ĐIỀU TRỊ VIÊM MÔ MỀM �BIẾN CHỨNG NẶNG�TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG

Hoàng Mạnh Hà, Vũ Giang An, Phạm Văn Tỉnh

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

• Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu
• Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
• Kết quả nghiên cứu
• Bàn luận và kết luận
• Một số trường hợp minh họa

​

Đại cương nhiễm trùng da mô mềm

• Nhiễm trùng da và mô mềm (SSTI) bao gồm nhiều tình trạng bệnh lý liên quan đến da và mô dưới da, cân hoặc cơ, từ nhiễm trùng bề mặt đơn giản đến nhiễm trùng hoại tử nghiêm trọng.
• Nhiễm trùng mô mềm hoại tử (NSTI) có khả năng đe dọa tính mạng, liên quan đến hoại tử lan rộng và nhiễm độc toàn thân.
• SSTI chiếm 3-30% tổng số lượt khám cấp cứu tại bệnh viện, tỷ lệ nhập viện từ 12-40%, 0,7% vào ICU.
• Sepsis gặp khoảng 4-8% các ca SSTI có biến chứng, chiếm 10% trong tổng số ca sốc nhiễm khuẩn.

Blanes Hernández R. Rev Esp Quimioter. 2023

Các nhiễm trùng da mô mềm nặng

• Bao gồm các SSTI có:
• Hội chứng sốc nhiễm độc (TSS)
• Nhiễm trùng mô mềm hoại tử (viêm cân hoại tử hoặc hoại thư sinh hơi / hoại tử cơ).
• Hoặc, bất kỳ SSTI nào kèm theo các biểu hiện nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng

Sartelli, Massimo, et al. "World Society of Emergency Surgery (WSES) guidelines for management of skin and soft tissue infections." World journal of emergency surgery 9 (2014): 1-18.

Tiên lượng tử vong của nhiễm trùng mô mềm hoại tử

• Nhiễm trùng hoại tử có liên quan đến tỷ lệ tử vong đáng kể, ngay cả với liệu pháp tối ưu. Các nghiên cứu quan sát đã báo cáo tỷ lệ tử vong sau:
• Viêm cân hoại tử do nhiều loại vi khuẩn (type I) – TLTV 21%
• Hoại thư Fournier – 22 - 40%
• Viêm cân hoại tử cổ tử cung – 22 %
• Viêm cân hoại tử ở trẻ sơ sinh – 59%
• Viêm cân hoại tử đơn vi khuẩn (type II): 14 – 34%

​

Slade, R. Limb presentations of invasive Group A Streptococci infection in children. JPRAS Open. 2024

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu:

Các bệnh nhân được chẩn đoán viêm mô mềm nặng, điều trị tại BV Bệnh Nhiệt đới TƯ, nhập viện từ tháng 2/2023 đến tháng 12/2024, có chỉ định phẫu thuật.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn:

Nhiễm trùng mô mềm có hoại tử rộng hoặc có biến chứng nhiễm khuẩn huyết và hoặc sốc nhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân

​

​

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3. Phương pháp nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp với tiến cứu.

- Phương pháp thu thập số liệu:

+ Hồi cứu dữ liệu HSBA: từ T2/2023-T4/2024

+ Tiến cứu: từ tháng 4/2024 đến 12/2024.

- Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

+ Cỡ mẫu: lấy mẫu toàn bộ các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong giai đoạn nghiên cứu.

+ Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu

• Tiến hành nghiên cứu trên 22 bệnh nhân, trong đó có 18 nam và 4 nữ. Độ tuổi trung bình là 50,6.
• 17 bệnh nhân (77,27%) có bệnh lý nội khoa kèm theo, trong đó Đái tháo đường chiếm tỷ lệ cao nhất (40,9%), có 11 bệnh nhân (50%) có từ 2 bệnh lý nền trở lên.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

2. Vị trí tổn thương

Tổn thương chủ yếu là ở chi dưới có 18 bệnh nhân. Có 1 bệnh nhân tổn thương nhiễm trùng lan từ chi thể lên tới thân mình, cụ thể là vùng chậu hông và thành bụng cùng bên; 1 bệnh nhân nhiễm trùng từ bàn tay lan lên cánh tay, vai và thành ngực cùng bên.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3. Kết quả nuôi cấy vi sinh

• Trong 22 trường hợp có 10 ca cho kết quả nuôi cấy vi sinh dương tính

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

4. Số loại kháng sinh sử dụng

• Đa số các trường hợp viêm mô bào nặng đều cần phối hợp kháng sinh điều trị.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

5. Số lần phẫu thuật

Thông thường bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật cắt lọc làm sạch trước khi được mổ đóng da thì 2 hoặc che phủ khuyết hổng phần mềm, vá da. Bệnh nhân có nhiều lần phẫu thuật nhất là 7 lần.

