1 of 29

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG �KINH NGHIỆM VÀ BÀI HỌC TỪ TRƯỜNG HỢP ĐIỆN GIẬT DIỄN TIẾN ARDS

BS. Trần Huy Nhật

Khoa HSTC - CĐ

Bệnh viện Nhân dân 115

2 of 29

NỘI DUNG

01

04

05

02

03

GIỚI THIỆU

CA LÂM SÀNG

BÀN LUẬN

ĐIỀU TRỊ & DIỄN TIẾN

CẬN LÂM SÀNG

2

3 of 29

1. GIỚI THIỆU

  • Điện giật là tai nạn nghiêm trọng.
  • Chủ yếu biến cố tim mạch và thần kinh.
  • Tổn thương phổi hiếm gặp nhưng đặt ra nhiều vấn đề về tiếp cận BN.

➞ Báo cáo trường hợp tổn thương phổi diễn tiến ARDS sau điện giật.

3

4 of 29

2. CA LÂM SÀNG

Nhập viện trong tình trạng tỉnh táo, nổi bật sốt cao (39oC) và suy hô hấp (SpO2 60%/khí phòng)

Nhập khoa HSTC – CĐ, thở mask KTL với SpO2 90 – 92%

4

13g30 N1

17g40 N1

19g45 N1

Điện giật (220 V) khi đang làm ruộng. Có hít sặc. Không ghi nhận ngưng tim hay co giật.

ĐỊA CHỈ: Long An

NGHỀ NGHIỆP: Nông dân

TUỔI: 65

GIỚI: Nữ

5 of 29

SINH HIỆU

CÁC CƠ QUAN KHÁC

PHỔI

KHÁM

Chưa ghi nhận bất thường

Ít ran nổ 2 đáy, NT 32 lần/phút, SpO2 92% (mask KTL)

GCS 15 điểm, M 120 l/ph, HA 90/60 mmHg, ToC 39oC

5

6 of 29

3. CẬN LÂM SÀNG

  • Chưa ghi nhận gãy xương hay dập phổi

​

  • Thâm nhiễm lan toả dạng lưới nốt rải rác 2 phế trường, chủ yếu (T) > (P)

6

Hình 1. X-quang ngực thẳng thời điểm nhập viện (ngày 1)

7 of 29

4. DIỄN TIẾN

7

 

N1 (06/10)

N2 (11g 07/10)

N2 (11g 07/10)

N3 (08/10)

N4 (09/10)

N5 (10/10)

N6 (11/10)

N9 (14/10)

PaO2 (mmHg)

77,4

96,3

44,3

 

85,8

 

65,7

115,9

FiO2

50%

80%

100%

50%

35%

35%

35%

35%

PaO2/FiO2

154,8

120,4

44,3

 

245,1

 

187,7

331,1

PaCO2 (mmHg)

39,9

37,2

45

 

46,5

 

45,1

28,3

PEEP

(cmH2O)

 

 

12

10

10

10

8

5

Cstat (mL/cmH2O)

 

 

19

 

22

37

38

42 

Pplat (cmH2O)

 

 

18

 

22

19

18

10

Pdrive (cmH2O)

 

 

6

 

12

9

10

5

Bảng 1. Các chỉ số liên quan đến khả năng oxy hoá máu và thông khí cũng như cơ học phổi theo ngày điều trị. Những ô để trống là không ghi nhận hoặc không phù hợp để đo đạc trên lâm sàng.

8 of 29

4. DIỄN TIẾN

8

Biểu đồ 1. Tương quan giữa tỷ số PaO2/FiO2 với thông số cơ học phổi.

9 of 29

4. ĐIỀU TRỊ

Mask KTL

➞ HFNC + nằm sấp

➞ Đặt NKQ + thông khí bảo vệ phổi

Mero, vanco, metro

Methylpred

Mida + fen + rocu

Lọc máu

Dinh dưỡng

9

Nhiễm khuẩn huyết – Viêm phổi nặng sau điện giật + theo dõi viêm phổi hít – ARDS nặng – Bão cytokine – Tổn thương đa cơ quan

10 of 29

4. DIỄN TIẾN

10

Hình 2. X-quang ngực thẳng thời điểm ngày 2 và ngày 7 (từ trái qua)

11 of 29

4. KẾT CỤC

11

  • Giảm dần rồi ngưng dãn cơ an thần và giảm đau.
  • Xuống thang KS.
  • Ngưng lọc máu.
  • Cai máy và rút ống NKQ thành công N9.
  • Chuyển khoa và xuất viện 1 tuần sau đó.

12 of 29

5. BÀN LUẬN

SO SÁNH CA LÂM SÀNG

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG & TÁC ĐỘNG DO ĐIỆN GIẬT

QUẢN LÝ ARDS

12

13 of 29

CƠ CHẾ

Thay đổi điện thế nghỉ của màng TB

Biến tính các đại phân tử cấu trúc (protein, thụ thể, bào quan, ...)

Điện năng ➞ nhiệt năng gây bỏng và hoại tử mô

13

14 of 29

14

CƠ CHẾ

Yếu tố Kouwenhoven

Loại dòng điện

Hiệu điện thế

Cường độ

Đường đi

Kháng trở

Thời gian

Marques EGSC, Júnior GAP, Neto BFM, et al. 2014. Int. J. Burns Trauma 4(1):1–6

15 of 29

15

TÁC ĐỘNG

    • Bỏng
    • Cháy xém
    • Nhiều vết thương

Da

    • RL nhịp
    • Rung thất

Hệ TM

    • Lơ mơ, động kinh, ngưng thở
    • Đột quỵ
    • Trễ: Tổn thương TK ngoại biên và đau cục bộ

Hệ TK

    • Hoại tử ống thận cấp
    • Tiểu myoglobin

Thận

    • Rách cơ, ly giải cơ vân
    • Gãy xương
    • Chấn thương thứ phát

Hệ CXK

    • Gãy xương sườn, dập phổi
    • Phù phổi, tràn máu, tràn khí MP
    • Viêm phổi/ARDS

Hệ HH

16 of 29

SO SÁNH

16

  • Điện giật gây tổn thương đa dạng lên hệ hô hấp.
      • Đông đặc diễn tiến nhồi máu, hoại tử phổi cần phẫu thuật.[1], [2]
  • TKMP bội nhiễm cần dẫn lưu và KS trong 6 tuần.[3]
  • Phù phổi/hội chứng sau ngưng tim sau cấp cứu rung thất do điện giật.[4]
  • 3 ca LS ghi nhận tổn thương phổi lan toả 2 bên sau điện giật.[5], [6], [7]

Y văn

  1. Masanès MJ, Gourbière E, Prudent J, et al. Burns. 2000;26(7):659-663.
  2. Schleich AR, Schweiger H, Becsey A, Cruse CW. Burns. 2010;36(5):e61-e64.
  3. Handa A, Tendolkar MS, Singh S, Gupta PN. BMJ Case Rep. 2019;12(8):e230590
  4. Schein RM, Kett DH, De Marchena EJ, Sprung CL. Chest. 1990;97(5):1248-1250.
  5. Truong T, Le TV, Smith DL, Kantrow SP, Tran VN. Respirol Case Rep. 2017;6(2):e00292.
  6. I.C. Wawrzeniak, K.B.D.A. Moura, R.A. Bertoldi, A.M. Girardi, E.C. Pacheco, and J.A. Victorino. Am. J. Respir. Crit. 2019;199:A1780.
  7. Negali, Malingaraya; Biradar, Sangram. APIK Journal of Internal Medicine ():10.4103/ajim.ajim_89_21, December 14, 2023.

17 of 29

SO SÁNH

17

Truong T, Le TV, Smith DL, Kantrow SP, Tran VN. Respirol Case Rep. 2017;6(2):e00292.

Negali, Malingaraya; Biradar, Sangram. APIK Journal of Internal Medicine ():10.4103/ajim.ajim_89_21, December 14, 2023.

18 of 29

SO SÁNH

18

  • Không biến cố tim mạch hay thần kinh khi xảy ra tai nạn.
      • Tổn thương phổi nặng diễn tiến ARDS.
  • Thở máy theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi + corticosteroid, KS, lọc máu và dinh dưỡng.
  • Rút ống NKQ thành công vào N9.
  • Xuất viện và hiện tại sức khoẻ ổn định.

Ca LS

19 of 29

01

02

QUẢN LÝ ARDS

CHẨN ĐOÁN

ĐIỀU TRỊ

20 of 29

CHẨN ĐOÁN

20

Tiêu chuẩn Berlin 2012

Thời điểm

Trong vòng 1 tuần sau 1 kích khởi lâm sàng đã biết hoặc triệu chứng hô hấp mới xuất hiện hoặc nặng thêm.

Hình ảnh học

Hình ảnh thâm nhiễm 2 phổi – không thể hoàn toàn giải thích bằng tràn dịch màng phổi, xẹp thuỳ phổi, xẹp phổi hay nốt phổi.

Nguyên nhân

Suy hô hấp không thể hoàn toàn giải thích bằng suy tim hay quá tải dịch.

Cần đánh giá khách quan (vd: SA tim) để loại trừ phù thuỷ tĩnh nếu không có yếu tố nguy cơ nào khác.

Oxy hoá máu

  • Nhẹ: 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg với PEEP hay CPAP ≥ 5 cmH2O
  • Trung bình: 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O
  • Nặng: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH2O

The ARDS Definition Task Force*. Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):2526–2533. doi:10.1001/jama.2012.5669

21 of 29

CHẨN ĐOÁN

21

22 of 29

ĐIỀU TRỊ

22

Grasselli G, Calfee CS, Camporota L, et al. Intensive Care Med. 2023;49(7):727-759.

23 of 29

ĐIỀU TRỊ

23

Qadir N, Sahetya S, Munshi L, et al. Am J Respir Crit Care Med. doi:10.1164/rccm.202311-2011ST

24 of 29

ĐIỀU TRỊ

24

Qadir N, Sahetya S, Munshi L, et al. Am J Respir Crit Care Med. doi:10.1164/rccm.202311-2011ST

25 of 29

25

Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755.

Giữ ∆P thấp!

26 of 29

26

Lellouche F, Delorme M, Brochard L. Chest. 2020;158(1):45-47. doi:10.1016/j.chest.2020.02.033

↓ Khoảng chết thiết bị

27 of 29

KINH NGHIỆM & BÀI HỌC

  • Điện giật tác động nhiều hệ cơ quan.
  • Tổn thương phổi là biến chứng hiếm gặp nhưng quan trọng.
  • Đánh giá toàn diện BN qua LS và CLS để có kế hoạch điều trị thích hợp.
  • Chẩn đoán sớm ARDS theo tiêu chuẩn cải tiến.
  • ARDS có thể điều trị thành công nhờ phối hợp thông khí bảo vệ phổi, corticosteroid và kháng sinh phù hợp.

27

28 of 29

28

  1. Roca O, Messika J, Caralt B, et al. Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients with hypoxemic respiratory failure: The utility of the ROX index. J Crit Care. 2016;35:200-205. doi:10.1016/j.jcrc.2016.05.022
  2. Hettiaratchy S, Dziewulski P. ABC of burns: pathophysiology and types of burns [published correction appears in BMJ. 2004 Jul 17;329(7458):148]. BMJ. 2004;328(7453):1427-1429. doi:10.1136/bmj.328.7453.1427
  3. Schein RM, Kett DH, De Marchena EJ, Sprung CL. Pulmonary edema associated with electrical injury. Chest. 1990;97(5):1248-1250. doi:10.1378/chest.97.5.1248
  4. Masanès MJ, Gourbière E, Prudent J, et al. A high voltage electrical burn of lung parenchyma. Burns. 2000;26(7):659-663. doi:10.1016/s0305-4179(00)00035-8
  5. Schleich AR, Schweiger H, Becsey A, Cruse CW. Survival after severe intrathoracic electrical injury. Burns. 2010;36(5):e61-e64. doi:10.1016/j.burns.2009.06.207
  6. Handa A, Tendolkar MS, Singh S, Gupta PN. Electrical injury: an unusual cause of pneumothorax and a review of literature. BMJ Case Rep. 2019;12(8):e230590. Published 2019 Aug 26. doi:10.1136/bcr-2019-230590
  7. Truong T, Le TV, Smith DL, Kantrow SP, Tran VN. Low-voltage electricity-induced lung injury. Respirol Case Rep. 2017;6(2):e00292. Published 2017 Dec 22. doi:10.1002/rcr2.292
  8. I.C. Wawrzeniak, K.B.D.A. Moura, R.A. Bertoldi, A.M. Girardi, E.C. Pacheco, and J.A. Victorino. Severe ARDS Related to Electric Shock: An Unusual Presentation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2019;199:A1780. doi: 10.1164/ajrccm-conference.2019.199.1_MeetingAbstracts.A1780
  9. Negali, Malingaraya; Biradar, Sangram. A Rare Case Report of Pulmonary Hemorrhage in Electrical Injury. APIK Journal of Internal Medicine ():10.4103/ajim.ajim_89_21, December 14, 2023. | DOI: 10.4103/ajim.ajim_89_21
  10. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):2526-2533. doi:10.1001/jama.2012.5669
  11. Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-1308. doi:10.1056/NEJM200005043421801
  12. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755. doi:10.1056/NEJMsa141063
  13. Grasselli G, Calfee CS, Camporota L, et al. ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med. 2023;49(7):727-759. doi:10.1007/s00134-023-07050-7

TÀI LIỆU THAM KHẢO

29 of 29

29