ATENCIÓN AL INMIGRANTE EN ATENCIÓN PRIMARIA�Enfermedades más prevalentes

TATIANA CASTELLANO ESPINO

RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

TUTORA: MARÍA DOLORES MARRERO DÍAZ

CONSULTORIO DE FASNIA

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INDICE

ATENCIÓN AL INMIGRANTE EN ATENCIÓN PRIMARIA

• Definición de inmigrante y estadísticas.
• Abordaje biopsicosocial.
• Entrevista clínica: claves.
• Cribado de enfermedades importadas según el país de origen.
• Patologías más prevalentes en Atención Primaria.
• Atención a mujeres inmigrantes.
• Salud Mental.
• Recursos sociales.

DEFINICIÓN

Un inmigrante es una persona que llega a un país o región diferente de su lugar de origen para establecerse en él temporal o definitivamente.

Según datos del INE (julio 2022), en España hay 5.417.883 inmigrantes, lo que representa un 11,7% de la población total.

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INMIGRANTES QUE PROCEDEN DE PAÍSES EN VÍAS DE DESAROLLO

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Imagen 1. Fuente: Ministerio del Interior.

ABORDAJE INICIAL EN AP

• Atención médica: cribado enfermedades infecciosas y actividades preventivas/promoción de salud.
• Atención psicológica: especial atención a los problemas de salud metal. Establecer buena relación médico-paciente. Importancia a los factores culturales.
• Atención social: conocer los distintos servicios disponibles en nuestro medio y ofrecer la información oportuna según las necesidades.

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¡ABORDAJE BIOPSICOSOCIAL!

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PECULIARIDADES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA

La entrevista clínica constituye una herramienta básica de la buena praxis.

Sus funciones son: establecer una relación interpersonal, realizar un proceso diagnóstico y consensuar plan educativo y/o terapéutico.

Principales dificultades: problemas lingüísticos, culturales, utilización del lenguaje no verbal, interferencias emocionales…

Fundamental la actitud de escucha y de flexibilidad en la atención a estos pacientes.

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ENTREVISTA CLÍNICA

• Anamnesis:
• País de origen (región) y ruta migratoria.
• Tiempo de residencia en país receptor (España).
• Viajes a su país de origen.
• Motivo de la migración (duelo migratorio) y voluntad (decisión propia o no).
• Estructura dinámica y familiar.
• Características de la vivienda y convivientes.
• Actividad y situación laboral.

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ENTREVISTA CLÍNICA

• Anamnesis:
• Religión/cultura.
• Nivel de escolarización.
• Antecedentes personales de interés (ginecológicos).
• Antecedentes familiares.
• Tratamiento previo.

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ENTREVISTA CLÍNICA

• Exploración física:
• Estado nutricional.
• Piel y mucosas.
• Examen bucodental.
• Palpación tiroidea. Adenopatías.
• Auscultación cardíaca y pulmonar.
• Abdomen.
• Genital (mutilación genital femenina).
• Exploración neurológica básica y del sistema musculoesquelético.

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ENTREVISTA CLÍNICA

• Pruebas complementarias:
• Hemograma, estudio del hierro.
• Bioquímica (función renal y hepática).
• Orina.
• Serologías: hepatitis B y C, lúes, VIH, rubeola (mujeres).

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ENTREVISTA CLÍNICA

• Pruebas complementarias:
• Frotis y gota gruesa (< 6 meses, área endémica).
• Análisis coproparasitológico seriado en tres muestras (<1 año).
• Parásitos en orina.
• Rx de tórax/PPD.

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Imagen 3: Algoritmo de atención inicial al inmigrante.

ENTREVISTA CLÍNICA

¿VAMOS A HACER TODAS LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANTERIORMENTE CITADAS A TODOS LOS PACIENTES INMIGRANTES?

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ENTREVISTA CLÍNICA

NO

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Imagen 4. Exploraciones complementarias en paciente inmigrantes.

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Imagen 5. Enfermedades infecciosas según lugar de procedencia.

Criterios de derivación�

Criterios de derivación hospitalaria:

• Eosinofilia: >1.000 eosinófilos/ml. Clínica compatible con patología importada.
• Identificación de helmintos adultos o ectoparásitos.
• Estudio y tratamiento de la enfermedad de Chagas.
• Resultado patológico de las pruebas de laboratorio incluidas en el cribado de patología importada.

