TỔN THƯƠNG GAN LIÊN QUAN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

BS. Nguyễn Mạnh Tuấn

Bệnh Viện Chợ Rẫy

Nội dung

• Sinh lý bệnh
• Chẩn đoán
• Tần suất
• Các thể lâm sàng
• Điều trị
• Tiên lượng

​

​

​

Nhiễm khuẩn huyết

Hội chứng suy chức năng đa cơ quan (MODS)

Nhiễm khuẩn huyết và tổn thương đa cơ quan�

Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810

Chức năng của gan

• Cơ quan nhạy cảm nhất đối với tình trang viêm
• Ngôi nhà dự trữ phân tử viêm
• Có hơn 200 chức năng

​

Chức năng gan�

• Cơ quan miễn dịch trung tâm
• Tiếp xúc cao với
• Các kháng nguyên lưu thông
• Nội độc tố của vi khuẩn
• Giàu tế bào miễn dịch bẩm sinh
• Đại thực bào
• Tế bào lympho bẩm sinh
• Tế bào T không đổi liên quan ở niêm mạc (MAIT)

Racanelli V, Rehermann B. The liver as an immunological organ. Hepatology. 2006 Feb;43(2 Suppl 1):S54-62. doi: 10.1002/hep.21060. PMID: 16447271.

Chức năng của gan

Loại bỏ vi khuẩn

• 60% vi khuẩn bị loại bỏ hơn trong máu trong 10 phút gây nhiễm
• 80% vi khuẩn bị loại bỏ trong 6h sau gây nhiễm
• Tổn thương gan làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

​

Protzer U, Maini MK, Knolle PA. Living in the liver: hepatic infections. Nat Rev Immunol. 2012;12(3):201–13

Deng M, Scott MJ, Loughran P, Gibson G, Sodhi C, Watkins S, Hackam D, Billiar TR. Lipopolysaccharide clearance, bacterial clearance, and systemic inflammatory responses are regulated by cell type-specific functions of TLR4 during sepsis

.

Rối loạn chức năng gan�

Giảm khả năng loại bỏ vi khuẩn do rối loạn

• Hệ võng nội mô
• Tự thực bào bạch cầu trung tính
• Khả năng tiêu diệt vi khuẩn nội bào
• Sản xuất bổ thể
• Trình diện kháng nguyên ( HLA DR)
• => giảm loại bỏ vi khuẩn

Wasmuth HE, Kunz D, Yagmur E, Timmer-Stranghoner A, Vidacek D, Siewert E, et al. Patients with acute on chronic liver failure display “sepsis-like” immune paralysis. J Hepatol. 2005;42(2):195–201

Chức năng gan

• Dung nạp nội độc tố
• Tiếp xúc thuờng xuyên nồng độ thấp
• LPS kích hoạt viêm trong nhiễm khuẩn ( loại bỏ bởi gan)
• LPS làm cho tế bào trơ với kích thích bởi TLR4 => ‘endotoxin tolerance’
• Ức chế miễn dịch thông qua các cytokines

Lopez-Collazo, E. & del Fresno, C. Pathophysiology of endotoxin tolerance: mechanisms and clinical consequences. Crit. Care 17, 242 (2013).

“Gut–liver crosstalk ”

• Kết hợp để ngăn vi khuẩn chuyển vị vào tĩnh mạch cửa
• Loạn khuẩn dẫn tới tổn thương và thay đổi tính niêm mạc ruột
• Crosstalk thông qua BA và các con đường tín hiệu

Sun, J., Zhang, J., Wang, X. et al. Gut-liver crosstalk in sepsis-induced liver injury. Crit Care 24, 614 (2020)

Zhang, X., Liu, H., Hashimoto, K. et al. The gut–liver axis in sepsis: interaction mechanisms and therapeutic potential. Crit Care 26, 213 (2022)

Đáp ứng gan với nhiễm khuẩn huyết

Phụ thuộc vào:

• Gene
• Giới
• Tình trạng miễn dịch – điều hòa đáp ứng viêm
• Tổn thương trước đó
• Tác nhân gây bệnh

Schaarschmidt B, Vlaic S, Medyukhina A, Neugebauer S, Nietzsche S, Gonnert FA, et al. Molecular signatures of liver dysfunction are distinct in fungal and bacterial infections in mice. Theranostics. 2018;8(14):3766–3780

Gustot T, Durand F, Lebrec D, Vincent JL, Moreau R. Severe sepsis in cirrhosis. Hepatology. 2009;50(6):2022–33

Matuschak GM, Henry KA, Johanns CA, Lechner AJ. Liver-lung interactions following Escherichia coli bacteremic sepsis and secondary hepatic ischemia/reperfusion injury. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(4):1002–9

​

Tổn thương gan:

• Xảy ra sớm
• Gây tổn thương các cơ quan khác (phổi, huyết học)

Vai trò của gan trong nhiễm khuẩn huyết�

1.Yan J, Li S, Li S. The Role of the Liver in Sepsis. International reviews of immunology. 03/10 2014;33doi:10.3109/08830185.2014.889129

​

Vai trò của gan trong nhiễm khuẩn

Miễn dịch của gan: Con dao hai lưỡi

• . Loại bỏ vi khuẩn độc tố >< đáp ứng viêm, ức chế miễn dịch, tổn thương đa cơ quan

Rối loạn chức năng gan

Suy gan cấp (ALF) ~ Sốc nhiễm khuẩn

• Đáp ứng viêm hệ thống
• Diễn tiến suy đa cơ quan
• Suy kiệt miễn dịch chức năng

​

Strnad, P., Tacke, F., Koch, A. et al. Liver — guardian, modifier and target of sepsis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 14, 55–66 (2017).

Kích hoạt miễn dịch�

Bacteria- cholangiocyte -Kupffer Cell - hepatocyte – neutrophils - LSEC

Strnad . et al. Liver — guardian, modifier and target of sepsis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 14, 55–66 (2017)6.168

Kích hoạt và ức chế miễn dịch

Strnad et al. Liver — guardian, modifier and target of sepsis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 14, 55–66 (2017)

Bẫy bạch cầu trung tính ngoại bào (NET)

​

• Thiết yếu cho chức năng miễn dịch của neutrophils
• Bắt vi khuẩn, ngăn chặn lây lan
• Bắt hồng cầu, tiểu cầu -> cục máu đông , giảm tưới máu xoang gan, thay đổi huyết động
• Hình thành nhiều ở gan > cơ quan khác
• Tăng biểu hiện VWF trong xoang gan -> giữ NET

​

​

​

Bẫy bạch cầu trung tính ngoại bào

• Hình thành NET, kết tập tiểu cầu nội mạch
• Những bước đầu tiên từ nhiễm trùng huyết đến tổn thương gan
• Mất kết dính SECS
• Hoạt hóa TLR4 ở tiểu cầu
• Bắt đầu hình thành NETS
• => Nguồn gốc của rối loạn chức năng gan do nhiễm trùng huyết

Sakurai K et al . Role for Neutrophil Extracellular Traps (NETs) and Platelet Aggregation in Early Sepsis-induced Hepatic Dysfunction. In Vivo. 2017 Nov-Dec

Clark SR, et al. Platelet TLR4 activates neutrophil extracellular traps to ensnare bacteria in septic blood. Nature Med. 2007;13:463–469

​

Hình thành và thoái giáng NET�

Kolaczkowska E, Jenne CN, Surewaard BG, Thanabalasuriar A, Lee WY, Sanz MJ, Mowen K, Opdenakker G, Kubes P. Molecular mechanisms of NET formation and degradation revealed by intravital imaging in the liver vasculature. Nat Commun. 2015 Mar 26;6:6673. doi: 10.1038/ncomms7673. PMID: 25809117; PMCID: PMC4389265.

Huyết khối miễn dịch

• Rối loạn điều hòa con đường NO
• Rối loạn chức năng nội mô
• DIC liên quan đến nhiễm trùng huyết
• Vi mạch
• Kiểu hình tế bào nội mô dính
• Kiểu hình tế bào nội mô tiền huyết khối
• -> tăng biểu hiện và bài tiết TF kèm theo tăng cường hoạt động TF
• Rối loạn chức năng tiêu sợi huyết và chống đông máu của nội mô.
• Kích hoạt yếu tố phiên mã
• Vai trò của thể Weibel-palade

​

​

Maneta Eet al. Endothelial dysfunction and immunothrombosis in sepsis. Front Immunol. 2023 Apr 4;14:1144229. doi: 10.3389/fimmu.2023.1144229.

Rối loạn đông máu�

• Cơ chế bệnh sinh của sự hình thành huyết khối liên quan đến nhiễm trùng huyết
• Tăng đông
• Rối loạn cơ chế kháng đông
• Ức chế tiêu sợi huyết
• Các chất trung gian gây viêm nội sinh trong quá trình đông máu/tiêu hủy fibrin => MODS

Semeraro N, Ammollo CT, Semeraro F, Colucci M. Sepsis-associated disseminated intravascular coagulation and thromboembolic disease. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2010 Aug 13;2(3):e2010024.

Semeraro N, Ammollo CT, Semeraro F, Colucci M. Sepsis, thrombosis and organ dysfunction. Thromb Res. 2012 Mar;129(3):290-5

Bệnh lý về bổ thể�

Rittirsch, D., Flierl, M. & Ward, P. Harmful molecular mechanisms in sepsis. Nat Rev Immunol 8, 776–787 (2008)

Tổn thương tưới máu – tái tưới máu

• Bắt đầu bởi thời kỳ thiếu máu cục bộ
• Xảy ra chủ yếu trong giai đoạn tái tưới máu
• Đặc trưng bởi sự tuyển mộ số lượng lớn bạch cầu trung tính vào gan
• NETs <=> Tổn thương tưới máu – tái tưới máu
• Tổn thương tế bào gan và LSEC
• ↑ P-selectin, kết dính tiểu cầu
• ↓lưu lượng máu hình xoang gan và ↑ thiếu máu cục bộ
• DAMPS : => hình thành NET

​

​

​

- Eltzschig HK, Eckle T. Ischemia and reperfusion—from mechanism to translation. Nat Med 2011;17(11):1391–1401 

-  Klune JR, Tsung A. Molecular biology of liver ischemia/reperfusion injury: established mechanisms and recent advancements. Surg Clin North Am 2010;90(04):665–677

Chết tế bào trong suy gan ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

The liver in sepsis: molecular mechanism of liver failure and their potential for clinical translation

Dustin Beyer, Jessica Hoff, Oliver Sommerfeld, Alexander Zipprich, Nikolaus Gaßler & Adrian T. Press

• Hoại tử là thường gặp
• Phản ứng miễn dịch và kích hoạt các tế bào (miễn dịch) khác
• Tế bào T và tế bào diệt tự nhiên (NK) chết theo chương trình
• Là nơi bẫy và tiêu diệt các tế bào T đã hoạt hóa
• Sự chết tế bào là bước chuyển tiếp đầu tiên sang giai đoạn suy gan không thể hồi phục

Các rối loạn khác

• Rối loạn chuyển hóa lipid, đường, protein
• Rối loạn chức năng ty thể
• Rối loạn tự thực bào (autophagy)

​

Hofmaenner et al. Mitochondrial dysfunction plays a crucial role in deteriorating liver disease

‘suy kiệt miễn dịch’

Tổn thương gan trong nhiễm khuẩn huyết

• Viêm khoảng cửa
• Hoại tử trung tâm
• Viêm tiểu thùy
• Chết theo chu trình apoptosis
• Viêm đường mật/ tiểu quản mật
• Thoái hóa mỡ
• Tổn thương gan- tắc mật kết hợp

Koskinas J, Gomatos IP, Tiniakos DG, Memos N, Boutsikou M, Garatzioti A, et al. Liver histology in ICU patients dying from sepsis: a clinico-pathological study. World J Gastroenterol. 2008;14(9):1389–93

Diễn tiến sinh hóa và triệu chứng lâm sàng

Johan Friso Lock^* et al , Predicting the prognosis in acute liver failure: results from a retrospective pilot study using the LiMAx test

Chẩn đoán

• Thiếu công cụ chẩn đoán
• Hepatic score ( 1- 4)
• Bilirubin
• ALT/AST, PA

​

​

Sands Keet al : Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. JAMA. 1997, 278: 234-240. 10.1001/jama.1997.03550030074038.

Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M: The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003, 348: 1546-1554. 10.1056/NEJMoa022139

Đánh giá chức năng gan

• Thử thách và khó khăn
• Không có tiêu chuẩn vàng
• xét nghiệm tĩnh
• xét nghiệm động học
• Bilirubin
• PDR_ICG

​

Bilirubin

• Mô tả rối loạn chức năng gan
• Thực hiện đơn giản, thường xuyên và có thể lặp lại
• Phản ánh toàn diện chức năng sinh lý của gan
• Dễ dàng đánh giá được
• ↑ Sớm sau nhiễm trùng huyết
• 15 giờ sau khi bắt đầu nhiễm trùng huyết, tăng bil gt

Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ: Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med. 1995, 23: 1638-1652. 10.1097/00003246-199510000-00007

Tốc độ biến mất Indocyanine green (PDR_ICG)

• Đánh giá động học chức năng gan
• Đánh giá bệnh nhân ghép gan
• Ảnh hưởng bởi tin hiệu tưới máu
• Giới hạn lập lại
• Ảnh hưởng bởi huyết động
• Áp lực ổ bụng
• Áp lực tưới máu gan
• Tắc mật

​

Sakka SG: Assessing liver function. Curr Opin Crit Care. 2007, 13: 207-214. 10.1097/MCC.0b013e328012b268

Tần suất

• Suy gan thấp hơn suy các tạng khác do
• Khả năng tân sinh cao
• Chống chọi với các tác nhân gây tổn thương

Weiss YG, Bellin L, Kim PK, Andrejko KM, Haaxma CA, Raj N, Furth EE, Deutschman CS. Compensatory hepatic regeneration after mild, but not fulminant, intraperitoneal sepsis in rats. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2001;280(5):G968–73.

Tần suất

Adult Acute Liver Failure Study Group Registry

Incidence of specific etiologies of acute liver failure (ALF) as determined by the site principal investigator (PI) in the Adult Acute Liver Failure Study Group Registry: January 1998–March 2019.

Rối loạn chức năng : 34% to 46%

Suy gan 1.3% to 22%

Tần suất�

• Angus và cs: 192,980 trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng
• Suy gan ~ 1.3%.
• Thử nghiệm lâm sàng của Bakker (312 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn)
• Suy gan cấp : 20% (trong 72 h)
• French EPISEPSIS (hepatic score )
• Rối loạn chức năng 46.6%
• Suy gan 6.3%,
• PROWESS trial (hepatic score )
• Rối loạn chức năng gan: 35.6%
• Suy gan 2.75%

​

Tỉ lệ tử vong

Nhiễm khuẩn huyết và suy gan

• Tỉ lệ tử vong: 54 to 68% > > 5–7% ở dân số nhiễm khuẩn chung
• Cao hơn so với suy các tạng khác

​

​

​

1. Cheng B, Xie G, Yao S, Wu X, Guo Q, Gu M, Fang Q, Xu Q, Wang D, Jin Y, et al. Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in China. Crit Care Med. 2007;35(11):2538–46.
2. Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B, Group ES. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Med. 2004;30(4):580–8.
3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001;29(7):1303–10.

CÁC THỂ LÂM SÀNG

Viêm gan thiếu oxy (HH)

Viêm gan thiếu oxy�

• Ba tiêu chuẩn
• (a) bối cảnh lâm sàng của suy tim, tuần hoàn hoặc hô hấp
• (b) nồng độ aminotransferase trong huyết thanh tăng mạnh và thoáng qua (cao hơn ít nhất 20 lần so với giới hạn trên của mức bình thường)
• (c) loại trừ các nguyên nhân khác

Viêm gan thiếu oxy

​

• Hoại tử trung tâm
• Sự tắc nghẽn thụ động của gan cũng đóng một vai trò quan trọng

• Relationship between splanchnic blood flow and splanchnic O₂ extraction in patients with cardiac failure or septic shock . Takala et al., Br J Anaesth 1996; 77: 50–8

Ca lâm sàng HH

Viêm gan thiếu oxy

• Huyết động học gan bị tổn thương
• Lưu lượng máu ↓1/2 mà không có bất kỳ thay đổi nào về mức tiêu thụ oxy của gan <330 mlO2/phút.M2
• Nội độc tố và các chất trung gian gây viêm có thể có một vai trò quan trọng
• Hiện tượng thiếu máu cục bộ/tái tưới máu
• Các mức độ tổn thương gan do thiếu oxy khác nhau (50% bệnh nhân hồi sức)
• Tỷ lệ mắc bệnh đông máu và bệnh não gan thấp
• Hiếm khi tiến triển đến suy gan toàn diện
• Tiên lượng xấu, tử vong >50% trong thời gian nằm viện
• Suy thận ở HH hỗ trợ chẩn đoán

Jaeschke H, Farhood A. Neutrophils and Kupffer cell-induced oxidant stress and ischemia-reperfusion injury in rat liver. Am J Physiol 1991; 260: G355–62.

Henrion J. Ischemia/Reperfusion injury of the liver: pathophysiologic hypotheses and potential relevance to human hypoxic hepatitis. Acta Gastroenterol Belg 2000; 63: 336–47.

Henrion J. Hypoxic hepatitis. Liver Int. 2012 Aug;32(7):1039-52. doi: 10.1111/j.1478-3231.2011.02655.x. Epub 2011 Oct 10. PMID: 22098491.

Raurich JM et al. Incidence and outcome of ischemic hepatitis complicating septic shock. Hepatol Res 2009; 39: 700–5

​

​

​

Ứ mật liên quan nhiễm khuẩn huyết

Ứ mật liên quan nhiễm khuẩn huyết

• Xảy ra muộn hơn trong quá trình nhiễm trùng huyết do sự bùng phát thứ cấp của các chất trung gian gây viêm.
• Vi khuẩn gram âm (lipopolysaccharide)
• Chấn thương đe dọa tính mạng
• Thất bại của hàng rào ruột trong nhiễm trùng huyết
• Tắc mật liên quan đến nhiễm trùng huyết gây ra các chất trung gian gây viêm, dẫn đến suy giảm bài tiết mật
• Có thể đảo ngược

​

​

Mechanisms of Disease: mechanisms and clinical implications of cholestasis in sepsis. Andreas Geier, Peter Fickert and Michael Trauner*

Ứ mật liên quan nhiễm khuẩn huyết

• Tăng nguy cơ nhiễm trùng, bao gồm chuyển vị vi khuẩn, biến chứng đường tiêu hóa và suy thận
• Tăng gấp đôi tỉ lệ mắc bệnh
• Chẩn đoán
• Dựa trên ↑bilirubin
• Bilirubin of 5–10 mg/dl -> hiếm ↑30–50 mg/dl;
• Tăng chủ yếu bilirubin kết hợp
• Bình thường hoặc tăng nhẹ PA, ALT
• LDH bình thường

Moseley RH. Sepsis and cholestasis. Clin Liver Dis. 2004 Feb;8(1):83-94. doi: 10.1016/S1089-3261(03)00134-X. PMID: 15062195.

Cơ chế ứ mật của tế bào gan

Viêm đường mật lenta (Cholangitis lenta)�

• Viêm đường mật lenta.
• Các nút mật hiện diện trong lòng của các vi quản mật bị giãn.
• Thâm nhiễm tĩnh mạch cửa nhẹ và bao gồm một số bạch cầu trung tính hiếm gặp.
• Vi quản mật nội thùy bình thường.
• Hoại tử trung tâm tiểu thùy thường được quan sát thấy

​

​

Xơ gan ứ mật thứ phát�

Xơ gan ứ mật thứ phát

• Thỉnh thoảng phát triển ở bệnh nhân sau khi bị bỏng nặng, sốc nhiễm trùng hoặc chấn thương
• PA ↑↑ và vàng da nặng
• PSC : ↑↑ GGT, PA , có tiền sử lâm sàng tương ứng về chấn thương, bỏng nặng hoặc sốc nhiễm trùng
• ERCP: hẹp nghiêm trọng trong gan và hiếm các ống mật nhỏ hơn
• Di chứng rất nặng và muộn là PSC
• PSC -> ghép gan

Thay đổi bệnh lý

1.Yan J, Li S, Li S. The Role of the Liver in Sepsis. International reviews of immunology. 03/10 2014;33doi:10.3109/08830185.2014.889129

​

Chẩn đoán phân biệt

Geier, A., Fickert, P. & Trauner, M. Mechanisms of Disease: mechanisms and clinical implications of cholestasis in sepsis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 3, 574–585 (2006). https://doi.org/10.1038/ncpgasthep0602

Điều trị

Điều trị

• Thay thế cơ quan:
• đầy thách thức
• Bắc cầu trong khoảng thời gian ngắn
• gan tự tái tạo

Điều trị

Điều trị

Điều trị

• Điều trị kháng viêm
• Điều trị liên quan đến chuyển hóa
• Ursodeoxycholic
• Chống oxy hóa
• Bắt đầu CRRT sớm

​

​

​

​

​

​

Acetylcysteine

• Acetylcysteine
• Chất chống oxy hóa phức tạp
• Ảnh hưởng miễn dịch
• => có thể có lợi ở bệnh nhân tổn thương gan không do acetaminophen
• RCT
• Truyền tĩnh mạch acetylcysteine cải thiện tỉ lệ tử vong
• Ở bệnh nhân bệnh não gan nhẹ

Bernal W, Wendon J. Acute liver failure. N Engl J Med. 2013 Dec 26;369(26):2525-34. doi: 10.1056/NEJMra1208937

Phù não

Tujios S, Stravitz RT, Lee WM. Management of Acute Liver Failure: Update 2022. Semin Liver Dis. 2022 Aug;42(3):362-378. doi: 10.1055/s-0042-1755274. Epub 2022 Aug 24. PMID: 36001996; PMCID: PMC10576953

Tương tác não - gan

• Bệnh não gan(HE), loại A
• Những thay đổi bệnh lý liên quan đến đường ruột:
• Tăng tính thấm
• Hệ vi sinh vật bị thay đổi “gut dysbiosis”.
• Glutamine: trong tế bào hình sao => phù não
• Diễn tiến “cô đọng” hơn

Kato M, et al (1992) Electron microscopic study of brain capillaries in cerebral edema. From Fulminant Hepatic Failure 15(6):1060–1066

Wijdicks EF. Hepatic Encephalopathy. N Engl J Med. 2016 Oct 27;375(17):1660-1670.

​

Điều trị ngừa phù não

• Cho phép tăng thông khí tự phát
• Cho phép hạ thân nhiệt tự phát
• Bắt đầu điều trị thay thế thận sớm
• Duy trì Natri huyết thanh ở mức bình thường cao (145–155 mM)

​

​

Tujios S, Stravitz RT, Lee WM. Management of Acute Liver Failure: Update 2022. Semin Liver Dis. 2022 Aug;42(3):362-378

Điều trị bệnh nhân có phù não

• Bolus Mannitol (0,5–1,0 g/kg thể trọng IV)
• dung dịch muối ưu trương
• Loại bỏ nhiều thể tích và amoniac (CVVH)
• Duy trì áp lực tưới máu não bằng norepinephrine (CPP > 60 mm Hg
• Xem xét TPE
• Cân nhắc dùng thuốc an thần sâu hơn (propofol)
• Xem xét chất khử amoniac (natri phenylacetate, natri benzoat; Ammonul)
• Cân nhắc điều trị hạ thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể 32–34°C)
• Mannitol (0.5–1.0 g/kg body weight IV) bolus(es)

​

Tujios S, Stravitz RT, Lee WM. Management of Acute Liver Failure: Update 2022. Semin Liver Dis. 2022 Aug;42(3):362-378. doi: 10.1055/s-0042-1755274. Epub 2022 Aug 24. PMID: 36001996; PMCID: PMC10576953

CRRT�

Điểm nổi bật

• CRRT giảm nồng độ NH3.
• CRRT  cải thiện khả năng sống sót tổng thể (RR 0.83)
• CRRT cải thiện khả năng sống sót không cần ghép gan (RR 0.65).

Victor Donget al. Continuous renal replacement therapy and survival in acute liver failure: A systematic review and meta-analysis, Journal of Critical Care

305 bệnh nhân CRRT

1137 không CRRT

CRRT trong suy gan cấp�

Cardoso FS, Gottfried M, Tujios S, Olson JC, Karvellas CJ, US Acute Liver Failure Study Group. Continuous renal replacement therapy is associated with reduced serum ammonia levels and mortality in acute liver failure. Hepatology 2018

Dụng cụ hỗ trợ gan

• Thay huyết tương
• MARS
• Charcoal hemoperfusion
•  Prometheus®
• ELAD®
• BioLogic-DT®

Kanjo A, et al. Efficacy and safety of liver support devices in acute and hyperacute liver failure: a systematic review and network meta-analysis. Sci Rep

Ocskay et al . Uncertainty in the impact of liver support systems in acute-on-chronic liver failure: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intensive Care. 2021 Jan 18;11(1):10. doi: 10.1186/s13613-020-00795-0. PMID: 33462764; PMCID: PMC7813174.

Thay huyết tương�

High-volume plasma exchange in patients with acute liver failure

Larsen FS, et al. High-volume plasma exchange in patients with acute liver failure: an open randomised controlled trial. J Hepatol 2016;64(01):69–78

Maiwall et al. Standard-volume plasma exchange improves outcomes in patients with acute liver failure: a randomized controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2022; 20(04):e831–e854 

Standard-volume plasma exchange improves outcomes in patients with acute liver failure

Tái tạo gan

Tái tạo gan

• Cơ chế tế bào của quá trình tái tạo cân bằng nội môi và tái tạo gan do tổn thương là DUY NHẤT.
• Sự phì đại bù trừ và tăng sản của
• Tế bào nhu mô biệt hóa
• Tế bào gan
• Tế bào gốc/tế tiền thân gan (LSPCS)
• => quá trình tái tạo sau hoại tử mô gan diện rộng

�

​

16 / 5.000

​

Kết quả dịch

​

Kết quả bản dịch

tế bào tiền thân

Tiên lượng

• Nhóm nghiên cứu EPISEPSIS
• Suy gan trong khoảng thời gian 72 giờ sau khi bắt đầu nhiễm trùng huyết nặng có liên quan chặt chẽ đến kết cục
• Thử nghiệm PROWESS thử nghiệm
• Thiếu cải thiện rối loạn chức năng gan
• Xuất hiện rối loạn chức năng gan mới trong tuần đầu tiên của nhiễm trùng huyết=> liên quan đến tỷ lệ sống sót sau 28 ngày thấp hơn
• Hebert và cs
• Tăng đáng kể nguy cơ tử vong liên quan đến suy gan ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết.
• Ở mỹ
• Tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân đáp ứng tiêu chí nhiễm trùng huyết nặng kèm rối loạn chức năng gan dựa trên ICD-9-CM
• HH
• Sự hiện diện của sốc nhiễm trùng là một yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong chung

Các thông số dự đoán mức độ nặng và nhu cầu ghép gan ở bệnh nhân suy gan cấp

Tujios S, Stravitz RT, Lee WM. Management of Acute Liver Failure: Update 2022. Semin Liver Dis. 2022 Aug;42(3):362-378. doi: 10.1055/s-0042-1755274.

Mô hình tiên lượng

​

• Ghép gan -> biện pháp cuối cùng

​

• Thông kê mô hình C:
• mô hình ALFSG = 0.843;
• MELD = 0.717
• King’s College Criteria acetaminophen (APAP) (0.560),
• King’s College Criteria non-APAP (0.655).

​

​

Tujios S, Stravitz RT, Lee WM. Management of Acute Liver Failure: Update 2022. Semin Liver Dis. 2022 Aug;42(3):362-378. doi: 10.1055/s-0042-1755274. Epub 2022 Aug 24. PMID: 36001996; PMCID: PMC10576953.

AUROC comparing the Acute Liver Failure Study Group (ALFSG) prognostic index model to the (KCC) and (MELD) score, in predicting 80% survival

Thông điệp

• Tổn thương gan liên quan nhiễm khuẩn huyết ngày được quan tâm càng nhiều
• Cơ chế bệnh sinh phức tạp
• Tổn thương các cơ quan phối hợp
• Chưa có đồng thuận tiêu chuẩn chẩn đoán
• Các thể lâm sàng tổn thương khác nhau
• Tiên lượng nặng khi có suy gan
• Các biện pháp điều trị tích cực, có hiệu quả khi có suy gan
• Ghép gan là biện pháp cuối cùng

​

​

​

​

​