Tiếp cận toan – kiềm theo Stewart

Ths.Bs. Nguyễn Quốc Linh

Bộ môn Hồi sức cấp cứu ĐH Y Hà Nội

TT Cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch Mai

Nội dung

​

• - Sơ lược các phương pháp tiếp cận khí máu
• - Các yếu tố cấu thành pH máu theo stewart
• - Sự khác biệt của ion mạnh (SID) và vai trò tăng giảm SID

​

Case lâm sàng

• Bệnh nhân nữ 52 tuổi chẩn đoán TD sốc phản vệ: Hiện tại an thần thở máy, huyết áp 120/60 mmHg, Mạch; 100 l/phút duy trì adrenalin 0.32 mcg/kg/phút
• pH: 7.14 pCO2: 28 pO2: 161
• HCO3: 9.6 SBE: -19.5
• Lactat: 8.5
• Na/K/Cl: 134/4.25/104
• Alb/Pro: 39.3/70.8

Phân tích khí máu

• B1: pH: 7.14 🡪 Toan
• B2: pCO2: 28 Giảm, HCO3: 9.6 🡪 Toan chuyển hóa
• B3: đánh giá bù trừ: pCO2= 1.5x HCO3 +8 = 22,4 🡪 Bù kiềm hô hấp chưa đủ
• B4: Tính AG: Na – Cl – HCO3: 134 -104 – 9.6 = 20,4 🡪 Toan CH tăng AG
• B5: Tính ∆AG/ ∆HCO3 = 8,4/ 14,4 = 0,58 < 1 🡪 Có kèm theo toan CH không tăng AG

​

• 🡪 Toan chuyển hóa tăng AG và không tăng AG

Phân tích khí máu

Boston approach

• Toan hô hấp cấp: HCO3 = 24 + (PaCO2 -40)/10
• Toan hô hấp mạn: HCO3 = 24 + 4 x (PaCO2 – 40)/10
• Kiềm hô hấp cấp: HCO3 = 24 – 2 x (40 – PaCO2)/10
• Kiềm hô hấp mạn: HCO3 = 24 – 5 x (40 – PaCO2)/10
• Toan chuyển hóa: PaCO2 = 1.5 x HCO3 + 8
• Kiềm chuyển hóa: PaCO2 = 0.7 x HCO3 +20
• 🡪 CO2 và HCO3 nằm trong mối tương quan chặt chẽ
• 🡪 Không có hệ đệm khác: Albumin, Hb, Phosphat

Khoảng trống Anion:

Na – (Cl + HCO3) = 12 mEq/l

• Toan tăng AG, và Không tăng AG

​

​

Copenhagen approach

• Van Slyke: thực nghiệm log PaCO2 và pH huyết tương có sự tương quan
• 🡪 Bằng việc cho 1 lượng xác định acid hoặc base và ghi nhận kết quả pH với log PaCO2, ta có thể thu được đường thẳng pH “không có sự tham gia của hô hấp”
• BE: số mEq của acid mạnh hoặc base mạnh cần để chuẩn độ 1 lít máu hoặc huyết tương khi đã đưa PaCo2 = 40
• Ở pH: 7.4, 37 độ C, độ bão hòa Oxi tối đa
• Standard Base Excess = 0.9278 x {HCO3 – 24.4 + [14.83 x (pH – 7.4)]}

​

Copenhagen approach

• Toan hoặc kiềm hô hấp cấp: Sự thay đổi của pCO2 không làm thay đổi kiềm dư (SBE)
• Toan hoặc kiềm hô hấp mạn: SBE = 0.4 x (40 – PaCO2)
• Toan chuyển hóa: PaCO2 = 40 + (1 x SBE)
• Kiềm chuyển hóa: PaCO2 = 40 + (0.6 x SBE)

Tiếp cận theo Stewart

Strong ion difference (SID)

• Vài trò của các ion mạnh;

SID = Na - Cl

Strong ion difference

​

🡪 SID (đơn giản) = Na – Cl

( khoảng 38 – 42 mEq/l)

​

​

SID tăng; Tăng [OH-] 🡪 Kiềm

SID giảm: Tăng [H+] 🡪 Toan

Acid yếu (Atot)

• Các chất bị điện li không hoàn toàn trong nước: HA ↔ H+ + A-
• Nồng độ các acid yếu không bay hơi đóng vài trò chất điện ly trong huyết tương (vd: hệ đệm phosphate, albumin, Citrate)
• Atot = A- + HA
• Khi không có sự xuất hiện của “Anion không đo được” thì: Atot = Anion gap

Acid yếu (Atot)

Giảm albumin 🡪 Tăng HCO3 🡪 Tăng pH

Albumin ảnh hưởng tới BE

= 0.25 x (42 – Albumin đo được) [1]

pCO2

• - Hoạt động hô hấp 🡪 liên quan đến sự đào thải CO2
• CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3-
• Tăng CO2 🡪 tăng H+ 🡪 Toan hô hấp
• Giảm CO2 🡪 Giảm H+ 🡪 Kiềm hô hấp
• 1 sự thay đổi CO2 mạn tính 🡪 thay đổi SID với vai trò của thận

​

Thay đổi SID

Truyền Bicarbonate

Thay đổi SID

Thay đổi SID

Dạ dày: Cl- được bơm vào dịch dạ dày tạo nồng độ acid dịch vị.

Strong ion difference (SID)

BE = (Na – Cl – 38) + 0.25 x (42 – Alb) + (1 – Lactat) + IO

Case ban đầu

• Bệnh nhân nữ 52 tuổi chẩn đoán TD sốc phản vệ: Hiện tại an thần thở máy, huyết áp 120/60 mmHg, Mạch; 100 l/phút duy trì adrenalin 0.32 mcg/kg/phút
• pH: 7.14 pCO2: 28 pO2: 161
• HCO3: 9.6 SBE: -19.5
• Lactat: 8.5
• Na/K/Cl: 134/4.25/104
• Alb/Pro: 39.3/70.8

​

Ảnh hưởng của SID lên BE: Na – Cl – 38 = 134 – 104 – 38 = -8

Ảnh hưởng của Lactat lên BE: 1 – Lactat = 1 – 8.5 = -7.5

Ảnh hưởng của Alb lên BE: 0.25 x (42 – 39.3) = 0.675

🡪 -19.5 = -8 + -7.5 + 0.675 + IO

Case lâm sàng 1

• Bệnh nhân nữ 36 tuổi, song thai IVF 20 tuần, vào viện vì rối loạn ý thức, co quắp chân tay. Bệnh sử BN nôn, ăn uống kém nhiều ngày trước vào viện

​

SID effect BE: 126 – 58.4 – 38 = 29.6

Case lâm sàng 2

Bệnh nhân nam 45 tuổi, chẩn đoán: Viêm tụy cấp

pH: 7.36 pCO2: 26.3

BE = - 10.5

Lactat = 3.7 🡪 - 2.7

Alb = 31.9 🡪 +2.5

SID = 26.6 🡪 -11.4

​

BN được bù 3l NaCl 0.9% và 2l Glucose 10%

pH: 7.31 pCO2: 21.4

BE: -15.4

Lactat: 3.3 🡪 -2.3

Alb: 31.9 🡪 +2.5

SID: 25 🡪 -13

Case lâm sàng 3

• BN nam 42 tuổi tiền sử lạm dụng rượu, ĐTĐ dùng isulin không theo dõi đường máu.
• Mấy ngày nay BN uống nhiều rượu. Sáng ngày vào viện người nhà phát hiện có chai cồn công nghiệp 90 độ bên cạnh BN đã hết. BN tiếp xúc chậm dần, rồi hôn mê sau 3 tiếng 🡪 đưa vào viện

Case lâm sàng 3

• -24 = (144 – 101 – 38) + 0.25 x (42-32) + (1 – 2.1) + IO
• - 24 = 5 + 2.5 – 1.1 + IO

​

Case lâm sàng 3

Tóm lại

• - Để đánh giá rối loạn acid – base trong phân tích khí máu có nhiều cách tiếp cận
• - Tiếp cận khí máu theo Stewart dựa vào học thuyết ion để giải thích các rối loạn toan kiềm
• - Để phiên giải nhanh kết quả khí máu có thể sử dụng cách tiếp cận truyền thống (Boston approach). Tiếp cận theo Stewart cung cấp nhiều thông tin mang tính định lượng của bức tranh toàn cảnh rối loạn toan – kiềm