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ACTIVIDADES PREVENTIVAS

• Actividades del PAPPS:
• Peso, talla (IMC), TA.
• Hábitos tóxicos.
• Alimentación y actividad física.
• Revisión ginecológica en las mujeres, planificación familiar.
• Vacunaciones: en caso de duda, se considerará que no las ha recibido.

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VACUNACIÓN

Nociones generales sobre vacunación:

Evaluar las dosis de vacuna recibidas previamente, la edad de recepción y el intervalo mínimo entre ellas.

Deben aportar documentación que avale las vacunaciones, revisar marcas típicas en la piel y, en caso de duda, solicitar serologías que confirmen el estado vacunal.

Si no se dispone de información sobre dosis de vacunas recibidas previamente, o se duda, se seguirá el calendario propuesto.

Nota: La vacuna de la gripe y el neumococo, se administrará siguiendo los mismos criterios que en la población autóctona.

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VACUNACIÓN

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Imagen 6. Calendario vacunal en el inmigrante adulto.

a: idénticas al calendario adultos autóctonos.

b: si no evidencia de vacunación o de haber pasado enfermedad.

C: descartar que la haya pasado o portador crónico.

D: pacientes no vacunados, áreas endémicas (India, Pakistán…)

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SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ENFERMEDADES IMPORTADAS

Patologías más prevalentes

SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA

La patología infecciosa respiratoria aguda más frecuente en el paciente inmigrante son los resfriados, bronquitis y neumonías.

Especial atención a: tos crónica (> 15 días de evolución).

Debe descartarse la tuberculosis pulmonar.

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Imagen 7: Diagnóstico diferencial de lesiones pulmonares.

Tuberculosis

• Afecta una cuarta parte de la población mundial.
• Se incluye en el cribado de inmigrantes que procedan de zona con alta incidencia (últimos 5 años).
• Preguntar por clínica compatible con enfermedad tuberculosa y rx tórax.
• Reactivaciones de infecciones latentes adquiridas en sus países y que progresan a enfermedad tuberculosa activa en los primeros años.
• No olvidar la TBC extrapulmonar.
• Si se confirma el diagnóstico: realizar el estudio de VIH, solicitar un antibiograma (descartar resistencias a isoniazida o multirresistencias) y estudio de contactos.

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Imagen 8. Algoritmo diagnóstico TBC.

Hepatitis y VIH

VIH:

• Elevada prevalencia en África subsahariana.
• Se considera útil el cribado cuando su prevalencia es superior al 1%.
• Serología.

Hepatitis B:

• Máxima prevalencia de hepatitis B, en Pacífico Occidental y África Subsahariana.
• Detectar todos los portadores crónicos, hacer estudio de contactos y vacunarlos.
• Mayoría asintomáticos, pero entre 15-40% pueden llegar a tener fallo hepático agudo, cirrosis hepática o carcinoma hepatocecular.

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Hepatitis y VIH

Hepatitis C:

• Mayor prevalencia en África (Egipto y Camerún), centro y este de Asia y Oriente Medio.
• Sospechar en alteraciones de la función hepática.
• Se diagnostica mediante serología, ARN-VHC.
• Importante: existe tratamiento curativo.

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SINTOMATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

La HTA de difícil control (con HVI) es frecuente en inmigrantes procedentes de países con alta prevalencia de parásitos (nefropatía secundaria).

Se aconseja el uso preferente de diuréticos tiazídicos, antagonistas del calcio y/o bloqueadores αlfa.

Otras entidades cardiológicas que deben considerarse:

• Pericarditis restrictiva: TBC.
• Fibrosis pulmonar con insuficiencia cardíaca derecha: parasitosis crónicas.
• Carditis reumática con valvulopatía mitral.
• Miocardiopatía dilatada.

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Chagas

Endémica de parte continental de América Latina, especialmente Bolivia.

Descartarse en: personas originarias de países endémicos o cuyas madres provengan de dichos países (transmisión vertical).

Agente causal: Trypanosoma cruzi.

Vía transmisión: contacto heces u orina.

Enfermedades tiene dos fases:

1. Fase aguda: asintomática o síntomas leves.
2. Fase crónica: parásitos se alojan en músculo cardíaco e intestinal.

Cribado por serología (independientemente de si existe o no clínica).

