c

LEBIH JAUH DENGAN TUBERKULOSIS

dr. Dewiyana Andari Kusmana, Sp.P(K)

BEBAN TB GLOBAL

Temuan Utama:

• Telah terjadi pemulihan dalam tingkat penemuan kasus setelah pandemi

COVID-19.

• Ada 7,5 juta kejadian kasus TBC baru pada tahun 2022 secara global.
• 10% insiden berasal dari Indonesia
• Masih terdapat kesenjangan >50% antara perkiraan kasus global dan kejadian TB sebenarnya. Sebanyak 11% dari kesenjangan ini berasal dari Indonesia

SITUASI TB DI INDONESIA (2022)

c

“KASUS YANG HILANG”

MASALAH TB YANG KRUSIAL

GLOBAL

INDONESIA

c

“KASUS YANG HILANG”

MASALAH TB YANG KRUSIAL

KASUS YANG HILANG

DAN RANGKAIAN PERAWATAN PADA TB

PITFALL 1

TIDAK MENGENALI DAN MENCURIGAI TB

• DOKTER SERING SALAH MENDIAGNOSIS TBC, KARENA MEREKA TIDAK MENCURIGAI TBC PADA PASIEN YANG DATANG DENGAN BATUK SELAMA DUA MINGGU ATAU LEBIH.

​

• BERBAGAI MACAM ANTIBIOTIK SPEKTRUM LUAS TELAH DICOBA, NAMUN TES TBC JARANG DILAKUKAN DI LAYANAN KESEHATAN PRIMER.

​

• BAHKAN KETIKA ADA DUGAAN TBC, ANAMNESIS SERING KALI TIDAK LENGKAP. RIWAYAT KELUARGA TENTANG TBC JARANG DIKETAHUI, DAN PENGOBATAN TBC SEBELUMNYA JUGA TERLEWATKAN.

KLINIS PRESENTASI TB

KESALAHAN UMUM

​

• PASIEN YANG MENDERITA DEMAM DAN BATUK LEBIH CENDERUNG MENUNDA KUNJUNGAN
• Persepsi terhadap penyakit lain yang lebih ringan selain TBC – menganggap penyakit ini 'dapat diatasi dengan sendirinya', cenderung melakukan pengobatan sendiri
• Lebih mungkin untuk mencari layanan kesehatan ketika gejalanya 'lebih parah’; hemoptisis, penurunan berat badan
• Petugas kesehatan mungkin melewatkan pasien dengan gejala TBC
• TBC pada ODHIV dengan imunitas disregulasi; kecenderungan terhadap gejala umum yang tidak spesifik (demam, keringat malam, penurunan berat badan), gejala pernapasan yang tidak terlalu menonjol (batuk, hemoptisis)
• TB ekstrapulmonal – sasaran organ berbeda-beda, manifestasi bermacam-macam
• Presentasi variabel pada pemeriksaan fisik atau radiografi

​

SETIAP DUGAAN TB HARUS DITINDAKLANJUTI

​

• DEMAM
• Anorexia
• Penurunan berat badan
• Keringat malam
• Anemia
• Batuk produktif terus-menerus
• Hemoptisis
• Nyeri dada

​

• IMUNOKOMPROMAIS, TERMASUK ODHIV DAN KONSUMSI IMUNOSUPRESAN DALAM JANGKA WAKTU LAMA
• Perokok
• Konsumsi alkohol
• Anak-anak di bawah 5 tahun
• Orang lanjut usia
• Kontak erat atau tinggal bersama penderita TB
• Pekerja kesehatan
• Faktor risiko struktural (perawatan jangka panjang, tunawisma, narapidana, penduduk asli, migran, pengungsi)
• Penambang atau pekerja lainnya terpapar debu silika

​

PITFALL 2

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK YANG TIDAK MEMADAI

​

• DOKTER MEMERINTAHKAN TES NON-SPESIFIK SEPERTI HITUNG DARAH TOTAL DAN DIFERENSIAL, ERITROSIT TINGKAT SEDIMENTASI - TIDAK DAPAT MEMASTIKAN TBC

​

• Rontgen dada - kelainan atau infiltrasi tidak hanya TBC

​

• IGRA - untuk tb laten BUKAN TBC Aktif

​

PEDOMAN DIAGNOSIS

Penatalaksanaan TB yang efektif bergantung pada:

• Diagnosis TB yang cepat
• Deteksi resistensi obat yang cepat
• Pemberian pengobatan yang efektif secara cepat.

