Ca lâm sàng: Bệnh vi mạch huyết khối trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng�

Bs CK1. Đoàn Văn Thiện

Khoa hồi sức tích cực - chống độc

Bệnh viện đa khoa TP. Cần Thơ

NỘI DUNG

Định nghĩa bệnh vi mạch huyết khối

Bệnh vi mạch huyết khối (Thrombotic Microangiopathy – TMA) một nhóm rối loạn với các cơ chế bệnh sinh khác nhau, gây ra huyết khối tắc nghẽn ở vi mạch, và được đặc trưng bởi thiếu máu tán huyết vi mạch, giảm tiểu cầu, và/hoặc tổn thương cơ quan (do thiếu máu cục bộ).

George JN, Nester CM. N Engl J Med. 2014 Aug 14;371(7):654-66.

Định nghĩa TMA

Thiếu máu tán huyết vi mạch

Abou-Ismail et al. Res Pract Thromb Haemost 2022 Apr 22;6(3):e12708

Tổn thương cơ quan

Fodil S, Zafrani L. J Clin Med. 2022 Feb 19;11(4):1103. 

Thận và thần kinh: nhiều nhất 

Phân loại TMA

Brocklebank et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Feb 7;13(2):300-317

Sinh bệnh học TMA

Vai trò của ADAMTS13

Tsai HM. Kidney Int. 2006 Jul;70(1):16-23

Moake JL. N Engl J Med. 2002 Aug 22;347(8):589-600

Sinh bệnh học TMA:�TTP ( Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối) miễn dịch

Abou-Ismail et al. Res Pract Thromb Haemost 2022 Apr 22;6(3):e12708

• Kháng thể tự miễn kháng ADAMTS 13 → giảm hoạt động ADAMTS13 (< 10%)
• Đa phân tử vWF không bị phân cắt → đa phân tử vWF cực lớn → kết dính, tăng hoạt hoá và kết tập tiểu cầu → huyết khối giàu tiểu cầu hệ vi mạch
• Tắc nghẽn hệ vi mạch → MAHA : tăng LDH, Bil GT, mãnh vỡ hồng cầu… và thiếu máu cơ quan đích

​

​

Sinh bệnh học TMA�(TMA qua trung gian bổ thể)

- Bệnh do đột biến ở các protein kiểm soát bổ thể (như Yếu tố H, Yếu tố I, protein đồng yếu tố màng (MCP) và thrombomodulin, đột biến tăng chức năng khiến C3 và Yếu tố B ít bị bất hoạt hơn hoặc kháng thể tấn công các thành phần bổ thể cụ thể (như Yếu tố H).

- Hoạt hóa bổ thể không được kiểm soát → hoạt hóa tiểu cầu và tổn thương nội mô → vi huyết khối lan rộng → TMA qua trung gian bổ thể

- Yếu tố kích hoạt: nhiễm trùng, có thai, phẫu thuật…

Satoh et al. Thrombosis Journal (2024) 22:67

Abou-Ismail et al. Res Pract Thromb Haemost 2022 Apr 22;6(3):e12708

Sinh bệnh học TMA�(STEC – HUS: Hội chứng tán huyết urê huyết do độc tố Shiga của E.coli)

Abou-Ismail et al. Res Pract Thromb Haemost 2022 Apr 22;6(3):e12708

Độc tố Shiga trực tiếp gây tổn thương nội mô do tác dụng gây huyết khối và kích thích tế bào nội mô phóng thích các đa phân tử vWF cực lớn → tăng kết dính, hoạt hoá, kết tập tiểu cầu và tạo huyết khối vi mạch

TMA trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết

​

• TMA qua trung gian ADAMTS13 (TTP miễn dịch)
• TMA qua trung gian bổ thể

→ kích hoạt bởi nhiễm trùng huyết

• STEC – HUS
• TMA liên quan đến nhiễm trùng khác: Streptococcus pneumoniae, Campylobacter jejuni, Klebsiella pneumoniae