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Chagas

Las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes son:

1. Bloqueo de rama derecha aislado o asociado a hemibloqueo anterior izquierdo.
2. Extrasístoles ventriculares.
3. Alteración de la repolarización ventricular.
4. Ondas Q.
5. Bloqueos AV.

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SINTOMATOLOGÍA NEUROLÓGICA

Entidades poco prevalentes en las consultas de atención primaria.

En el diagnóstico diferencial de crisis comiciales generales y parciales:

1. Oncocercosis.
2. Neurocisticercosis.
3. Intoxicación por antipalúdicos.
4. Malaria cerebral.
5. Meningitis (eosinofílica por estrongiloidiasis).
6. Abscesos cerebrales.

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Cisticercosis

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Agente causal: Taenia solium.

Vía transmisión: agua contaminada.

Clínica: asintomática, salvo que invada SNC (neurocisticercosis). Convulsiones y clínica neurológica.

Tratamiento cisticercosis: pracicuantel 5-10 mg/kg o niclosamida 2g, ambos dosis única.

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Neurocisticercosis: complicado (corticoesteroides, anticonvulsivos y albendazol o pracicuantel). Puede ser necesaria la cirugía.

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SINTOMATOLOGÍA NEUROLÓGICA

En el diagnóstico diferencial de la patología neurológica por déficit motor o sensitivo:

1. Lúes secundaria meningoencefálica.
2. Tripanosomiasis africana.
3. Crisis hipertensivas.
4. Las mononeuropatías y polineuropatías (deficiencias vitamínicas B1, B6, B12).
5. Lepra.
6. Fármacos: isoniazida (neuropatía perfiérica).

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Tripanosomiasis africana

Conocida como “enfermedad del sueño”.

Endémica de África ecuatorial.

Agente causal: Trypanosoma brucei gambiense o rhodesiense.

Se transmite por picadura mosca tse-tsé

Clínica: protuberancia dolorosa, seguido de fiebre y escalofríos, cefalea, adenopatías. Finalmente, somnolencia, alteraciones marcha y muerte.

Diagnóstico: identificación protozoos en sangre, fluido ganglio linfático o LCR.

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Lepra

Agente causal: Mycobacterium leprae.

Clínica: lesiones cutánea polimorfas anestésicas y neuropatía periférica.

Diagnóstico: clínica y biopsia.

Tratamiento: dapsona y rifampicina +- clofazimina (pautas largas).

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Placas eritematoescamosas, anulares con bordes internos netos con datos de atrofia central. Lepra.

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SINTOMATOLOGÍA DERMATOLÓGICA

• Máculas:

Lesiones extensas y simétricas:

• Sarampión, rubeola, dengue y otros exantemas víricos.
• Fiebre tifoidea.
• Sífilis secundaria.
• Sarna o escabiosis.
• Erupción urticariforme recidivante: esquistosomiasis, estrongiloidiasis, anisakiasis, parásitos intestinales…

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Dengue

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Exantema morbiliforme. Lesiones purpúricas. Dengue.

Endémico de regiones tropicales.

Agente causal: flavivirus. Mosquito Aedes.

Período de incubación de 3 a 5 días.

Clínica: fiebre elevada, cefalea, mialgias, artralgias y adenopatías generalizadas, seguido exantema y nuevo pico febril. Pueden aparecer síntomas respiratorios.

Forma más grave: fiebre hemorrágica tendencia al sangrado y shock.

Diagnóstico: pruebas serológicas y PCR.

Tratamiento: sintomático.

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Fiebre tifoidea

Agente causal: Salmonella Typhi.

Síntomas: incubación de 8-14 días. Fiebre elevada, postración, dolor abdominal y exantema rosado.

Diagnóstico: clínico y cultivo.

Tratamiento: ceftriaxona, ciprofloxacino o azitromicina.

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Máculas rosada en tórax o abdomen. Fiebre tifoidea.

SINTOMATOLOGÍA DERMATOLÓGICA

• Loasis.
• Fármacos.
• Gonococemia.
• Sarcoma de Kaposi.
• Larva migrans o currens, liquen plano.

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SINTOMATOLOGÍA DERMATOLÓGICA

• Lesiones hipopigmentadas:
• Dermatofitosis.
• Lepra.
• Secuelas postinflamación o posleishmaniasis.
• Treponematosis no venéreas.

