TOÀN CẢNH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI DO PSEUDOMONAS AERUGINOSA ĐA KHÁNG

- THỰC TẾ TỪ DỮ LIỆU LÂM SÀNG

TS.BS. Nguyễn Hữu Quân

Trung tâm Cấp cứu A9

Bệnh viện Bạch Mai

VN-ZER-00279

Ca lâm sàng A9

• Bn nam 70 tuổi, tiền sử hút thuốc lá COPD đã điều trị nhiều đợt, năm ngoái bệnh nhân 2 lần nằm viện đã dùng kháng sinh.
• Đợt này cách đây 7 ngày bệnh nhân ho sốt, khó thở khạc đờm mủ. Bn tự uống kháng sinh không đỡ => Khó thở nhập viện trong tình trạng:
• Tỉnh thở nhanh sốt 38 độ
• Thở nhanh phổi nhiều rale ẩm nổ P>T,
• Rale ngáy 2 bên SpO₂ 90 % khí phòng.
• Khí máu pH 7,30; pCO₂ 65; pO₂ 67; HCO₃ 28
• Xn Bạch cầu 23 300 TT 92%, PCT 23
• Bn được cấy máu, cấy đờm, thở NIV
• Dùng kháng sinh gì cho bệnh nhân?

VN-ZER-00279

Lựa chọn kháng sinh ban đầu?

• Tiêu chí từ bệnh nhân :
• Có nhập viện gần đây ko?

🡪 bệnh nhân đã nhập viện 2 lần năm ngoái, trước đó 7 ngày đã có 1 đợt nhiễm trùng

• Có sử dụng kháng sinh ?

🡪 Bệnh nhân tự uống kháng sinh

• Vi khuẩn tại ICU hay gặp: AB (38%) – Kleb (21%) – PsA (15%)
• Antibiogram 🡪 Chờ kết quả cấy máu, cấy đờm

​

​

Kết quả vi sinh bệnh viện Bạch Mai 2023 – Dữ liệu nội bộ

VN-ZER-00279

Điều trị kinh nghiệm

​

• Nghi ngờ bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng🡪 Điều trị ban đầu với meropenem + Levofloxacin

​

VN-ZER-00279

• Sau 3 ngày điều trị, bn vẫn sốt 39 độ, khạc nhiều đờm lẫn máu, phổi rale ngáy đáp ứng kém giãn phế quản. Suy hô hấp đặt NKQ, hút nhiều đờm đặc.
• Ngày thứ 6 cấy đờm trực khuẩn mủ xanh
• KSD kháng meronem, levo, cefipime, tazocin

🡪Dùng kháng sinh gì cho bệnh nhân?

​

​

​

Tiếp theo

VN-ZER-00279

P.Aeruginosa đa kháng – Nguyên nhân gây viêm phổi bệnh viện

• Một trong 3 nguyên nhân gây viêm phổi bệnh viện nặng
• Quần thể bệnh nhân ICU và suy giảm miễn dịch
• Nguyên nhân hàng đầu của VAP và bn bỏng
• Tỉ lệ tử vong rất cao
• Thường gặp bệnh xơ nang phổi
• Tổn thương hang nguy cơ kháng thuốc

​

​

​

Horcarjada JP, et al. Clin Microbiol Rev 2019; 32:e00031-19

Doring G, et al. FEMS Microbiol Rev 2011; 35 (1):124-46

VN-ZER-00279

P.aeruginosa đa kháng làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong

VN-ZER-00279

IDSA, 2022

Version 1

Pseudomonas aeruginosa khó điều trị

(DTR – P. aeruginosa)

• MDR P. aeruginosa: P. aeruginosa không nhạy với ít nhất 1 trong 3 nhóm KS được thử độ nhạy cảm bao gồm penicillin, cephalosporin, fluoroquinolone, aminoglycoside và carbapenem.

​

​

Năm 2018, khái niệm kháng “khó điều trị” (“difficult-to-treat” resistance, DTR) được đề xuất.

• DTR - P. aeruginosa: P. aeruginosa không nhạy với tất cả các KS sau: piperacillin-tazobactam, ceftazidime, cefepime, aztreonam, meropenem, imipenem-cilastatin, và levofloxacin

Tamma PD, et al. Infectious Diseases Society of America. 2022 https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/

Difficult to treat Pseudomonas aeruginosa

VN-ZER-00279

Tại VN: P.aeruginosa kháng Carbapenem – thực tế ngày càng trầm trọng

VN-ZER-00279

Tại Bạch Mai: P.aeruginosa là 1 trong 3 tác nhân gây Viêm phổi BV/viêm phổi thở máy

VN-ZER-00279

Tại Bạch Mai - Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của P. aeruginosa

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Bạch Mai, 2023

Xanh: nhạy >80%, vàng: nhạy 40 – 80%, hồng: nhạy < 40%

VN-ZER-00279

Cơ chế kháng kháng sinh của P.aeruginosa

VN-ZER-00279

Zaragoza et al. Critical Care (2020) 24:383

Yếu tố nguy cơ nhiễm P.aeruginosa đa kháng

VN-ZER-00279

Lựa chọn kháng sinh điều trị vi khuẩn Gram âm đa kháng: dựa vào sự khác nhau về “phổ tác dụng” trên MDR/XDR

Avery LM & Nicolau DP. Expert Opin. Investig. Drugs 2018; 27: 325-338

VN-ZER-00279

Bassetti M Drugs in context

Lựa chọn kháng sinh điều trị P.aeruginosa đa kháng

VN-ZER-00279

Kháng sinh khuyến cáo điều trị DTR P.aeruginosa

VN-ZER-00279

Quyết định cuối cùng:

• Đánh giá bệnh nhân có nguy cơ P. aeruginosa đa kháng, bắt đầu điều trị bằng ceftolozane-tazobactam
• P. aeruginosa kháng với meropenem, nhưng nhạy với ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam

​

​

🡪Tại sao lựa chọn Ceftolozane-Tazobactam?

VN-ZER-00279

Ceftolozane/Tazobactam hiệu quả không thua kém meropenem

VN-ZER-00279

Ceftolozane/tazobactam vượt qua được hầu hết các cơ chế đề kháng của �P. aeruginosa

�

1. Castanheira M, Mills JC, Farrell DJ, Jones RN. Mutation-driven β-lactam resistance mechanisms among contemporary ceftazidime-nonsusceptible Pseudomonas aeruginosa isolates from U.S. hospitals. Antimicrob Agents Chemother. 2014;58:6844-6850

Trên điểm gãy độ nhạy (bao gồm điểm trung gian và đề kháng)

MIC Tại hoặc thấp hơn điểm gãy độ nhạy

Vượt qua các cơ chế đề kháng của P. aeruginosa thường gặp nhất bao gồm: mất kênh porin (OprD), tiết men AmpC, and tăng bơm tháo kháng sinh (MexXY, MexAB)¹

VN-ZER-00279

Độ nhạy của Ceftolozane-Tazobactam và Ceftazidime-Avibactam trên các chủng Pseudomonas aeruginosa đa kháng

Đối với chủng PsA kháng ceftazidime, cefepime, imipenem, meropenem và piperacillin-tazobactam. Ceftolozane/tazobactam (C/T) có độ nhạy 52.4% trong khi ceftazidime/avibactam (CZA) có độ nhạy 27.6%

Humphries RM, Hindler JA, Wong-Beringer A, Miller SA. 2017. Activity of ceftolozane-tazobactam and ceftazidimeavibactam against beta-lactam-resistant Pseudomonas aeruginosa isolates. Antimicrob Agents Chemother 61:e01858-17.

-resistant

-resistant

-resistant

VN-ZER-00279

Hiệu quả lâm sàng của Ceftolozane/Tazobactam trên P.aeruginosa đa kháng

MDR: Multidrug-resistant

VN-ZER-00279

Ceftolozane/Tazobactam làm giảm tỷ lệ độc thận so với colistin hay aminoglycoside

VN-ZER-00279

Hiệu quả hiệp đồng của Ceftolozane/Tazobactam và colistin trong điều trị P.aeruginosa đa kháng

VN-ZER-00279

Kết quả:

• Bn dùng Ceftolozane/Tazobactam 3g 8h/lần sau 2 ngày bệnh nhân sốt giảm dần ít đờm ngày thứ 9 rút ống NKQ

VN-ZER-00279

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN

VN-ZER-00279