​

Idealnya, untuk memandu pemilihan rejimen yang efektif, semua pasien TB harus memiliki DST untuk semua obat anti-TB dalam rejimen pengobatan sebelum pengobatan dimulai. Namun, permulaan pengobatan tidak boleh ditunda menunggu hasil DST

​

PEDOMAN DIAGNOSIS TB

PERKEMBANGAN DIAGNOSIS TB

JENIS PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI TB SAAT INI

PENDEKATAN DIAGNOSTIK TB DI INDONESIA – PERAN XPERT BY JUNI 2022, SELURUH CARTRIDGE XPERT MTB/RIF YANG TERSEDIA DI INDONESIA ADALAH XPERT ULTRA

PEDOMAN DIAGNOSIS TB SAAT INI DI INDONESIA : ?PENGATURAN/FASILITAS TANPA XPERT?

MANFAAT TCM (TES CEPAT MOLEKULER)

​

• IDENTIFIKASI KUMAN LEBIH CEPAT
• Uji Kepekaan kuman lebih cepat
• Cepat menentukan Diagnosis
• TB SO (TB Sensitif Obat)
• TB RO (TB Resisten Obat)
• Cepat Menentukan Jenis Pengobatan
• OAT Lini Pertama
• OAT Lini Kedua:
• BPalM
• BPaL
• Paduan 9-11 bulan
• Paduan Individual

​

PENDEKATAN DIAGNOSTIK TBC DI INDONESIA - PENGATURAN/FASILITAS DENGAN XPERT

​

PERBANDINGAN UJI DIAGNOSTIK TB SAAT INI

PERBANDINGAN UJI DIAGNOSTIK TB SAAT INI

PERBANDINGAN UJI DIAGNOSTIK TB SAAT INI

PERBANDINGAN UJI DIAGNOSTIK TB SAAT INI

METODE DIAGNOSIS TB LAINNYA

PENDEKATAN DIAGNOSTIK TBC DI INDONESIA – KONTEKS DR-TB

Resistensi ditemukan di ahli teknologi harus diikuti dengan pengujian tambahan pendukung

PITFALL 3

PENGGUNAAN TES DIAGNOSTIK YANG TIDAK TEPAT

• RONTGEN DADA - TES DAPAT MEMBANTU TETAPI TIDAK MEMASTIKAN TUBERKULOSIS. HASIL RONTGEN YANG TIDAK NORMAL, MISALNYA, MEMANG MENUNJUKKAN ADANYA TBC, NAMUN KONDISI PARU-PARU LAIN JUGA BISA MENJADI PENYEBABNYA KELAINAN PADA RADIOGRAFI, OVER-DIAGNOSIS.

​

• Tuberkulosis hanya dapat dipastikan melalui pemeriksaan mikrobiologi seperti mikroskopis sputum smear, GeneXpert, dan kultur atau penilaian klinis yang kuat dari dokter

​

RADIOGRAFI DADA

• KEGUNAAN UMUM: UNTUK DETEKSI KASUS TBC (PARU)
• Kekuatan:
• Indikasi
• tidak terbatas pada TBC
• Kelemahan:
• Spesifisitas rendah
• sensitivitas rendah
• Membutuhkan peralatan
• Penerjemah pelatih

​

PITFALL 4

TIDAK MEMPERTIMBANGKAN KEMUNGKINAN TERJADINYA TB-RO

• GAGAL MENYELESAIKAN TERAPI OBAT LINI PERTAMA, KAMBUH, ATAU BARU TERTULAR DARI PENDERITA DR-TB LAINNYA.

​

• Semua orang yang sebelumnya pernah menerima terapi TBC harus dianggap suspek DR-TB.

​

• Jika pasien memiliki faktor risiko resistensi obat, atau tinggal di daerah dengan prevalensi MDR-TB tinggi, atau tidak memberikan respon terhadap terapi obat standar, mereka harus mulai mencegah TB-MDR menggunakan tes kerentanan obat (DST) seperti GeneXpert, pemeriksaan garis seperti yang disebutkan, dan kultur cair. dokter kurang menggunakan DST dan ini dapat mengakibatkan salah pengobatan

​

FAKTOR RISIKO TB-RO

• PELAYANAN KESEHATAN
• Penegakan diagnosis tidak akurat
• Kombinasi obat tidak tepat
• Pengobatan tidak memadai → dosis, jenis, jumlah, durasi
• Edukasi kurang memadai

​

• Pasien
• Ketidakpatuhan dan ketidakteraturan konsumsi obat
• Penghentian pengobatan sepihak
• Gangguan absorbsi obat
• Komorbid: DM, gangguan psikiatri
• Faktor sosioekonomi
• Riwayat kontak dengan penderita TB-RO

​

DIAGNOSIS TB-RO

KELOMPOK RISIKO TINGGI TERDUGA TB-RO:

​

1. TB gagal pengobatan kategori 2
2. TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan
3. Riwayat pengobatan TB tidak standar, dan menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal 1 bulan
4. TB gagal pengobatan kategori 1
5. TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi setelah 2 bulan
6. TB kasus kambuh (relapse)
7. TB yang kembali setelah loss to follow-up
8. Riwayat kontak erat pasien TB-RO
9. Ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara bakteriologis atau klinis terhadap OAT

​

PITFALL 6

Begitu TBC terdiagnosis, tidak mengatasi penyakit penyerta dan kontak

​

• Begitu TB terdiagnosis penting untuk memastikan:
• Penyakit penyerta; HIV dan DM
• Kebiasaan; perokok/peminum alcohol 🡪 stop
• Gejala TB pada anggota keluarga

GAGAL MENGATASI PENYAKIT PENYERTA, ATAU KONDISI MEDIS YANG MENYERTAINYA

​

• KOMPLEKSITAS PERAWATAN:
• Adanya penyakit penyerta dapat mempersulit pengobatan TBC. Beberapa antibiotik yang digunakan untuk TBC dapat berinteraksi dengan obat untuk kondisi lain, sehingga memerlukan penanganan yang cermat oleh dokter. Selain itu, pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah karena penyakit penyerta mungkin memerlukan durasi pengobatan yang lebih lama atau penyesuaian pengobatan tertentu.

​

• Peningkatan Risiko Komplikasi:
• Penyakit penyerta dapat memperburuk perjalanan penyakit TBC dan meningkatkan risiko komplikasi. Misalnya, diabetes dapat memperlambat penyembuhan dan meningkatkan risiko kerusakan jaringan akibat TBC.

​

• Pentingnya Pendekatan Holistik:
• Evaluasi komprehensif yang mempertimbangkan TB dan penyakit penyerta lainnya sangat penting untuk diagnosis yang akurat dan pengobatan yang efektif. Hal ini mungkin memerlukan tes tambahan atau konsultasi dengan spesialis di bidang kedokteran lain.

​

GAGAL MENGATASI PENYAKIT PENYERTA, ATAU KONDISI MEDIS YANG MENYERTAINYA

​

KEGAGALAN MENGATASI PENYAKIT PENYERTA, ATAU KONDISI MEDIS YANG MENYERTAI, MERUPAKAN KESALAHAN BESAR DALAM MENDIAGNOSIS DAN MENGOBATI TUBERKULOSIS (TB). BERIKUT INI CARA YANG DAPAT MEMPERUMIT GAMBARANNYA:

• Gejala Penyamaran:
• Penyakit penyerta tertentu mungkin memiliki gejala yang mirip dengan TBC, seperti kelelahan, penurunan berat badan, dan batuk. Hal ini dapat menutupi infeksi TBC yang mendasarinya, sehingga menyebabkan keterlambatan diagnosis. Misalnya, infeksi HIV dapat melemahkan sistem kekebalan tubuh, sehingga sulit melawan TBC dan menimbulkan gejala yang tidak lazim
• .
• Tantangan Diagnostik:
• Penyakit penyerta dapat mengganggu tes yang digunakan untuk mendiagnosis TBC. Misalnya, diabetes dapat memengaruhi keakuratan tes kulit, sementara penyakit paru-paru kronis seperti COPD dapat mempersulit interpretasi rontgen dada.
• Mengambil pendekatan holistik yang mengatasi TB dan penyakit penyerta lainnya sangat penting untuk mendapatkan perawatan pasien yang optimal. Dengan mengenali potensi kendala dan memastikan evaluasi yang komprehensif, profesional kesehatan dapat meningkatkan diagnosis TBC, keberhasilan pengobatan, dan hasil akhir pasien.

​

PITFALL 7

Penggunaan regimen obat TBC yang tidak rasional

• MENGGUNAKAN REGIMEN OBAT YANG TIDAK DIREKOMENDASIKAN OLEH WHO ATAU STANDAR PERAWATAN TB.
• Semua pasien yang belum pernah diobati sebelumnya dan tidak memiliki faktor risiko resistensi obat harus menerima rejimen pengobatan lini pertama yang disetujui WHO untuktalenam bulan.
• Fase awal harus terdiri dari isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol selama dua bulan.
• Fase lanjutan harus terdiri dari isoniazid danri fampisindiberikan selama empat bulan. Tidak perlu menambahkan obat tambahan seperti kuinolon ke dalam rejimen obat standar.
• tidak perlu memperpanjang durasi pengobatan lebih dari enam bulan, kecuali terdapat bukti kegagalan pengobatan, atau terdapat komplikasi (misalnya TB tulang & sendi, TB tulang belakang denganneurologi kalketerlibatan dan neuro-tuberkulosis).
• Dosis obat harus didasarkan pada berat badan, dan dosis harian lebih disukai
• Persepsi bahwa pengobatan lini kedua lebih manjur dibandingkan pengobatan lini pertama. Faktanya, obat-obatan tersebut kurang efektif (dan lebih beracun), dan sebaiknya hanya digunakan untuk pasien TB yang resistan terhadap obat, atau intoleransi obat lini pertama.

PITFALL 7

Penggunaan regimen obat TBC yang tidak rasional

PITFALL 8

Tidak memastikan kepatuhan pengobatan

• Kepatuhan terhadap pengobatan att secara penuh sangat penting untuk memastikan tingkat kesembuhan yang tinggi dan mencegah munculnya resistensi obat.
• Memastikan kepatuhan terhadap pengobatan merupakan aspek penting dalam mendiagnosis tuberkulosis (tb) dan menghindari kesalahan.
• Diagnosis tertunda:
• Pengobatan yang tidak tuntas akibat ketidakpatuhan membuat bakteri tbc berlama-lama di dalam tubuh. Tes dahak pada awalnya mungkin tampak negatif karena populasi bakterinya lebih rendah. Hal ini dapat menunda diagnosis, terutama pada kasus dengan gejala yang tidak khas atau sistem kekebalan yang lemah.
• Resistensi obat:
• Ketika pasien tidak meminum semua antibiotik sesuai resep, hal ini memungkinkan bakteri tbc bermutasi dan mengembangkan resistensi terhadap obat tersebut. Hal ini membuat tbc lebih sulit diobati, memerlukan pengobatan antibiotik yang lebih lama dan kompleks dengan potensi efek samping yang lebih besar. Tbc yang resistan terhadap obat juga mempunyai dampak terhadap kesehatan masyarakat karena dapat menular ke orang lain.

​

PITFALL 8

Tidak memastikan kepatuhan pengobatan

• TOPENG PENINGKATAN:
• Beberapa antibiotik dapat meredakan gejala TBC untuk sementara, meskipun pasien tidak meminum obat sepenuhnya. “Kedok perbaikan” ini dapat menimbulkan rasa aman yang salah dan penghentian pengobatan sebelum infeksi benar-benar diberantas. Hal ini, sekali lagi, berkontribusi terhadap perkembangan resistensi obat.
• Tantangan dalam Diagnosis:
• Jika pasien tidak menyelesaikan pengobatan, mereka mungkin masih memiliki tes darah TST atau IGRA yang positif, bahkan setelah infeksi awal. Hal ini menyulitkan untuk menentukan apakah orang tersebut mengidap infeksi TBC baru atau masih menyimpan bakteri dari pengobatan sebelumnya yang tidak lengkap.
• Pentingnya Terapi Observasi Langsung (DOT):
• Untuk mengatasi kendala ini, banyak program pengobatan TBC yang menggunakan Terapi Observasi Langsung (DOT). Dengan DOT, petugas kesehatan mengamati pasien meminum obatnya, memastikan kepatuhan dan mengurangi risiko resistensi obat.
• Kesimpulan:
• Memastikan kepatuhan bukan hanya masalah pengobatan, tapi juga terkait langsung dengan diagnosis TBC yang akurat. Pengobatan yang tidak lengkap karena ketidakpatuhan dapat mempersulit diagnosis infeksi baru dan berkontribusi terhadap perkembangan TB yang resistan terhadap obat.