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SINTOMATOLOGÍA DERMATOLÓGICA

• Nódulos:
• Oncocercosis.
• Miasis furunculosa.
• Fungosis semiprofundas.
• Piomiositis, abscesos bacterianos y leishmaniasis cutánea.

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SINTOMATOLOGÍA DERMATOLÓGICA

• Úlceras no genitales:
• Leishmaniasis cutánea.
• Tuberculosis cutánea.
• Úlcera de Buruli.
• Difteria cutánea.

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SINTOMATOLOGÍA DERMATOLÓGICA

• Ántrax-carbunco.
• Lepra.
• Amebiasis cutánea.
• Úlcera tropical.
• Otras: goma sifilítico, neoplasia cutánea, dracunculiasis, moma…

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Nódulos cutáneos. Fungosis.

Úlcera de bordes eritematosos infiltrados y fondo fibrinoso. Leishmaniasis cutánea.

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Pústula. Antrax.

Escrofuloderma ganglionar supra e infraclavicular derecho y supraesternal.

TBC cutánea.

SINTOMATOLOGÍA DIGESTIVA Y URINARIA

• Urinaria:

La hematuria es el principal síntoma de la esquistosomiasis (schistosoma haematobium).

Distribución geográfica: África subsahariana, norte de África y Oriente Medio.

Clínica: hematuria macroscópica, indolora y por lo general al final de la micción.

Diagnóstico: detección de los parásitos en orina (tras esfuerzo).

Diagnóstico diferencial: glomerulonefritis, litiasis, neoplasias vesicales y tuberculosis genitourinaria.

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SINTOMATOLOGÍA DIGESTIVA Y URINARIA

• Diarrea:

La valoración inicial de una diarrea determinará si se trata de un proceso agudo o crónico (> 2 semanas).

Principal patógeno implicado: escherichia coli enterotoxigénica.

Es imprescindible descartar la existencia de un cuadro disenteriforme, de mayor gravedad.

Diagnóstico: estudio de parásitos en heces y coprocultivo, con tres muestras de días distintos.

En el caso de la diarrea crónica es conveniente también solicitar un análisis para descartar causas no infecciosas.

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Imagen 9. Diagnóstico diferencial entre Sd. diarreico y disenteriforme.

Helmintos

Strongyloides stercoralis:

• Afecta 12,2% población inmigrante.
• Descartarlo independientemente del tiempo en España.
• Clínica: asintomático, eosinofilia, digestivo, Löffler (cuadro respiratorio, eosinofilia). Síndrome hiperinfestación en inmunodeprimidos (mortal).
• Diagnóstico: análisis coproparasitológico seriado y serología.
• Tratamiento: ivermectina 200 ug/kg/día durante 2 días.

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Helmintos

Schistosoma spp:

• Prevalente en regiones tropicales y subtropicales (regiones sin agua potable).
• Seroprevalencia: 34% (población inmigrante).
• Infección: zonas de agua dulce, puede atravesar piel íntegra.
• Diagnóstico: serología y análisis coproparasitológico o uroparasitológico.
• Urinaria: haematobium. Hematuria, fibrosis vesical, lesiones renales. Descartar neo urológica una vez tratado. Intertilidad.
• Intestinal: resto especies. Dolor abdominal, diarreas y sangre. Casos avanzados: hepatomegalia e HTP-cirrosis.

Praziquantel 40-60 mg/kg/día, 2 días (tratamiento hospitalario).

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Helmintos

Ascaris lumbricoides:

• Distribución mundial. Más frecuente en niños.
• Clínica: cuadro digestivo.
• Tratamiento: albendazol 400 mg dosis única o mebendazol 100 mg/12 horas durante 3 días.

Uncinarias:

• Distribución mundial.
• Clínica: cuadro digestivo +- anemia.
• Tratamiento: igual ascaris lumbricoides.

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Helmintos

Trichuris trichura:

• Distribución mundial
• Clínica: prolapso anal en niños.
• Tratamiento: igual.

Larva cutánea migrans:

• Clínica: cuadro cutáneo.
• Diagnóstico: clínico (no análisis coproparasitológico).
• Tratamiento: antihistamínico, erradicador: albendazol 400 mg c/ 24 horas, 3 días o ivermectina 200 ug/kg 1 o 2 días.

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EOSINOFILIA

Una de las alteraciones más frecuentes en los inmigrantes.

Eosinófilos en SP > 500 (> 1500, hipereosinofilia).

Descartar parásitos: la más prominente y persistente es con parásitos que producen afectación tisular y con parásitos que se enquistan (hidatidosis, cisticercosis).

Los protozoos no se asocian a eosinofilia, excepto Dientamoeba fragilis e Isospora belli.

También puede ser secundaria a: atopia, neoplasias hematológicas, enfermedades endocrinológicas, autoinmunitarias o reacción de hipersensibilidades.

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Imagen 10. Pruebas complementarias en eosinofilia.

FIEBRE

Patologías muy variadas.

Puede ser el primer síntoma de patologías potencialmente graves: malaria, dengue, fiebres hemorrágicas…

Ante un paciente inmigrante con fiebre es fundamental preguntar por la realización de viajes a su país de origen.

Si llegó hace menos de 1 mes (o de 2 meses si quimioprofilaxis antipalúdica) debe descartarse una malaria de forma urgente.

Si no, se seguirá el estudio habitual del síndrome febril.

ATENCIÓN AL INMIGRANTE EN ATENCIÓN PRIMARIA

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Fiebre en una persona procedente de un área geográfica con riesgo de malaria se considerará MALARIA hasta que no se demuestre lo contrario.

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Malaria

Protozoos de la familia Plasmodium.

P vivax y P ovale: etapa latente en hígado y reactivarse meses o años después.

Preguntar si profilaxis de forma correcta.

Diagnóstico: mediante gota gruesa y extensión de SP (si se sospecha derivar a urgencias).

En asintomáticos en áreas de riesgo: cribado mediante PCR.

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Anemia

Suelen ser más frecuentes en mujeres y en niños.

Origen multifactorial: infecciosas, déficits nutricionales y malabsorción, enfermedades hereditarias…

Las anemias más frecuentes son las microcíticas, principalmente las ferropénicas.

Anemia microcítica con ferritina disminuida: descartar parásitos intestinales hematófagos (Ancylostoma duodenale, Necator americanus).

Anemia microcítica con ferritina normal: estudio de hemoglobinopatías.

Anemia macrocítica: déficit de folatos en mujeres con múltiples embarazos o en pacientes con malabsorción intestinal.

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SALUD DE LA MUJER

• Altas tasas de analfabetismo, violencia de género, precariedad laboral y alteraciones psicológicas (a la situación desfavorable de inmigrante, se suma la de género).
• Intentan mantener su identidad religiosa y cultural.
• Suelen ser reacias a las exploraciones ginecológicas.

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SALUD DE LA MUJER

• Los matrimonios acordados a edades tempranos amenazan su salud.
• Tasas más altas de mortalidad materna.
• Los mayores problemas de salud lo constituyen: la malnutrición, problemas de embarazo y parto (abortos clandestinos), enfermedades de transmisión sexual y el sida.
• Desconocen los métodos anticonceptivos, por lo que las familias son numerosas.
• Reacias a las medidas de prevención.
• Van a acceder tarde al control del embarazo.

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SALUD DE LA MUJER

La mutilación genital es una práctica extendida en la mayoría de los países de África subsahariana y en algunos países de Asia. En la actualidad está prohibida y constituye un delito en España (art. 147 del Código Penal), por lo que si se sospecha hay que denunciarlo.

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¿QUÉ PATOLOGÍAS SON LAS MÁS FRECUENTES EN PACIENTES INMIGRANTES?

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A) ADQUIRIDAS

B) REACTIVAS O ADAPTATIVAS

C) GENÉTICAS

D) IMPORTADAS: TRANSMISIBLES Y TROPICALES

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Imagen 11. Distribución de enfermedades en pacientes migrantes.

ADQUIRIDAS

Los problemas por las que consulta el paciente inmigrante en el centro de salud, son los mismos que los de la población autóctona:

• Infecciones respiratorias agudas (20%).
• Osteomusculares (19%).
• Cefalea (12%).
• Problemas de salud sexual y reproductiva (10%).
• Digestivos (9%).
• Accidentes (5%).
• Otros (26%).

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Imagen 12. Factores de riesgo enfermedades reactivas.

REACTIVAS O ADAPTATIVAS

El fenómeno migratorio supone un factor estresante para la persona que emigra: abandono de su familia y su tierra, la ruptura con su cultura y sus costumbres, enfrentarse a una sociedad nueva…

Todo ello predispone al padecimiento de síntomas psicológicos y psicosomáticos que pueden dificultar su adaptación y empeorar su calidad de vida.

Trastornos más frecuentes:

1. TEPT.
2. Esquizofrenia y paranoia.
3. Somatización.
4. Ansiedad/depresión.

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Duelo migratorio

Separación, de una ruptura con objetos o seres queridos.

Tipos duelo:

• Duelo parcial: el objeto del duelo no desaparece, persiste y está al alcance (el país de origen permanece).
• Duelo recurrente: la elaboración del duelo se complica, ya que el objeto vuelve de forma repetida.

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Duelo migratorio

• Duelo múltiple: separación de la familia/amigos, cambio de lengua, cultura, tierra o nivel social, falta de contacto con su grupo étnico, frustración por el incumplimiento del proyecto migratorio..

Si fracaso: síntomas de trastornos depresivos y de ansiedad.

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Que pueden derivar en…

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Síndrome de Ulises

Síntomas depresivos, ansiosos, somáticos y disociativos como consecuencia de un duelo migratorio complejo.

Se ha encuadrado como una variante atípica del trastorno de estrés postraumático.

Se caracteriza por la presencia de muchos estresores de gran intensidad, externos e incontrolables para la persona.

La evolución puede ser crónica (meses o años).

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Imagen 13: Factores estresores implicados en desarrollo de psicopatología en pacientes inmigrantes.

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Hemoglobinopatía S

ATENCIÓN SOCIAL

• Información básica sobre algunos trámites: empadronamiento, tarjeta sanitaria.
• Asesoramiento jurídico y tramitación de documentación: permisos de residencia y trabajo, reagrupamiento familiar, nacionalidad.
• Programas de formación profesional e inserción laboral.
• Información y asesoramiento para la convalidación de estudios realizados en el extranjero.
• Información para acceso a la vivienda.
• Atención social para pacientes solicitantes de asilo y personas inmigrantes sin domicilio y de reciente llegada.
• Acogida lingüística.

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CONCLUSIONES

• El paciente inmigrante supone un reto para los profesionales de la salud: cultura, idioma, interferencias emocionales…
• Importante adecuada entrevista clínica.
• Cribado de enfermedades importadas.
• Llevar a cabo PAPPS.
• Pensar en enfermedades más prevalentes de origen importado sin olvidar que las enfermedades adquiridas son las más frecuentes.
• Especial atención a salud mental.
• Ofrecer ayuda trámites sociales.

ATENCIÓN AL INMIGRANTE EN ATENCIÓN PRIMARIA

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“La medicina de la inmigración no es una medicina de parásitos ni virus raros. Es medicina de hombres y mujeres que se diferencian en la forma de expresar su sufrimiento, su modo de concebir la enfermedad, el acto médico, el dolor o la muerte. De unos hombres y mujeres que han dejado una cultura sanitaria sin haberla abandonado y adquieren otra sin todavía comprenderla, de unos enfermos que esperan de nuestro mundo sanitario una tecnología carismática que los salve, pero que no aciertan a hacer comprender sus problemas interiores a médicos y cuidadores”.

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R. Colasanti. En: II Congreso de Medicina y Emigración. Roma, 1990.

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BIBLIOGRAFÍA

• Presentación de PowerPoint (interior.gob.es)
• Protocolo de actuación en atención primaria para población inmigrante (Sanitarios) | Gobierno de Castilla-La Mancha (castillalamancha.es)
• Guía de Atención Primaria al paciente migrante. CAMFiC.
• Cribado del paciente inmigrante asintomático. Artículo semFYC.
• Entrevista al paciente inmigrante. AMF.
• Examen de salud inicial al inmigrante adulto. CAMFiC.
• Asistencia inicial al inmigrante en atención primaria. Artículo semFYC.
• El inmigrante en la consulta de atención primaria. C. Fuertes, M. A. Martín Laso. An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (Supl. 1): 9-25.
• Manual MSD.

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ATENCIÓN AL INMIGRANTE EN ATENCIÓN PRIMARIA

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