​

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

6. Số ngày điều trị trung bình

Số ngày điều trị trung bình là 47,45 ngày. Bệnh nhân điều trị ngắn ngày nhất là 22 và dài nhất là 99 ngày ( bệnh nhân trải qua 7 lần phẫu thuật).

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

7. Kết quả điều trị

Đa số người bệnh lành tổn thương, có 1 trường hợp sốc nhiễm trùng kéo dài và 1 trường hợp sốc nhiễm trùng – nhiễm độc nặng và tử vong.

​

ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN PHẢI NẰM HỒI SỨC

• Tổng số BN phải vào Hồi sức: 12 bệnh nhân
• Tuổi trung bình 50,6 tuổi
• Điểm SOFA trung bình: 7,33
• 50% BN tiến triển sốc nhiễm trùng
• 100% BN được phẫu thuật trong vòng 6h sau khi nhập viện (Không phải từ thời điểm khởi phát).
• Tử vong 1 BN ( < 10 %)

• Một tổng quan hệ thống gần đây đã chứng minh rằng: Điều trị phẫu thuật trong vòng 6 giờ dẫn đến tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể: 19% so với 32% khi điều trị phẫu thuật bị trì hoãn hơn 6 giờ.
• Nawijn F, Smeeing DPJ, Houwert RM, Leenen LPH, Hietbrink F. Time is of the essence when treating necrotizing soft tissue infections: a systematic review and meta-analysis. World J Emerg Surg. 2020;15:4

BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN

1. Bàn luận

• Lứa tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu ở độ tuổi 50-70(54,1%) và trên 70 tuổi là 9% lại mắc bệnh lý nền đặc biệt là đái tháo đường và xơ gan nên tình trạng thương tổn nặng hơn, thời gian hồi phục kéo dài
• Có 2 bệnh nhân tìm được vi khuẩn là Aeromonas hydrophila, đây là loại vi khuẩn cùng với Vibrio vulnificus gây nhiễm trùng nặng với đặc trưng là gây viêm cân mạc hoại tử.
• Trường hợp tử vong cũng là trường hợp nhiễm khuẩn Aeromonas hydrophila bàn tay, lan rộng lên cánh tay, nửa thân cùng bên và có sốc nhiễm trùng khi nhập viện.

BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN

2. Kết luận

• Viêm mô bào nặng, nhất là thể có viêm cân mạc hoại tử rất khó khăn trong điều trị nhất là trên cơ địa có nhiều bệnh nền.
• Việc phát hiện sớm viêm cân mạc hoại tử là rất quan trọng để ra quyết định mở cân giải phóng khoang và cắt lọc làm sạch trong sâu sớm.
• Nuôi cấy vi khuẩn nên làm ở tất cả những lần phẫu thuật cắt lọc làm sạch vì đôi khi ta phát hiện vi khuẩn ở lần thứ 2, thứ 3 tuy không thể chắc chắn có phải tiên phát không nhưng cũng có cơ sở cho việc lựa chọn kháng sinh để điều trị.

TRƯỜNG HỢP MINH HỌA

1. Bệnh nhân nam 57 tuổi, Viêm mô bào cẳng bàn chân do Aeromonas hydrophila

Hình ảnh trước mổ

Hình ảnh trong mổ

1. Bệnh nhân nam 57 tuổi, Viêm mô bào cẳng bàn chân do Aeromonas

Hình ảnh sau mổ ngày thứ 5

1. Bệnh nhân nam 57 tuổi, Viêm mô bào cẳng bàn chân do Aeromonas

Hình ảnh sau mổ ngày thứ 14

2. Bệnh nhân nữ 43 tuổi, Viêm mô bào cẳng bàn chân do Staphylococcus aureus

Hình ảnh trước mổ

2. Bệnh nhân nữ 43 tuổi, Viêm mô bào cẳng bàn chân do Staphylococcus aureus

Hình ảnh trong mổ và sau mổ ngày thứ 5

2. Bệnh nhân nữ 43 tuổi, Viêm mô bào cẳng bàn chân do Staphylococcus aureus

Hình ảnh sau vá da ngày thứ 5

3. Bệnh nhân nam 62 tuổi. Chẩn đoán viêm mô bào cẳng bàn chân do Staphylococcus aureus và Klebsiella pneumoniae

Hình ảnh trước mổ

3. Bệnh nhân nam 62 tuổi. Chẩn đoán viêm mô bào cẳng bàn chân do Staphylococcus aureus và Klebsiella pneumoniae

Hình ảnh sau mổ ngày thứ 2

Sau mổ 2 tuần

​

​

Hình ảnh sau vá da ngày thứ 6

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN