4 of 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

ECMO: tỷ lệ tử vong: 38 - 42% (V-V) và 59% - 71% đối với V-A [1]. Ở Việt Nam: 28,6% - 44,4% [2-4].
Biến cố huyết học trong quá trình chạy ECMO 🡪 ảnh hưởng lớn đến kết cục [1].

Biến cố chảy máu nghiêm trọng: 1/3 bệnh nhân ECMO, xuất huyết nội sọ 5-20%.
Biến cố huyết khối: nhồi máu não khoảng 5% và huyết khối tĩnh mạch xảy ra ở 7% - 10%.

1.Balle CM, Jeppesen AN, Christensen S, Hvas AM. Platelet function during extracorporeal membrane oxygenation in adult patients. Front Cardiovasc Med. 2019;6(114):1-10. doi:10.3389/fcvm.2019.00114

2.Lê Nguyên Hải Yến. Hiệu quả và biến chứng của kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể tại khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Chợ Rẫy. Luận văn thạc sĩ Y học. Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh; 2018.

3.Nguyễn Phi Tùng. Biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân thực hiện oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO). Tạp Chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh. 2021;25(1):27-34.

4.Phạm Thế Thạch, Nguyễn Quốc Anh, Đào Xuân Cơ. Kết quả điều trị suy hô hấp cấp tiến triển nặng bằng kỹ thuật ECMO tĩnh mạch - tĩnh mạch. Tạp Chí Nghiên Cứu Y Học. 2020;132(8):176-181.

Oxy hoá máu qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal membrane oxygenation - ECMO) được sử dụng ngày càng rộng rãi tại các trung tâm lớn trong cả nước. ECMO được chỉ định ở những bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn không đáp ứng với những phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Tuy nhiên theo báo cáo trên thế giới tỷ lệ tử vong vẫn còn cao 38 đến 42% đối với V-V ECMO và 59% đến 71% đối với V-A ECMO¹. Ở Việt Nam cũng ghi nhận số liệu tử vong tương tự dao động từ 28,6% đến 44,4%^2–4.

Biến cố huyết học trong quá trình chạy ECMO như chảy máu và huyết khối ảnh hưởng lớn đến kết cục của bệnh nhân. Biến cố chảy máu nghiêm trọng xảy ra ở 1/3 bệnh nhân ECMO với tỷ lệ xuất huyết nội sọ ghi nhận 5 đến 20%. Biến cố huyết khối xảy ra ít hơn với nhồi máu não ghi nhận khoảng 5%và huyết khối tĩnh mạch xảy ra ở 7 đến 10% bệnh nhân¹. Tỷ lệ này cao hơn so với dân số chung nhập Hồi sức. Từ đó cho thấy việc hiểu rõ và quản lý đông cầm máu tốt trong quá trình hỗ trợ ECMO sẽ góp phần cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân⁵.

5 of 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiểu cầu 🡪 vai trò chính cho quá trình cầm máu
Ball và cs 🡪 tiểu cầu được kích hoạt và suy yếu/ BN ECMO [1]

Bề mặt vật liệu nhân tạo→kết dính, kích hoạt TC
Lực trượt/xé (shear stress) cao→mất thụ thể và HMWM vWF trên bề mặt tiểu cầu.

Tại Việt Nam, tỷ lệ huyết khối ĐM và TM (30%), tỷ lệ xuất huyết quan trọng (7,9% - 31,4%) [2,3].
Chức năng tiểu cầu /ECMO? Nghiên cứu?

Balle CM, Jeppesen AN, Christensen S, Hvas AM. Platelet function during extracorporeal membrane oxygenation in adult patients: a systematic review. Front Cardiovasc Med. 2018;5(157):1-10. doi:10.3389/fcvm.2018.00157
Lê Nguyên Hải Yến. Hiệu quả và biến chứng của kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể tại khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Chợ Rẫy. Luận văn thạc sĩ Y học. Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh; 2018.
Nguyễn Phi Tùng. Biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân thực hiện oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO). Tạp Chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh. 2021;25(1):27-34.

Tiểu cầu đóng vai trò chính cho quá trình cầm máu. Phân tích tổng hợp của tác giả Ball cho thấy tiểu cầu được kích hoạt và suy yếu trong quá trình hỗ trợ ECMO. Bề mặt vật liệu nhân tạo trong hệ thống ECMO gây ra kết dính và kích hoạt tiểu cầu. Lực trượt cao trong hệ thống ECMO cũng góp phần trong quá trình kích hoạt tiểu cầu gây ra các biến cố đông máu. Không chỉ vậy lực này cũng gây mất thụ thể trên bề mặt tiểu cầu và phức hợp von Willebrand trọng lượng phân tử cao. Điều này lại dẫn đến các biến cố xuất huyết trong quá trình ECMO. Tuy nhiên hiện tại các nghiên cứu trên thế giới về chức năng tiểu cầu ở bệnh nhân ECMO còn ít⁶.