​

Satoh et al. Thrombosis Journal (2024) 22:67

Cơ chế TMA trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết

• Kháng thể miễn dịch kháng ADAMTS13 kích hoạt tạo ra bởi nhiễm trùng*.
• Cytokine (IL 6, IL8, TNF-α) ức chế hoạt động của ADAMTS13**
• Thrombin hoặc plasmin và elastase của bạch cầu trung tính được tạo ra trong nhiễm trùng huyết phân cắt ADAMTS13***
• Viêm nội mô mạch máu do nhiễm trùng huyết → kích thích giải phóng VWF ồ ạt → tăng tiêu thụ và làm giảm ADAMTS13 sẵn có ***
• Hoạt hoá bổ thể bất thường****

***Levi et al. J Thromb Haemost. 2018 Apr;16(4):646-651.

**** Satoh et al. Thrombosis Journal (2024) 22:67

**Bernardo et al. Blood. 2004 Jul 1;104(1):100-6.

​

*Jenny M. Despotovic (2018), Immune Hematology, Spinger

Hoạt động ADAMTS13 giảm trong nhiễm trùng huyết

Singh K et al, PLoS One. 2021 Feb 19;16(2):e0247017

Hoạt động ADAMTS13 giảm trong nhiễm trùng huyết

- Mức hoạt động và kháng nguyên của ADAMTS13 giảm ở bệnh nhân NTH so với không NTH

- Kháng nguyên VWF tăng cao ở bệnh nhân NTH so với không NTH

Singh K et al, PLoS One. 2021 Feb 19;16(2):e0247017

ADAMTS13 giảm trong nhiễm trùng huyết

Aibar et al. Shock. 2015 Jun;43(6):556-62

ADAMTS 13 giảm ở bệnh nhân SIRS do nhiễm trùng so với SIRS không nhiễm trùng

​

Phân biệt TMA VÀ DIC (Đông máu nội mạch lan toả)

Cơ chế

Vị trí

Wada et al. Thromb J. 2018 Jul 11;16:14

Giống nhau: huyết khối vi mạch, gây tổn thương nội mô mạch máu

Phân biệt TMA VÀ DIC (Đông máu nội mạch lan toả)

Wada et al. Thromb J. 2018 Jul 11;16:14

Phân biệt TMA VÀ DIC (Đông máu nội mạch lan toả)

Wada et al. Thromb J. 2018 Jul 11;16:14

Chẩn đoán DIC

Satoh et al. Thrombosis Journal (2024) 22:67

Ca lâm sàng

• Bệnh nhân nam 53t ; LDVV: ho + khó thở
• Bệnh sử: Cách nhập viện 10 ngày bệnh sốt, ho khan. Sau đó ho có đàm trắng đục, kèm khó thở →mua thuốc uống nhưng không giảm . Bệnh diễn tiến ho nhiều , khó thở tăng dần kèm nặng ngực → nhập viện bệnh viện địa phương → chuyển viện bv ĐKTP.CT với chẩn đoán: Sốc nhiễm trùng – Viêm phổi nặng – suy hô hấp cấp
• Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, khó thở, thở có kéo cơ hô hấp phụ, tim đều nhanh, phổi ran nổ, bụng mềm. DHST: M: 110 lần/phút; HA = 120/70mmHg (Noradrenalin: 0.2 µg/kg/ph), Sp02= 88%

​

Ca lâm sàng

• Chuyển đến khoa truyền nhiễm điều trị: Bệnh tỉnh, thở nhanh nông, tần số 34 lần/phút, Sp02 = 85 - 87 % (thở HFNC), HA = 90/60 mmHg (nâng liều noradrenalin)
• Hội chẩn: chuyển ICU điều trị
• Tại ICU: Bệnh đặt NKQ → thở máy, vận mạch liều cao: noradrenalin: 1 µg/kg/ph + adrenalin 0.2 µg/kg/ph

Ca lâm sàng

• Kết quả xét nghiệm

​

Đông cầm máu : PTs: 21,9 s ; APTT: 76 s;

D- Dimer: 1500 ng/ml; Fibrinogen: 4.17 g/l

Ca lâm sàng

• Khí máu động mạch

pH=7.3; pCO2=30.7; PO2=87, HC03-=18.1, FIO2 =100%

→ P/F: 87

Siêu âm bụng: bình thường

AFB đàm: âm tính

Xquang tim phổi

Ca lâm sàng

• Chẩn đoán: Sốc nhiễm trùng từ viêm phổi cộng đồng nặng biến chứng ARDS nặng – Tổn thương thận cấp – Tổn thương gan cấp
• Tình trạng giảm tiểu cầu do nguyên nhân gì?