​

PITFALL 9

Tidak memantau respons terhadap terapi dan perubahan rejimen tanpa DST

​

• SETELAH ATT DIMULAI, DOKTER MEMPUNYAI TANGGUNG JAWAB MEMANTAU PASIEN UNTUK MEMERIKSA APAKAH TERAPI BERHASIL.
• memerlukan tes apusan dan kultur lanjutan. Apusan negatif pada akhir terapi penting untuk memastikan kesembuhan. Jika pasien tidak memberikan respons terhadap ATT, penting untuk menyelidiki alasan dibalik hal tersebut.
• Penambahan satu obat pada rejimen yang gagal merupakan kekhawatiran besar. Banyak dokter menambahkan kuinolon ke dalam empat obat lini pertama (HRZE) ketika terapi standar tidak menghasilkan perbaikan. Hal ini salah dan dapat mengakibatkan MDR-TB.
• Kadang-kadang, pasien akhirnya berpindah dari satu dokter ke dokter lain, dan setiap kali rejimen obat diubah tanpa pengujian kerentanan obat (DST) yang memadai untuk memandu pilihan kombinasi obat. Hal ini menciptakan lingkungan yang sempurna bagi timbulnya atau memburuknya resistensi terhadap obat

​

​

PEMANTAUAN PENGOBATAN

Alur Pengobatan TB di RSPAD Gatot Soebroto

Pasien datang ke Loket Screening

Masuk ke Poliklinik Paru melakukan fingerprint untuk mendapatkan SEP

Petugas mencarikan kartu TB 01 milik pasien sesuai dengan bulan pertama kali pasien minum OAT

​

Di loket terdapat kertas pembatas untuk di status pasien berwarna merah, biru dan hijau sebagai penanda pasien dengan BTA positif atau negatif

•

​

Perawat mencarikan Kartu TB 01 milik pasien, pasien melaksanakan pemeriksaan TTV (Tanda-tanda Vital)

Pasien ke Ruang Periksa Dokter

Pasien ke Ruang Periksa Dokter

SETELAH MELAKUKAN PEMERIKSAAN, PASIEN AKAN MENERIMA RESEP DARI DOKTER DENGAN STEMPEL DOTS TB, CONTOH RESEP DENGAN STEMPEL DOTS TB :

Pasien ke Ruang DOTS TB

Kriteria pasien TB yang masuk ke Ruang DOTS TB:

• Pasien yang akan minum OAT untuk pertama kali, maka akan diberi edukasi cara minum OAT di Ruang DOTS TB dan dibuatkan kartu TB 01 serta kartu TB 02
• Pasien pulang rawat inap yang belum memiliki kartu TB 01 dan TB 02, maka akan dibuatkan kartu TB 01 dan TB 02 di Ruang DOTS TB
• Pasien dengan rencana pemeriksaan dahak, akan dilakukan pembuatan Formulir TB 05 di Ruang DOTS TB
• Pasien yang ingin mengajukan rujuk atau pindah Rumah Sakit untuk pengobatan TB Paru, maka akan dibuatkan Formulir TB 09 di Ruang DOTS TB

Kartu TB 01

Kartu TB 02

FORMULIR TB 05

FORMULIR TB 09

Pasien menebus obat di apotik khusus pasien TB

Pasien menebus obat di apotik khusus pasien TB

Pengobatan pasien TB di RSPAD Gatot Soebroto dilaksanakan secara terpusat di Poliklinik Paru

RSPAD Gatot Soebroto selain melayani pasien TB Paru, juga banyak melayani pasien TB Ekstra Paru. Pemeriksaan Pasien TB Ekstra Paru tetap dilaksanakan secara terpusat di Poliklinik Paru RSPAD Gatot Soebroto dengan cara raber integras dengan dokter TB asal.

Contoh Kasus

Apabila terdapat Pasien dengan TB Tulang, maka dokter bedah tulang akan mengirim Pasien tersebut ke DOTS TB Poliklinik Paru dan bekerja sama dengan dokter orthopedi.

​

Kenapa dilaksanakan secara terpusat?

• Agar pasien TB tidak menyebar kemana-mana dan terpusat di paru
• Memudahkan pengawasan pasien TB
• Karena SITB hanya ada di Poliklinik Paru, sehingga pencatatan agar lebih rapi

Thank you for listening!

Don't hesitate to ask any questions!