1 of 36

CHỈ SỐ TRỞ KHÁNG MẠCH MÁU THẬN TRONG DỰ ĐOÁN HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẬN Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

BS Lê Hải Yến

2 of 36

Nội dung

Đặt vấn đề

Mục tiêu nghiên cứu

Tổng quan tài liệu

Thiết kế nghiên cứu

Kết quả - Bàn luận

Kết luận - Kiến nghị

1

2

3

4

5

6

3 of 36

1. Đặt vấn đề

Tổn thương thận cấp (TTTC) chiếm tỉ lệ từ 30% - 57% ở bệnh nhân nhập khoa hồi sức tích cực với tỉ lệ tử vong cao 45 - 53% ¹ .
Sau 1 đợt TTTC: thận có thể hồi phục hoàn toàn hoặc diễn tiến thành bệnh thận mạn, làm xuất hiện biến cố tim mạch.
TTTC càng kéo dài thì kết cục càng xấu. Hồi phục chức năng thận được nghiên cứu nhiều hơn trong những năm gần đây ².
Trong giai đoạn hồi phục, lưu lượng tưới máu thận rất thay đổi, có thể tăng trở lại hoặc giảm lưu lượng ³.

¹Bellomo R. The Lancet. 2012;380(9843):756-766. doi:10.1016/S0140-6736(11)61454

²Chawla LS. The consensus report of ADQI 16 Workgroup. 2017

³Langenberg C. Intensive Care Med. Sep 2007;33(9):1614-8. doi:10.1007/s00134-007-0734-8

Sau mỗi đợt TTTC, bệnh nhân có nguy cơ bệnh thận mạn cao gấp 10 lần và nguy cơ bệnh thận mạn giai đoạn cuối cao gấp 3 lần. Sau 5 năm theo dõi, TTTC là một trong những yếu tố nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch như suy tim (58%), nhồi máu cơ tim (40%), đột quỵ (15%) và tử vong do mọi nguyên nhân (27%)

Theo dõi diễn tiến và đánh giá các yếu tố liên quan đến HPCNT là rất cần thiết vì liên quan đến quyết định điều trị và kết cục bệnh nhân

Cần nhấn mạnh rằng, bệnh nhân có thể đã có tình trạng TTTC tại thời điểm nhập viện nên việc dự phòng không xảy ra TTTC là khó khả thi.

Do đó, mục tiêu phục hồi chức năng thận trong thời gian điều trị nội trú nên được nghiên cứu nhiều hơn.

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng…

4 of 36

1. Đặt vấn đề

Siêu âm Doppler đo chỉ số trở kháng mạch máu thận (RRI: Renal resistive index): RRI là một thông số động, đại diện cho tính chất mạch máu thận, phát hiện những thay đổi về độ dãn nở, trở kháng mạch máu thận giúp phản ánh gián tiếp sự thay đổi lưu lượng tưới máu thận ¹.
RRI không những giúp chẩn đoán sớm TTTC mà còn giúp dự đoán HPCNT sớm ².
Câu hỏi nghiên cứu: chỉ số trở kháng mạch máu thận có vai trò như thế nào trong dự đoán hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân tổn thương thận cấp?

¹Faubel S. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(2):382-394. doi:10.2215/CJN.0484051

²Wu H, . Clin Nephrol. Apr 2020;93(4):172-186. doi:10.5414/cn109979

Cơ chế hồi phục chức năng thận chưa rõ, nhưng sự thay đổi lưu lượng tưới máu thận đóng vai trò quan trọng

Đánh giá lưu lượng tưới máu thận có thể bằng phương pháp pha loãng nhiệt hay chất chỉ thị màu qua catheter động/tĩnh mạch thận, doppler hoặc cộng hưởng từ đo lưu lượng lúc mổ, tuy nhiên các phương pháp này xâm lấn, khó áp dụng trên lâm sàng

là một công cụ thực hiện nhanh, tại giường và lặp lại khi cần thiết

thiết không những giúp chẩn đoán sớm TTTC mà còn giúp phân biệt TTTC thoáng qua và TTTC dai dẳng

từ đó, đánh giá suy chức năng thận tiền lâm sàng, tổn thương mạch máu trong thận

Tuy nhiên, vẫn còn nhiều nghiên cứu cho kết quả không nhất quán vì vậy vai trò RRI trong TTTC và HPCNT vẫn chưa được chứng minh rõ ràng.

5 of 36

2. Mục tiêu nghiên cứu

1

2

Khảo sát tỉ lệ hồi phục chức năng thận và kết cục điều trị ở bệnh nhân TTTC tại khoa hồi sức tích cực.

Khảo sát chỉ số trở kháng mạch máu thận và các yếu tố khác liên quan đến dự đoán hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân TTTC tại khoa hồi sức tích cực.

6 of 36

3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TTTC

Bệnh thận cấp

Bệnh thận mạn

0

7

90

180

2

ngày

Chawla LS. Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the ADQI 16 Workgroup. 2017

7 of 36

3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tổn thương thận cấp

Hồi phục

Bệnh thận mạn

Dừng phân chia tế bào,�viêm, xơ hoá…

Tăng độ lọc cầu thận

Suy chức năng ty thể

Giảm mật độ mao mạch

Xơ hoá ống thận, mô kẽ

…

Forni LG, Darmon M, Ostermann M, et al. Renal recovery after acute kidney injury. Intensive Care Med. Jun 2017;43(6):855-866.

Yếu tố nguy cơ:

* Lớn tuổi,

* THA, ĐTĐ, BTM…

* Mức độ kéo dài của TTTC

8 of 36

3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chawla LS. Acute kidney injury and chronic kidney disease: an integrated clinical syndrome. Kidney Int. Sep 2012;82(5):516-24.

Sau mỗi đợt TTTC tuỳ vào sự cân bằng giữa cơ chế sửa chữa hiệu quả hay sửa chữa sai mà có thể làm giảm độ lọc cầu thận dù thận đã phục hồi sau tổn thương. Cơ chế chính xác vẫn chưa rõ nhưng khi cắt ngang một ống thận bị hoại tử cấp thì có sự tổn thương tế bào nội mô mạch máu xung quanh ống thận và sự di chuyển của bạch cầu đơn nhân và đại thực bào vào mô kẽ thận (Hình 1.4b). Khi tế bào biểu mô dừng phân chia tế bào và xuất hiện quá trình xơ hoá ở mô kẽ thận gây ra sửa chữa sai. Hơn nữa, nguồn cung cấp mạch máu sau tổn thương ít hơn so với ban đầu (Hình 1.4d). Sự kết hợp giữa giảm cung cấp và quá trình xơ hoá tạo ra các vùng thiếu oxy, dẫn đến một vòng lẩn quẩn gây ra xơ hoá liên tục ³⁸.

9 of 36

Phân áp oxy mô thận

Oxy động mạch

Tiêu thụ oxy

Lưu lượng tưới máu thận

Cung cấp oxy

Trở kháng mạch máu thận

Tái hấp thu Natri ở ống thận

Độ lọc cầu thận

Tỉ số trở kháng mm trước & sau cầu thận

Áp lực tưới máu thận

HATB - CVP

Ricksten S-E. Kidney360. 2021;2(5):894. doi:10.34067/KID.0007012020

Đặc điểm nổi bật của TTTC là giảm GFR mà quan trọng nhất là sự suy giảm trong điều hòa huyết động. Đáp ứng của quá trình điều hòa là gia tăng trở kháng mạch máu thận. Trong khi, lưu lượng tưới máu thận là sự cân bằng giữa yếu tố co mạch và dãn mạch, do đó, khó có thể giải thích nguyên nhân cụ thể nào làm tăng trở kháng mạch máu

Lưu lượng tưới máu thận (RBF) tỉ lệ thuận với áp lực tưới máu thận (ΔP: sự chênh lệch giữa HATB và áp lực tĩnh mạch thận) và tỉ lệ nghịch với trở kháng dòng máu qua thận (R).

Ngừoi ta so sánh sau PTTT, ở nhóm TTTC RBF giảm, có trở kháng mạch máu thận tăng, tiêu thụ và chiết xuất oxy cao hơn so với nhóm ko TTTC.

Trong giai đoạn sớm của sepsis, RBF tang, trở kháng mm thận tăng, chiết xuất oxy thận tang.

NHƯ VẬY, thay vì đo lưu lượng tưới máu thận

10 of 36

11 of 36

RRI

Co mạch trong thận

Xơ vữa mạch máu trong thận

Tăng áp lực mô kẽ thận

Tăng áp lực tĩnh mạch thận

Tăng áp lực mạch: tuổi, THA

Nhịp tim chậm

% RRI

12 of 36

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán TTTC theo tiêu chuẩn KDIGO 2012 lúc nhập khoa Hồi Sức Cấp Cứu Bệnh viện Chợ Rẫy.

Thời gian nghiên cứu

Tháng 11/2021 đến tháng 07/2022

13 of 36

Phương pháp nghiên cứu

Schnell D et al. Minerva anestesiologica. Dec 2014;80(12):1273-81.

14 of 36

Phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán TTTC theo tiêu chuẩn KDIGO 2012 tại thời điểm nhập khoa Hồi Sức Cấp Cứu Bệnh viện Chợ Rẫy.

Tiêu chuẩn loại trừ

Rối loạn nhịp (khác nhịp xoang).
Hẹp động mạch thận đã biết, có tắc nghẽn sau thận, bệnh thận mạn GFR < 30 ml/phút/1,73 m², ghép thận.
Có thai.
Có khả năng điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu < 72 giờ.

15 of 36

Sơ đồ nghiên cứu

BN ≥ 18 tuổi có TTTC theo KDIGO 2012

RRI đo: trong 24 giờ đầu, ngày 1 và ngày 2

Ngày 2

Ngày 7

Xuất viện

Có HPCNT

Không HPCNT

Tiêu chuẩn loại trừ

HPCNT

16 of 36

Thu thập biến số

Ngày 2

Thời gian

Ngày 7

Xuất viện

HSCC

RRI 0

RRI 1

RRI 2

% thay đổi RRI

Thông số huyết động

Liều vận mạch

Cân bằng dịch tích luỹ

Creatinin huyết thanh, thể tích nước tiểu, điều trị thay thế thận

Kết cục

Hồi phục sớm/muộn

Hồi phục

Thời gian nằm ICU/ nằm viện/ thở máy/ ĐTTTT

Tử vong

17 of 36

Định nghĩa biến số

Chẩn đoán và phân độ TTTC theo KDIGO 2012
Tiêu chuẩn HPCNT:

Không thoả tiêu chuẩn TTTC ít nhất 24 giờ hoặc thoả tiêu chuẩn TTTC giai đoạn 1 (nếu lúc chẩn đoán ở giai đoạn cao hơn) trong phân độ theo KDIGO 2012 VÀ
Không phụ thuộc ĐTTTT: Nếu BN có ĐTTTT và ngưng được ĐTTTT trong vòng 7 ngày (kể từ lần cuối ĐTTTT)

18 of 36

Định nghĩa biến số

19 of 36

5. Kết quả - Bàn luận

≤ Ngày 2

105 bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn vào

Loại 10 bệnh nhân:�* 5 bệnh nhân xuất khoa HSCC trước khi lấy mẫu �Trong hai ngày sau nhập khoa HSCC:�* 2 bệnh nhân xuất hiện rối loạn nhịp�* 3 bệnh nhân tăng áp lực ổ bụng

Ngày 7 �36/95 (37,9%) �

�

HPCNT

Tử vong

95 bệnh nhân

16/95 (16,8%)

20/ 95(21,1%)

��

Xuất viện�45/95 (47,4%)�

�

Tại HSCC�26/95 (27,4%)

�

> Ngày 2

Tại bệnh viện�34/95 (35,8)�

�

20 of 36

5. Kết quả - Bàn luận

5.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

50,5 ± 16,1

21 of 36

5. Kết quả - Bàn luận

Mức độ nặng	N = 95
APACHE II, TV (KTPV)	30 (12 ; 35)
SOFA, TV (KTPV)	11 (9 ; 15)
Thở máy, n (%)	80 (84)
Sử dụng vận mạch, n (%)	55 (57)
Liều NEE, TV (KTPV)	0,38 (0,18 ; 0,58)
Latat máu ≥ 2 mmol/L,n (%)	60 (61)
Lactate, TV (KTPV)	2,6 (1,8 ; 4,95)

Mức độ nặng của bệnh lúc nhập khoa HSCC

22 of 36

5. Kết quả - Bàn luận

	Số ca	ĐTTTT sớm, trong 12 giờ đầu	ĐTTTT
	Số ca	ĐTTTT sớm, trong 12 giờ đầu	Liên tục	Ngắt quãng
Giai đoạn 1, n (%)	35 (36,8)	9 (21,9)	8 (19,5)	1 (2,4)
Giai đoạn 2, n (%)	20 (21,1)	7 (17,1)	6 (14,6)	1 (2,4)
Giai đoạn 3, n (%)	40 (42,1)	25 (61,0)	19 (46,4)	6 (14,7)
Tổng, n (%)	95 (100)	41 (100)	33 (80,5)	8 (19,5)

Đặc điểm TTTC và tình trạng ĐTTTT trong 12 giờ đầu tiên

70/95 (73,7%) bệnh nhân được ĐTTTT.
41/95 (43,2%) bệnh nhân được ĐTTTT sớm trong 12h đầu tiên

23 of 36

95 Bệnh nhân TTTC

20 (21,1%)

32 (33,7%)

4 (4,2%)

2

7

Xuất � viện

Ngày

46 (48,4%)

59 (62,1%)

13 (13,7%)

Không HPCNT 79/95 (83,2%)

Không HPCNT 59/95 (62,1%)

Không HPCNT 50/95 (52,6%)

HPCNT

16/95 (16,8%)

HPCNT

36/95 (37,9%)

HPCNT

45/95 (47,4%)

24 of 36

Kết cục điều trị : HPCNT và không HPCNT ngày 7

Kết cục điều trị: HP sớm (< 2 ngày) & muộn (2-7 ngày)

5.2 KẾT CỤC ĐIỀU TRỊ

25 of 36

Đường Kaplan – Meier giữa các hình thức HPCNT

5.2 KẾT CỤC ĐIỀU TRỊ

Tỉ lệ tử vong ở nhóm HPCNT ngày 7 3,2% thấp hơn so với nhóm không HPCNT ngày 7 (32,6%), p < 0,001

p = 0,019, Log rank test

26 of 36

5. Kết quả - Bàn luận

Nghiên cứu, năm	Cỡ mẫu (Bệnh nhân)	Tỉ lệ HPCNT ngày 7	Tỉ lệ HPCNT xuất viện
Chúng tôi, 2022	95	37,9%	47,4%
P.T.N Thảo¹, 2021			75,4%
Peerapornratana², 2020	598	53,2%	50,8%
Kellum³, 2017	16.968	63,8%	58,8%
Schetz⁴, 2015	1.320		67%
Yang⁵, 2014	217		21%

¹P.T.N Thảo, 2021, Kết cục dài hạn ở bệnh nhân TTTC nặng điều trị tại khoa HSTC

²Peerapornratana et al. 2020;5(6):839-850. doi:10.1016/j.ekir.2020.03.005

³Kellum JA et al. 2017;195(6):784-791. doi:10.1164/rccm.201604-0799OC

⁴ Schetz M. Intensive Care Med. 2015;41(9):1648-57.doi:10.1007/s00134-015-3946-3

⁵Yang F et al. 2014;9(2):e85214. doi:10.1371/journal.pone.0085214.

27 of 36

5.3 RRI TRONG DỰ ĐOÁN HPCNT

28 of 36

AUC 0,704 (0,586 ; 0,821)� AUC 0,702 (0,589 ; 0,816)

AUC 0,634 (0,520 ; 0,749)� AUC 0,622 (0,508 ; 0,736)

ROC RRI ngày 2 và phần trăm RRI 2 trong dự đoán HPCNT ngày 7

ROC RRI ngày 2 và % RRI 2 trong dự đoán HPCNT xuất viện

Điểm cắt	AUC	Điểm cắt	Độ nhạy (%)	Độ đặc hiệu (%)	GTTĐD (%)	GTTĐÂ (%)
RRI ngày 2	0,702	0,722	63,9	72,4	59	76,4
% thay đổi RRI ngày 2 so ngày 0	0,704	-5,4	63,9	82,7	69,7	78,7

5.3 RRI TRONG DỰ ĐOÁN HPCNT

29 of 36

Trong mô hình hồi quy tương quan tuyến tính đa biến, RRI ngày 2 có mối tương quan thuận duy nhất với tuổi (r = 0,42, r² = 0,18, r² hiệu chỉnh 0,16, hằng số 0,598).

Mối tương quan giữa RRI ngày 2 với tuổi và các thông số huyết động

30 of 36

	HPCNT ngày 7		OR (KTC95%)	p
	Không (n = 59)	Có (n = 36)	OR (KTC95%)	p
Tuổi, TB ± ĐLC	50,7 ± 16,9	50,2 ± 14,9	0,99 ( 0,97 - 1,02)	0,87
Giới tính nam, n(%)	36 (37,9)	21 (22,1)	1,12 (0,48 - 2,6)	0,79
Charlson,TV(KTPV)	1 (0 ; 3)	1 (0 ; 2)	0,97 ( 0,75 - 1,26)	0,84
Thuốc độc thận trước HSCC,n (%)	32 (54,2)	20 (38,5)	1,06 (0,46 - 2,43)	0,90
Thuốc độc thận 7 ngày đầu,n (%)	26 (27,4)	9 (9,5)	2,36 (0,95 - 5,89)	0,07
APACHE II, TV (KTPV)	30 (12 ; 35)	30 (12 ; 35)	0,99 (0,97 - 1,01)	0,21
SOFA, TV (KTPV)	12 (8,5 ; 15)	11 (9 ; 13)	0,95 (0,85 - 1,05)	0,29
NEE>0,5 µg/kg/phút, n (%)	9 (9,5)	9 (9,5)	0,54 (0,19 - 1,52)	0,24
Lactate, TV (KTPV)	2,8 (1,6 ; 5)	2,8 (2 ; 4,6)	1,02 ( 0,92 - 1,13)	0,67
TTTC Giai đoạn 3, n (%)^a	29 (30,5)	11 (11,6)	0,45 (0,19 - 1,09)	0,08
ĐTTTT sớm n, (%)^b	30 (42,9)	11 (15,7)	2,29 (0,65 - 8,09)	0,19
Quá tải dịch, n (%)	21 (22,1)	5 (5,3)	0,29 (0,1 - 0,86)	0,04
RRI ngày 2 > 0,722, n (%)	43 (45,3)	13 (13,7)	0,21 (0,09 - 0,51)	0,001
RRI ngày 2 giảm < 5% so với ngày đầu, n (%)	47 (49,5)	13 (13,7)	0,14 (0,06 - 0,36)	0,001

5.3 CÁC YẾU TỐ KHÁC TRONG DỰ ĐOÁN HPCNT

Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố dự đoán HPCNT ngày 7

31 of 36

Hồi quy logistic đa biến các yếu tố dự đoán HPCNT ngày 7

RRI ngày 2 > 0,722, % RRI ngày 2 giảm < 5% so với ngày đầu, TTTC giai đoạn 3 và quá tải dịch là các yếu tố độc lập có khả năng dự đoán HPCNT ngày 7

32 of 36

5. Kết quả - Bàn luận

Nghiên cứu	Cỡ mẫu	AUC	Điểm cắt	Độ nhạy	Độ đặc hiệu	Số bệnh nhân
Nghiên cứu	Cỡ mẫu	AUC	Điểm cắt	Độ nhạy	Độ đặc hiệu	Dương tính thật	Dương tính giả	Âm tính giả	Âm tính thật
RRI ngày 0 dự đoán HPCNT ngày 2
Chúng tôi,2022	95, HSCC	0,6	0,743	0,62	0,58	10	33	6	46
Darmon, 2011	51, HSCC	0,91	0,795	0,82	0,92	18	2	4	27
Schnell, 2014	69, HSCC	0,84	0,75	0,78	0,78	7	13	2	47
Darmon, 2018	351, HSCC	0,58	0,71	0,5	0,68	68	69	68	146
RRI ngày 2 dự đoán HPCNT ngày 7 trong NC của chúng tôi, 2022
RRI ngày 2	95, HSCC	0,702	0,722	63,9	72,4	23	16	13	42
%RRI ngày 2 so với ngày 0	95, HSCC	0,704	-5,4	63,9	82,7	23	10	13	48

Wu H, . Clin Nephrol. Apr 2020;93(4):172-186. doi:10.5414/cn109979

33 of 36

Hạn chế

Chỉ đánh giá HPCNT tại thời điểm ngày 2, ngày 7 và lúc xuất viện mà chưa đánh giá tình trạng TTTC tái phát giữa các thời điểm trên.
Nghiên cứu chỉ ghi nhận các kết cục ngắn hạn mà không đánh giá dài hạn về sự phục hồi chức năng thận.

34 of 36

6. Kết luận

Mục tiêu 1

Tỉ lệ HPCNT ngày 7 và lúc xuất viện: 37,9% và 47,4%.
Tỉ lệ tử vong ở nhóm HPCNT ngày 7 là 3,2% thấp hơn so với nhóm không HPCNT ngày 7 (32,6%), p < 0,001. Kết cục điều trị khác: số ngày nằm viện, nằm ICU, thở máy, ĐTTTT ở nhóm HPCNT ngày 7 thấp hơn so với nhóm không HPCNT, p <0,001.

RRI ngày 2 > 0,722, % RRI ngày 2 giảm < 5% so với ngày đầu, TTTC giai đoạn 3 và quá tải dịch là các yếu tố độc lập có khả năng dự đoán HPCNT ngày 7
RRI ngày 2 và % RRI ngày 2 có khả năng dự đoán HPCNT ngày 7 với AUC 0,702 (0,589; 0,816) và 0,704 (0,586; 0,821)

Mục tiêu 2

Khảo sát tỉ lệ hồi phục chức năng thận và kết cục điều trị ở bệnh nhân TTTC

Khảo sát chỉ số trở kháng mạch máu thận và các yếu tố khác liên quan đến dự đoán HPCNT ở bệnh nhân TTTC.

35 of 36

6. Kiến nghị

HPCNT ngày 7 là cột mốc cho thấy sự khác biệt về kết cục điều trị ở bệnh nhân TTTC, do đó nên được đánh giá.
RRI ngày 2 và phần trăm thay đổi RRI ngày 2 so với ngày đầu tiên đều có khả năng dự đoán HPCNT ngày 7. Hơn nữa, phần trăm thay đổi RRI ngày 2 có độ đặc hiệu cao hơn so với RRI ngày 2.
Cần có những nghiên cứu tiến cứu, cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá vai trò của RRI trên từng nhóm bệnh nhân cụ thể.

36 of 36

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN