DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG �Ở BỆNH NHÂN ICU

1

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

2

Tổn thương niêm mạc DD–TT thường gặp ở BN ICU

• Trong 24h đầu sau nhập ICU, >75% BN có bằng chứng về tổn thương đường tiêu hóa trên khi nội soi ⁽¹⁾
• Mutlu (2001) 25% BN nằm điều trị tại ICU có tình trạng chảy máu rõ rệt. (nôn máu, đại tiện phân đen hoặc máu – sonde dạ dày có máu)^(2).
• Mutlu (2001) trong số đó gặp 3 -4 % HĐ không ổn định, giảm Hst phải truyền máu

(1): Cook DJ et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patCanadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med . 1994.

(2): GM, Mutlu EA, Factor P Chest. 2001 Apr; 119(4):1222-41 GI complications in patients receiving mechanical ventilation.

 GI complications in patients receiving GM,

DỊCH TỄ HỌC

3

Kết quả của sự phối hợp nhiều yếu tố nguy cơ

• Lo lắng 🡺 tăng tiết acid (thần kinh)
• Đói, nhịn ăn, uống (tăng tiết acid)
• Hút dạ dày (tăng tiết kích thích do tiếp xúc)
• Thuốc giảm đau (NSAIDs)

75% BN có thương tổn niêm mạc DDTT

trong vòng 24 giờ nhập ICU

Goldin GF, Peura DA. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6:505-526

Nguy cơ loét tiêu hoá – bệnh nhân nằm viện

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

SINH BỆNH HỌC LOÉT TIÊU HÓA DO STRESS

Marc Bardou, Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology volume 12, pages98–107 (2015)

5

Xuất huyết tiêu hóa 🡺 Tăng tỉ lệ tử vong

🡺 Tăng thời gian nằm tại ICU

• Tăng thêm 4 – 8 ngày nằm ICU
• Tăng 4 – 5 lần nguy cơ tử vong
• Tăng chi phí điều trị

Cook DJ et al, Crit Care 2001;5:368-375; Heyland D et al.

Clin Intensive Care 1996;7:121-125; Cook DJ et al. N Engl J Med 1994;330:377-381

• Thở máy > 48 h
• Rối loạn đông máu

6

1. Ziegler AB. Dimens Crit Care Nurs 2005;24::109-114
2. Cook DJ et al. N Engl J Med 1994;330:377-381

• Tụt huyết áp kéo dài
• Nhiễm trùng/ bỏng
• Suy gan/ suy thận cấp
• Điều trị với NSAID/ Glucocorticoid + NSAID hay ASA
• Ghép cơ quan/ phẫu thuật lớn
• Chấn thương (vừa đến nặng)
• Tiền sử xuất huyết tiêu hóa^1,2

Yếu tố nguy cơ độc lập

≥ 2 yếu tố sau:

Yếu tố nguy cơ tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng �ở bệnh nhân nằm hồi sức

7

* Adapted from Vorder Bruegge WF, et al, J Clin Gastroenterol, 1990;12:S35-S40

• Thiếu máu cục bộ
• Giảm tổng hợp lớp nhày
• pH dịch vị thấp

→ tăng tác động của pepsin

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh & hướng xử trí

tổn thương niêm mạc DDTT

8

Vorder Bruegge WF, et al, J Clin Gastroenterol, 1990;12:S35-S40,

Mức độ ức chế acid dựa trên các nghiên cứu in vitro và động vật

Sử dụng thuốc nâng pH dịch vị

• Nguyên tắc
• Đưa pH của dạ dày ≥ 4
• Giảm sự khuếch tán ngược của H⁺
• Các nhóm thuốc được sử dụng trong lâm sàng
• Sucralfate
• Antacid
• Thuốc ức chế H2
• Thuốc ức chế bơm proton

9

Sử dụng thuốc nâng pH dịch vị

Vui lòng tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tiêu hóa – Bộ Y tế 2015

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Ưu điểm

• Thuốc ít nhất cũng có hiệu quả tương đương hoặc tốt hơn với H₂RA
• Không thấy có tình trạng dung nạp thuốc (quen)→ thuốc, kiểm soát pH tin cậy hơn và bền bỉ hơn so với H₂RA
• Vai trò của PPI trong dự phòng đã được đánh giá cao trong nhiều NC.

