasivo de bajo flujo

ESQUEMA

• Equipo de protección personal (EPP) para COVID-19 sospechado o confirmado
• Conceptos Básicos de Comunicación en la UCI
• Abordaje del triaje de pacientes hipoxémicos
• Caso 1: Suministro de oxígeno no invasivo de bajo flujo
• Caso 2: Suministro de oxígeno no invasivo de alto flujo
• Caso 3: Manejo de intubación y vía aérea
• Caso 4: Ventilación mecánica protectora pulmonar
• Caso 5: Sedación y cuidados de rutina para pacientes ventilados mecánicamente
• Caso 6: Liberación o destete del ventilador
• Servicios Terapéuticos para COVID-19

​

​

Fuentes de oxígeno y dispositivos de administración

FUERA �DEL HOSPITAL

EN CAMA

PACIENTE

Presión

baja

Presión

alta

Cilindro

Planta de Oxigeno

Oxígeno líquido

Compresora

Evaporador aislado al vacío

Concentrador portátil

Cilindro

Tuberías de alta presión

Cánula nasal, mascarilla

Cánula nasal de alto flujo

CPAP

Ventiladores

¿Cuál es su capacidad de suministro de oxígeno?

Calculadora de suministro de oxígeno

Su Oxígeno líquido (VIE) produce 0 L que es inadecuado y menos que los 891,360 litros por día (L / d) de oxígeno requeridos, y durará 0 días.

Dispositivos de oxígeno de baja presión / bajo flujo

• Nasally delivered
• Max oxygen delivery is relatively low (~ 6 liters per minute)
• Can help manage less severe COVID patients

​

31

Mascarilla con reserva adicional de oxigeno

Mascarilla

Máscara venturi

• El suministro máximo de oxígeno es bajo (FiO2 ~50% oxígeno) y utiliza ~ <10 litros por minuto
• Puede ayudar a controlar a los pacientes menos graves con COVID

​

• El suministro máximo de oxígeno es moderado (FiO2 ~60% oxígeno) y puede usar mucho flujo 0 -15 litros por minuto
• Incorpora / mezcla aire ambiente con oxígeno al 100%

• El suministro máximo de oxígeno es alto (FiO2>85% oxígeno) y puede usar mucho flujo >10-15 litros por minuto

​

​

La elección del dispositivo de suministro de oxígeno puede verse influida por el tipo de suministro de oxígeno con el que dispone.

Caso #1

• Paciente: Varón de 57 años con sospecha de neumonía por COVID-19 que acude al hospital con disnea, fatiga, malestar general, fiebre y escalofríos durante 5 días.
• Revisión de sistemas: pérdida del olfato/gusto +, cefalea, disminución del apetito durante 1 semana, antes se encontraba saludable y sin contacto con otros enfermos
• Examen: SpO2 84% con oxígeno ambiental, roncus de predominio derecho, FC 100 lpm, FR 25 x min, PA 133/90 mm Hg
• Altura: 167 cm
• Peso: 70 kg
• Diagnóstico: radiografía de tórax con infiltrados leves
• ¿Qué harías?

¿Qué EPP debe usar para examinar al paciente?

33

1

2

​

3

​

Protectores faciales

o gafas

Protectores faciales

o gafas

Mascarilla

Se prefieren los respiradores N95 o superior, pero las mascarillas son una alternativa aceptable.

Un par de guantes limpios y no esterilizados

Un par de guantes limpios y no esterilizados

Bata de aislamiento

Respirador N95 o superior

Cuando no haya respiradores disponibles, use la mejor alternativa disponible, como una mascarilla

Bata de aislamiento

¿Qué dispositivo de suministro de oxígeno?

34

Cánula nasal de alto flujo

Ventilador

CPAP & VPPNI

Mascarilla con reserva adicional de oxígeno

Cánula nasal

Mascarilla

Máscara venturi

Caso #1 (Continuación)

• Paciente hospitalizado inicia con aporte de oxígeno a 10 litros x min con uso de mascarilla facial.
• La SpO2 incrementa a 92%

​

• ¿Es esto adecuado?
• ¿Mantendría al paciente con aporte de 10 litros x min?
• ¿Proporcionaría humidificación a este flujo?

​

• Durante las próximas 24 horas, la SpO2 disminuye al 84% con un flujo de 10 litros x min utilizando cánula nasal
• ¿Cuál es su siguiente paso?

Caso #1 (Continuación)

• Comenzó con máscara con reservorio a 15 LPM
• La SpO₂ incrementa a 94% 
• Con 27 respiraciones/min, sin embargo el paciente se siente cómodo.
• La radiografía de tórax demuestra empeoramiento, con infiltrados bilaterales
• Durante las próximas 24 horas la SpO₂ disminuye al 88%
• El paciente permanece despierto y cómodo
• ¿Cuál es su siguiente paso?

​

Caso #1 (Continuación)

• Se realiza prueba de posición en decúbito prono con el paciente despierto
• La SpO₂ aumenta al 95% cuando el paciente está en decúbito prono
• El paciente continúa alternando la posición de decúbito prono/supino durante la próxima semana y la condición mejora.
• Cuando puede  tolerarlo, se mantiene alerta al menos 16 de cada 24 horas.
• El oxígeno se reduce a 6 litros por minuto utilizando cánula nasal 
• El paciente egresa a casa 1 semana después en buenas condiciones

¿Por qué funciona la posición en decúbito prono en el SDRA (síndrome de distrés respiratorio agudo)?

• La posición en decúbito prono redistribuye las opacidades de las zonas dorsal a ventral
• Si el paciente puede tolerar, es posible que observemos una mejoría notable en la oxigenación y la ventilación.
• Si no hay mejoría, es necesario considerar un soporte más invasivo.

Publicado en: Luciano Gattinoni; Paolo Taccone; Eleonora Carlesso; John J. Marini; Am J Respir Crit Care Med  1881286-1293.

La posición en decúbito prono puede mejorar la oxigenación en pacientes con COVID-19 no intubados

39

JAMA Intern Med. Publicado en línea el 17 de junio de 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.3030

Saturación de oxihemoglobina (SpO2) 1 hora después del inicio de la posición prono en pacientes despiertos, no intubados con COVID-19.

�

Leyenda de la figura :

Posición Prono Despierto

Inicio

La posición en decúbito prono en pacientes con COVID-19 puede disminuir la frecuencia respiratoria y mejorar la SpO2

40

Damarla AJRCCM 2020

% de Saturación de Oxígeno

Respiraciones/min

Antes de la posición Prona

1hr después de la posición prona

1hr después de la posición prona

Antes de la posición Prona

SpO2 antes y 1 hora después del inicio de la posición en decúbito prono en pacientes despiertos no intubados con insuficiencia respiratoria hipoxémica grave por COVID-19 (n = 25) .

Posición en decúbito prono en pacientes �no intubados con COVID-19

41

• La posición en decúbito prono a pacientes ventilados con SDRA conduce a una menor mortalidad.

​

• La evidencia es limitada pero prometedora en pacientes no intubados ("despiertos").

• Una prueba de posición en decúbito prono, en el contexto de un aumento de las necesidades de oxígeno en pacientes "despiertos”, es de bajo riesgo y puede ser beneficiosa, pero requiere una vigilancia estrecha en caso de deterioro.

​

Caso #1: Puntos claves de aprendizaje

• Los casos de neumonía COVID-19 con hipoxemia leve a moderada se pueden manejar con aporte de 1-10 L / min
• 1-6 LPM a través de cánula nasal y 6-10 LPM a través de la máscara (¡o use ambos!)
• Se debe incluir humidificación para cualquier flujo> 6 LPM.
• Una mascarilla sin reserva adicional de oxígeno (con bolsa con reservorio) puede aumentar el suministro de oxígeno a 15 L / min. 
• La posición en decúbito prono puede ayudar, tanto a la oxigenación como a la ventilación, al evitar la compresión de los pulmones y redistribuir la ventilación y el flujo sanguíneo.
• La posición decúbito prono de los pacientes despiertos y no intubados puede ser útil, por lo general es bastante segura, pero requiere una estrecha vigilancia y participación del paciente.
• Aún no está claro si es específicamente útil en pacientes con COVID-19

42

43

Caso 2: Suministro de oxígeno no invasivo de alto flujo

ESQUEMA

• Equipo de protección personal (EPP) para COVID-19 sospechado o confirmado
• Conceptos Básicos de Comunicación en la UCI
• Abordaje del triaje de pacientes hipoxémicos
• Caso 1: Suministro de oxígeno no invasivo de bajo flujo
• Caso 2: Suministro de oxígeno no invasivo de alto flujo
• Caso 3: Manejo de intubación y vía aérea
• Caso 4: Ventilación mecánica protectora pulmonar
• Caso 5: Sedación y cuidados de rutina para pacientes ventilados mecánicamente
• Caso 6: Liberación o destete del ventilador
• Servicios Terapéuticos para COVID-19

​

​

Caso #2

• Paciente: Mujer de 43 años, positiva para COVID-19  quien acude al hospital con disnea, fatiga, malestar general, fiebre y escalofríos durante 3 días
• Revisión de sistemas:  + pérdida del olfato/ gusto, disminución del apetito durante 1 semana. Anteriormente saludable, sin embargo, con pérdida de peso de 3 kg, el esposo también tiene COVID-19.
• Examen:  SpO2 90% en aire ambiente, roncus bilaterales predominio derecho, FC 110x’, FR 22x’, PA 123/7 mm Hg
• Altura: 157 cm / Peso: 60 kg
• Diagnóstico: radiografía de tórax sin infiltrados
• ¿Qué harías?

​

Caso #2 (Continuación)

• Paciente inicia aporte de oxígeno a 6 LPM con cánula nasal
• La SpO2 incrementa a 94%

​

• Durante las siguientes 12 horas empeora. La SpO₂ disminuyó al 82% con uso de mascarilla con 10 LPM.
• Posteriormente inicia aporte con máscara con reservorio a 15 LPM, la SpO₂ aumentó a 86%
• Intento de auto-pronación, SpO₂ al 88%
• ¿Cuál es tu siguiente paso?

¿Qué dispositivo de suministro de oxígeno?

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Cánula nasal de alto flujo

Ventilador

CPAP & VPPNI

Mascarilla con 

reservorio 

Cánula nasal

Mascarilla

Máscara venturi

Caso #2 (Continuación)

• Ella comienza con cánula nasal de alto flujo (HFNC)
• ¿Cuáles son las ventajas y las desventajas de la HFNC?
• ¿Cómo se valora el HFNC?
• ¿Qué pasa si no se dispone de una cánula nasal de alto flujo, qué otras opciones no invasivas podrían proporcionar altas concentraciones de oxígeno?

​

¿Qué EPP debe usar para examinar al paciente?

49

1

2

​

3

​

Protectores faciales

o gafas

Protectores faciales

o gafas

Mascarilla

Se prefieren los respiradores N95 o superior, pero las mascarillas son una alternativa aceptable.

Un par de guantes limpios y no esterilizados

Un par de guantes limpios y no esterilizados

Bata de aislamiento

Respirador N95 o superior

Cuando no haya respiradores disponibles, use la mejor alternativa disponible, como una mascarilla

Bata de aislamiento

Dispositivos de suministro de alto flujo y alta presión

50

Cánula nasal de alto flujo de oxígeno (HFNC)

Ventajas:

• Es capaz de alcanzar una FiO₂ alta
• Permite valorar el flujo (L / min) y FiO₂
• Permite el calentado y la humidificación para mayor comodidad del paciente
• Es efectivo en insuficiencia respiratoria hipoxémica en comparación con la cánula nasal de bajo flujo
• Mejora el trabajo respiratorio
• Proporciona una cantidad baja de PEEP (2-4 cm H2O si la boca está cerrada)

​

​

Desventajas:

• Requiere de un dispositivo especial
• Requiere una fuente de flujo de oxígeno ininterrumpida y de gran cantidad

​

​

​

​

Cánula nasal de alto flujo de oxígeno (HFNC)

Ricard et al, Intensive Care Medicine, Sept 2020

*HFNC también se conoce como NHF (Flujo alto nasal).

Humedad adecuada

Imagen 1. Representación esquemática de los efectos fisiológicos del flujo alto nasal (NHF) y el posible impacto del flujo. El aumento de la presión de las vías respiratorias y la FiO₂ mejoran la oxigenación mediante diferentes mecanismos y pueden ser óptimos en flujos más altos. La mayoría de los efectos relacionados con el lavado del espacio muerto (aumento del aclaramiento de CO₂, disminución del impulso respiratorio, frecuencia respiratoria y esfuerzo para respirar) se pueden obtener para flujos más bajos. Todos estos efectos fisiológicos probablemente expliquen la mejora de la comodidad en los pacientes con insuficiencia respiratoria y posiblemente los resultados. NHF nasal de alto flujo, presión en las vías respiratorias PAW; Fracción de oxígeno inspirado FiO₂, volumen pulmonar al final de la espiración EELV, frecuencia respiratoria FR, volumen minuto VE, respiración de trabajo WOB.

Caso #2 (Continuación)

• La paciente necesitaba HFNC máxima (100% de FiO2 y 60 litros x minuto), lo que generaba un alto consumo de recursos de oxígeno.
• Seguido se inicia con CPAP a 10 cm H₂O de presión, 100% de FiO₂
• El paciente tolera la mascarilla CPAP y la SpO2 aumentó al 96% con FiO₂ al 100%

​

• ¿Cuáles son sus siguientes pasos?

