1 of 28

ĐỘ PHÂN BỐ KÍCH THƯỚC BẠCH CẦU ĐƠN NHÂN (MDW)�MỘT CÔNG CỤ MỚI TRONG SÀNG LỌC SEPSIS� TẠI KHOA CẤP CỨU�

NGUYỄN NGỌC UYỂN * ĐỖ NGỌC SƠN** NGUYỄN TUẤN TÙNG**

* Khoa Cấp Cứu- Bệnh viện TƯQĐ108

** Bệnh viện Bạch Mai

2 of 28

NỘI DUNG

Tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm sepsis

tại Khoa cấp cứu

2. Các công cụ sàng lọc sepsis hiện nay

3. Chỉ số MDW có tiềm năng trở thành công cụ sàng lọc sepsis mới?

3 of 28

1.TẦM QUAN TRỌNG CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ SỚM SEPSIS

SEPSIS -3 (2016) : ĐỊNH NGHĨA MỚI NHẤT:

SEPSIS là

tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng

gây ra bởi

đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn.

4 of 28

1.TẦM QUAN TRỌNG CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ SỚM SEPSIS

Rudd, et al. analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet 2020 Jan 18: 200-211
Lan Liang,et al. National Inpatient Hospital Costs: The Most Expensive Conditions by Payer, 2017
Ferrer R, et al. Journal of Critical care medicine. 2014; 42(8):1749-1755.

Solution

Now there is a new tool for earlier detection.

5 of 28

2. CÁC CÔNG CỤ SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN SEPSIS HIỆN NAY

Chẩn đoán sepsis tại ICU

Chẩn đoán sepsis tại ED

SEPSIS

=

Nhiễm khuẩn (nghi ngờ hoặc xác định)

+

≥ 2

Sepsis 2: Nhiễm khuẩn huyết =

SIRS + nghi ngờ hoặc xác định có nhiễm khuẩn

6 of 28

The sequential organ failure assessment (SOFA) score and qSOFA

RL chức năng cơ quan = thay đổi cấp tính

điểm SOFA ≥ 2 điểm

Đánh giá rối loạn chức năng cơ quan : Thang điểm SOFA

7 of 28

Tỉ lệ cấy máu (+): 20-30%
Tác nhân NK đa dạng : Gram (-), (+)
Biểu hiện rối loạn các cơ quan rất thay đổi: Gan, thận, hô hấp, tuần hoàn,..
🡪 có nhiều phenotypes: 4
Triệu chứng lâm sàng sepsis thay đổi: SIRS (-)/(+)
Tiêu chuẩn suy tạng (qSOFA, SOFA) không đặc hiệu cho NK, xuất hiện muộn
Tiêu chuẩn chẩn đoán nghi ngờ, xác định NK rất “mơ hồ”

Sepsis: là một trong các bệnh lí khó nhất cần chẩn đoán sớm tại ED

Lý do khó chẩn đoán chính xác sepsis

Chẩn đoán chính xác sepsis khó🡪 chậm trễ trong chẩn đoán, xử trí, đặc biệt việc sử dụng kháng sinh sớm

8 of 28

Hạn chế của sepsis 2&3

Sepsis-2

Triệu chứng nhiễm khuẩn

- Nhiệt độ: > 38, < 36

- Nhịp thở > 20

- Nhịp tim > 90

- BC > 12.000, < 4.000, Neu > 10%

Ưu điểm và Hạn chế

- Cần 1 xét nghiệm (CTM)

- Độ nhạy cao (96.9%), độ đặc hiệu thấp (58.3%)

Zhao. An evaluation of the diagnostic accuracy of the 1991 ACCP/SCCM and the 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS sepsis definition. CCM 2012;40:1700

Seymour. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis. JAMA 2016;315:762

Sepsis-3

Suy tạng do nhiễm khuẩn

- Nhịp thở ≥ 22

- HA tâm thu ≤ 100

- Tri giác: GCS (≤ 13), AVPU (≠A)

Ưu điểm

- Không cần xét nghiệm

- Tầm soát NTH ngoài ICU

Hạn chế ?

