1 of 43

ugm.ac.id

Dr. dr. Ida Safitri L., Sp.A(K)

Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKKMK UGM/

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Diagnosis dan Tatalaksana Dengue

LOCALLY ROOTED,

GLOBALLY RESPECTED

SERI DENGUE UPDATES UNTUK DOKTER UMUM

2 of 43

OUTLINE

​

  • Diagnosis dan klasifikasi dengue
  • Dasar tatalaksana dengue
  • Peran fitofarmaka dalam tatalaksana dengue
  • Kriteria rujukan dan pemulangan pasien
  • Laporan kasus dengue (KDRS)
  • Vaksin dengue

​

3 of 43

Diagnosis Dengue

  • Tidak ada satu pun uji diagnostik yang dapat mendiagnosis semua pasien dengue pada berbagai waktu
  • Pemeriksaan hematologi (HCT, CBC) banyak digunakan, murah, dan mudah, tetapi tetap tidak cukup untuk mengonfirmasi diagnosis.
  • Diagnosis dikonfirmasi melalui: isolasi virus, deteksi asam nukleat, deteksi antigen, serologi (bukan pemeriksaan rutin, mahal, teknologi tinggi).

4 of 43

Klasifikasi Dengue

5 of 43

Perbandingan Definisi Kasus Dengue

Raafat N, Loganathan S, Mukaka M, Blacksell SD, Maude RJ (2021) Diagnostic accuracy of the WHO clinical definitions for dengue and implications for surveillance: A systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 15(4): e0009359. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0009359

6 of 43

Perbandingan Definisi Kasus Dengue

Raafat N, Loganathan S, Mukaka M, Blacksell SD, Maude RJ (2021) Diagnostic accuracy of the WHO clinical definitions for dengue and implications for surveillance: A systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 15(4): e0009359. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0009359

Bukti gabungan dari berbagai penelitian yang menilai akurasi definisi klinis WHO tahun 1997 dan 2009 untuk mendiagnosis demam dengue menunjukkan bahwa kedua definisi memiliki sensitivitas yang tinggi (93%) tetapi spesifisitas yang rendah (29% dan 31%).

7 of 43

Klasifikasi Infeksi Dengue (WHO 2009)�diadaptasi dalam PNPK Diagnosis dan tatalaksana Dengue pada anak dan remaja (2021)

PNPK Infeksi Dengue pada Anak dan Remaja, 2021

8 of 43

Pendekatan anak dengan demam dalam MTBS 2022

9 of 43

Prinsip Tatalaksana Dengue

  • Tidak ada terapi spesifik yang tersedia saat ini untuk infeksi dengue
  • Pengobatan lebih besifat simptomatik.
  • Pengobatan yang efektif bergantung pada perawatan suportif yang baik, utamanya pemberian terapi cairan intra vena dan manajemen komplikasi perdarahan.

10 of 43

Pendekatan Bertahap �Tatalaksana Dengue

PNPK Infeksi Dengue pada Anak dan Remaja, 2021

11 of 43

12 of 43

PNPK Infeksi Dengue pada Anak dan Remaja, 2021

13 of 43

13

Tatalaksana Perawatan Pasien Dengue di Rumah

Apa yang harus dilakukan?

  1. Tirah baring adekuat
  2. Asupan cairan adekuat (>5 gelas untuk remaja)
  3. Susu, jus buah dan cairan elektrolit isotonik (oralit) dan air beras atau jewawut
  4. Air biasa/tawar saja dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit
  5. Berikan parasetamol oral (tidak lebih dari 75mg/kgBB/hari dengan dosis maksimum 4g/hari)
  6. Kompres dan seka dengan air hangat
  7. Periksa dan berantas sarang nyamuk di dalam atau di sekitar rumah

Apa yang harus dihindari?

  1. Jangan mengkonsumsi obat yang berisi asam asetilsalisilat (aspirin), asam mefenamat (ponstan), ibuprofen, atau obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID) lainnya, atau steroid. Konsultasi dengan dokter apabila pasien telah mengkonsumsi obat ini sebelumnya.
  2. Antibiotik tidak diperlukan.

Jika gejala-gejala berikut ini ditemukan, bawa pasien ke rumah sakit terdekat. Gejala-gejala ini merupakan tanda peringatan untuk kondisi yang membahayakan:

  1. Perdarahan (Bercak merah kulit di berbagai tempat; Mimisan atau perdarahan gusi yang sulit dihentikan; Muntah darah; Feses berwarna hitam; Menstruasi hebat yang lebih daripada biasanya)
  2. Sering muntah
  3. Nyeri perut berat
  4. Sering mengantuk, kebingungan mental atau kejang
  5. Tangan dan kaki lembab, dingin dan pucat
  6. Kesulitan bernafas

14 of 43

PNPK Infeksi Dengue pada Anak dan Remaja, 2021

15 of 43

Algoritma Manajemen Kelompok B

PNPK Infeksi Dengue pada Anak dan Remaja, 2021

16 of 43

PNPK Infeksi Dengue pada Anak dan Remaja, 2021

17 of 43

Algoritma Manajemen Kegawatan �Kelompok C

PNPK Infeksi Dengue pada Anak dan Remaja, 2021

18 of 43

PNPK Infeksi Dengue pada Anak dan Remaja, 2021

19 of 43

Penilaian Hemodinamik – Sirkulasi Stabil

20 of 43

The “5-in-1 maneuver” - CCTVR

  • Pegang tangan pasien untuk mengevaluasi perfusi perifer.
  • Selamatkan nyawa dalam 30 detik dengan mengenali syok (waktu pengisian kapiler yg memanjang, tekanan darah masih normal pada saat ini).
  • Color – Capillary refill time – Temperature of extremities – Pulse volume – Pulse rate

21 of 43

Pemberian Cairan intra vena pada Pasien Dengue

  • Larutan kristaloid isotonic merupakan pilihan, dan terbukti berhasil dalam mengatasi syok pada dengue
  • Jika larutan koloid diperlukan , para klinisi harus mempertimbangkan, indikasi, ketersediaan produk, biaya, pengalaman pribadi, familiaritas
  • Cairan koloid dengan berat molekul sedang yang memiliki volume plasma ( plasma expander), dengan toleransi yang baik dan mampu mengisi volume intravascular lebih lama merupakan pilihan .

Hung , 2012

22 of 43

Dua jenis utama volume expander digunakan untuk menggantikan cairan yang hilang dalam tatalaksana dengue

  • Normal Saline atau Ringer Lactate adalah cairan awal yang paling mudah didapat untuk penggantian volume dalam pengelolaan syok.
  • Terdistribusi di seluruh ruang ekstraseluler, jumlah besar larutan kristaloid mungkin diperlukan untuk mengembalikan volume intravaskular pada anak dalam keadaan syok.
  • Infus cepat dari volume cairan yang besar mungkin ditoleransi dengan baik oleh anak yang sehat, tetapi dapat menyebabkan edema paru-dan perifer pada anak yang kritis.
  • Penting untuk melakukan penilaian ulang setelah setiap pemberian bolus cairan.

Larutan Isotonik Kristaloid

  • Albumin 5% dan fresh frozen plasma, sebaiknya hanya dipakai untuk pasien yang mengalami syok berat atau mereka yang tidak menunjukkan respons terhadap terapi kristaloid awal.
  • Tidak begitu banyak tersedia dan mungkin perlu waktu lebih lama untuk penyiapan.
  • Larutan koloid yang berasal dari darah dapat menyebabkan reaksi sensitivitas/ alergi.
  • Koloid sintetis dapat menyebabkan koagulopati (penggunaannya dibatasi 20-40 ml/kg).
  • Pemberian berlebihan dapat menyebabkan edema paru, terutama pada anak dengan penyakit jantung atau ginjal.

Larutan Koloid

AHA-Pediatric Advanced Life Support, 2016

23 of 43

Characteristic

Isotonic Crystalloid Solutions

Human-derived Colloid Solutions (albumin, fresh frozen plasma)

Synthetic Colloid Solutions (dextran, gelatin, or starch based)

Volume of distribution

  • Rapid distribution throughout the ECF.
  • Small hematocrit dilution effects.
  • Large molecule penetrate the EGL slowly and gradually distribute throughout the ECF.
  • Greater initial hematocrit dilution effect.

Influence on plasma oncotic pressure

Plasma oncotic pressure falls.

Plasma oncotic pressure rises.

Influence on capillary hydrostatic pressure

  • Increased fluid filtration.
  • Potentially contributing to fluid overload.
  • The increase in fluid filtration is less marked than with crystalloids.
  • Potentially contributing to fluid overload.

Effects in profound shock

No difference is expected effects between crystalloid and colloid fluids in these circumstances.

Potential effect when EGL barrier function is itself compromised

Not known

May penetrate the layer more easily, reducing the effects on plasma oncotic pressure.

Potential to restore structural/functional characteristics of EGL

No

Both albumin and FFP have additional effects on intravascular volume dynamics which may be related with the EGL that can restore the barrier function of the layer when damaged.

Certain synthetic colloids may protect or restore the EGL layer with a less marked effect than human-derived colloid.

Trung, et al, 2020

Karakteristik cairan kristaloid dan koloid

24 of 43

Characteristic

Ringer’s Lactate

(Singh S, et al, 2022)

Ringer’s Acetate

(Liu X, et al, 2021)

Normal Saline (NaCl 0.9%)

(Tonog P and Lakhkar AD, 2022)

Composition

Sodium chloride, sodium lactate, potassium chloride, calcium chloride dihydrate, and water. (Lactated ringers are more similar to blood plasma than saline)

Sodium acetate, sodium chloride, potassium chloride, calcium chloride, and water.

Water and sodium chloride

Osmolarity

273 mOsm/L

​

308 mOsm/L

Mechanism

  1. Volume resuscitation: Intravascular volume expands, increasing preload and perfusion
  2. Provides the body with sodium lactate: A bioenergetic fuel that designed to metabolize under ischemic conditions, decreasing cellular death from ischemia.

Acetate is more rapidly metabolized with less oxygen demand and extra hepatic, therefore can reduce liver metabolic burden in infant with liver dysfunction.

Its advantages over standard lactate include its aqueous solubility, inert bioactivity and smaller molecular weight.

  1. Sodium ions are the main electrolytes of extracellular fluid 🡪 distribution of fluids and other electrolytes
  2. Chloride helps to facilitate the binding between oxygen and carbon dioxide to hemoglobin.

Administration

Intravenous and Intraosseous

Intravenous

Intravenous

Important consideration

  • Avoid in septic patients 🡪 possible worsening lactic acidosis
  • Hyperkalemia patients
  • Patients with liver and/or kidney dysfunction 🡪 accumulation of lactate that can’t be metabolized
  • The only solution that should be given with blood products

Further study needed, but some concerns that RA can cause cardiovascular instability and it is not as easily to measure plasma lactate levels (Ellekjaer et al.).

The use of normal saline can contribute to iatrogenic fluid overload, concerning for patients with:

  • Impaired kidney functions
  • Congestive heart failure

25 of 43

Pemberian cairan kristaloid RL vs RA

  • Ringer Laktat (RL) ditemukan lebih unggul daripada Normal Saline (NS) untuk resusitasi cairan karena NS memiliki efek vasodilator dengan peningkatan kadar kalium serum dan risiko asidosis metabolik (Mane AS, 2017).
  • Resusitasi dengan Ringer Asetat (RA) dan RL terkait dengan peningkatan klinis yang serupa, dengan penggunaan RA mengurangi kadar laktat dibandingkan pasien yang diberikan RL (Liu X, et al, 2021).
  • Sebuah RCT double-blinded pada 112 anak yang terkonfirmasi menderita demam berdarah menunjukkan bahwa pada DHF tanpa syok, tidak ada perbedaan signifikan antara perubahan kadar aminotransferase pada pasien yang menerima larutan RA dan RL. Pada DHF dengan syok, kadar aminotransferase pasien yang menerima RA cenderung lebih rendah daripada mereka yang menerima RL, tetapi perbedaan ini tidak signifikan (Karyanti MR, et al, 2005).

Keterlibatan hati pada pasien demam berdarah telah dilaporkan berkisar dari peningkatan ringan kadar enzim hati hingga hepatitis fulminan dengan tingkat kematian yang tinggi. Pertimbangan yang hati-hati harus dilakukan. Namun, penggunaan RA untuk pasien yang terkonfirmasi menderita demam berdarah lebih baik untuk mencegah kerusakan hati daripada menggunakan RL (Soegijanto, et al, 2013).

26 of 43

Trends of fluid requirement in dengue fever and dengue haemorrhagic fever: a single centre experience in Sri Lanka�Senanayake A M Kularatne, Kosala G A D Weerakoon , Ruwan Munasinghe, Udaya K Ralapanawa , Manoji Pathirage 

DHF Group

DF Group

Perbandingan kebutuhan intake cairan total pada pasien demam dengue dan demam berdarah dengue:

​

P value in total fluid intake

P value in IV fluid intake

Day 5

0..268

0.004

Day 6

0.032

<0.001

Day 7

0.129

<0.001

DHF

DF

27 of 43

Pemberian Transfusi pada Pasien Dengue

Kaur and Kaur, 2014

  • Platelet diindikasikan hanya pada perdarahan berat. Tetapi, tetap pertimbangkan pemberian packed red cells lebih dulu.
  • Indikasi transfusi platelet:
    • Platelet <50,000/cmm dengan:
      • Perdarahan berat (atau)
      • Prosedur invasive direncanakan.
    • Platelet <20,000/cmm dengan:
      • Severe bleeding(or)
      • Pasien dengan klinis tidak stabil (tanda syok)(atau)
      • Terdapat faktor risiko terkait.
    • Platelet <5000/cmm dengan perdarahan minor

Rose, et al, 2017

28 of 43

Peran Fitofarmaka dalam Tatalaksana Dengue

  • Belum terdapat ramuan/obat tradisional yang termasuk dalam kategori fitofarmaka simtomatis untuk penyakit dengue menurut BPOM.
  • Penggunaan obat-obatan tradisional diperbolehkan, namun harus disesuaikan dengan kondisi klinis masing-masing pasien.
  • Edukasi kepada keluarga untuk mendiskusikan penggunaan obat tradisional/suplemen kepada dokter juga penting untuk disampaikan.

​

29 of 43

Psidii guajava folium (Ekstrak Daun Jambu Biji)

  • Kandungan quercetin pada ekstrak daun jambu biji dapat dimanfaatkan untuk menghambat replikasi virus dengue dengan menghambat polimerase RNA, meningkatkan jumlah megakaryocytes dalam sumsum tulang sehingga jumlah trombosit meningkat, serta memiliki fungsi anti-inflamasi.
  • Meskipun sudah cukup banyak publikasi yang menyatakan manfaat penggunaan ekstrak daun biji terhadap peningkatan trombosit dan penghambat replikasi virus, hingga saat ini data BPOM menyebutkan belum ada obat tradisional yang mengandung Psidii masuk dalam kategori fitofarmaka.(OHT)

30 of 43

Monascus purpureus (Angkak Merah)

  • Satu studi uji pra-klinis pada tikus Wistar yang diinfeksi virus dengue tipe DENV-3 menunjukkan adanya peningkatan trombosit melalui peran TNF-α dan IL-6. Namun, studi terkait keamanan terapi belum dikaji secara lebih dalam, meskipun studi menunjukkan bahwa tikus tetap aktif setelah pemberian terapi.
  • Mekanisme peningkatan thrombopoiesis pada angkak merah melalui mekanisme yang serupa pada statin. Statin mampu menurunkan ekspresi adhesi molekul interselular pada makrofag dan sekresi monosit IL-6 dan TNF-α. Makrofag yang teraktivasi akan mensekresi IL-6 dari fibroblast melalui simulasi TNF-α dan memacu IL-6 untuk meningkatkan produksi thrombopoietin, sehingga trombosit meningkat.

Angkak merah memiliki kandungan utama monacolin K, yang merupakan kandungan aktif yang ditemukan pada obat lovastatin.

31 of 43

Kriteria Rawat Inap dan Pemulangan Pasien Dengue

32 of 43

Kriteria Rawat Inap Pasien Dengue

33 of 43

Kriteria Pemulangan Pasien Dengue

34 of 43

Laporan kasus dengue (KDRS)

35 of 43

Perkembangan Vaksin Dengue

Untuk saat ini, pengendalian vektor merupakan intervensi paling efektif yang dapat dilakukan untuk memutus rantai penyebaran dengue.

​

​

Beberapa studi mulai menunjukkan bukti bahwa vaksin dengue merupakan satu intervensi yang berpotensi lebih efektif dalam mengurangi beban kesehatan dan ekonomi yang disebabkan oleh dengue.

(Murugesan and Manoharan, 2020)

36 of 43

Jenis Vaksin Dengue & Perkembangannya

https://www.nature.com/scitable/topicpage/future-dengue-fever-treatments-22404960/

Izmirly, et al., 2020

37 of 43

Vaksin Dengvaxia (CYD-TDV)

  • Vaksin dengue pertama, Dengvaxia® (CYD-TDV) yang dikembangkan oleh Sanofi Pasteur, mendapat lisensi pada Desember 2015 dan kini telah disetujui oleh otoritas regulasi di sekitar 20 negara.
  • Efektif dan aman bagi individu yang pernah mengalami infeksi virus dengue sebelumnya (individu seropositif).
  • Risiko terjadi dengue yg lebih berat jika diberikan pada individu yang belum pernah terpapar ( naïve)
  • Skrining sebelum vaksinasi sangat direkomendasikan jika akan dilakukan program vaksinasi massal.

WHO, 2021

38 of 43

Rekomendasi WHO SAGE

  1. Negara endemis dengue dapat mempertimbangkan penggunaan vaksin CYD-TDV hanya jika dapat meminimalisasi risiko yang muncul pada kelompok individu seronegatif.
  2. Untuk negara yang akan menjadikan program vaksinasi sebagai salah satu program pengendalian dengue, program skrining pra-vaksinasi direkomendasikan untuk dilakukan.
  3. Tes skrining harus memiliki tingkat spesifisitas yang tinggi untuk menghindari bahaya vaksinasi pada orang yang seronegatif dan memastikan hanya orang dengan seropositif yang divaksinasi.
  4. Penerapan strategi skrining pra-vaksinasi dengan alat tes yang tersedia saat ini akan memerlukan pertimbangan yang cermat terkait sensitivitas dan spesifisitas tes yang tersedia di masing-masing negara.
  5. Jika skrining pra-vaksinasi tidak memungkinkan, vaksinasi tanpa skrining individu dapat dipertimbangkan di daerah dengan data terbaru yang memiliki tingkat seroprevalensi tinggi (minimal 80% pada usia ≥ 9 tahun).
  6. Komunikasi risiko vaksinasi kepada orang dengan serostatus yang tidak diketahui maupun adanya kemungkinan hasil positif palsu pada tes pra-skrining.

Background Paper on Dengue Vaccines 2018

39 of 43

Rekomendasi WHO SAGE

  1. Kelompok usia yang menjadi target vaksinasi tergantung pada intensitas penularan dengue di negara tertentu. Kelompok usia lebih muda dapat diberikan di negara dengan penularan tinggi, dan usia lebih tua di negara dengan penularan rendah.
  2. Kelompok usia optimal yang menjadi target pemberian vaksin adalah usia sebelum angka insidensi tertinggi penyakit dengue derajat berat terjadi.
  3. Vaksin CYD-TDV direkomendasikan untuk diberikan dalam 3 dosis dengan interval 6 bulan antar dosis, dan apabila dosis terlewat, tidak perlu pengulangan dosis dari awal.
  4. Studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan alat tes dengan sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi untuk skrining pra-vaksinasi, jadwal imunisasi yang lebih sederhana, dan perlu tidaknya pemberian booster.

Background Paper on Dengue Vaccines 2018

40 of 43

Rekomendasi Kemenkes RI

  • Di Indonesia, telah dilakukan uji klinik Dengvaxia yang menunjukkan hasil efikasi pada kelompok usia 9-16 tahun secara keseluruhan sebesar 65,6% dan 81,9% pada individu dengan seropositif atau sudah pernah terinfeksi DENV sebelumnya.
  • Mampu menurunkan angka rawat inap sebesar 80,8% dan mencegah kasus dengue berat sebesar 93,2%.
  • BPOM telah menyetujui izin edar vaksin ini untuk digunakan pada individu usia 9-16 tahun.
  • Vaksin ini diberikan secara injeksi subkutan sebanyak 3 dosis dengan interval jadwal pemberian 0, 6, dan 12 bulan. Penggunaannya pada kelompok usia dibawah 9 tahun tidak direkomendasikan karena efikasi dan tingkat keamanan yang rendah. Sedangkan penggunaan untuk kelompok usia diatas 16 tahun belum dapat dipastikan dan masih membutuhkan studi lebih lanjut.

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Infeksi Dengue Anak dan Remaja, Kemenkes RI, 2021

41 of 43

Vaksin Qdenga (TAK-003)

  • Vaksin dengue ke-2 di pasaran. TAK-003 mendapat lisensi di Indonesia pada tahun 2022.
  • Vaksin TAK-003 (Takeda), vaksin hidup yang dilemahkan berdasarkan DENV-2 backbone.
  • QDENGA diindikasikan untuk individu berusia 6 tahun hingga 45 tahun dan harus diberikan secara subkutan dengan dosis 0,5 mL dengan jadwal dua dosis (0 dan 3 bulan). TAK-003 menunjukkan 84,1% kemanjuran vaksin (VE) (95% CI: 77.8, 88.6) terhadap demam berdarah yang dirawat di rumah sakit, dengan 85.9% VE (78.7, 90.7) pada individu seropositif dan 79.3% VE (63.5, 88.2) pada individu seronegatif.

42 of 43

Ringkasan

  • Kriteria diagnosis dengue yang digunakan untuk tatalaksana dengue pada anak dan remaja adalah kriteria WHO 2009- PNPK 2021
  • Di FKTP klasifikasi dengue juga sudah tersedia di buku bagan MTBS
  • Pada dasarnya tatalaksana dengue bersifat simptomatis
  • Penting untuk mengenali dengan cepat tanda bahaya dan perubahan hemodinamik pasien
  • Vaksin dengue sudah mulai mendapatkan lisensi untuk digunakan di Indonesia.

43 of 43

Terima kasih