​

• ¿Existe algún problema con el uso de VPPNI o CPAP en el síndrome de dificultad respiratoria aguda? ¿Qué pasa con los pacientes con COVID-19 y el SDRA?

​

CPAP, BIPAP, VPPNI y VNI

Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)

• Dispositivo o modo que aplica presión constante (es decir, la misma presión durante las fases inspiratoria y espiratoria)
• Es entregada mediante mascarilla u otras posibles interfaces
• Las válvulas de presión abren las unidades pulmonares colapsadas para ayudar con la oxigenación, abriendo las vías respiratorias superiores
• Sin embargo, no descarga los músculos inspiratorios y no puede proporcionar un completo soporte respiratorio

​

54

Imagen de CPAP nasal: https://www.perthcpap.com.au/blogs/news/continuous-positive-airway-pressure-cpap-machine-how-it-works

¡No son lo mismo!

Constante, corriente de aire

Via respiratoria abierta

CPAP, BIPAP, VPPNI y VNI, ¡no todos iguales!

​

Ventilación no invasiva (VNI) o ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI)

• Dispositivo o modo que aplica dos niveles diferentes de presión: inspiratoria y espiratoria
• Presión inspiratoria> presión espiratoria

​

• Ayuda a hacer el trabajo para los músculos respiratorios cansados.

​

• La VPPNI binivel se conoce comúnmente como BIPAP 
• (Aunque BIPAP es técnicamente una marca de una empresa de ventiladores)

55

Imagen de:

http://www.nataliescasebook.com/tag/positive-airway-pressure-ventilation

Respiración normal

+ Binivel PAP

Apoyo Binivel PAP

Tiempo

Presión

CPAP y VPPNI

Interfaces de entrega CPAP y VPPNI

Modificado de Hess, Respir Care, 2013; and https://www.cnn.com/2016/08/29/health/cpap-heart-patients/index.html By JPC-PROD @ Shutterstock

• Sistema CPAP aproximado de bajo costo (no requiere ventilador)
• La fuente de oxígeno genera una presión dependiente del flujo
• 8 LPM -> ~ 3 cmH20
• 15 LPM -> ~ 5 cmH20
• 23 LPM -> ~ 10 cmH20
• A veces se usa en una ambulancia para el edema pulmonar cardiogénico
• El FiO2 a menudo es <50%
• No se ha utilizado específicamente en COVID; se desconoce su eficacia
• En alto flujo provoca resequedad e incomodidad en las vías respiratorias
• Si la máscara CPAP tiene fugas, se perderá la presión en la vía aérea

¿Qué es CPAP de Boussignac?

Sehlin et al, Resp Care, June 2011

No hay evidencia sólida a favor o en contra del uso de VPPNI (BiPAP) o CPAP en pacientes con COVID-19

59

VPPNI en COVID-19

Ventajas

• Puede ayudar a ciertos pacientes a evitar la intubación.
• EPOC
• Edema pulmonar cardiogénico
• Obstrucción de las vías respiratorias superiores
• Puede disminuir el trabajo respiratorio
• PEEP (Presión positiva al final de la espiración)

​

​

​

​

Desventajas

• Riesgo de generación de aerosoles infecciosos (posiblemente menor si se utiliza el casco VPPNI)
• Riesgo de aspiración
• Rotura de piel
• La nutrición puede ser difícil (no se puede proporcionar alimentación enteral o uso de sonda nasogástrica)
• Posible aerosolización del virus COVID
• Se requiere un alto nivel de cuidados de enfermería

60

Conclusiones sobre VPPNI y CPAP �(septiembre de 2020)

• Aún no sabemos si la CPAP y la VPPNI en pacientes con COVID-19 son efectivas 
• Se puede usar NIPPV binivel si hay una indicación para ello, como en el  caso de la EPOC
• El binivel o CPAP pueden ser efectivos si hay insuficiencia cardíaca descompensada concurrente
• Si está disponible en su centro, el CPAP de casco puede ser eficaz para tratar la hipoxemia por COVID-19.
• La VPPNI y la CPAP en pacientes con COVID-19 pueden representar un riesgo para los trabajadores sanitarios a través de la aerosolización
• Siempre coloque una mascarilla quirúrgica sobre la mascarilla del dispositivo o  interfaz del paciente

​

Caso #2 (Continuación)

• Después de una hora, la paciente tolera CPAP y se siente cómoda
• Se requiere un 60% de FiO2 para mantener la SpO2> 90%
• La presión de CPAP disminuyó para mantener el pH> 7.3 si es posible
• La presión de CPAP disminuyó a 7 cm H₂O
• El paciente se retiró de CPAP después de 3 días de mejoría y volvió a colocarse en cánula nasal
• El paciente abandonó el hospital después de 2 semanas.

62

Caso #2 Puntos claves de aprendizaje

• Enfoque gradual para aumentar la oxigenoterapia
• A menos que el paciente requiera intubación inmediata.

​

• La HFNC puede ser eficaz en COVID-19 para el tratamiento de la hipoxemia
• Sin embargo, puede demandar mucho oxígeno
• También puede aumentar la aerosolización: ¡Siempre use N95 para el proveedor de salud y mascarilla quirúrgica para el paciente!

​

• El uso de la VPPNI es controvertido en COVID-19
• No está claro si es útil en la hipoxemia debida al COVID-19
• Puede aumentar la aerosolización: ¡Siempre use N95 para el proveedor de salud y mascarilla quirúrgica para el paciente!

​

• La HFNC y la VPPNI requieren una estrecha vigilancia por deterioro
• ¡Recuerde, no demore la intubación si el paciente la necesita!

​

​

63

64

Caso 3: Manejo de la intubación y vía aérea

ESQUEMA

• Equipo de protección personal (EPP) para COVID-19 sospechado o confirmado
• Conceptos Básicos de Comunicación en la UCI
• Abordaje del triaje de pacientes hipoxémicos
• Caso 1: Suministro de oxígeno no invasivo de bajo flujo
• Caso 2: Suministro de oxígeno no invasivo de alto flujo
• Caso 3: Manejo de intubación y vía aérea
• Caso 4: Ventilación mecánica protectora pulmonar
• Caso 5: Sedación y cuidados de rutina para pacientes ventilados mecánicamente
• Caso 6: Liberación o destete del ventilador
• Servicios Terapéuticos para COVID-19

​

Caso #3

• Paciente: Mujer de 62 años con disnea progresiva, tos, fiebre y escalofríos, dolores musculares difusos, que comenzaron hace 10 días, prueba positiva por COVID-19
• Examen: Roncus bilaterales severos, FC 115 lpm, FR 27xmin, PA 113/68 mm Hg
• Suele aparecer bastante enfermo, cianótico, con taquipnea y uso de músculos accesorios
• SpO2 77% con oxígeno ambiental, mejora al 85% con oxígeno al 100% mediante mascarilla con reservorio
• Altura:  155 cm / Peso:  75 kg
• Diagnóstico: radiografía de tórax

​

• ¿Cómo debería ser manejada?

66

Caso #3 (Continuación)

• ¿Cuáles son los criterios para la intubación?
• ¿Estos difieren para los pacientes con COVID-19?

​

• ¿Qué consideraciones especiales deben tomarse en cuenta para la preparación de la intubación y el manejo de las vías respiratorias en un paciente con COVID-19?

​

67

Indicaciones de intubación endotraqueal

Insuficiencia respiratoria

• Hipoxemia severa
• Hipercapnia severa
• Incremento del trabajo respiratorio y la taquipnea.

​

Protección de las vías respiratorias

• Incapacidad para ventilar
• Incapacidad para proteger una vía aérea intacta (e.j., aspiración o estado mental alterado)
• Paro cardiaco
• Trauma
• Quemaduras 

​

​

​

​

68

Intubación de pacientes con COVID-19

• El punto clave de la intubación en COVID-19 es mantener a los proveedores de salud lo más seguros posible, mientras atienden al paciente
• Esto requiere tomarse el tiempo para configurar el ventilador y prepararse con el equipo.
• Tenga cerca del paciente y según sea necesario, el mínimo de personas que pueda durante la intubación 
• Asegúrese de colocarse y retirarse el EPP correctamente
• Asegúrese de colocar filtros para bacterias/virus en bolsa-válvula-mascarilla y ventilador
• Asegure una buena comunicación con el equipo  
• Considere la intubación de secuencia rápida sin ventilación manual 

​

​

​

69

https://www.wfsahq.org/resources/coronavirus#airway

¿Qué EPP debe usar para intubar al paciente?

70

1

2

​

3

​

Protectores faciales

o gafas

Protectores faciales

o gafas

Mascarilla

Se prefieren los respiradores N95 o superior, pero las mascarillas son una alternativa aceptable.

Un par de guantes limpios y no esterilizados

Un par de guantes limpios y no esterilizados

Bata de aislamiento

Respirador N95 o superior

Cuando no haya respiradores disponibles, use la mejor alternativa disponible, como una mascarilla

Bata de aislamiento

Ayuda visual para la intubación

71

https://www.wfsahq.org/resources/coronavirus#airway

Intubación de pacientes con COVID-19

Configuración del ventilador (antes de conectar al paciente)

• Inspeccione todo el equipo por suciedad o daño
• Revise la orientación del circuito, los filtros y el sistema de calefacción y humidificación 
• Asegúrese que el suministro de gas esté conectado
• Realice prueba de fugas
• Realice la autoprueba de la máquina con un paciente nuevo y según los lineamientos del fabricante
• Confirme configuraciones y alarmas iniciales  

​

72

Configuración del ventilador

73

Circuito de doble rama

Circuito de rama única con válvula de 

exhalación activa

* Es posible que se recomiende el filtro B / V en el puerto de entrada de aire para algunos dispositivos (por ejemplo, ventiladores basados en turbinas y compresores)

Opción alternativa:

el filtro B / V puede combinarse con HME (no HMEF) en la Y del paciente. También se recomienda un filtro �B / V en la válvula de exhalación o antes de que la rama espiratoria entre en el ventilador.

Lista de verificación de intubación traqueal de emergencia COVID-19�

74

Equipo de protección personal

Preparar dificultad

En la habitación

Post-procedimiento y seguridad

Preparar equipo

Anaesthesia 2020, 75, 785–799

• EPP — Completo, �no se apresure
• Lávese las manos
• Compañero con la lista de verificación
• Póngase el equipo de protección personal
• Bata de manga larga
• Mascarilla FFP3 �(o equivalente)
• Guantes
• Anteojos
• Gorros y zapatos que se puedan limpiar según el protocolo local
• Verificación final del compañero
• Nombres en las viseras

​

• Asignar roles:
• Líder de equipo e intubador
• Fuerza cricoidea y asistente de intubación
• Drogas, monitor, temporizador
• Corredor (exterior)

Decidir quién hará eFONA

​

• ¿Cómo ayuda el contacto del corredor si es necesario?

• Kit de comprobación �(kit desechable)
• Mapleson C con HME adjunto (Preferido a BVM)
• Montaje de catéter
• Vías aéreas de Guedel
• Succión de trabajo
• Videolaringoscopio
• Bougie / estilete
• Tubos traqueales x2
• Lazos y jeringa
• Listo para succión en línea
• Abrazadera de tubo de segunda generación SGA
• eFONA set disponible

​

• ¿Tiene todos los medicamentos necesarios?
• Katamina (u otra)
• Relajante muscular
• Vasopresor / inotrópico
• Sedación de mantenimiento

​

• ¿Peso?

​

• ¿Alergias?

• Si la vía aérea es difícil, ¿podemos despertar al paciente?

​

• ¿Expresar verbalmente el plan para una intubación difícil?

Plan A: RSI�

Plan B / C: ventilación con máscara de 2 manos para 2 personas y SGA de segunda generación�����������Plan D: vía aérea frontal del cuello: tubo de bougie de bisturí�

• Confirmar plan acordado

​

• ¿Alguien tiene alguna consulta?

• Evaluación de las vías respiratorias
• MACOCHA
• Identificar la membrana cricotiroidea
• Aplicar monitores
• Capnografía de forma de onda
• SpO₂
• ECG
• Presión arterial
• Comprobado acceso i.v. (x2)
• Optimizar posición
• Considere hacer una rampa o Trendelenburg invertido
• Colchón firme
• Pre-oxigenación óptima
• ≥ 3 min o ETO2 > 85% (No NIV, no HFNO)
• Optimice la condición del paciente antes de la intubación traqueal
• Líquido / vasopresor / inotrópico
• Sonda nasogástrica de aspiración
• ¿Inducción de secuencia retardada?
• Ahora proceda

• Manejo de las vías respiratorias
• Manejo de las vías respiratorias
• Inflar el manguito antes de ventilar
• Compruebe la capnografía de forma de onda
• Conexiones push / twist
• Sujete el tubo traqueal antes de cualquier desconexión
• Otro
• Insertar sonda nasogástrica
• Considere una muestra viral traqueal profunda
• Eliminación cuidadosa del equipo
• Descontaminación de equipos reutilizables
• Completar y mostrar el formulario de intubación�
• Retire EPP
• Observado por un compañero
• Utilice una lista
• Eliminación meticulosa
• Lávese las manos

​

• Sala limpia después de 20 minutos

*Después y Partiendo

*Fuera de la Habitación

*Dentro de la habitación

Tipos de Ventiladores

No existe una terminología universal para describir el tipo de ventilación.

75

¿Cuánto oxígeno puede suministrar mi ventilador?