Tại Việt Nam cũng có một vài nghiên cứu đánh giá về các biến chứng huyết học trong quá trình ECMO với tỷ lệ huyết khối động mạch và tĩnh mạch vào khoảng 30%², tỷ lệ xuất huyết quan trọng dao động từ 7,9% đến 31,4%^2,3. Tuy nhiên các nghiên cứu chức năng tiểu cầu trong quá trình ECMO chưa có. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “ Đánh giá chức năng tiểu cầu ở bệnh nhân oxy hoá máu qua màng ngoài cơ thể tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện Chợ Rẫy” với các mục tiêu:

6 of 44

Khảo sát tỷ lệ rối loạn chức năng tiểu cầu ở bệnh nhân được thực hiện ECMO tại khoa Hồi Sức �Cấp Cứu bệnh viện Chợ Rẫy.
Đánh giá mối tương quan giữa rối loạn chức năng tiểu cầu và biến cố xuất huyết ở bệnh nhân ECMO.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

7 of 44

2.TỔNG QUAN TÀI LIỆU

8 of 44

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

QUÁ TRÌNH CẦM MÁU – VAI TRÒ TIỂU CẦU

Smyth SS, Whiteheart S, Italiano JE, Jr., Bray P, Coller BS. Platelet Morphology, Biochemistry, and Function. In: Kaushansky K, Lichtman MA, Prchal JT, Levi MM, Press OW, Burns LJ, Caligiuri M. eds. Williams Hematology, 9e. McGraw Hill; 2015.

“Nguồn:Smyth,2015”

Quá trình cầm máu được khởi phát bởi tương tác nhịp nhàng giữa thành mạch và tiểu cầu. Mỗi khi tế bào nội mô bị tổn thương lộ ra sợi collagen tiểu cầu sẽ kết dính vào trong lớp dưới nội mô. Quá trình gắn kết này trung gian của yếu tố von Willebrand gắn vào receptor GPIb-IX-V (THỤ THỂ VỚI VWF) trên bề mặt tiểu cầu. Đây là bước đầu tiên trong kết dính tiểu cầu vào vị trí mạch máu tổn thương.
Với dòng chảy cao và lực xé vWF trong huyết tương bắt đầu gắn vào collagen của lớp dưới nội mô và gắn kết với GP Ib-IX-V trên màng tiểu cầu. LIÊN KẾT NÀY KHÔNG BỀN.
Thụ thể GPVI giúp tăng cường thêm liên kết của tiểu cầu với collagen đồng thời thúc đẩy các tín hiệu nội bào phóng thích các hạt trong tiểu cầu. Lúc này tiểu cầu thay đổi hình dạng và phóng thích các hạt trong tiểu cầu. Trong số đó ADP là một chất cần thiết cho quá trình gắn kết và kết tập tiểu cầu.
Thụ thể GPIIb-IIIa (thụ thể nhiều nhất ở bề mặt tiểu cầu) khi được kích hoạt sẽ bắt giữ các fibrinogen hòa tan cũng như các liên kết khác dẫn đến quá trình kết tập tiểu cầu.
Quá trình kích hoạt thụ thể GPIIb-IIIa thông qua các cơ chế tín hiệu ngoài – trong hoặc trong – ngoài. Cơ chế tín hiệu trong – ngoài thường gặp nhất khi thrombin gắn kết với thụ thể kích hoạt proteinase 1(proteinase activated receptor 1- PAR1) trên bề mặt tiểu cầu làm tăng cường ái lực GPIIb/IIIa với fibrinogen và các liên kết khác. Thrombin được tạo thành khi yếu tố mô ở vùng mạch máu tổn thương tiếp xúc với hệ thống đông máu. Cơ chế tín hiệu ngoài – trong được kích hoạt do phần ngoại bào của thụ thể GPIIb/IIIa tương tác với fibrinogen và các liên kết khác dẫn đến thay đổi tín hiệu trong nội bào giúp cho quá trình kết dính, kết tập tiểu cầu ổn định và không thể đảo ngược^19,22

9 of 44

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

PHƯƠNG PHÁP XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG TIỂU CẦU

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIỂU CẦU

Thời gian máu chảy

XN dựa trên độ kết tập

PP Quang học

PP trở kháng

Phát quang

Đếm tiểu cầu kết dính

XN dựa trên lực trượt

PFA 100/200

Huyết khối toàn bộ

XN dựa trên độ nhớt TEG/ROTEM

Flow cytometry

ELISA, RIA

Paniccia R, Priora R, Liotta AA, Abbate R. Platelet function tests: a comparative review. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:133-148. doi:10.2147/VHRM.S44469

Đa phần các phương pháp đánh giá chức năng tiểu cầu dựa trên lực trượt cũng như độ nhớt đều có thể được dùng để đánh giá theo dõi trong giai đoạn sau bắt cầu tim phổi hay thiết bị hỗ trợ hô hấp tuần hoàn cơ học

PFA 100 hay PFA 200 vẫn có một số ưu điểm riêng so với các xét nghiệm khác như có thể làm tại giường, dễ dàng, giá cả hợp lý, trả kết quả nhanh ở một số trung tâm. PFA100/PFA 200 cũng có một số nhược điểm như phụ thuộc số lượng tiểu cầu và Hct cũng như không đủ nhạy để tầm soát một số bệnh lý rối loạn tiểu cầu bẩm sinh. Tuy nhiên trong việc theo dõi điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu, hỗ trợ tim phổi nhân tạo, theo dõi điều trị chảy máu, xét nghiệm PFA được sử dụng nhiều và được thiết lập giá trị thông qua nhiều công trình nghiên cứu. Có thể kể đến như nghiên cứu về PFA 100 trong theo dõi rối loạn chức năng tiểu cầu ở bệnh nhân phẫu thuật chương trình, phẫu thuật tim, bệnh nhân cấy thiết bị hỗ trợ 2 buồng thất sử dụng clopidogrel, băng huyết sau sanh. Ngoài ra, PFA có giá trị tiên đoán âm cao do đó bệnh nhân có giá trị PFA bình thường không cần thêm xét nghiệm khác để đánh giá chức năng tiểu cầu^24,26

Các xét nghiệm đánh giá tiểu cầu dựa trên độ nhớt cũng có thể thực hiện nhanh tại giường, cung cấp dữ liệu của toàn bộ quá trình cầm máu, tiên đoán được chảy máu cũng như làm giảm lượng máu truyền. Một số ứng dụng mới trong nghiên cứu chức năng tiểu cầu cũng đang được thực hiện tuy nhiên dữ liệu còn hạn chế²⁴.

Các xét nghiệm dựa trên độ kết tập trước đây từng được xem là tiêu chuẩn vàng tuy nhiên cũng bị ảnh hưởng bởi những yếu tố trước phân tích như số lượng tiểu cầu, loại kháng đông, nồng độ lipid máu. Không chỉ vậy xét nghiệm còn đòi hỏi nhân viên có kinh nghiệm, kỹ năng để phân tích và diễn giải. Xét nghiệm cũng tốn nhiều thời gian để trả kết quả²⁴

Xét nghiệm phân tích tế bào theo dòng chảy có thể đánh giá được chức năng tiểu cầu ở bệnh nhân suy giảm số lượng tiểu cầu, cũng như hữu ích trong chẩn đoán về di truyền (hội chứng Bernard – Soulier, bệnh Glanzmann) hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu mắc phải như giảm tiểu cầu do heparin (Heparin induced thrombocytopenia – HIT). Tuy nhiên xét nghiệm đặt tiền, cần chuyên gia thực hiện và nếu không cẩn thận trong thao tác chuẩn bị mẫu trước phân tích có thể gây nhiễu kết quả²⁴.

10 of 44

TỔNG QUAN TÀI LIỆU��XÉT NGHIỆM PFA-100/PFA-200

Nguyên lý

Máu toàn phần được cho vào cartridge chứa collagen + 1 đồng vận
Hỗn hợp được hút qua 1 ống nhỏ với lực xé cao
Dưới lực xé và chất hoạt hóa, tiểu cầu được bám dính, kết tập và làm bít đầu hút.
Thời gian từ lúc bắt đầu hút cho đến khi bít được gọi là thời gian đóng (closure time – CT).
Sử dụng 2 kit CADP (ADP) và CEDP (EPI) cho phép đánh giá bất thường do con đường đông máu nội sinh hay chỉ do chất lượng tiểu cầu

PFA-200: Cải tiến về phần mềm, giao diện

Xét nghiệm chức năng tiểu cầu (PFA: Platelet Function Analyze) được phát triển dựa trên hệ thống Thrombostat 4000 vào năm 1995. Xét nghiệm PFA 100, PFA 200 là xét nghiệm chức năng tiểu cầu dựa trên thiết bị là PFA 100, gần đây được cải tiến thành PFA 200. Hai kỹ thuật có cùng cơ chế PFA 200 được cải tiến phần mềm và màn hình thân thiện sử dụng^24,27,28.

Cả 2 hệ thống có cùng cadtridge với 3 cadtridge có sẵn thường dùng. Màng phủ collagen (2 µg equine tuýp 1) và epinephrine (10 µg) gọi là Col/Epi (CEPI). Màng phủ collagen (2 µg equine tuýp 1) và adenosine diphosphate (50 µg) gọi là Col/ADP (CADP). Màng phủ prostaglandin E1 (5 ng) và ADP (20 µg) gọi là Innovance PFA P2Y Siemens ®²⁷.

Về mặt nguyên lý một lượng máu toàn phần khoảng 800µl được hút qua pipet vào một bể chứa trong một cadtridge có sẵn. Mẫu máu sau đó được hút dưới áp suất 40mbar qua ống mao mạch làm bằng thép không gỉ để kích hoạt tiểu cầu. Máu đi qua lỗ có kích thước 150µm với màng được phủ bởi collagen và epinephrine (Col/Epi, CEPI) hoặc collagen và Adenosine diphosphat (Col/ADP, CADP). Quá trình gắn kết tiểu cầu khởi đầu bởi lực căng trượt tốc độ 4000-5000/giây được tạo ra bởi máy và qua trung gian tương tác GPIb-vWF. Sau đó qua việc giải phóng các hạt trong tiểu cầu cùng với ADP hoặc epinephrin có sẵn trên màng dẫn đến việc kết tập tiểu cầu. Với kính hiển vi điện tử tiểu cầu bắt đầu bám dính lên bề mặt màng bắt đầu từ rất sớm sau 15 giây, bám dính tối đa khoảng 45 giây, kết tập trong lòng được thấy sau 80 giây. Khoảng 110 giây lỗ sẽ được bịt kín và máu qua màng sẽ ngưng. Đây gọi là thời gian đóng (Closure time – CT)²⁹.

11 of 44

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

NGHIÊN CỨU	ĐỐI TƯỢNG	KẾT LUẬN
Nair (2014) [1]	10 BN(7 VA ,3 VV ECMO)	ROTEM không thay đổi nhiều/ ECMO XN độ kết tập TC giảm thấp (ADP, ristocetin)
Lukito (2016) [2]	20 BN (14VA, 6 VV ECMO)
Tauber (2016) [3]	40 BN ECMO	XN độ kết tập TC trở kháng (ADP,AA, TRAP) CN tiểu cầu giảm sau 24h ~ BC xuất huyết AUC =0,76
Durila (2020) [4]	10 BN ECMO	PFA 200 (ADP, Epi). CN tiểu cầu giảm thấp N5±3.
Siegel (2022) [5]	30 BN ECMO 10 VV, 20 VA	Flow cytometry. Giảm biểu hiện GPIIb/IIIa N1 ECMO~ tử vong AUC = 0,75 (ADP).
Ball (2018) [6] Jiritano (2020) [7]	Phân tích gộp	7 tài liệu nghiên cứu ghi nhận giảm chức năng tiểu cầu ở bệnh nhân ECMO.

1. Nair P, Hoechter DJ, Buscher H, et al. Prospective observational study of hemostatic alterations during adult extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) using point-of-care thromboelastometry and platelet aggregometry. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015;29(2):288-296.

2.Lukito P, Wong A, Jing J, et al. Mechanical circulatory support is associated with loss of platelet receptors glycoprotein Ibα and glycoprotein VI. J Thromb Haemost. 2016;14(11):2253-2260.

3. Tauber H, Streif W, Fritz J, et al. Predicting Transfusion Requirements During Extracorporeal Membrane Oxygenation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2016;30(3):692-701.

4. Durila M, Vajter J, Garaj M, et al. Acquired primary hemostasis pathology detected by platelet function analyzer 200 seen during extracorporeal membrane oxygenation is sufficient to prevent circuit thrombosis: A pilot study. J Heart Lung Transplant. 2020;39(9):980-982.

5. Siegel PM, Chalupsky J, Olivier CB, et al. Early platelet dysfunction in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation is associated with mortality. J Thromb Thrombolysis. 2022;53(3):712-721

6. Balle CM, Jeppesen AN, Christensen S, Hvas AM. Platelet function during extracorporeal membrane oxygenation in adult patients: a systematic review. Front Cardiovasc Med. 2018;5(157):1-10. 7. Jiritano F, Serraino GF, Ten Cate H, et al. Platelets and extra-corporeal membrane oxygenation in adult patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2020;46(6):1154-1169.

Năm 2014, nghiên cứu của Nair trên 7 bệnh nhân VA ECMO và 3 bệnh nhân VV ECMO với 75 xét nghiệm ROTEM, 36 xét nghiệm đánh giá kết tập tiểu cầu. Thời gian hỗ trợ ECMO có trung vị 10 ngày. Tác giả đưa ra kết luận xét nghiệm ROTEM của bệnh nhân không thay đổi nhiều trong quá trình ECMO trong khi đó xét nghiệm kết tập tiểu cầu giảm thấp đặc biệt đối với các xét nghiệm chất đồng vận là ADP, ristocetin. Điều này cho thấy sự thiếu hụt vWF cũng như thụ thể GPIb trong quá trình hỗ trợ ECMO³⁰.

Năm 2016, nghiên cứu của Lukito đánh giá 20 bệnh nhân (14 VA ECMO, 6 VV ECMO) với bơm ly tâm của Medtronic, thời gian trung vị chạy ECMO 4 ngày. Tác giả đo nồng độ thụ thể bám dính/kích hoạt ở tiểu cầu. Kết quả cho thấy tiểu cầu giảm thụ thể đồng thời tăng nồng độ GPVI hòa tan trong huyết tương so với nhóm chứng khoẻ mạnh³¹. Trong cùng năm, nghiên cứu của tác giả Tauber ở 40 bệnh nhân ECMO được đánh giá chất lượng tiểu cầu sau 24 đến 48 giờ ECMO. Kết quả cho thấy chức năng tiểu cầu giảm sau 24 giờ so với mức nền có ý nghĩa thống kê với các xét nghiệm TRAP (thrombin receptor activating peptide), ADP, AA (arachidonic acid). Xét nghiệm TRAP có khả năng tiên đoán biến cố xuất huyết lớn (truyền hơn 2 đơn vị hồng cầu lắng/24 giờ) với diện tích dưới đường cong 0,76, độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 68%³².

Năm 2020, nghiên cứu của tác giả Durila trên 18 bệnh nhân được ghép phổi trong đó có 10 bệnh nhân ECMO kéo dài sau phẫu thuật (5 VV ECMO, 4 VA ECMO, 1 VAV ECMO). Bệnh nhân được đánh giá xét nghiệm chức năng tiểu cầu với PFA 200, cadtridge Col/ADP và Col/Epi. Nghiên cứu kết luận chức năng tiểu cầu giảm thấp vào ngày 5 ± 3 ECMO với Col/ADP 273 ± 57 giây và Col/Epi 300 ± 0 giây³³.

Gần đây, nghiên cứu của Siegel với 30 bệnh nhân thực hiện ECMO trong đó có 10 bệnh nhân VVECMO và 20 bệnh nhân VA ECMO. Chức năng tiểu cầu được đánh giá vào ngày 1 và ngày 3 của nghiên cứu. Kết quả cho thấy tiểu cầu được hoạt hoá thụ thể GPIIb/IIIa đáp ứng với kích thích TRAP và ADP có khả năng tiên lượng tử vong³⁴. CD63 – một phức hợp của protein hạt đặc với màng lysosome. PAC 🡪 đo hoạt hoá Iib/IIIa

Nghiên cứu tổng hợp của tác giả Ball năm 2018 cũng như của Jiritano năm 2020 cho thấy có 7 tài liệu nghiên cứu ghi nhận giảm chất lượng tiểu cầu ở bệnh nhân ECMO. Trong đó một nghiên cứu ghi nhận giảm thụ thể bám dính tiểu cầu, hai nghiên cứu ghi nhận giảm kích hoạt tiểu cầu và năm nghiên cứu cho thấy suy giảm khả năng kết tập khi bệnh nhân được hỗ trợ ECMO^6,35.

12 of 44

3.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

13 of 44

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát, tiến cứu

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Từ 01/2023 đến 01/2025 tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện Chợ Rẫy.

14 of 44

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân trên 18 tuổi nhập khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) bệnh viện Chợ Rẫy có chỉ định thực hiện kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) ngoại biên với tiểu cầu trên 100.000 G/L và chưa từng truyền tiểu cầu trước đó (trong đợt bệnh này).

15 of 44

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn loại trừ
Hct < 29% khi XN chức năng tiểu cầu
Đang sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, NSAID.
Có thai.
Bệnh mạn tính nặng: Xơ gan child B,C, Suy thận mạn giai đoạn cuối, COPD…
Bệnh lý huyết học ác tính, Hemophilia, Xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh vonWillebrand, thiếu thụ thể GP Ib/IX, thiếu thụ thể IIb/IIIa.
Bệnh lý tự miễn, suy giảm miễn dịch: Lupus, HIV/AIDS.

16 of 44

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Cỡ mẫu được ước tính theo công thức

Trong đó: 0, Z_α= 1,645 ß = 0,2, Z_ß= 0,84

AUC₀ là giá trị tham chiếu để kiểm định (0,5)

V là phương sai của AUC, tính theo công thức: V = AUC(1−AUC)

Biến cố huyết học: theo tác giả Tauber năm 2016 🡪 AUC = 0,76 [1]

🡪 Cỡ mẫu cần thiết 33.

1. Tauber H, Streif W, Fritz J, et al. Predicting Transfusion Requirements During Extracorporeal Membrane Oxygenation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2016;30(3):692-701.

17 of 44

QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân nhập khoa HSCC có chỉ định ECMO

Lấy máu làm xét nghiệm chất lượng tiểu cầu T0

Bệnh nhân thực hiện ECMO

Ghi nhận lâm sàng, cận lâm sàng T0

Lấy máu làm XN chất lượng tiểu cầu T1, T2, T3(*)�Ghi nhận lâm sàng, cận lâm sàng T1,T2, T3

Kết cục

Phân tích số liệu

T0: trước ECMO

T1 : 24±12 giờ

T2 : 72±12 giờ

T3: 12 giờ sau rút ECMO

Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu sẽ được lấy mẫu máu làm xét nghiệm chức năng tiểu cầu trước khi thực hiện ECMO (T0).

Bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật ECMO ghi nhận thông tin bằng bảng thu thập số liệu bao gồm các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, thông số ECMO.

Bệnh nhân được lấy máu sau ECMO 24±12 giờ (T24) và sau 48±12 giờ (T48) (nếu bệnh nhân không truyền tiểu cầu và số lượng tiểu cầu trên 100.000 K/µL). Ghi nhận dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, thông số ECMO tại 2 thời điểm.

Theo dõi bệnh nhân ghi nhận kết cục nghiên cứu gồm có tử vong tại HSCC và tử vong nội viện, thời gian thở máy, thời gian ECMO, thời gian nằm HSCC, thời gian nằm viện.

Xử lý số liệu.

18 of 44

QUY TRÌNH LẤY MẪU, PHÂN TÍCH

“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy ,2018”

- Máu toàn phần (2ml) chống đông bằng �Tri-NaCitrat CN 3,8% tỉ lệ 1/10 và gửi đến phòng xét nghiệm trong vòng 1 giờ ở 25^oC.

Chuẩn bị Cartridge: 15 ph
Chạy mẫu: quá trình phân tích test đơn là 9 phút và test đôi là 14 phút. Kết quả sẽ được lưu lại và in ra
Col/ADP: Giá trị bình thường 68 – 121 giây
Col/Epi: Giá trị bình thường 84 – 160 giây

19 of 44

BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

Tên biến số	Phân loại	Đơn vị	Giá trị
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Giới tính	Định tính	%	Nam/ Nữ
Tuổi	Định lượng	năm	Năm nhập viện – năm sinh
Cân nặng	Định lượng	kg	Cân nặng bệnh nhân lúc nhập khoa
Chiều cao	Định lượng	m	Chiều cao bệnh nhân lúc nhập khoa
BMI	Định lượng	kg/m²	Cân nặng / (chiều cao)²
Chẩn đoán	Định tính	%	Chẩn đoán nhập khoa ở bệnh nhân ECMO: 1.ARDS, 2.Viêm cơ tim cấp, 3.Nhồi máu cơ tim, 4.Thuyên tắc phổi, 5. Sốc nhiễm trùng
Bệnh đồng mắc	Định lượng	điểm	Bệnh đồng mắc của bệnh nhân đánh giá theo thang điểm Charlson
Thang điểm SOFA	Định lượng	điểm	0 đến 24 điểm Đánh giá theo bảng điểm T0, T1,T2,T3
Thang điểm APACHE II	Định lượng	điểm	0 đến 70 điểm Đánh giá theo bảng điểm trong 24 giờ đầu nằm HSCC

20 of 44

BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

Tên biến số	Phân loại	Đơn vị	Tên biến số	Phân loại	Đơn vị
LS,CLS ĐÁNH GIÁ TẠI THỜI ĐIỂM T0, T1, T2, T3
Điểm Glasgow	Định lượng	điểm	Dobutamin	Định lượng	µg/kg/ph
Mạch	Định lượng	lần/phút	Dopamin	Định lượng	µg/kg/ph
Nhiệt độ	Định lượng	^oC	Nhóm máu	Định tính	%
Nhịp thở	Định lượng	lần/phút	Hemoglobin (HGB)	Định lượng	g/l
SpO₂	Định lượng	%	Hematocrit (Hct)	Định lượng	%
Vt	Định lượng	ml	Bạch cầu	Định lượng	G/L
FiO₂	Định lượng	%	Neutrophil	Định lượng	%
PEEP	Định lượng	%	Tiểu cầu	Định lượng	G/L
Tần số thở	Định lượng	%	PT	Định lượng	giây
HA tâm thu	Định lượng	mmHg	INR	Định lượng
HA tâm trương	Định lượng	mmHg	aPTT	Định lượng	giây
HA trung bình	Định lượng	mmHg	Fibrinogen	Định lượng	g/L
Noradrenaline	Định lượng	µg/kg/ph	antiThrombin III	Định lượng	%
Adrenaline	Định lượng	µg/kg/ph

21 of 44

BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

Tên biến số	Phân loại	Đơn vị	Tên biến số	Phân loại	Đơn vị
LS,CLS ĐÁNH GIÁ TẠI THỜI ĐIỂM T0, T1, T2, T3
Col/ADP	Định lượng	giây	AST	Định lượng	UL/l
Col/Epi	Định lượng	giây	ALT	Định lượng	UI/l
Đường huyết	Định lượng	mg/dL	pH	Định lượng
BUN	Định lượng	mg/dL	PaCO₂	Định lượng	mmHg
Creatinin	Định lượng	mg/dL	PaO₂	Định lượng	mmHg
Natri	Định lượng	mmol/l	HCO⁻₃	Định lượng	mmol/L
Kali	Định lượng	mmol/l	C-Reactive Protein(CRP)	Định lượng	mg/L
Bilirubin toàn phần	Định lượng	mg/dL	Procalcitonin	Định lượng	ng/ml
			Lactat	Định lượng	mmol/L

22 of 44

BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

Tên biến số	Phân loại	Đơn vị	Giá trị
QUÁ TRÌNH ECMO
Phương thức	Định tính	%	VV, VA, VAV, VV-AA
Thời gian ECMO	Định lượng	ngày	Tính từ thời điểm đặt ECMO đến thời điểm rút ECMO
Màng ECMO	Định tính	%	PLS, HLS, Capiox
Vị trí Cannula máu ra	Định tính	%	Tĩnh mạch đùi phải, đùi trái
KT Cannula máu ra	Định lượng	Fr	Ghi nhận kích thước
Vị trí Cannula máu về	Định tính	%	TM đùi phải, đùi trái, cảnh phải
KT Cannula máu về	Định lượng	Fr	Ghi nhận kích thước
Thêm Cannula	Định tính	%	Có/ không
Kháng đông	Định lượng	UI/kh/h	T1, T2
Lưu lượng dòng	Định lượng	lit/phút	Sau 4 giờ ECMO, T1, T2

23 of 44

BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

Tên biến số	Phân loại	Đơn vị	Giá trị
KẾT CỤC
Rối loạn chức năng tiểu cầu T0,T1,T2, T3	Định tính	%	Có: Col/ADP > 121 giây hoặc Col/Epi > 160 giây. Không
Biến cố xuất huyết lớn	Định tính	%	Có/ Không biến chứng xuất huyết lớn trong và sau ECMO
Thời gian thở máy	Định tính	%	Thời điểm rút nội khí quản/mở khí quản – thời điểm đặt nội khí quản/mở khí quản+1
Thời gian nằm viện	Định lượng	Ngày	Tính từ thời điểm nhập viện đến thời điểm xuất viện.
Thời gian nằm HSCC	Định lượng	Ngày	Tính từ thời điểm nhập viện đến thời điểm rời khoa HSCC.
Tử vong tại HSCC	Định tính	%	Ghi nhận kết cục bệnh nhân tử vong/nặng về tại HSCC
Tử vong khi xuất viện	Định tính	%	Ghi nhận kết cục bệnh nhân tử vong/nặng về tại bệnh viện

24 of 44

BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

BIẾN CỐ XUẤT HUYẾT LỚN

Chảy máu đáng kể kèm theo giảm HGB ít nhất 2 g/dL trong vòng 24 giờ, mất máu vượt quá 20 mL/kg trong vòng 24 giờ, hoặc cần truyền hơn 10 mL/kg hồng cầu lắng trong vòng 24 giờ.
Chảy máu tạng, bao gồm chảy máu sau phúc mạc, phổi, màng phổi, màng ngoài tim, hệ thần kinh trung ương, hoặc chảy máu nào cần can thiệp phẫu thuật hoặc thủ thuật cầm máu.

25 of 44

PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được xử lý bằng phần mềm R
Biến số định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm.
Kiểm định phân phối chuẩn: Shapiro - wilk.
Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị [khoảng tứ phân vị].
So sánh tỷ lệ phần trăm bằng phép kiểm Chi bình phương.
Kiểm định sự khác biệt giữa hai biến định lượng t–test, Mann–Whitney U, t-test bắt cặp, Wilcoxon bắt cặp.
Các biến số được phân tích hồi qui logistic đơn biến và đa biến để xác định các yếu tố liên quan xuất huyết.

26 of 44

Y ĐỨC

Đây là nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào quy trình điều trị.
Xét nghiệm chức năng tiểu cầu Col/Epi và Col/ADP trên máy PFA 200 đã được HĐKHKT BV Chợ Rẫy thông qua.
Đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo bí mật. Kết quả chỉ công bố dưới dạng số liệu tổng hợp, không nêu tên cá nhân và chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu.
Nghiên cứu đã được thông qua HĐĐĐ BV Chợ Rẫy 1516 GCN/HĐĐĐ

27 of 44

KẾT QUẢ

BN ECMO �3/2023 - 1/2025

36 thoả tiêu chuẩn NC

8 BN xuất huyết lớn

28 BN không xuất huyết lớn

Loại trừ (20 BN)� 2 BN sử dụng kháng KTTC� 1 BN Hct < 29%� 8 BN PLT < 100 G/L� 6 BN ECMO trong 48 giờ� 3 BN TV 48 giờ

28 of 44

ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

Yếu tố	N=36
Tuổi	39,2 ± 15,6
Nữ giới (%)	20 (55,6%)
BMI (kg/m²)	23,6 [21,8 – 25,7]
Điểm Charlson	0,5 [0,0- 2,0]
Nguyên nhân ECMO
ARDS	23 (63,8%)
Viêm cơ tim	8 (22,2%)
Chấn thương	3 (8,3%)
Thuyên tắc phổi	1 (2,8%)
Khác	1 (2,8%)
Điểm SOFA lúc nhập khoa	8,75 ± 3,25
APACHE II	21,17 ± 6,78

Yến (2018) (N =63) 30,9 tuổi, Nữ 58,7% APACHEII TV 21, SOFA TB 12,3

Tùng (2021) (N = 105) 39 tuổi, Nữ 51,2%, VCT+ARDS, APACHEII 20, SOFA 11

Yếu tố	N=36
Tuổi	39,2 ± 15,6
Nữ giới (%)	20 (55,6%)
BMI (kg/m²)	23,6 [21,8 – 25,7]
Điểm Charlson	0,5 [0,0- 2,0]
Nguyên nhân ECMO
ARDS	23 (63,8%)
Viêm cơ tim	8 (22,2%)
Chấn thương	3 (8,3%)
Thuyên tắc phổi	1 (2,8%)
Khác	1 (2,8%)
Điểm SOFA lúc nhập khoa	8,75 ± 3,25
APACHE II	21,17 ± 6,78

29 of 44

ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

Yếu tố	N=36
Phương thức ECMO
V-V	26 (72,2%)
V-A	8 (22,2%)
V-AV	2 (5,6%)
Màng ECMO
Capiox Terumo	21 (58,3%)
PLS Rotaflow	10 (27,8%)
HLS Cardiohelp	5 (13,9%)
Thay thế thận	14 (38,9%)
Thay huyết tương	4 (11,1%)
Mở khí quản	13 (36,1%)

Yến (2018) (N = 63) VA 70%, VV 30%, 53,9% cần TNT
Tùng (2021) (N = 105) VA 58%, VV 36%, 73,3% tổn thương thận cấp

30 of 44

ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

Yếu tố	N=36
Thời gian ECMO (ngày)	9,0 [5,0 – 17,3]
Thời gian thở máy (ngày)	9,0 [5,8 – 26,0]
Thời gian nằm HS (ngày)	14,0 [8,8 – 31,3]
Thời gian nằm viện (ngày)	19,5 [13,8 – 34,5]
Tỷ lệ tử vong HS, n (%)	7 (19,4%)

Yến (2018) ECMO 115 giờ, TM 8 ngày, HS 11 ngày, NV 16 ngày, TV 44,4%
Tùng (2021) ECMO 7 ngày, NV 15 ngày, TV 28,6%

31 of 44

ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

Yếu tố	N=36
Flow ECMO T1 (lpm)	3,3 ± 0,8
Flow ECMO T2 (lpm)	3,3 ± 0,8
Heparin T1 (UI/h)	508,3 ± 300,6
Heparin T2 (UI/h)	663,9 ± 373,3
Tỷ lệ RLCN tiểu cầu T0	13 (36,1%)
Tỷ lệ RLCN tiểu cầu T1	35 (97,2%)
Tỷ lệ RLCN tiểu cầu T2	35 (97,2%)
Tỷ lệ RLCN tiểu cầu T3 N = 31	11 (30,6%)

32 of 44

COL/EPI

127,0 [99,8 – 149,5]

252,5 [223,0 – 300,0]

280,0 [226,8 – 300,0]

109,0 [94,0 – 148,0]

p < 0,001*

*Wilcoxon bắt cặp

33 of 44

COL/ADP

98,0 [74,8 - 132,0]

252,0 [197,3 - 297,3]

270,0 [218,8 - 300,0]

109,0 [96,0 - 132,5]

p < 0,001*

* Wilcoxon bắt cặp

34 of 44

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIỂU CẦU

Nghiên cứu	PP XN	Kết quả
Michal Garaj N = 32 (2024)	PFA 200: Col/Epi, Col/ADP, Col/P2Y	CN tiểu cầu giảm thấp trong ECMO, hồi phục sau rút
Durila N = 18 (2020)	PFA 200: Col/Epi, Col/ADP	CN tiểu cầu giảm /ECMO BN ECMO kéo dài (N =10) được đo PFA vào N5 COL/EPI là 300 ± 0 giây và COL/ADP là 273 ± 57 giây.
Jiritano N = 5 (NC)	Trở kháng, Flow cytometry	Chức năng tiểu cầu giảm thấp ECMO

Garaj, Michal, et al. "ECMO produces very rapid changes in primary hemostasis detected by PFA-200 during lung transplantation: An observational study." The Journal of Heart and Lung Transplantation 43.11 (2024): 1771-1776.
Durila M, Vajter J, Garaj M, et al. Acquired primary hemostasis pathology detected by platelet function analyzer 200 seen during extracorporeal membrane oxygenation is sufficient to prevent circuit thrombosis: A pilot study. J Heart Lung Transplant. 2020;39(9):980-982.
Jiritano F, Serraino GF, Ten Cate H, et al. Platelets and extra-corporeal membrane oxygenation in adult patients: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2020;46(6):1154-1169.

35 of 44

BIẾN CỐ XUẤT HUYẾT

8 (22,2%)

Yến (2018) XHTH: 7,9%, chảy máu vị trí cannula 47,6%
Tùng (2021): 31,4%

Lê Nguyên Hải Yến. Hiệu quả và biến chứng của kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể tại khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Chợ Rẫy. Luận văn thạc sĩ Y học. Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh; 2018.
Nguyễn Phi Tùng. Biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân thực hiện oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO). Tạp Chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh. 2021;25(1):27-34.

36 of 44

HỒI QUY LOGISTIC ĐƠN BIẾN

Yếu tố	Odds ratios	CI 95%	p
Tuổi	1,008	0,956 – 1,060	0,76
BMI (kg/m²)	1,029	0,862 – 1,206	0,73
Nữ	0,750	0,149 – 3,762	0,72
Charlson	1,651	1,003 – 2,840	0,05
APACHE II	1,067	0,945 – 1,235	0,33
SOFA	1,082	0,845 – 1,404	0,53
SOFA T0	1,154	0,911 – 1,500	0,25
SOFA T1	1,125	0,886 – 1,456	0,34
SOFA T2	1,135	0,891 – 1,469	0,31
SOFA T3 (N = 31)	1,113	0,840 – 1,473	0,44

37 of 44

HỒI QUY LOGISTIC ĐƠN BIẾN

Yếu tố	Odds ratios	CI 95%	p
ECMO Mode V-V Khác	1,200 Ref	0,218 – 9,375 Ref	0,84
ECMO membrane Capiox Terumo PLS Rotaflow HLS Cardiohelp	Ref 0,278 0,625	Ref 0,014 – 2,009 0,029 – 5,433	0,27 0,70
Flow ECMO T1 (lpm)	0,891	0,328 – 2,463	0,82
Flow ECMO T2 (lpm)	1,173	0,451 – 3,300	0,75
Heparin T1 (UI/h)	0,999	0,996 – 1,002	0,45
Heparin T2 (UI/h)	1,000	0,997 – 1,002	0,74

38 of 44

HỒI QUY LOGISTIC ĐƠN BIẾN

Factors	Odds ratios	CI 95%	p
PLT T0 (G/L)	0,995	0,984 – 1,003	0,25
PLT T1 (G/L)	0,999	0,983 – 1,011	0,86
PLT T2 (G/L)	0,999	0,984 – 1,011	0,87
PLT T3 (G/L) (N = 31)	0,988	0,958 – 1,002	0,27
INR T0	3,296	0,212 – 45,681	0,36
INR T1	0,014	0,000 – 1,846	0,15
INR T2	0,045	0,000 – 5,145	0,39
INR T3 (N = 31)	11,404	0,014 – 9004,489	0,46
APTT R T0	1,226	0,537 – 2,479	0,58
APTT R T1	3,378	0,894 – 15,498	0,08
APTT R T2	0,749	0,095 – 4,513	0,76
APTT R T3 (N = 31)	0,238	0,000 – 32,442	0,60
Mở khí quản (Có)	4,167	0,830 – 24,559	0,09
Thay thế thận (Không)	0,927	0,163 – 4,592	0,93
TPE (Không)	1,190	0,054 – 11,107	0,89

39 of 44

HỒI QUY LOGISTIC ĐƠN BIẾN

Yếu tố	Odds ratios	CI 95%	p
Col/Epi T0 (s)	0,996	0,978 – 1,010	0,61
Col/Epi T1 (s)	0,991	0,974 – 1,008	0,30
Col/Epi T2 (s)	0,992	0,975 – 1,008	0,29
Col/Epi T3 (s) (N = 31)	1,001	0,981 – 1,018	0,89
Col/ADP T0 (s)	0,999	0,982 – 1,012	0,89
Col/ADP T1 (s)	1,011	0,995 – 1,030	0,21
Col/ADP T2 (s)	0,999	0,985 – 1,016	0,94
Col/ADP T3 (s) (N = 31)	1,017	0,990 – 1,048	0,23
Rối loạn chức năng tiểu cầu T0 (Có)	1,080	0,189 – 5,398	0,92

1 of 44

2 of 44

3 of 44

4 of 44

5 of 44

6 of 44

7 of 44

8 of 44

9 of 44

10 of 44

11 of 44

12 of 44

13 of 44

14 of 44

15 of 44

16 of 44

17 of 44

18 of 44

19 of 44

20 of 44

21 of 44

22 of 44

23 of 44

24 of 44

25 of 44

26 of 44

27 of 44

28 of 44

29 of 44

30 of 44

31 of 44

32 of 44

33 of 44

34 of 44

35 of 44

36 of 44

37 of 44

38 of 44

39 of 44

40 of 44

41 of 44

42 of 44

43 of 44

44 of 44