CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HẠ NATRI MÁU

TS.BS NGUYỄN ĐỨC PHÚC

nguyenducphuckhoacc@gmail.com

0963763676

- Tổng lượng nước trong cơ thể và phân bố theo lứa tuổi phụ thuộc vào

+ Giới

+ Tuổi

+ Lượng phân bố mỡ trong cơ thể

• Dịch ngoại bào: Na+; Cl-; HCO3-; Protein thấp hơn so với nội bào…
• Dịch nội bào: K+; Phospat; Mg++…

SINH LÝ

SINH LÝ

Cơ chế điều hòa Natri¹ :

• Kích thích trung khu khát dưới đồi
• Bài tiết ADH
• Vai trò của hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron
• Đào thải và tái hấp thu ở thận

1. Sonani B., Naganathan S., and Al-Dhahir M.A. (2023). Hypernatremia. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing.

SINH LÝ

Kích thích trung tâm khát vùng dưới đồi

- ALTT máu là yếu tố chính kích thích trung tâm khát

• Thay đồi 2 – 3 % ALTT máu dẫn đến thay đổi nồng ADH¹

- Thể tích tuần hoàn và HA giảm 10 -15% mới kích thích vùng dưới đồi 🡪 ADH²

Bài tiết ADH³

Được sản xuất bới các TB thần kinh nội tiết ở nhân trên thị và nhân cạnh não thất ở vùng dưới đồi

​

1.Robertson G.L., Aycinena P., and Zerbe R.L. (1982). Neurogenic disorders of osmoregulation. Am J Med, 72(2), 339–353.

2. Dunn F.L., Brennan T.J., Nelson A.E., et al. (1973). The role of blood osmolality and volume in regulating vasopressin secretion in the rat. J Clin Invest, 52(12), 3212–3219.

3.Cuzzo B., Padala S.A., and Lappin S.L. (2024). Physiology, Vasopressin. StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL).

​

SINH LÝ

1. Cuzzo B., Padala S.A., and Lappin S.L. (2024). Physiology, Vasopressin. StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL).

​

SINH LÝ

Thể tích tuần hoàn tác động lên các thụ cảm thể¹:

- Tác động lên TB cận cầu thận 🡪 hoạt động của hệ RAA và điều hòa lượng máu vào nephron.

- Các thụ cảm thể trong xoang cảnh và động mạch chủ điều chỉnh hoạt động của hệ thần kinh giao cảm 🡪 giải phóng renin

- Các thụ thể ở tim điều chỉnh sản xuất : Atrial Natriuretic Peptide (ANP) và Brain Natriuretic Peptide (BNP)

1.Schweda F. and Kurtz A. (2011). Regulation of renin release by local and systemic factors. Rev Physiol Biochem Pharmacol, 161, 1–44.

SINH LÝ BỆNH

• Hạ Natri máu khi giảm khả năng bài tiết nước tự do hoặc lượng Natri mất > lượng nước mất
• ALTT giảm:

+ Tăng thể tích nội bào, giảm thể ngoại bào🡪 phù tế bào đặc biệt là phù não¹

• Đáp ứng của cơ thể:

+ Ức chế bài tiết ADH và trung tâm khát vùng dưới đồi.

1. Cuzzo B., Padala S.A., and Lappin S.L. (2024). Physiology, Vasopressin. StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL).

SINH LÝ BỆNH

​

Tác dụng ngay lập tức của trạng thái nhược trương; tăng nước vào tế bào não; thích ứng nhanh chóng; mất natri, kali, clo; thích ứng chậm; mất thẩm thấu hữu cơ; điều trị không thích hợp; mất myelin thẩm thấu

• Nồng độ natri huyết thanh bình thường: 135 – 145mEq/L.
• Hạ Natri khi mà Natri máu < 135 mEq/l.
• Hạ Natri gặp cả nội trú và ngoại trú, chiếm 15 – 30% bệnh nhân điều trị nội trú, đặc biệt ở ICU¹

​

​

​

1. Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidence and prevalence of hyponatremia. Am J Med. 2006;119(Suppl 1):S30–5

ĐỊNH NGHĨA

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

Áp lực thẩm thấu máu

​

ALTT = 2 x [Na+] + Glucose + Ure

​

• ALTT bình thường: 275 – 290 mOsmol/kg H2O: Hạ Natri do tăng Protein, tăng Lipid máu
• ALTT cao > 290 mOsmol/kg H20: Hạ Natri do tăng Glucose máu, Mannitol
• ALTT thấp < 275 mosmol/kg H2O: nhiều nguyên nhân.

​

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

Natri niệu

• [Na+ ] niệu < 30mEq/l

+ Thận tái hấp thu Na tốt

+ Mất Na ngoài thận: tiêu hóa, da

• [Na+] niệu > 30mEq/l

+ Mất Na qua thận: bệnh não mất muối, dùng thuốc lợi tiểu

+ Bệnh nhân lớn tuổi, giảm tái hấp thu Na

​

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

Thời gian¹

+ Cấp tính: < 48 giờ.

+ Mãn tính: > 48 giờ.

​

Càng cấp tính càng nguy hiểm : phù não và co giật

1. Hj A., Bm T., and Ne M. (2022). Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3)

Triệu chứng lâm sàng liên quan đến triệu chứng: phù não

Mức độ nặng của các triệu chứng tùy thuộc vào mức độ và tốc độ hạ Natri máu.

- [Na+] 130-135 mEq/L: không triệu chứng

- [Na+] 120-130 mEq/L: triệu chứng nhẹ buồn nôn, lừ đừ.

• [Na+] <120 mEq/L hoặc natri máu giảm nhanh: hôn mê co giật.

​

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Sterns R.H. (2015). Disorders of plasma sodium--causes, consequences, and correction. N Engl J Med, 372(1), 55–65.

Na+ < 135

ALTT máu

> 290

275 -290

< 275

Glucose máu

Manitol

Tăng Lipid

Tăng Protein

ALTT nước tiểu

ALTT nước tiểu > 100

SG > 1,003

ALTT nước tiểu < 100 SG < 1,003

Thể tích dịch ngoại bào

Bệnh nhân uống nhiều

TIẾP CẬN HẠ NATRI MÁU

1.Hj A., Bm T., and Ne M. (2022). Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3)

Tăng

Tăng thể tich dịch ngoại bào (ECF)

Bình thường

Giảm

Suy tim

Xơ gan

HC thận thư

SIADH

Suy thượng thận

Suy giáp

Na+ niệu

< 15 mEq/l

> 20 mEq/l

Mất Na ngoài thận

Lợi tiêu

Bệnh não mất muối

TIẾP CẬN HẠ NATRI MÁU

1. Hj A., Bm T., and Ne M. (2022). Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3)

NGUYÊN NHÂN HẠ NATRI MÁU

NGUYÊN NHÂN HẠ NATRI MÁU

Hạ Natri , ALTT máu bình thường

• Giả giảm nồng độ Na+ máu
• Không cần điều trị

Nguyên nhân thường gặp:

• Tăng nồng độ Protein, Lipid máu

​

NGUYÊN NHÂN HẠ NATRI MÁU

Đánh giá dựa vào Thể tích dịch ngoại bào giúp chẩn đoán phân biệt

NGUYÊN NHÂN HẠ NATRI MÁU

NGUYÊN NHÂN HẠ NATRI MÁU

Hạ Natri có giảm ALTT máu/thể tích dịch ngoại bào bình thường

- Hội chứng tăng tiết ADH không phù hợp SIADH

• Nội tiết: Suy thượng thận,Suy giáp.
• Do thuốc: Thiazid, NSAIDs, ức chế ACE.
• Hậu phẫu, stress tâm lý (buồn nôn, cảm giác đau) làm kích thích tiết ADH

​

NGUYÊN NHÂN HẠ NATRI MÁU

Hội chứng SIADH¹

• Nguyên nhân nhân thường gặp nhất.
• Tăng tiết ADH không có kích thích sinh lý.
• Không thể chẩn đoán bằng đo nồng độ ADH:

+ Nồng độ rất thắp, sai số cao

+ Tùy thuộc tương quan với dịch ngoại vào

​

1. Sahay M. and Sahay R. (2014). Hyponatremia: A practical approach. Indian J Endocrinol Metab, 18(6), 760–771.

NGUYÊN NHÂN HẠ NATRI MÁU

Chẩn đoán: Hội chứng SIADH (Bartter and Schwartz in 1967)¹

• Hạ Natri máu với ALTT máu thấp (< 275 mOsm/kg H20)
• Thể tích dịch ngoại bào bình thường
• ALTT nước tiểu > 100 mOsm/kg H20
• Na+ niêu > 30 mmol/l với lượng Natri ăn vào bình thường , chức năng tuyến giáp và tuyến thượng thận bình thường.
• Chức năng tuyến thận bình thường.
• Không hạ Kali máu, không có rối loạn kiềm toan

​

CHẨN ĐOÁN LOẠI TRỪ CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC

1. Sahay M. and Sahay R. (2014). Hyponatremia: A practical approach. Indian J Endocrinol Metab, 18(6), 760–771.

NGUYÊN NHÂN HẠ NATRI MÁU

NGUYÊN NHÂN HẠ NATRI MÁU

Hạ Natri có giảm ALTT máu/thể tích dịch ngoại bào giảm¹

Na+ niệu <15 mEq/l gặp trong:

+ Nôn, ỉa chảy

+ Bỏng , mất qua đường mồ hôi

+ Viêm tụy cấp, viêm phúc mạc

​

1. Sahay M. and Sahay R. (2014). Hyponatremia: A practical approach. Indian J Endocrinol Metab, 18(6), 760–771.

NGUYÊN NHÂN HẠ NATRI MÁU

Hạ Natri có giảm ALTT máu/thể tích dịch ngoại bào giảm

Na+ niệu > 20 mEq/l mất qua thận: Chủ yếu gặp trong lợi tiểu Thiazide¹

+ Ức chế tái hấp thu Natri ống lượn xa: giảm pha loãng nước tiểu

+ Duy trì ưu trương tủy thận

​

1. Duarte J.D. and Cooper-DeHoff R.M. (2010). Mechanisms for blood pressure lowering and metabolic effects of thiazide and thiazide-like diuretics. Expert Rev Cardiovasc Ther, 8(6), 793–802.

NGUYÊN NHÂN HẠ NATRI MÁU

Hạ Natri có giảm ALTT máu/thể tích dịch ngoại bào giảm¹

- Na+ niệu > 20 mEq/l mất qua thận : Bệnh mất muối não

• Những bệnh thần kinh cấp tính:

+ Xuất huyết dưới nhện

+ Chấn thương sọ não

+ Phẫu thuật thần kinh

• Cơ chết: tăng tiết BNP (Brain Natriuretic Peptid)
• Chẩn đoán phân biệt SIADH

​

1. Sahay M. and Sahay R. (2014). Hyponatremia: A practical approach. Indian J Endocrinol Metab, 18(6), 760–771.

NGUYÊN NHÂN HẠ NATRI MÁU

Hội chứng mất Myelin do thẩm thấu - Osmotic Demyelination Syndrome (ODS)¹

Nguy cơ cao:

• Na < 105 mmol/L
• Điều chỉnh Natri máu nhanh
• Nghiện rượu
• Suy dinh dưỡng

​

1. Danyalian A. and Heller D. (2024). Central Pontine Myelinolysis. StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL).

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu¹

• Ngăn chặn giảm nông độ Natri máu
• Ngăn ngừa thoát vị não
• Giảm những triệu chứng hạ Natri máu
• Tránh điều chỉnh Natri máu, hội chứng mất Myelin

​

1. Hj A., Bm T., and Ne M. (2022). Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3)

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung¹:

• Thể tích dịch ngoại bào
• Cấp tính hay mãn tính
• Biểu hiện lâm sàng
• Nguyên nhân hạ Na+ máu

​

1. Hj A., Bm T., and Ne M. (2022). Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3)

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung hạ Na+ máu cấp tính hoặc/và có triệu chứng¹

• Hạ Na+ máu cấp tính có biểu hiện bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào: bolus 100 ml Natri Clorua 3% truyền trong 10 phút.
• Hạ Na+ máu cấp tính không có triệu chứng: truyền nhanh 50 ml Natri Clorua3% trong 10 phút.
• Mục tiêu: điều trị là tăng Na+ từ 1 - 2 mEq/L / giờ cho đến khi hết triệu chứng; 24h đầu tiên 10 mEq/l/ngày, sau đó 8 mEq/l/ngày
• Dừng tất cả các dịch truyền tĩnh mạch (IV) khác.
• BN co giật và đáp ứng kém với Natri Clorua 3%: Benzodiazepine
• Các triệu chứng vẫn tồn tại sau liều bolus đầu tiên, có thể truyền thêm hai liều 100 mL Natri Clorua 3%/10 phút/1 liều (tổng liều tối đa 300 mL).
• XN Điện giải đồ 4 -6 tiếng/lần
• Theo dõi lượng nước tiểu.

​

1. Hj A., Bm T., and Ne M. (2022). Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3)

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung hạ Na+ máu mãn tính hoặc/và không triệu chứng¹

• Không cần điều chỉnh ngay lập tức nếu tình trạng giảm Na+ máu nhẹ
• Điều trị nguyên nhân nền
• Hạn chế nước
• Điều chỉnh tốc độ không quá 0,5 mEq/l mỗi giờ hoặc 12 mEq/l/ ngày

​

1. Hj A., Bm T., and Ne M. (2022). Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3)

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ

Hạ Na+ máu có thể tích dịch ngoại bào bình thường

• Nguyên tắc chung
• Hạn chế dịch truyền vào
• Lượng dich vào < 500 ml lượng nước tiểu 24h
• Điều trị nguyên nhân: SIADH, suy giáp, suy thượng thận.

​

ĐIỀU TRỊ

Hội chứng SIADH

• Loại trừ tình trạng Suy giáp và thiếu hụt Glucocorticoid
• Theo nguyên tắc chung
• Thuốc lợi tiểu và đối kháng thụ thể Vasopressin (Vaptans)
• Demeclocycline và Lithium tác động lên tế bào ống thu thập để làm giảm khả năng đáp ứng của nó với ADH
• Các thụ thể Vasopressin: V1a, V1b và V2

+ Không chọn lọc( V1 và V2): Conivaptan

+ Chọn lọc V1a: Relcovaptan

+ Chọn lọc V1b: Nelivaptan

+ Chọn lọc V2: Tolvaptan, Lixivaptan

​

ĐIỀU TRỊ

Hạ Na+ máu có thể tích dịch ngoại bào tăng

+ Hạn chế Natri đưa vào:

Cung cấp Natri tối thiểu giúp duy trì nước tự do

+ Dùng lợi tiểu tăng hiệu quả thải nước

​

ĐIỀU TRỊ

Hạ Na+ máu có thể tích dịch ngoại bào tăng

Xơ gan:

• Ngừng các thuốc chẹn Beta, chẹn Alpha, lợi tiểu (Thiazid)
• Kiểm soát huyết áp.
• Điều chỉnh rối loạn Kali kèm theo
• Hạ Natri mức độ nặng: xét bù albumin và nước muối ưu trương
• Lọc máu được chỉ định trong trường hợp suy thận kèm theo

​

Hj A., Bm T., and Ne M. (2022). Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3)

ĐIỀU TRỊ

Hạ Na+ máu có thể tích dịch ngoại bào tăng

Suy tim:

- Thường gặp suy tim NYHA 3 – 4, Ít gặp hơn do lợi tiểu: Thiazide

- Điều trị thông thường�   + Hạn chế dịch dưới 800-1000 mL/ngày�   + Thuốc lợi tiểu quai�   + Lọc máu trong các trường hợp: kháng thuốc lợi tiểu, suy thận cấp hoặc suy thận mãn

Hj A., Bm T., and Ne M. (2022). Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3)

ĐIỀU TRỊ

Suy tim (Tiếp)

- Các phương pháp khác

+ Ức chế men chuyển

+ Thuốc đối kháng thụ thể vasopressin : Tolvaptan và Lixivaptan

+ Nước muối ưu trương

Tăng Natri quá mức

Na+ tăng quá nhanh và có các yếu tố nguy cơ

Xử trí:

• Ngừng các biện pháp hạ Natri
• Bù dịch không có điện giải
• Desmopressin: quá tải tuần hoàn, các biện pháp không có hiệu quả

​

Hj A., Bm T., and Ne M. (2022). Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3)

MỘT SỐ ĐIỂM CẦN LƯU Ý

Cơ chế bệnh sinh:

Thông qua Arginin Vasopressin, APV làm tăng tính thấm nước và làm giảm bài tiết nước qua thận qua thụ thể V2, dẫn đến đưa nước vào ống góp thông qua kênh Aquaporin 2

Kích thích sản xuất APV

+ Kích thích huyết động: Giảm thể tích, hạ huyết áp, tình trạng phù trong suy tim, xơ gan

+ Khích thích không huyết động: Buồn nôn, nôn, đau, căng thẳng, nhiều loại thuốc, bệnh ác tính, tổn thương thần kinh..

MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý

Xác định bệnh não do hạ natri máu

Cần xác định nguy cơ tiến triển thành bệnh não hạ natri máu vì có thể gây thoát vị xuyên lều, tử vong hoặc di chứng vĩnh viễn

Giảm thẩm thấu nước vào khoang nội bào theo Gradient nồng độ gây sưng tế bào nhu mô gọi là phù não gây độc tế bào. Sự thích ứng hạ Natri máu là 48 giờ, do đó hạ Natri máu cấp là ít hơn 48 h

BN nguy cơ cao: < 16 tuổi, phụ nữ sau mãn kinh, thiếu oxy, bệnh thần kinh tiềm ẩn

Triệu chứng mơ hồ như đau đầu, buồn nôn, nôn, hôn mê. Triệu chứng tiến triển gồm hôn mê, co giật, phù phổi không do tim

​

​

​

​

MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý

Điều trị bệnh não hạ Natri máu¹:

- Là một cấp cứu, liên quan tỷ lệ mắc và tử vong cao nếu không điều trị kịp thời

- Natri cloride 3% :

Có hiệu quả làm giảm các triệu chứng, tiêm 2ml/kg trong 10 phút, tối đa 100ml, làm tăng thể tích tuần hoàn trong hạ natri giảm thể tích

Điều chỉnh 10-12 mmol/l trong 48 h đầu là tốt nhất

1. Hj A., Bm T., and Ne M. (2022). Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3)

Điều trị hạ natri máu có triệu chứng¹

1. Tiêm bolus 2 cc/kg NaCl 3% trong 10 phút. Tối đa 100ml

2. Lặp lại liều bolus 1–2 lần nếu cần cho đến khi các triệu chứng được cải thiện. Mục tiêu: Tăng natri huyết thanh 5–6 mEq/L trong lần đầu tiên 1–2 giờ

3. Kiểm tra lại Natri huyết thanh sau liều bolus thứ hai hoặc thứ ba hoặc mỗi 2 giờ

4. Bệnh não do hạ natri máu khó xảy ra nếu không cải thiện lâm sàng sau khi natri huyết thanh tăng cấp tính trong khoảng 5–6 mEq/L

5. Ngừng điều trị tiếp bằng bolus NaCl 3 % nếu:

a) Người bệnh không có triệu chứng: tỉnh táo, đáp ứng mệnh lệnh, hết đau đầu, buồn nôn

b) Natri tăng cấp tính 10 mEq/L trong 5 giờ đầu

6. Việc khắc phục trong 48 giờ đầu nên:

a) Không quá 15–20 mEq/L

b) Tránh tăng natri máu bình thường hoặc tăng natri máu

1. Hj A., Bm T., and Ne M. (2022). Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3)

MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý �

Điều trị

- Tùy nguyên nhân và bệnh tiềm ẩn

- Hạn chế dịch

- Thuốc

+ Muối đẳng trương

+ Muối ưu trương: Bolus, truyền liên tục, 1 ml NaCl3%/kg tăng Natri huyêt thanh 1 mmol/l

+ Bổ sung natri qua đường ruột

+ Lợi tiểu quai:

+ Demeclocycline và litium: Đái tháo nhạt do thận là tác dụng phụ của 2 thuốc này, cả 2 đều gây độc thận nên không dùng

​

1. Hj A., Bm T., and Ne M. (2022). Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3)

TÓM TẮT

- Thuốc(tiếp)

+ Ure : Hoạt động như lợi tiểu thẩm thấu

+ Vaptans: Thuốc đối kháng Vasopessin 2, điều trị hạ natri liên quan suy tim sung huyết, xơ gan và SIADH

• Liệu pháp thay thế thận:

Hạ Natri máu có thể là một biến chứng của tổn thương thận cấp thiểu niệu, IHD hoặc CVVH được sử dụng

1. Hj A., Bm T., and Ne M. (2022). Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3)

Ayus J., Negri A., Kalantar-Zadeh K., et al. (2012). Is chronic hyponatremia a novel risk factor for hip fracture in the elderly?. Nephrol Dial Transplant Off Publ Eur Dial Transpl Assoc - Eur Ren Assoc, 27, 3725–31

XIN CÁM ƠN

QUÝ ĐỒNG NGHIỆP!