Factores del ventilador

• Entrada de gas
• Si el ventilador acepta una fuente de oxígeno de alta presión, entonces hasta el 100% (consulte los factores de suministro de gas).
• Si el ventilador está en una fuente de oxígeno de baja presión, entonces probablemente <50-75% de FiO2
• Si el ventilador utiliza flujo de polarización, la FiO2 máxima puede verse afectada

Factores de Suministro de Gas

• Concentración de oxígeno
• Suministro de pared / central y cilindro: debe tener una concentración del 100%, pero puede ser menor en algunos entornos
• Los concentradores de oxígeno generalmente producen una concentración <96%
• En altitud: la concentración de oxígeno no depende de la altitud, pero la presión parcial de oxígeno suministrada al paciente sí 
• Presión de oxígeno
• Se requieren fuentes de alta presión para una entrega del 100%

Factores del paciente

• La FiO2 administrada puede depender de la ventilación minuto si se trata de una fuente de oxígeno de baja presión

76

Para obtener más información sobre ventiladores y oxígeno

Caso #3 Puntos claves de aprendizaje

• Considere la intubación cuando (uno o más criterios están presentes):
• Hipoxemia refractaria o severa
• Hipercapnia o acidosis severa
• Estado mental muy deficiente
• Trabajo respiratorio elevado: FR elevada, uso de los músculos respiratorios accesorios
• La intubación y la conexión inicial del ventilador son procedimientos de alto riesgo debido a la aerosolización del virus.
• Planifique minimizar la exposición y proteger al personal durante estos pasos
• Solo el personal necesario debe estar en la habitación
• El intubador más experimentado debe intubar
• Utilizar EPP de nivel 2 obligatorio

78

ESQUEMA

Equipo de protección personal (EPP) para COVID-19 sospechado o confirmado

• Conceptos Básicos de Comunicación en la UCI
• Abordaje del triaje de pacientes hipoxémicos
• Caso 1: Suministro de oxígeno no invasivo de bajo flujo
• Caso 2: Suministro de oxígeno no invasivo de alto flujo
• Caso 3: Manejo de intubación y vía aérea
• Caso 4: Ventilación mecánica protectora pulmonar
• Caso 5: Sedación y cuidados de rutina para pacientes ventilados mecánicamente
• Caso 6: Liberación o destete del ventilador
• Servicios Terapéuticos para COVID-19

​

​

Caso #4 

• Paciente: Mujer de 62 años con disnea progresiva, tos, fiebre y escalofríos, dolores musculares difusos, que comenzaron hace 10 días, positivo por COVID-19
• Examen: Roncus bilaterales abundantes, FC 115 lpm, FR 27, TA 113/68 mm Hg
• Se observa bastante enferma, cianótica, con taquipnea y uso de músculos accesorios
• SpO2 77% al aire ambiental, mejora a 85% usando oxígeno al 100% mediante mascarilla con reservorio
• Altura:  155 cm / Peso:  75 kg

​

• Diagnóstico: ver radiografía de tórax

​

• ¿Cómo debería ser manejada?

​

80

¿Qué dispositivo de suministro de oxígeno?

81

Cánula nasal de alto flujo

Ventilador

CPAP & VPPNI

Mascarilla con reservorio

​

Cánula nasal

Mascarilla

Máscara venturi

Caso #4 (Continuación)

• Decide intubarla y colocarla en ventilación mecánica.
• ¿Cuáles son los ajustes iniciales del ventilador que elegiría?

82

Modo

Volumen corriente

Velocidad

PEEP

Caso #4 (Continuación)

• ¿Qué es la "ventilación protectora de los pulmones" y qué es el SDRA (síndrome de distrés respiratorio agudo)?

​

• ¿Los pacientes con COVID-19 deben ser tratados con estrategias tradicionales de ventilación protectora pulmonar?

83

Elección de un modo de ventilador para el SDRA

• Utilice el modo de control asistido por volumen para la mayoría de los pacientes
• Configure el VT, la FR, la PEEP y controle las presiones de las vías respiratorias
• Ventilación minuto garantizada, pero con acumulación potencial de aire (es decir, el paciente puede disparar y recibir un volumen corriente completo antes de exhalar la última respiración, lo que conduce a una distensión excesiva y presiones altas)
• También puede usar los modos de presión A / C
• Configure la presión inspiratoria y monitoree el VT (volumen tidal)  
• Ventilación minuto no garantizada
• También puede usar modos de control dual (es decir, PRVC - control de volumen regulado por presión)
• No use modos espontáneos para evitar un potencial barotrauma (volutrauma)

​

84

Más información sobre las ventajas y desventajas del modo de ventilador

Terminología de Ventilación

Terminología de Ventilación

Terminología de Ventilación

Presión (cmH₂O)

Tiempo (segundos)

Objetivo ≤40

Objetivo ≤30

Objetivo ≤15

Objetivo ≤5

Inspiración

Espiración

Ventilación mecánica para pacientes con SDRA: recomendaciones generales

• Modo de volumen (modo preferido: asistido / controlado)
• Volumen corriente : Objetivo = 6 mL/kg (peso ideal)
• Presión meseta (Pplat) : Objetivo ≤ 30 cm H2O
• Frecuencia respiratoria : aumente la frecuencia a 35 respiraciones / min si el pH <7,30
• Oxigenación : Objetivo = PaO₂ 55-80 mm Hg o SpO₂ 88-95%
• Utilice una tabla de FiO2 / PEEP incremental en combinación con el objetivo de oxigenación
• Intente desconectar del ventilador diariamente cuando FiO2 / PEEP ≤ 0,4 / 8 cm H2O

88

Manejo de pacientes en el ventilador

• V_T inicial = 6 - 8 mL/kg peso ideal 
• Reducir el VT en incrementos de ~ 1 ml / kg de PBW con hasta 2 horas entre cambios si hay señales de empeoramiento de la acidosis hasta alcanzar 6 ml / kg de PBW
• Ajustar la frecuencia respiratoria para aproximar la ventilación minuto inicial
• Reduzca el VT (a 4-6 ml / kg PBW) y aumente la FR (máximo 35 respiraciones / minuto) para lograr la presión de meseta (Pplat <30 cm H2O) y los objetivos de pH. 
• Compruebe las presiones de meseta cada 4 horas o después de los ajustes del ventilador.