Tiếp cận chẩn đoán TMA trên �bệnh nhân nhiễm trùng huyết �

Satoh et al. Thrombosis Journal (2024) 22:67

ITP:Immune thrombocytopenia

HIT: Heparin-Induced Thrombocytopenia

CAC: COVID-19-associated coagulopathy

HLH: Hemophagocytic lymphohistiocytosis

US: Ultrasoud

​

Điểm PLASMIC nghi ngờ TTP

Nhóm nguy cơ cao( 6-7 đ) với nhóm nguy cơ thấp-trung bình (0-5 đ) → mô hình dự đoán thiếu hụt nghiêm trọng ADAMTS-13:

• Giá trị tiên đoán dương là 72%
• Giá trị tiên đoán âm là 98%
• Độ nhạy 90%
• Độ đặc hiệu 92%.

Li A et al J Thromb Haemost. 2018 Jan;16(1):164-169.

Tiếp cận chẩn đoán TMA trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết

Satoh et al. Thrombosis Journal (2024) 22:67

ITP:Immune thrombocytopenia

HIT: Heparin-Induced Thrombocytopenia

CAC: COVID-19-associated coagulopathy

HLH: Hemophagocytic lymphohistiocytosis

US: Ultrasoud

​

l

Tiếp cận chẩn đoán TMA trên

bệnh nhân nhiễm trùng huyết

Ca lâm sàng

• Phết máu ngoại biên: mảnh vỡ hồng cầu : 5%, Test coomb trực tiếp (-), Hồng cầu lưới: 2.6%, LDH : 580 U/L → thiếu máu tán huyết vi mạch không do miễn dịch →TMA
• Điểm PLASMIC: 6đ → nghi ngờ TTP
• Điểm DIC (ISTH): 6đ → DIC

→ Chẩn đoán:

- Sốc nhiễm trùng từ viêm phổi cộng đồng nặng - ARDS nặng

- Đông máu nội mạch lan toả (DIC)

- Bệnh vi mạch huyết khối (Theo dõi TTP)

- Tổn thương thận cấp

- Tổn thương gan cấp

​

Tiếp cận điều trị TMA trên �bệnh nhân nhiễm trùng huyết

Satoh et al. Thrombosis Journal (2024) 22:67

PEX: Plasma exchange

Điều trị TMA (TTP miễn dịch)

Abou-Ismail et al. Res Pract Thromb Haemost 2022 Apr 22;6(3):e12708

Điều trị TMA (TTP miễn dịch)

Điểm PLASMIC: 6-7đ

 ISTH guidelines for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost. 2020 Oct;18(10):2486-2495

Thay huyết tương trong TMA (TTP miễn dịch)

Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Ninth Special Issue. J Clin Apher. 2023 Apr;38(2):77-278

Thay huyết tương trong TMA (TTP miễn dịch)

 Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Ninth Special Issue. J Clin Apher. 2023 Apr;38(2):77-278

​

​

• TPE đã giảm tỷ lệ tử vong < 10% - 20%. TPE nên được bắt đầu khẩn cấp khi nghi ngờ chẩn đoán.
• Dịch thay thế: huyết tương tươi đông lạnh
• Thể tích: 1-1.5 TPV
• Tần suất: hàng ngày
• Thời gian: TPE mỗi ngày cho đến khi tiểu cầu > 150 k/µl và LDH gần mức bình thường (2-3 ngày liên tiếp)

​

​

Truyền huyết tương trong TMA (TTP miễn dịch)

Coppo et al. Medicine (Baltimore). 2003 Jan;82(1):27-38

Truyền huyết tương trong TMA (TTP miễn dịch)

- Không sự khác biệt tỷ lệ vong, thời gian phục hồi tiểu cầu và LDH giữa truyền huyết tương liều cao (25 -30 ml/kg/ngày) và thay huyết tương.