2. CÁC CÔNG CỤ SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN SEPSIS HIỆN NAY

SSC 2021: khuyến cáo không nên sử dụng qSOFA so với SIRS, NEWS hoặc MEWS như một công cụ sàng lọc duy nhất cho nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng . SIRS (0.70), MEWS (0.50)

9 of 28

CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN SEPSIS

Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn: Nghi ngờ/Xác định?

WBC, NEU %: độ nhạy và độ đặc hiệu không cao.
Cytokine: Có thời gian bán hủy ngắn
CRP: Có giá trị, tăng trong 1 số bệnh lí mạn tính.
PCT: Là dấu ấn giúp chẩn đoán nhiễm khuẩn (FDA) (mất vài giờ)
Tuy nhiên: PCT,IL-6…thực tế tại Việt Nam thường được chỉ định khi người bệnh có nguy cơ cao sepsis và mất thời gian, chi phí cao.
Đặt ra yêu cầu: tìm một dấu ấn có độ nhạy, đặc hiệu cao nhưng nhanh, chi phí thấp??

Các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán sepsis hiện nay tại ED:

Meisner M,et al. Journal of Annals of laboratory medicine. 2014; 34(4):263.

10 of 28

CÁC CHỈ SỐ HUYẾT HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN SEPSIS

Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn: Nghi ngờ/Xác định?

sepsis

Các chỉ số dữ liệu quần thể tế bào bạch cầu

MNV (kích thước trung bình bạch cầu trung tính)
MNV-SD (chỉ số phân bố kích thước bạch cầu trung tính)
MNS (độ phân tán trung bình bạch cầu trung tính)
LDW (độ phân bố kích thước bạch cầu lympho)
MDW ( độ phân bố kích thước bạch cầu đơn nhân): có độ nhạy, độ đặc hiệu tốt nhất

Crouser et. al. Chest, 2017, 152, pp. 518-526.

Crouser et. al., Crit Care Med. 2019 Aug;47(8):1018-1025.

11 of 28

VAI TRÒ BẠCH CẦU ĐƠN NHÂN TRONG NHIỄM KHUẨN

Crouser et. al., Crit Care Med. 2019 Aug;47(8):1018-1025.

Bonam et. al., Trends Pharmacol Sci. 2017 Sep;38(9):771-793.

Miễn dịch bẩm sinh

(Innate Immunity)

Miễn dịch thích ứng

(Adaptive Immunity)

BẠCH CẦU ĐƠN NHÂN (MONOCYTE):

∑ tế bào không đồng nhất: kiểu hình,

kích thước, hình thái, chức năng.

Nhiều chức năng: thực bào, trình diện kháng nguyên, sx cytokine liên quan các thụ thể bề mặt tế bào: Toll, TLR ,…
🡪 tham gia rất sớm vào ĐUQMD
Trong sepsis: sự thay đổi phản ánh trong sự biến đổi hình thái của BC đơn nhân. Trong sự tiến triển của bệnh: từ trạng thái tiền viêm sang trạng thái ức chế miễn dịch.

J Inflamm Res. 2022; 15: 4107–4117.Published online 2022 Jul 20. doi: 10.2147/JIR.S372666

12 of 28

Biến đổi bạch cầu mono trong sepsis�

Nhiễm khuẩn -> gia tăng chức năng các BC đơn nhân 🡪 biến đổi hình thái 🡪 tăng MDW

No- Sepsis

Septic

Phương pháp xác định MDW: dựa trên phương pháp phân tích VSC 360

Quần thể bạch cầu đơn nhân được mô tả đặc trưng bằng cách sử dụng Thể tích (V), Độ dẫn (C) và nhiều góc tán xạ ánh sáng (Sn). Các số đo thể tích tương quan với kích thước tế bào.

Các bạch cầu đơn nhân được xác định trong biểu đồ dữ liệu Thể tích (V) so với Độ tán xạ ánh sáng xoay (RLS n)🡪 MDW được xác định là độ lệch chuẩn (SD) của một tập giá trị kích thước bạch cầu đơn nhân.

Quần thể BC đơn nhân được mô tả đặc trưng bằng cách sử dụng Thể tích (V), Độ dẫn (C) và nhiều góc tán xạ ánh sáng (Sn). Các số đo thể tích tương quan với kích thước tế bào. Các bạch cầu đơn nhân được xác định trong biểu đồ dữ liệu Thể tích (V) so với Độ tán xạ ánh sáng xoay (RLS n). MDW được xác định là độ lệch chuẩn (SD) của một tập giá trị kích thước bạch cầu đơn nhân. Tím: N , vàng E Xanh: Mono Loại tế bào mà chỉ thị sepsis sớm đo lường là bạch cầu đơn nhân. Sepsis được đặc trưng bởi phản ứng rối loạn điều hòa đối với nhiễm trùng bao gồm cơn bão cytokine và ức chế miễn dịch liên quan đến nhiễm trùng huyết, và bạch cầu đơn nhân là loại tế bào quan trọng trong cả hai quá trình này. Điều thú vị là bạch cầu đơn nhân có một số loại phụ phản ứng với nhiễm trùng khác nhau. Sự khác biệt về chức năng trong các phân nhóm bạch cầu đơn nhân còn được phản ánh trong cách thể tích của chúng thay đổi trong phản ứng đó. Việc kích hoạt bạch cầu đơn nhân để phản ứng với nhiễm trùng dẫn đến một số bạch cầu đơn nhân trở nên lớn hơn và nhờ công nghệ của hiện nay có thể đo lường chính xác những thay đổi về khối lượng. ESId: Early sepsi Indicator

13 of 28

Menu Expansion on DxH 900

DxH 900

6C Plus QC

New SW Enabling ESId

Detection Tools

Lab results show elevated Monocyte Distribution Width (MDW) and abnormal WBC

Hình ảnh mô phỏng quy trình xét nghiệm MDW cùng với công thức máu toàn bộ trên máy DxH 900: Nhanh (30 phút ) và tiết kiệm chi phí ( không mất thêm chi phí).

Tại VN có 30 máy trên cả nước

Hệ thống máy xét nghiệm MDW

14 of 28

3.MDW-công cụ mới sàng lọc sepsis ?

NC của Cruoser (2017)⁴, Wu (2022)⁵ KL:

^“MDW là một chỉ số quan trọng về trạng thái kích hoạt của HTMD, có thể được thu thập dễ dàng và nhanh chóng, đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh truyền nhiễm (sepsis, COVID-19, v.v.)”

NC MDW ở Việt Nam :

NC áp dụng MDW trong sàng lọc sepsis đang được nghiên cứu

4.Crouser ED, et al.. Chest. 2017; 152(3):518-526

5. Wu J, et al. 2022:4107-4117.

15 of 28

��

CÁC NGHIÊN CỨU VỀ GIÁ TRỊ CỦA MDW TRONG SEPSIS TRÊN THẾ GIỚI

NC	TÁC GIẢ	THỜI GIAN	Cỡ mẫu	KẾT QUẢ
1	Crouser, Parrillo , Seymour, et al (USA)	2014-2015	1320	MDW phân biệt tốt nhất trong chẩn đoán sepsis so với SIRS, WBC, nhiệt độ, qSOFA,..
2	Crouser, Parrillo , Seymour, et al (USA)	2017-2018	2112	MDW >20 U có hiệu quả để phát hiện sớm sepsis trong lần khám ban đầu dựa trên tiêu chí Sepsi-2 hoặc Sepsis- 3. WBC+MDW còn được dự đoán để nâng cao khả năng ra quyết định trong quá trình xử trí sepsis sớm tại ED
2	Crouser, Parrillo , Seymour, et al (USA)	2020	2158	Cải thiện khả năng phát hiện Sepsis, hỗ trợ qSOFA và SIRS
3	Agnello L, Bivona G, Vidali M, et al (Italy)	2019	2215	Khuyến nghị sử dụng MDW như một công cụ sàng lọc để xác định sớm bệnh nhân có nguy cơ sepsis trong ED.
4	Polilli E, Sozio F, Frattari A, et al (Italy)	2020	260	Việc kết hợp MDW với WBC có giá trị chẩn đoán sepsis tương tự PCT.
5	Li, et al . (Taiwan)	2020	400	MDW có giá trị trong chẩn đoán NKH, MDW < 23: 93% (-), MDW > 19 : 86% (+). MDW + q SOFA hỗ trợ chẩn đoán sớm sepsis có khả năng cải thiện kết quả điều trị.
6	Ala Woo,et al. ( Korea)	2021	549	MDW có giá trị tương đương CRP, PCT Khi kết hợp MDW với qSOFA và WBC có giá trị tốt nhất

16 of 28

NGHIÊN CỨU MDW TRONG CHẨN ĐOÁN SEPSIS TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Địa điểm nghiên cứu : Trung tâm cấp cứu- Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian: từ tháng 4 đến tháng 5-2022

Phương pháp NC: Mô tả, tiến cứu, có đối chứng

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

* TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN BỆNH NHÂN:

Nhóm sepsis:

+ Bệnh nhân ≥ 18 tuổi.

+ Nhiễm khuẩn (có ổ nhiễm khuẩn) + SOFA ≥ 2 hoặc cấy máu dương tính

Nhóm chứng (không sepsis):
Không có biểu hiện nhiễm khuẩn.
Không đủ tiêu chí chẩn đoán theo Sepsis-3 và cấy máu âm tính.

17 of 28

NGHIÊN CỨU MDW TRONG CHẨN ĐOÁN, TIÊN LƯỢNG SEPSIS TẠI BV BẠCH MAI

* TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ

Bệnh lí huyết học ác tính, nghi ngờ suy giảm miễn dịch (HIV, hóa trị liệu, ghép tủy hoặc sau ghép tạng ..), viêm tụy cấp.
Phụ nữ có thai.
Mẫu máu xét nghiệm không đạt chất lượng (phân tích > 4 giờ sau khi lấy mẫu…).
Bệnh nhân lưu tại bệnh viện < 24 giờ và <12 giờ tại cấp cứu.
Bệnh nhân hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu.

18 of 28

BN vào TTCC A9- trong thời gian nghiên cứu

Khám LS (M,T, HA, f, GCS,..) và XN: MDW, CBC, CRP, PCT,…)

Chẩn đoán theo Sepsis-3

Đủ TCCĐ sepsis

Nhóm so sánh (không đủ TC sepsis-3 )

MDW

Ghi nhận các chỉ số kết cục

Phân tích và xử lí số liệu

Mục tiêu 1:

Giá trị sàng lọc

Mục tiêu 2:

Giá trị tiên lượng

KẾT LUẬN

606 BN:

Từ tháng 4🡪 5/2022

144 BN

462 BN

XN trên 1 máy được kiểm định hàng ngày và do 1 cử nhân phụ trách XN MDW

NC MÔ TẢ CẮT NGANG,

TIẾN CỨU, CÓ ĐỐI CHỨNG

19 of 28

Kết quả

Nhận xét: Giá trị các thang điểm ở nhóm sepsis cao nhất, có ý nghĩa thống kê

Crouser (2019, 2020) và Agenolo (2020) kết quả tương tự

Biểu đồ. Các thang điểm trong chẩn đoán sepsis (n=606)

SOFA

qSOFA

SIRS

3

1

2

Điểm	không sepsis (n=462)	Sepsis (n=144)	p
SOFA	0 ( 0-1)	3 (2-5)	0,001
SIRS	1 (1 – 2)	2 (2-3)	0,001
qSOFA	0 (0 – 0)	1 (0- 2)	0,001

20 of 28

Giá trị MDW trong sepsis

Nhận xét: Giá trị MDW ở nhóm sepsis cao hơn nhóm không sepsis (p < 0,001)

Woo (2021): 24,0 và 18,7 Polilli ( 2020): 25,5 và 20,5

Không sepsis

sepsis

Biểu đồ. Giá trị MDW (n=606)

Nhóm MDW	Sepsis (n= 144)	Không sepsis (n= 462)	p
(± SD)	31,16 ± 8,22	18,92 ± 2,86	0,001
Min- Max	20,00 - 61,01	13,00 - 42,00	0,001

21 of 28

Giá trị MDW trong sepsis nặng (n=144)

Nhận xét: MDW đều tăng cao trong sepsis nặng (p<0,001)

Crouser (2019): MDW : NK nhẹ🡪 sepsis🡪 sepsis có RLCN cơ quan Wu (2022): tiên lượng MĐ nặng

Crouser ED, et al. Critical care medicine. 2019; 47(8):1018.

Wu J, et al. Diagnostic and Prognostic Value of MDW in Sepsis. Journal of Inflammation Research. 2022:4107-4117.

22 of 28

Giá trị sàng lọc của MDW trong sepsis

Nhận xét: Điểm cắt tối ưu ngưỡng 21,52 với chỉ số Yuoden index = 0,88 lớn hơn các giá trị khác

Hausfater : 21,5

Crouser (2020) : 20,50 77%-73% ( K2EDTA ) Agnello(2020) : 23,5 (92%-93%)

Chỉ số	Cut-off	Se	Sp	PPV	NPV	p
MDW	19,75	100%	65%	46,9%	100%	0,001
	21,50	98,6%	88%	73,2%	99%	0,001
	21,52	98,6%	89%	74,3%	98%	0,001
	21,57	97,2%	89%	74,1%	96%	0,001
	21,64	97,2%	90%	74,9%	93%	0,001

Giá trị các điểm cắt của MDW trong chẩn đoán sepsis (n= 606)

Crouser E.D, et al. Journal of Intensive Care. 2020; 8(1):1-10.

Agnello L, et al.. Clinical Chemistry Laboratory Medicine. 2020; 58(11):1951-1957.

Cut-off: 21,52
AUC: 0,94(0,91-0,97)
Se: 98,6%
Sp:89%

23 of 28

Tương quan MDW với các thang điểm chẩn đoán sepsis

Tương quan		SIRS	qSOFA	SOFA
MDW n= 606	r	0,511	0,532	0,687
MDW n= 606	p	0,001	0,001	0,001

Biểu đồ. Tương quan MDW với các thang điểm

24 of 28

Đường cong ROC trong chẩn đoán sepsis

Chỉ số	AUC	Điểm cắt	Độ nhạy	Độ đặc hiệu
MDW	0,94	21.52	98,6%	89%
SIRS	0,83	2	86,1%	32,5%
qSOFA	0,73	2	26,4%	89%

Đường cong ROC trong chẩn đoán sepsis (n=606)

25 of 28

Tương quan MDW với các dấu ấn sinh học chẩn đoán sepsis

Tương quan		WBC	CRP	PCT
MDW n= 606	r	0,293	0,577	0,429
MDW n= 606	p	0,001	0,001	0,001

Biểu đồ. Tương quan MDW với các dấu ấn sinh học

26 of 28

Đường cong ROC chẩn đoán sepsis của các dấu ấn sinh học

Chỉ số	AUC	Điểm cắt	Độ nhạy		Độ đặc hiệu
MDW	0,94 (0,91 – 0,97)	21,52		98,6%	89%
WBC	0,66 (0,60 – 0,71)	12,2		54,2%	77,1%
CRP	0,89 (0,85 – 0,93)	5,0		86,7%	78,2%

Biểu đồ. Đường cong ROC chẩn đoán sepsis (n=606)

27 of 28

KẾT LUẬN

* MDW (MONOCYTE DISTRIBUTION WIDTH- ĐỘ PHÂN BỐ KÍCH THƯỚC BẠCH CẦU ĐƠN NHÂN)

🡪 CÓ VAI TRÒ TRONG CHẨN ĐOÁN SEPSIS

** MDW CÓ TIỀM NĂNG LÀ CÔNG CỤ MỚI HỮU HIỆU

TRONG SÀNG LỌC SEPSIS TẠI KHOA CẤP CỨU

28 of 28

Trân trọng cám ơn các thầy cô và các bạn!