​

89

Configuración del volumen corriente inicial

• Medir la altura del paciente (al cm más cercano). Esto es fundamental para calcular el volumen corriente correctamente.
• No utilice el peso corporal real, ya que puede correr el riesgo de establecer un volumen tidal demasiado alto.
• Utilice la siguiente ecuación para calcular el peso corporal previsto o ideal (PBW)
• Hombres = 50 + 0,91 x [Altura (cm) - 152,4] kg
• Mujeres = 45,5 + 0,91 x [Altura (cm) - 152,4] kg 
• O utilice la tabla (vea la siguiente diapositiva)

​

90

VOLUMEN TIDAL POR PESO CORPORAL IDEAL PREVISTO (calculado por altura)

91

Gráfico de peso corporal previsto (PBW) / volumen corriente de los NIH

HOMBRES

MUJERES

Altura

Peso

Pies

Pulgadas

Pies

Pulgadas

Monitoreo de las presiones de las vías respiratorias

• Mida Pplat (pausa inspiratoria de 0,5 s) al menos cada 4 horas y después de cada cambio en PEEP o VT
• Si el Pplat es ≥30 cm H2O, reduzca el VT en 1 ml / kg (a 4-6 ml / kg peso ideal)
• Si el Pplat es <30 cm H2O y se produce una disincronía entre el ventilador y el paciente:
• Aumentar el VT en incrementos de 1 ml / kg a 8 ml / kg
• Mantenga Pplat a <30 cm H2O

​

​

92

Manejo del pH

• pH objetivo = 7,30 -7,45
• Si el pH es de 7,15 a 7,30: incremente la FR hasta tener pH> 7,30 (FR máx. = 35 respiraciones / min).
• Si el pH <7,15: incremente la FR a 35 respiraciones / minuto
• Si el pH permanece <7.15, aumente el V_T en pasos de 1 mL / kg hasta pH> 7.15 (se puede exceder el objetivo de Pplat de 30 cm H2O)

​

93

¿Qué pasa si no hay gasometría arterial disponible?

PO₂ imputado

7 mmHg

Relación P: F imputada

34

Relación S: F

0

Manejo de la oxigenación

• Objetivo: PaO2 55-80 mmHg o SpO2 88-95%
• Utilice una PEEP mínima de 5 cm H2O
• Ajuste PEEP y FiO2 utilizando la tabla incremental de PEEP baja / FiO2 alta de la red SDRA
• No recomendamos usar la tabla de PEEP alta / FiO₂ baja para COVID-19
• Propenso a PaO2 / FiO2 <200 mmHg, PEEP ≥ 10 cm H2O

95

Configuración de FiO2 / PEEP para pacientes intubados

96

Referencia de bolsillo para Cuidados Respiratorios

97

Manejo temprano del SDRA en 2019

98

* VV-ECMO: Oxigenación con membrana extracorpórea venosa-venosa

Posibles problemas posteriores a la intubación

Deterioro postintubación?  Recuerde DONF

• El uso de la nemotecnia DONF puede ayudarlo a recordar las causas más comunes de hipoxia o deterioro postintubación.

​

• Desplazamiento : Compruebe el tubo endotraqueal para ver si hay desplazamiento (bronquio principal derecho) o desalojo.
• Obstrucción: Revise el TET para ver si hay obstrucción (tapón mucoso, tubo doblado).
• Neumotórax - Revise el TET para ver si hay obstrucción (tapón mucoso, tubo doblado).
• Falla en el equipo: desconectar manualmente al paciente del ventilador

99

Balance de líquidos en pacientes con SDRA

• Se ha demostrado que el manejo conservador de líquidos reduce el tiempo en el ventilador y en la UCI.

​

• Los pacientes que no tienen insuficiencia renal y que no toman vasopresores deben considerarse para diuresis activa para la euvolemia.
• Vigile de cerca la función renal

​

• “Los pulmones secos son pulmones felices”

100

FACCT Trial, NEJM, 2006

Caso #4 Puntos claves de aprendizaje

• Intubar e iniciar la ventilación mecánica cuando haya signos de fatiga y dificultad respiratoria, no solo por hipoxemia
• Utilice volúmenes tidales bajos [VT] y, cuando sea posible, VT objetivo ≤ 6 ml / kg 
• Monitorear las presiones de las vías respiratorias: objetivo Pplat <30 cmH2O
• Utilice la tabla de PEEP baja / FiO2 alta para el manejo de la oxigenación con un objetivo de PaO2 55-80 mm Hg o SpO2 88-95%
• Utilice la posición prona para hipoxemia severa o refractaria
• Considere la diuresis cuando no esté en insuficiencia renal o con vasopresores

​

​

​

101

102

Caso 5: Sedación y cuidados de rutina para pacientes ventilados mecánicamente

ESQUEMA

• Equipo de protección personal (EPP) para COVID-19 sospechado o confirmado
• Conceptos Básicos de Comunicación en la UCI
• Abordaje del triaje de pacientes hipoxémicos
• Caso 1: Suministro de oxígeno no invasivo de bajo flujo
• Caso 2: Suministro de oxígeno no invasivo de alto flujo
• Caso 3: Manejo de intubación y vía aérea 
• Caso 4: Ventilación mecánica protectora pulmonar
• Caso 5: Sedación y cuidados de rutina para pacientes ventilados mecánicamente
• Caso 6: Liberación o destete del ventilador
• Servicios Terapéuticos para COVID-19

​

Caso #5

• Paciente: Mujer de 62 años con disnea progresiva, tos, fiebre y escalofríos, dolores musculares difusos, que comenzaron hace 10 días, dio positivo por COVID-19

​

• Examen:  Roncus bilaterales abundantes, FC 115, FR 27, TA 113/68, SpO2 85% en mascarilla con reservorio

​

• La paciente fue intubada y colocada en una estrategia de ventilación protectora pulmonar.

​

• ¿Cuáles son las opciones para la sedación de este paciente?

​

​

104

Sedando pacientes ventilados mecánicamente

• La mayoría de los pacientes intubados requieren sedación y analgesia para tolerar la ventilación con volumen corriente bajo
• El objetivo es utilizar el nivel mínimo de sedación para tolerar la ventilación mecánica.
• Las necesidades de sedación deben abordarse a diario
• El nivel de sedación se puede valorar mediante la puntuación de sedación RASS

​

105

ESCALA RASS SEDATION

Escala de sedación de agitación Richmond utilizada en Health Connect.

Utilice la puntuación de aprobación de la sedación.

Observe al Paciente

​

1. Alerta, inquieto, agitado (0- + 4)
2. No alerta, diga el nombre del paciente, pida "abrir los ojos y mírame"
1. Paciente despierta con los ojos abiertos y el contacto (-1)
2. Paciente se despierta con los ojos abiertos y el contacto no es sostenido (-2)
3. Paciente tiene movimiento en respuesta a la voz pero no al contacto visual �(-3)
3. No hay respuesta del Paciente al estimular verbal y físicamente.
1. Paciente tiene movimiento (-4)
2. Paciente no tiene respuesta (-5)

Opciones de sedación, analgesia y parálisis

• La disponibilidad del agente varía según la región

 ¿Qué hay disponible localmente?

• Analgesia
• Opioides (por ejemplo, fentanilo, morfina, hidromorfona)
• Ketamina
• Sedación
• Propofol: monitorea los triglicéridos y la hemodinámica
• Benzodiazepinas - (por ejemplo, midazolam, lorazepam) - precaución para el delirio y abstinencia
• Ketamina
• Agentes alfa-2 (por ejemplo, dexmedetomidina)
• Parálisis
• Agentes no despolarizantes (por ejemplo, rocuronio, vecuronio, atracurio, cisatracurio)

106

Bloqueo neuromuscular ("parálisis")

• El ensayo ACURASYS mostró un beneficio en la mortalidad, pero el ensayo ROSE no. 
• Los pacientes que están desincronizados con la ventilación mecánica a pesar de la sedación intensa (RASS -5) pueden beneficiarse de la parálisis para facilitar la sincronía con el ventilador.
• Antes de indicar parálisis, los pacientes deben estar sedados
• Las velocidades de infusión de sedación y analgesia generalmente no deben cambiarse en un paciente paralizado sin una indicación clínica.

107

Caso #5 

• El paciente continúa con ventilación protectora pulmonar.
• Su estado sigue siendo crítico
• ¿Cuáles son los aspectos rutinarios de la atención respiratoria y de la UCI que se deben implementar?

​

​

108

Cuidado respiratorio de rutina

Atención de rutina en la UCI

Evaluación diaria de pacientes ventilados

109

Caso # 5: Cuidado respiratorio de rutina

110

Caso # 5: Cuidado respiratorio de rutina

111

Caso # 5: Cuidado respiratorio de rutina

112

Caso # 5: Cuidado respiratorio de rutina

113

Video by OPENPediatrics.org

Caso # 5: Cuidado respiratorio de rutina

114

Video by OPENPediatrics.org

Caso # 5: Cuidado respiratorio de rutina

115

Lista de verificación diaria para pacientes intubados

• Idealmente, los equipos (incluye a médicos, enfermeras y otro personal disponible) deberían realizar rondas juntos todos los días.

​

​

​

116

Lista de verificación diaria de cuidados intensivos

• Plan de nutrición (VO o por sonda de alimentación)
• Prevención de úlceras por presión (giro de rutina)
• Profilaxis de úlceras gastrointestinales con bloqueadores H2 o IBP 
• Profilaxis de la TVP con heparina o HBPM
• Compruebe el circuito del ventilador y el tubo ET
• humidificación, higiene de tubos, etc.
• Interrupción de la infusión de sedantes
• Prueba de respiración espontánea (si está indicada)
• Cuidado bucal
• Cabecera de cama elevada 30º
• Movilidad temprana, incluso si está sedado
• Compruebe la línea central, si está presente

​

Caso # 5: Puntos clave de aprendizaje

• Los pacientes ventilados necesitan sedación y control del dolor, dirigidos a un objetivo RASS.
• Los pacientes que están sedados necesitan que se les reduzca la sedación todos los días, para verificar el estado mental y facilitar la liberación de la ventilación.
• El paciente que tiene RASS -5 y permanece asincrónico en la ventilación podría requerir parálisis (bloqueo neuromuscular).
• Monitorear una "Lista de verificación de la UCI" diaria para pacientes ventilados
• Los pacientes con COVID-19 ventilados mecánicamente pueden requerir cantidades significativas de sedación y analgesia durante períodos de tiempo prolongados.

​

​

​

​

117

118

Caso 6: Liberación del ventilador

ESQUEMA

• Equipo de protección personal (EPP) para COVID-19 sospechado o confirmado
• Conceptos Básicos de Comunicación en la UCI
• Abordaje del triaje de pacientes hipoxémicos
• Caso 1: Suministro de oxígeno no invasivo de bajo flujo
• Caso 2: Suministro de oxígeno no invasivo de alto flujo
• Caso 3: Manejo de intubación y vía aérea
• Caso 4: Ventilación mecánica protectora pulmonar
• Caso 5: Sedación y cuidados de rutina para pacientes ventilados mecánicamente
• Caso 6: Liberación o destete del ventilador
• Servicios Terapéuticos para COVID-19

​

​

Caso #6

• Paciente : Mujer de 62 años con disnea progresiva, tos, fiebre y escalofríos, dolores musculares difusos, que comenzaron hace 10 días, dio positivo por COVID-19

​

• Examen : Roncus bilaterales abundantes, FC 115, FR 27, TA 113/68, SpO2 85% con mascarilla con reservorio

​

• La paciente fue intubada y colocada en una estrategia de ventilación protectora pulmonar.
• Después de 10 días de ventilación protectora pulmonar, su FiO2 es de 40%, PEEP 7, SpO2 es del 96% y está hemodinámicamente estable

​

​

120

Caso #6 (Continuación)

• ¿Está lista para retirar la ventilación mecánica?

​

• ¿Cuáles son los criterios para una prueba de respiración espontánea?

​

• ¿Cuáles son las diferentes estrategias potenciales para las pruebas de respiración espontánea?

​

​

121

Caso # 6: Criterios de extubación

• Definir y tratar la causa subyacente de la insuficiencia respiratoria.
• Suspenda la ventilación mecánica la más rápido posible
• Lista de verificación de parámetros para considerar pacientes que están listos

122

SAT / PVE diario

• Los pacientes deben ser evaluados todos los días:
• Prueba de despertar espontáneo (SAT)
• Prueba de respiración espontánea (PVE)
• ¿Qué es un SAT?
• Pausar todos los medicamentos sedantes para evaluar la necesidad actual.
• Reiniciarlos (si es necesario) a la mitad de su tasa anterior
• ¡Esto puede ser difícil de tolerar para algunos pacientes!
• Las pruebas de respiración espontánea deben combinarse con las pruebas de despertar espontáneo

123

Pasos para la liberación o destete del ventilador

• Reduzca la PEEP y la FiO2 diariamente según la tolerancia.
• Configuración de ventilación objetivo para extubación: PEEP <8 cmH2O y FiO2 <50%
• Oxigenación: SpO2> 90%
• Ventilación: pH> 7.3 y ventilación por minuto <12-15LPM
• Retirar la sedación según la tolerancia
• Prueba de respiración espontánea (PVE) en el modo de soporte de presión
• Configuración de objetivos delta 5-10 y PEEP 5 antes de la extubación
• (Los pacientes pediátricos pueden requerir un delta más alto para ETT más pequeños)

​

124

Pasos para la liberación del ventilador

​

• Si el paciente parece cómodo y mantiene la oxigenación y ventilación durante el PVE, pregúntese:
• ¿Está despierto / se está protegiendo las vías respiratorias?
• ¿Tiene tos y reflejo nauseoso adecuado?
• ¿Tiene fuga del manguito?
• ¿Las secreciones requieren aspiración poco frecuente?
• ¿Está hemodinámicamente estable para la extubación y posible reintubación?

​

• ¡Si ha respondido que sí a todo: ¡considere la extubación!

125

¿Qué EPP debe usar para la extubación?