- Biến chứng điều trị ở nhóm truyền huyết tương nhiều hơn.

Coppo et al. Medicine (Baltimore). 2003 Jan;82(1):27-38

Truyền huyết tương trong TMA (TTP miễn dịch)

Kết luận:

• Truyền huyết tương liều cao có thể là một phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân TTP/HUS không thể thực hiện thay huyết tương sớm.
• Tuy nhiên, lượng huyết tương lớn cần thiết để đạt được thuyên giảm hoàn toàn có thể dẫn đến quá tải dịch, do đó có thể cần tiến hành thay huyết tương sau đó.

Coppo et al. Medicine (Baltimore). 2003 Jan;82(1):27-38

Truyền huyết tương trong TMA (TTP miễn dịch)

Nếu TPE không có sẵn ngay lập tức, thực hiện truyền huyết tương liều cao (25-30 mL/kg) nếu bệnh nhân có thể chịu đựng được, cho đến khi có thể bắt đầu TPE.

 Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Ninth Special Issue. J Clin Apher. 2023 Apr;38(2):77-278

Điều trị TMA (TTP miễn dịch)

• Corticoid trong TTP miễn dịch

Nên cân nhắc methylprednisolone tiêm tĩnh mạch hàng ngày (ví dụ: 1g/ngày trong ba ngày liên tiếp - liều dùng cho người lớn) hoặc prednisolone đường uống liều cao (ví dụ: 1mg/kg/ngày), và giảm dần liều khi mức hoạt động ADAMTS13 tăng bền vững. (1B)

A British Society for Haematology Guideline: Diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and thrombotic microangiopathies. Br J Haematol. 2023 Nov;203(4):546-563.

Điều trị TMA (TTP miễn dịch)

• Điều trị hỗ trợ
• Truyền hồng cầu nên được thực hiện theo nhu cầu lâm sàng (yếu tố tim mạch).
• Bổ sung folate khi tán huyết đang hoạt động.
• Chống chỉ định truyền tiểu cầu trong TTP trừ khi có tình trạng xuất huyết đe dọa tính mạng.
• Khuyến cáo dự phòng huyết khối bằng LMWH khi số lượng tiểu cầu đạt > 50.000/µl

​

Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. Br J Haematol. 2012 Aug;158(3):323-35

Ca lâm sàng

• Diễn tiến quá trình điều trị:

- Kháng sinh: Meropenem + Levofloxacine

- Thở máy PEEP cao (PEEP =14), Vt thấp, mở phổi CPAP 40/40

• Lọc máu liên tục (CRRT): 3 lần (Free Haparin)
• Corticoid: Methylprednisolon : 1mg/kg/ngày → giảm liều dần
• Ngày thứ 5 nhập ICU: tiểu cầu giảm thấp (5.000/µl) → tầm soát thiếu máu tán huyết vi mạch và tính điểm PLASMIC → nghi ngờ TTP → truyền huyết tương 25 ml/kg (9 đơn vị)/cách ngày: 3 lần. Truyền lần thứ 3 bệnh quá tải tuần hoàn và tình trạng tiểu cầu không cải thiện → thay huyết tương (V = 1.5; 3 lần/cách ngày)
• Ngày 14 nhập ICU → rút nội khí quản → chuyển trại và xuất viện

​

​

​

​

​

Ca lâm sàng

Diễn diến thay đổi số lượng tiểu cầu

Ca lâm sàng

Diễn tiến xquang ngực

Nhập viện

Xuất viện sau 1 tuần

Trước khi chuyển trại

Thông điệp

​

• Bệnh vi mạch huyết khối hiếm gặp và tỷ lệ tử vong cao.
• Cơ chế chính tạo bệnh vi mạch huyết khối trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng là giảm hoạt động của ADAMTS13.
• Bệnh nhân nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng có giảm tiểu cầu ngoài tầm soát DIC, cần tầm soát thiếu máu tán huyết vi mạch để chẩn đoán bệnh vi mạch huyết khối.
• Tính điểm PLASMIC để nghi ngờ TTP.
• Thay huyết tương + corticoid : nếu điểm PLAMIC: 6 - 7 đ.

��THANKS FOR WATCHING!����