�Chăm Sóc Giảm Nhẹ trong Khoa Hồi sức Cấp Cứu��Palliative Care in the Intensive Care Units

Bs Võ Hồng Lĩnh

Department of Critical Care Medicine

Sutherland Hospital, Sydney

Australia

CSGN trong HSCC

Định nghĩa

Thời điểm áp dụng

Mô hình CSGN trong HSCC

CSGN thường quy trong HSCC

quyết định mục tiêu điều trị/trần điều trị

CPR (cardiopulmonary resuscitation)

NFR/NFI (not for resuscitation/not for intubation)

Không thực hiện/ngưng thực hiện các điều trị kéo dài sự sống

điều chỉnh phương pháp điều trị phù hợp với mục tiêu điều trị của bệnh nhân

quản lý triệu chứng

hỗ trợ tinh thần cho bệnh nhân và gia đình

Kết luận

Thảo luận

​

​

• What?
• Why?
• When?
• Who?
• How?

Chăm sóc Giảm nhẹ (định nghĩa của WHO)

• một phương pháp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và gia đình của họ khi đang phải đối mặt với các vấn đề liên quan đến bệnh lý đe dọa tính mạng, thông qua việc phòng ngừa và làm giảm sự chịu đựng bằng cách xác định sớm, đánh giá chính xác và điều trị cơn đau và các vấn đề khác: thể chất, tâm lý và tinh thần”
• Các lĩnh vực của CSGN:
• có thể bao gồm hoá trị/xạ trị/phẫu thuật
• Chăm sóc cuối đời:
• bệnh không thể điều trị khỏi
• sống tuần - tháng
• Terminal care
• sống giờ – ngày

Vai trò của CSGN trong HSCC

Tích hợp chăm sóc giảm nhẹ trong ICU:

• cải thiện chất lượng cuộc sống,
• rút ngắn thời gian nằm viện và ICU,
• giảm gánh nặng cho người chăm sóc,
• và giảm việc sử dụng các nguồn lực khẩn cấp

​

Cooksley T. The disappearing dichotomy between critical care and palliative care: integration will enhance patient outcomes. Crit Care Med. 2019;47:1667–8.

Kyeremanteng K, Gagnon LP, Thavorn K, Heyland D, D’Egidio G. The impact of palliative care consultation in the ICU on length of stay: a systematic review and cost evaluation. J Intensive Care Med. 2018;33:346–53.

Metaxa V. End-of-life issues in intensive care units. Semin Respir Crit Care Med. 2021;42:160–8.

Quinn KL, Shurrab M, Gitau K, Kavalieratos D, Isenberg SR, Stall NM, et al. Association of receipt of palliative care interventions with health care use, quality of life, and symptom burden among adults with chronic noncancer illness: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2020;324:1439–50.

Thời điểm thực hiện CSGN trong HSCC

• CSGN: nhằm duy trì và cải thiện chất lượng cuộc sống của tất cả bệnh nhân và gia đình họ ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh lý đe dọa tính mạng
• hoạt động thường quy của khoa HSCC
• ra quyết định về mục tiêu/trần điều trị
• Hồi sức tim phổi (CPR)/điều trị đầy đủ (for full treatment)
• Không hồi sức (NFR:not for resuscitation)
• Không đặt nội khí quản (NFI: not for intubation)
• Không thực hiện/ngưng thực hiện các phương pháp điều trị duy trì sự sống
• điều chỉnh phương pháp điều trị phù hợp với mục tiêu điều trị của bệnh nhân
• hỗ trợ tinh thần cho gia đình
• điều trị triệu chứng

Mô hình CSGN trong HSCC

• Mô hình tham vấn
• Mô hình tích hợp
• Mô hình kết hợp

​

• ưu điểm/nhược điểm của từng mô hình khi tách biệt
• lựa chọn mô hình:
• tùy thuộc vào nguồn lực

�Quyết định lâm sàng trong CSGN: Hồi sức tim phổi (CPR)��

Hồi sức tim phổi (CPR)

• có thể không phù hợp ở những bệnh nhân giai đoạn cuối

Cân nhắc không hồi sức (NFR: not for resusciation):

• những bệnh nhân có thể không có lợi ích (benefits) từ CPR
• những bệnh nhân sau CPR sẽ bị suy giảm vĩnh viễn hoặc mất ý thức;
• bệnh nhân có chất lượng cuộc sống kém và không có khả năng phục hồi CPR

Cơ sở để thảo luận về CPR

• Cân nhắc không hồi sức
• Advanced Care Directive
• Sự đồng thuận về NFR/NFI trước đó

​

�Quyết định lâm sàng trong CSGN: Các điều trị duy trì sự sống (LSTs: Life sustaining treatments)��

LSTs:

• thông khí cơ học,
• Thuốc vận mạch, tăng co
• bóng phản xung trong động mạch chủ (IABP)
• thiết bị hỗ trợ thất trái
• oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO)
• kháng sinh, chế phẩm máu, dinh dưỡng nhân tạo và dịch truyền

​

Quyết định không sử dụng/ngưng sử dụng LSTs:

• một hoạt động điều trị phổ biến khi một người sắp kết thúc cuộc đời.
• một trong những quyết định khó khăn nhất trong thực hành HSCC về mặt đạo đức và pháp lý

​

Các khía cạnh cần cân nhắc:

• khả năng ra quyết định của bệnh nhân
• y văn, y học chứng cứ, các điều trị tốt nhất sẵn có, kinh nghiệm lâm sàng và sự đánh giá phán đoán của bác sĩ điều trị
• đảm bảo giao tiếp hiệu hiệu quả với bệnh nhân và gia đình của họ
• tôn trọng quyền tự chủ và phẩm giá của bệnh nhân

​

Quản lý triệu chứng của CSGN trong HSCC

Các triệu chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân HSCC/bệnh nhân cuối đời

• đau
• khó thở
• sợ hãi, trầm cảm, lo lắng và mê sảng
• khát nước, chán ăn, táo bón
• mệt mỏi

​

Quản lý triệu chứng của CSGN trong HSCC:

Đau

• đánh giá mức độ đau
• thuốc opioids: lựa chọn chính để giảm đau có mục tiêu (target analgesia)

​

An thần giai đoạn cuối (terminal sedation)

• mục đích:
• giảm mức độ ý thức của bệnh nhân giai đoạn cuối
• giảm sự chịu đựng và căng thẳng khi cuối đời
• các loại thuốc thường dùng: midazolam/propofol+/- opioid

​

​

Khó thở (terminal dysnoea)

• thuốc opioids và oxy: điều trị cơ bản
• thuốc an thần, thuốc giãn phế quản, thuốc lợi tiểu và corticosteroid
• thông khí không xâm lấn (NIV: noninvasive ventilation)
• liệu pháp thông mũi dòng cao (HFNP: high flow nsal prongs)

​

CSGN và CSCĐ: Bs HSCC ở đâu?

CSGN trong HSCC

Định nghĩa

Thời điểm áp dụng

Mô hình CSGN trong HSCC

CSGN thường quy trong HSCC

quyết định mục tiêu điều trị/trần điều trị

CPR (cardiopulmonary resuscitation)

NFR/NFI (not for resuscitation/not for intubation)

không thực hiện/ngưng thực hiện các điều trị kéo dài sự sống

điều chỉnh phương pháp điều trị phù hợp với mục tiêu điều trị của bệnh nhân

quản lý triệu chứng

hỗ trợ tinh thần cho bệnh nhân và gia đình

Kết luận

Thảo luận

​

​

• What?
• Why?
• When?
• Who?
• How?

Kết luận: CSGN trong HSCC

• thực hành thường quy của điều trị HSCC
• thiết lập mục tiêu chăm sóc/mức chăm sóc tối đa
• điều chỉnh các phương pháp điều trị với mục tiêu điều trị và trần điều trị
• xem xét chuyển mục tiêu điều trị từ chữa lành (curative care, full treament) sang CSGN
• điều trị triệu chứng
• hỗ trợ gia đình và bệnh nhân
• cải thiện chất lượng điều trị và tiết kiệm nguồn lực
• không phải là phương pháp thay thế cho chữa lành (curative care)
• không chỉ áp dụng cho bệnh nhân giai đoạn cuối.
• chăm sóc cuối đời:
• một bộ phận của CSGN
• lĩnh vực phổ biến của CSGN trong khoa HSCC

Tài liệu tham khảo

• Deborah Cook, M.D.and Graeme Rocker, D.M. Dying with Dignity in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2014; 370:2506-2514
• Mercadante, S., Gregoretti, C. & Cortegiani, A. Palliative care in intensive care units: why, where, what, who, when, how. BMC Anesthesiol 18, 106 (2018).
• Palliative Care Australia. https://palliativecare.org.au/
• Stephanie M. Harman MD. Psychiatric and Palliative Care in the Intensive. Critical Care Clinics. Volume 33, Issue 3, July 2017, Pages 735-743
• World Health Organization definition of palliative care. Available at: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/. Accessed January 2, 2017.

Xin cám ơn!