126

1

2

​

3

​

Protectores faciales

o gafas

Protectores faciales

o gafas

Mascarilla

Se prefieren los respiradores N95 o superior, pero las mascarillas son una alternativa aceptable.

Un par de guantes limpios y no esterilizados

Un par de guantes limpios y no esterilizados

Bata de aislamiento

Respirador N95 o superior

Cuando no haya respiradores disponibles, use la mejor alternativa disponible, como una mascarilla

Bata de aislamiento

Ayudas visuales en la caja �de herramientas de la OMS 

• Esfuerzos de respiración espontánea
• Enfermedad en resolución / estable
• SpO₂≥ 90% en FiO₂ ≤0,50 y PEEP �≤8 cm H₂0
• pH> 7.3 y ventilación por minuto ≤15 L / min
• Sin uso significativo de vasopresores *
• Sin isquemia miocárdica activa
• Sin PIC elevada

Realice PVE durante 30–120 minutos evaluando:

Cualquier signo de insuficiencia respiratoria.

RR> 35 / min, apnea, SpO₂, <90%, hipoventilación

​

≥ Dos signos de intolerancia

Agitación, diaforesis, dificultad respiratoria,

inestabilidad hemodinámica

Evaluación para extubación

• Capaz de proteger las vías respiratorias
• Riesgo de obstrucción de la vía aérea superior

Pantalla diaria de preparación para PVE

Pasa la PVE

Si la respuesta es SI

Si la respuesta es NO

Falla PVE

Un algoritmo simple para evaluar la preparación para la extubación.

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• Use 30 min si el paciente estuvo intubado <2 días

​

• Use 120 min si el paciente estuvo intubado ≥ 2 días o si tiene antecedentes de EPOC o enfermedad pulmonar crónica

Extubar

Si se tolera

30-120 minutos PVE

Preparación de Evaluación

Protocolo impulsado por RCP-RN

Retiro progresivo

Descanso por ~24h

Identificar y luego tratar las causas reversibles del fracaso del retiro

Volver al soporte ventilatorio completo

No listo

Falla

Extubación

129

Caso #6 (Continuación)

• La paciente se extuba con éxito y respira bien con oxígeno administrado por medio de  la cánula nasal a solo 6 LPM.
• La trasladan de la UCI al día siguiente.
• Se siente débil, pero puede levantarse de la cama con ayuda.
• Finalmente egresa a casa satisfactoriamente después de otros 10 días en el hospital.

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Caso # 6: Puntos clave de aprendizaje

• Una vez que el FiO2 <50% y la PEEP <8 cmH2O, realice una prueba de respiración espontánea diaria (o con más frecuencia)

​

• Valorar la extubación diariamente si el paciente puede tolerar la respiración espontánea (asistida)

​

• Se deben tomar precauciones de aerosolización durante la extubación y durante 30 minutos después de realizada

131

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Terapéutica para COVID-19

ESQUEMA

• Equipo de protección personal (EPP) para COVID-19 sospechado o confirmado
• Conceptos Básicos de Comunicación en la UCI
• Abordaje del triaje de pacientes hipoxémicos
• Caso 1: Suministro de oxígeno no invasivo de bajo flujo
• Caso 2: Suministro de oxígeno no invasivo de alto flujo
• Caso 3: Manejo de intubación y vía aérea
• Caso 4: Ventilación mecánica protectora pulmonar
• Caso 5: Sedación y cuidados de rutina para pacientes ventilados mecánicamente
• Caso 6: Liberación o destete del ventilador
• Servicios Terapéuticos para COVID-19

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Agentes terapéuticos a considerar en COVID-19

Definitivamente se sabe muy poco que sea útil para tratar específicamente a los pacientes con COVID-19, pero lo que sí sabemos (al 15 de septiembre de 2020): 

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• Verifique los datos con frecuencia (enlaces a las pautas disponibles en OpenCriticalCare.org)

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• Maneje a los pacientes intubados con COVID19 con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda con protocolos de ventilación protectora pulmonar del SDRA basados en la evidencia 

Agentes terapéuticos a considerar en COVID-19

Existe evidencia de ensayos controlados aleatorios que respaldan el beneficio en pacientes con COVID-19 críticamente enfermos (a partir del 15 de septiembre de 2020)

• DAR esteroides en COVID-19: (Ensayo RECOVERY, NEJM 2020, et al.)
• Para pacientes ventilados y pacientes que solo reciben oxígeno suplementario
• Régimen de muestra: dexametasona 6 mg x 10 días
• Considerar el uso de Remdesivir en COVID-19. (Ensayo ACTT-1, NEJM 2020)
• Posible beneficio en pacientes con O2 suplementario, ventilación mecánica
• Proporcionar profilaxis de TVP para todos los pacientes
• Heparina 5000 sc tid o enoxaparina diaria 40 qd, o más

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Agentes terapéuticos a considerar en COVID-19

Agentes bajo investigación activa, poco claro si son beneficiosos  en ensayos controlados aleatorios (al 15 de septiembre de 2020)

• Plasma convaleciente
• Inhibidores de IL-6 (ejemplo: tocilizumab)
• Inhibidores de JAK (ejemplo: baricitinib)
• Ivermectina

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Agentes que han sido investigados que no muestran beneficios  en ensayos controlados aleatorios (al 15 de septiembre de 2020)

• Hidroxicloroquina
• Antirretrovirales contra el VIH (ejemplo: ritonavir-lopinavir)

Aplicación de la terapéutica a los casos

• Remdesivir en COVID-19
• Aplicable principalmente a los pacientes discutidos en el Caso 1 y el Caso 2
• Potencialmente aplicable al paciente en el Caso 4
• Esteroides (por ejemplo, dexametasona 6 mg x 10 días o equivalente)
• Aplicable a los pacientes discutidos en el Caso 1, Caso 2, Caso 4
• Profilaxis TVP
• Aplicable a todos los pacientes (Caso 1, 2, 4, 6)
• Plasma convaleciente
• Actualmente recomendado para ser utilizado como parte de un ensayo de investigación. 
• Combinación de múltiples modalidades de terapia.
• Profilaxis TVP se puede utilizar de forma segura con todas las demás terapias
• Se desconocen los beneficios o peligros de combinar terapias específicas de COVID

Resumen

• Los pacientes con COVID-19 pueden requerir niveles muy variables de soporte de oxígeno. 
• La cantidad de apoyo depende de la condición del paciente y la disponibilidad de equipo y personal capacitado.
• Los pacientes intubados con SDRA por COVID-19 requieren una estrecha vigilancia para apoyar la oxigenación y la ventilación sin causar más daño (lesión pulmonar asociada al ventilador)

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• Con pocas excepciones, principalmente aquellas relacionadas con IPC (prevención y control de infecciones) / EPP (equipo de protección personal), el tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria COVID-19 no difiere del tratamiento de la insuficiencia respiratoria no COVID

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