CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC TIM DO NHỒI MÁU CƠ TIM

Ts Bs Nguyễn Tất Dũng

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Định nghĩa & chẩn đoán

• Tình trạng thiếu oxy và giảm tưới máu cơ quan tận nghiêm trọng do rối loạn chức năng tim nguyên phát
• Chẩn đoán
• hạ huyết áp kéo dài mà không đáp ứng với bù dịch đầy đủ
• đầu chi lạnh, thiểu niệu hoặc trạng thái tâm thần thay đổi (giảm tưới máu cơ quan tận)
• tăng lactate động mạch

Chỉ tiêu huyết động

​

1. Huyết áp tâm thu (SBP) dưới 90 mm Hg trong hơn 30 phút, hoặc sử dụng thuốc vận mạch/thuốc trợ tim

2. Cung lượng tim giảm (<1,8 L/phút/m ² ), hoặc 2,0-2,2 L/phút/m ² khi hỗ trợ thuốc vận mạch/thuốc trợ tim, khi có áp lực mao mạch phổi bít tăng cao

Định nghĩa và dấu hiệu sốc tim

Định nghĩa và dấu hiệu sốc tim

Dấu hiệu giảm tưới máu mô

1. Nhịp tim nhanh

2. Ngoại vi nhợt nhạt, mát và ẩm, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài

3. Thiểu niệu

4. Thay đổi trạng thái tâm thần/lú lẫn

5. Lactate huyết thanh tăng cao

6. Độ bão hòa tĩnh mạch trộn dưới 65%

SINH LÝ BỆNH SỐC TIM

CÁC GIAI ĐOẠN SỐC TIM

ĐIỀU TRỊ

Eur Heart J, Volume 40, Issue 32, 21 August 2019, Pages 2671–2683,

​

TÁI THÔNG MẠCH MÁU

​

• là chiến lược điều trị quan trọng
• không giảm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày
• !!! sau 6 tháng, 1năm và 6 năm.(thử nghiệm SHOCK)

Tiêu sợi huyết

​

• Thiếu bằng chứng hỗ trợ tiêu sợi huyết trong CS. 
• !!! nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)
• khi không thể PCI hoặc chậm trễ điều trị PCI do vận chuyển

​

TÁI THÔNG MẠCH MÁU

​

• là chiến lược điều trị quan trọng
• không giảm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày
• !!! sau 6 tháng, 1năm và 6 năm.(thử nghiệm SHOCK)

Tiêu sợi huyết

​

• Thiếu bằng chứng hỗ trợ tiêu sợi huyết trong CS. 
• !!! nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)

N Engl J Med 2017 ;377 :2419 –2432

.

(CULPRIT-SHOCK) trial

2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization advise against routine immediate multivessel PCI (Class IIIB recommendation)

​

PCI vs CABG in CS

  Am Heart J 2010 ;159 :141 –147

.

ĐƯỜNG VÀO CAN THIỆP MẠCH QUA ĐỘNG MẠCH QUAY

• Khuyến cáo : Hội chứng vành cấp ST không chênh lên, NMCT ST chênh lên không sốc, bệnh ĐMV ổn định
• Giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân
• Lựa chọn chính trong 19% trong can thiệp ( CULPRIT SHOCK trial)

Adjusted 30-day mortality comparison between access sites. Forest plot comparing adjusted 30-day mortality between TFA and TRA site choices in patients with CS.

Adjusted 30-day MACCE comparison between access sites. Forest plot comparing adjusted 30-day MACCE between TFA and TRA site choices in patients with CS.

American Heart Journal, 170(2), 353–361.e6.

THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU VÀ THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

• một trong những đặc điểm chính cho sự thành công của PCI.
• Trong sốc: Giảm tái hấp thu qua đường ruột. Opioid !!!
• nghiền nát , bơm qua ống thông mũi dạ dày(thở máy)
• Thuốc ức chế P2Y12 (cangrelor) IV đang được thử nghiệm (DAPT-SHOCK-AMI). 

HỒI SỨC TÍCH CỰC

• Bù dịch
• Thuốc vận mạch
• Thuốc tăng co bóp cơ tim
• Các biện pháp chăm sóc đặc biệt chung

​

BÙ DỊCH

• cân nhắc sinh lý bệnh
• xem xét thử thách truyền dịch như liệu pháp đầu tay trừ khi có dấu hiệu quá tải dịch rõ ràng (1C)

• khoảng 90% bệnh nhân trong CS.
•  tăng tiêu thụ oxy của cơ tim và co mạch
• làm giảm vi tuần hoàn và tăng hậu tải.
•  Nên sử dụng ở liều thấp nhất

​

THUỐC TĂNG CO BÓP CƠ TIM VÀ THUỐC VẬN MẠCH

N Engl J Med 2012; 367:1287-1296

KẾT LUẬN: Không đủ bằng chứng cho việc giảm tỷ lệ tử vong khi sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim trong sốc tim do NMCT cấp

Cardiol Ther (2022) 11:369–384

CÁC BIỆN PHÁP CHĂM SÓC ĐẶC BIỆT CHUNG

• Điều trị MODS tối ưu tác động lớn đến tiên lượng
• Thông khí không xâm lấn với PEEP để ngăn ngừa đặt nội khí quản
• Thông khí xâm lấn: thông khí bảo vệ phổi (Vt 6 mL/kg)
• Đo lượng nước tiểu và đánh giá chức năng thận
• Chức năng gan thay đổi (>50% BN), tăng transaminase: tăng tỷ lệ tử vong. 
• Kiểm soát đường huyết 144 mg/dL đến 180 mg/dL  
• Dự phòng thuyên tắc huyết khối và loét do stress.
• Truyền máu hạn chế Hb> 7 g/L dù chảy máu nặng thường gặp (20- 90 %)
• Dinh dưỡng ban đầu ưu tiên qua đường tĩnh mạch

​

THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG

• Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn
• Đặt catheter động mạch phổi (PAC) sớm:
• khi bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp ban đầu hoặc không chắc chắn về chẩn đoán
• phát hiện suy thất phải và hướng dẫn sử dụng thiết bị hỗ trợ thất phải (Chỉ số PA Pulsatility < 1)

​

​

​

JACC 2012. Vol. 59, 7:644 –7

Therapeutic hypothermia has many physiologic effects that could be beneficial to patients with post-MI shock. Among these, the potential to improve cardiac function and hemodynamics and reduce end-organ damage from prolonged hypoperfusion may be the most relevant.

Circulation. 2019;139:448–457

HỖ TRỢ TUẦN HOÀN CƠ HỌC

HỖ TRỢ TUẦN HOÀN CƠ HỌC

Eur Heart J, 2019, 40; 32; 2671–2683

BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ

• cung cấp máu cho cơ tim
• giảm hậu gánh.

THIẾT BỊ HỖ TRỢ THẤT QUA DA

Thiết bị Impella

Thiết bị TandemHeart

HeartMate PHP

PulseCath iVAC2 

Eur Heart J, 2019;40, 32, 2671–83

• tổn thương mạch
• huyết khối mạch máu,
• tán huyết nặng.
• ít giảm tải thất phải trong trường hợp suy hai thất
• không hỗ trợ hô hấp

CÂN NHẮC SỬ DỤNG THIẾT BỊ HỖ TRỢ THẤT

• Tùy thuộc: tuổi bệnh nhân, bệnh đi kèm, chức năng thần kinh,
• Sốc tim khó điều trị mà không có bất kỳ ưu tiên nào đối với việc lựa chọn thiết bị (khuyến nghị IIa C)

XY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO)

Hệ thống VA ECMO

Intensive Care Med . 2016; 42, 1922–1934

In the setting of cardiogenic shock there was an increased survival with ECLS compared with IABP.

IABP vs ECLS

CÁC NGHIÊN CỨU HIỆN TẠI

Levosimendan tăng độ nhạy cảm của khả năng co bóp cơ tim với canxi

tăng sức căng của sợi cơ và tăng sức co bóp cơ tim.

Kém dobutamin trong điều trị suy tim mất bù

kết hợp với điều trị thông thường tốt hơn enoximone/sốc tim

Chất ức chế tổng hợp NO- cảm ứng (L-NMMA hoặc L-NAME)

khắc phục tác động có hại của phản ứng viêm mạnh

sản xuất ồ ạt NO

CÁC NGHIÊN CỨU HIỆN TẠI

• Là bệnh lý cấp cứu.
• Nhồi máu cơ tim rộng là nguyên nhân phổ biến
• Tái thông mạch vành sớm
• CĐ bóng đối xung nội động mạch chủ đang tranh cãi.
• Chuyển nhanh bệnh nhân đến một trung tâm phẫu thuật có khả năng đặt thiết bị hỗ trợ tuần hoàn

KẾT LUẬN

Trân trọng cám ơn!