​

​

​

​

10

Levy MJ, et al. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis. Dig Dis Sci 1997.

Phillips JO, et al . A multicenter, prospective, randomized clinical trial of continuous infusion I.V. ranitidine vs omeprazole suspection in the prophylaxis of stress ulcers [abstract]. Crit Care Med 1998

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

KHẢ NĂNG KIỂM SOÁT ACID CỦA CÁC PPI

11

Tỉ lệ bệnh nhân có pH trong dạ dày > 4 trong > 12 giờ

1. Miner P, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98(12):2616-2620.

2. Miner P, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(2):404-405.

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

Esomeprazole IV đưa pH dịch vị lên trên 4

nhanh hơn Pantoprazole IV

Nghiên cứu chéo, ngẫu nhiên, 2 nhánh trên 25 người khỏe mạnh

Clive H. Wider Smith et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2004, 20:1099-104

Esomeprazole IV

40 mg, ngày 1 lần

Pantoprazole IV

40 mg, ngày 1 lần

Mức khởi đầu

n=25, p<0.0001

pH trung bình (ngày 1)

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

Hiệu quả kiểm soát acid dịch vị ở ngày thứ 1 và thứ 5

Wider Smith CH et al. Aliment Pharmacol ther, 2004; 20:1009-1104

Nghiên cứu chéo, ngẫu nhiên trên 26 người tình nguyện

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

Thời điểm điều trị dự phòng

• Nếu có nguy cơ (Vd: sử dụng NSAIDs) cần tiến hành dự phòng “sớm” vào lúc yếu tố nguy cơ xuất hiện.
• Điều trị dự phòng cho đến khi không còn yếu tố nguy cơ
• Nên xem xét trong từng trường hợp cụ thể

​

Maier RV, Mitchell D, Gentilello L. Optimal therapy for stress gastritis. Ann Surg 1994

Vui lòng tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tiêu hóa – Bộ Y tế 2015

XHTH – đặc điểm lâm sàng

• Khoảng 80% XHTH là do loét dạ dày tá tràng tự cầm trong vòng 48h sau khi nhập viện.
• 20% chảy máu tiếp diễn hoặc tái phát
• 90% trường hợp tái phát xảy ra trong 3-4 ngày đầu
• Sau 7 ngày, nguy cơ tái phát ít hơn
• Với tiến bộ của nội soi can thiệp và dược phẩm, điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng đạt những thành công mới 🡪 giảm đáng kể tỷ lệ tử vong.

Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: A population-based study. Am J Gastroenterol 1995; 90:206

Ulster Med J 2006; 75 (1) 32-39; Aliment Pharmacol Ther 27, 666–677

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

Nguyên nhân XHTH trên

British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee 2002; Lanas A, Scheima J. Curret Medical Research and Opinion 2007; 23(1):163-173

Nguy cơ XHTH trên nội soi

• Bảng phân loại Forrest

• Nên tiến hành sớm nội soi dạ dày trong 24h để chẩn đoán xác định và đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát trên nội soi

Lau JY, et al. Endoscopy 1998

18

Đánh giá theo thang điểm:

• Tổng điểm < 3 tiên lượng tốt, Tổng điểm > 8 nguy cơ tử vong/xuất huyết cao

Theo DDW 2021:

Áp dụng mới: Kết hợp thang điểm Rockall với Kết quả nội soi

• Rockal ≥ 6 : Sau nội soi cầm máu, Kết quả nội soi Forrest 2c có khả năng tái XHTH cao khoảng 10 - 20%, BN cần nằm viện theo dõi thêm
• Rockal < 6 : Sau nội soi cầm máu, kết quả nội soi Forrest 2c không có nguy cơ tái XHTH, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú

=> Kết hợp kết quả nội soi để đánh giá nguy cơ

Chẩn đoán nguy cơ: Thang điểm Rockcall

Thang điểm ROCKALL

Enns RA, W J Gastroenterol, 2006

Mục tiêu điều trị

• Ổn định huyết động học, cầm máu, ngăn ngừa tái XH và giảm tử vong

• Xử trí bước đầu

• Nội soi cầm máu

• Điều trị nội khoa

• Phẫu thuật nếu các bước trên thất bại

International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal uppergastrointestinal bleeding 2020

Vui lòng tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tiêu hóa – Bộ Y tế 2015

Xử trí bước đầu

• Đánh giá tình trạng rối loạn huyết động
• Huyết đồ và đông máu
• Đặt ống thông dạ dày
• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và nước tiểu
• Hồi sức: bù dịch và truyền máu nếu cần

International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal uppergastrointestinal bleeding 2020

• 70-80% số BN sẽ tự ngừng chảy máu tiêu hóa mà không cần điều trị đặc hiệu gì
• Ưu tiên hàng đầu là bù lại lượng dịch mất và tái hồi tình trạng ổn định huyết động
• Tất cả BN phải được đặt đường truyền TM. ở BN có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền TM lớn (kích thước 16-18G) ở mặt trước khuỷu tay hay đặt catheter TM trung tâm nếu không đặt được đường truyền TM ngoại biên

• Hồi sức

International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal uppergastrointestinal bleeding 2020

Xử trí bước đầu

• Bắt đầu bằng truyền dịch tinh thể 20 ml/kg (1-2 L)
• Cân nhắc sử dụng dịch cao phân tử và vận mạch khi truyền dịch tinh thể với lượng lớn mà không giữ được huyết động.
• Plasma tươi đông lạnh thích hợp khi có RLĐM, hoặc truyền máu số lượng lớn
• Truyền máu khi:
• XHTH cấp rõ rệt và kéo dài
• Cân nhắc chỉ định truyền máu khi

Hb < 70-80 g/l

• Hồi sức

International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal uppergastrointestinal bleeding 2020

Xử trí bước đầu

TRUYỀN MÁU

24

DDW 2021

ESGE khuyến cáo, bệnh nhân ổn định huyết động và không có tiền sử bệnh tim mạch, chỉ định truyền máu Hb ≤ 7 g/dL. Hb mục tiêu là 7-9 g/dl.

( Khuyến cáo mạnh, bằng chứng vừa phải)

ESGE khuyến cáo, nhân ổn định huyết động có tiền sử bệnh tim mạch cấp tính hoặc mãn tính, chỉ định truyền máu Hb ≤ 8 g/dL. Hb mục tiêu là ≥ 10 g/dl.

(Khuyến cáo mạnh, bằng chứng thấp)

Nên khởi động dùng PPI trong lúc chờ nội soi???

• PPI không thể thay thế vai trò của HS phù hợp và NS sớm
• PPI trước NS có khả năng hiệu quả và tiết kiệm hơn NẾU:
• Trì hoãn nội soi (< 24 giờ)
• BN có khả năng chảy máu từ:
• Một nguồn không phải TM thực quản
• Tình trạng xuất huyết có nguy cơ cao (nôn ra máu, xông dạ dày có máu)
• Nếu sử dụng, ưu tiên liều cao

​

International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal uppergastrointestinal bleeding 2020

Asia Pacific consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding 2010; Khuyến cáo Hội khoa học tiêu hóa VN 2010

Vui lòng tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tiêu hóa – Bộ Y tế 2015

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

Nội soi và nội soi điều trị

• NS sớm (24h đầu) cho phép
• Xuất viện nhanh chóng và an toàn cho BN được phân loại nguy cơ thấp
• Cải thiện hiệu quả đối với BN được phân loại nguy cơ cao
• Giảm sử dụng nguồn lực y tế cho cả BN được phân loại nguy cơ thấp và cao
• Nội soi sớm làm giảm sự cần thiết của phẫu thuật và cải thiện tử vong

• Những lợi ích của nội soi sớm???

International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal uppergastrointestinal bleeding 2020

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

THỜI GIAN CẦM MÁU NỘI SOI

DDW 2021

ESGE khuyến cáo sau khi hồi sức huyết động ổn định

nên thực hiện nội soi DD-TT sớm (≤ 24 giờ).

(Khuyến nghị mạnh, bằng chứng cao)

Phương pháp nội soi cầm máu

• Tiêm cầm máu
• Polidocanol 1-2% (ít được lựa chọn)
• Adrenalin pha loãng 1/10000 (ống 1 mg + 10 ml nước cất)
• Nước muối ưu trương
• Cồn tuyệt đối

Tiến hành tiêm 4 góc của ổ loét và tiêm vào đáy ổ loét

• Dùng nhiệt
• Đầu dò đơn cực
• Đầu dò đa cực
• Argon plasma

Dùng đầu dò nóng hướng vào mạch máu chảy tạo co mạch và đông máu

• Cầm máu cơ học: dùng kẹp Clip kẹp mạch máu đang chảy
• Laser YAK
• Đông máu bằng vi sóng

​

​

International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal uppergastrointestinal bleeding 2020

International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal uppergastrointestinal bleeding 2020

Asia Pacific consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding 2010; Khuyến cáo Hội khoa học tiêu hóa VN 2010

Vui lòng tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tiêu hóa – Bộ Y tế 2015

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

Nội soi cầm máu – Chỉ định

• Khi hình ảnh nội soi đang chảy máu hoặc nhìn thấy điểm mạch tại ổ loét (Forrest IA, IB, IIA) → NỘI SOI cầm máu
• Khi hình ảnh nội soi có cục máu đông bám dính tại ổ loét (Forrest IIB) → CÂN NHẮC việc phá bỏ cục máu đông, sau đó tiến hành nội soi nếu đáy ổ loét đang chảy máu hoặc nhìn thấy điểm mạch
• Khi hình ảnh nội soi có cặn đen hoặc đáy sạch (Forrest IIC và III) → KHÔNG CẦN nôi soi cầm máu

​

15-25% trường hợp nội soi cầm máu xong vẫn XH tái phát

International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal uppergastrointestinal bleeding 2020

International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal uppergastrointestinal bleeding 2020

Asia Pacific consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding 2010; Khuyến cáo Hội khoa học tiêu hóa VN 2010

Vui lòng tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tiêu hóa – Bộ Y tế 2015

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

Điều trị nội khoa

• PPIs liều cao: pH acid dịch vị
• Các nghiên cứu dược học lâm sàng:
• Người tình nguyện khỏe mạnh
• Truyền tĩnh mạch 24h

​

¹ Rohss et al, Int Clin Pharmacol Ther 2007, 45(345-354)

² Metz et al, Aliment Pharmacol Ther 2006;23:985-995

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

Sử dụng PPI sau nội soi?

• Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù, có nhóm đối chứng.
• 91 bệnh viện ở 16 quốc gia
• n = 767 bệnh nhân

Sung JJY et al, Annals of Internal Medicine, 2009

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

Thiết kế nghiên cứu

Sung JJY et al, Annals of Internal Medicine, 2009

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

Tái xuất huyết trong vòng 30 ngày sau điều trị

Sung JJY et al, Annals of Internal Medicine, 2009

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

Liệu pháp PPI

• Khuyến cáo dùng liều cao PPIs: ≥80mg/ngày ít nhất trong 3 ngày
• Không có bằng chứng hiệu quả về tỷ lệ tử vong, chảy máu tái phát, phải truyền máu hay khả năng phẫu thuật ở nhóm truyền tĩnh mạch liên tục hay dùng liều ngắt quãng
• 2 phác đồ có thể được sử dụng: 80 mg bolus sau đó truyền 8 mg / giờ hoặc 80 mg bolus, sau đó là 40 mg 2-4 lần mỗi ngày.
• Đường uống cũng có thể được xem xét sử dụng

ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. The American Journal of Gastroenterology: May 2021

Được tài trợ bởi Astrazeneca vì mục đích cập nhật và giáo dục y khoa

SƠ ĐỒ TÓM TẮT XỬ TRÍ XHTH TRÊN KHÔNG DO TĂNG ÁP LỰC TMC

Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa của Nhóm chuyên gia về Xuất huyết tiêu hóa - Hội khoa học Tiêu hóa Việt Nam 2009

Vui lòng tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tiêu hóa – Bộ Y tế 2015

36