Surdiagnostic des cancers du sein�Controverse à propos du dépistage
B. DUPERRAY
12/03/2024
DIU d’Imagerie Mammaire Ile-De-France
Faculté des Saints Pères, Paris
Conflits d’intérêts
Je tiens à préciser que je n’ai aucun conflit d’intérêt tant avec l’industrie qu’avec un
quelconque carriérisme.
J’ai écrit un livre publié en 2019 : “Dépistage du cancer du sein, la grande illusion”
pour faire le lien entre les générations face à un problème récurrent dont on ne voit
toujours pas la fin et apporter un témoignage après avoir participé durant 50 ans à
l’évolution de cette controverse.
Durant cet exposé, nous allons utiliser 4 concepts intriqués :
- le dépistage,
- l’histoire naturelle du cancer du sein,
- le surdiagnostic
- la santé publique
Ils interagissent de façon contre-intuitive, en contradiction
avec les préceptes de la doxa.
Ils sont à aborder sans préjugé.
NB : les diapos marquées d’un carré en haut à gauche et ce qui est écrit en italique peuvent être passés à la première lecture pour mieux suivre le fil de l’exposé.
La controverse sur le dépistage du cancer du sein est née en même temps que
la mammographie dans les années 60/70.
C’est une controverse à la vie dure, où s’opposent un a priori :
dépister une petite lésion est la garantie d’un bon pronostic et
une réalité clinique et épidémiologique bien différente.
Voilà plus d’un siècle qu’on prétend périodiquement avoir vaincu le cancer du
sein et que dans les faits,
on va d’échec en échec sans en tirer sur le fond la moindre leçon.
Nous allons reprendre l’historique des faits qui permettent de montrer que
le dépistage n’a atteint aucun de ses objectifs.
Ce qui paraissait intuitivement évident - un diagnostic plus précoce grâce à la
mammographie permet de sauver des vies - a été invalidé expérimentalement
par le dépistage.
témoin d’un processus pathologique et non son primum movens.
Le dépistage de masse met au premier plan le divorce entre l’affirmation d’un
succès et une réalité profondément délétère.
C’est le paradoxe que nous allons tenter d’élucider.
Une évolution douloureuse : la mythologie et les contes populaires témoignent d’une lutte de plusieurs siècles entre matriarcat et patriarcat.
Achille, malgré son émotion, tue Panthésilée .
Zeus chasse de l’Olympe les divinités féminines. La langue grecque à l’époque classique évolue : «maître» prend la signification d’époux,
« domptée » devient épouse.
Asclépios (Esculape) remplace sa mère Coronis, vue auparavant comme la mère
de la médecine.
Avant d’entrer dans le vif du sujet une remarque importante : ce cancer essentiellement féminin a été historiquement l’objet d’une agressivité étonnante.
La femme a été durant des millénaires au centre de l’activité humaine mais l’Antiquité est pour elle la descente aux enfers.
Quand la filiation devient patrilinéaire, la femme se retrouve enfermée dans le gynécée. Son utérus est sanctuarisé. Son corps est alors compartimenté, séquestré́ pour la reproduction. Le sein est perçu comme un organe détachable, sur lequel toutes les audaces techniques ont été́ permises jusque dans les années 1970/80.
Hippocrate (460-370 av JC) :
D’un côté, la révolution hippocratique :
La maladie n’est plus due à des forces surnaturelles. On observe et cherche dans le corps la cause des maux pour en déduire les traitements possibles.
Hippocrate met en garde sur ce qui peut paraître intuitivement évident.
Galien (129-216) et pendant les 14 siècles suivants :
De l’autre, une médecine née dans une société patriarcale
qui voit la femme ainsi :
…“de même que, de tous les animaux, l’homme est plus parfait, de même dans l’espèce humaine, l’homme est plus parfait que la femme. La femme n’est « qu’un mâle à l’envers » un réceptacle, un vase vide, le sperme retenu dans les testicules de la femme est pauvre et froid incapable d’engendrer. La femme est tout juste bonne à abriter la semence masculine, celle qui est réellement féconde. »
En même temps naît la médecine moderne : une médecine des Hommes,
par les hommes, pour les hommes.
"La femme ne peut prétendre à parcourir sérieusement la carrière médicale (…) qu'à la condition de cesser d'être femme : de par les lois physiologiques, la femme médecin est un être douteux, hermaphrodite ou sans sexe, en tout cas un monstre. Libre maintenant à celle que tentera cette distinction de chercher à l'acquérir. »
Lucas-Championnaire, Just, "article 9997" J. méd. chir. prat., n° de juin 1875. p. 241-242
« Pour être médecin il faut avoir une intelligence ouverte et prompte, une instruction solide et variée, un caractère sérieux et ferme, un grand sang-froid, un mélange de bonté et d'énergie, un empire complet sur toutes ses sensations, une vigueur morale, et au besoin, une force musculaire. (…) Ne sont-elles pas au contraire de la nature féminine. »
Richelot, G. La femme-médecin, Paris : E. Dentu, 1875, p.43 et suiv.
L’avis de Galien peut prêter à sourire. Malheureusement l’opinion de nos collègues
sur les femmes à la veille du XXème siècle n’a pas bougé d’un iota :
C’est dans ce contexte qu’en 1894 Halsted, un chirurgien nord américain de renom, prétend obtenir la guérison du cancer du sein grâce à une ablation élargie.
Les progrès de la chirurgie à la fin du XIXème siècle (asepsie, anesthésie…) permettent aux femmes de ne plus mourir sur la table d’opération. Cette avancée technique est prise à tort pour une victoire sur la maladie.
Halsted reprend le schéma classique d’une maladie d’organe à extension progressive, locorégionale puis générale.
Une petite tumeur correspond à un diagnostic précoce synonyme de maladie curable.
Tout retard de diagnostic porte préjudice à la patiente.
Le sein est l’organe idéal pour ce schéma : il est externe et non vital, ce qui paraît faciliter diagnostic et traitement.
Ainsi, pour Halsted, tout semble réuni pour vaincre le cancer du sein par la chirurgie élargie.
Pince hémostatique
gants
Prétendre vaincre le cancer du sein est une vieille histoire
Halsted pousse à l’extrême l’ablation du sein, incluant le plan pectoral, les chaînes
ganglionnaires axillaire, cervicale, para sternale, réalisant une véritable mutilation avec de lourdes séquelles thoraciques et parfois un gros bras invalidant.
Mais c’est le prix à payer pour guérir.
En 1894, William Halsted annonce trois récidives après 50 interventions, soit un taux remarquablement bas, de 6 % seulement.
Avec l’annonce d’Halsted débute dans les pays industrialisés la généralisation de la chirurgie radicale comme traitement du cancer du sein.
W. S. Halsted, The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. Ann Surg. 1894 Nov; 20(5:497-555).
Pour Halsted et pour la doxa encore aujourd’hui, leur conception de l’histoire
naturelle du cancer du sein est une doctrine qui s’impose et qui a
force de loi.
- Une lésion de petit volume signifie une lésion diagnostiquée précocement.
- Petit et précoce sont synonymes de curable.
- La progression de la maladie est inéluctable et linéaire dans le temps.
- Cellule atypique > carcinome in situ > cancer invasif > métastases > décès
par cancer.
- Le tout s’enchaîne mécaniquement par étapes successives.
Tout cela paraît tellement intuitif qu’on invente une histoire naturelle
de la maladie taillée sur mesure pour le dépistage :
Le temps moyen de “doublement” serait d’environ 100 jours, ce qui
signifierait qu’il faut 7 à 8 ans pour passer de la première cellule maligne à
une tumeur de 5 mm (20 duplications).
10 ans pour que la tumeur soit palpable.
La mammographie précèderait la clinique de 2 à 3 ans.
L’arrivée de la mammographie en France avec le sénographe F1 doit donner le coup de grâce au cancer du sein en permettant de le diagnostiquer à son tout début, quand il est curable, avant même qu’il soit palpable.
Il n ’y a plus qu’à … dépister !
Sénographe F1
1966
Le résultat attendu du dépistage est :
- une baisse drastique de la mortalité
- l’éradication des formes évoluées
- la diminution du nombre des mastectomies totales.
Grâce au dépistage, on ne doit plus mourir prématurément d’un cancer du sein.
Les effets pervers sont considérés comme marginaux, le surdiagnostic nié ou au plus vu
comme un épiphénomène sans intérêt compte-tenu des bénéfices attendus.�
��
Ainsi, on déclare aux 11e journées de la Société Française de Sénologie à Tours en 1989 que toutes les conditions nécessaires au dépistage de masse du cancer du sein sont réunies :�
a) Une forte prévalence de la maladie.
b) Une absence de prévention primaire connue.
c) Une phase suffisamment longue durant laquelle il est possible de
guérir la maladie.
d) Un traitement curatif qui n’altère pas la qualité de vie.
e) Un test non iatrogène, spécifique et sensible avec de bonnes
valeurs prédictives positive (VPP) et négative (VPN)
La VPP attendue devait être d’au moins 30 %.
f) Un test simple (un seul cliché sur chaque sein sans examen
clinique), moins coûteux et moins long que l’examen diagnostique traditionnel.
- C’est sur ces bases que, dans sa 1ère version, le dépistage de masse du cancer du
sein est organisé en France dans les années 90.
Il consiste à l’époque en un tri par un test anonyme en population associé
à une réponse binaire ( + / - ), sans préjuger du diagnostic, l’examen de diagnostic
personnalisé n’intervenant que secondairement en cas de test positif.
Nous sommes bien dans le cadre d’une opération de santé publique classique
s’adressant à une population a priori bien portante.
- Par ailleurs deux études randomisées sont censées avoir prouvé
l’efficacité de ce test mammographique et validé ainsi le schéma halstedien
de l’histoire naturelle de la maladie.
Le HIP à New-York en 1963.
Les Deux Comtés : Suède, 1985, 1997.
Les résultats publiés sont identiques :
témoin chez les femmes de plus de 50 ans.
- Le caractère randomisé de ces études leur confère un statut d’études fiables
Tout parait prêt pour se lancer dans une opération de santé publique à
grande échelle.
Pourtant, avant même la mise en place du dépistage, des médecins sensibilisés à la pathologie�mammaire émettaient les plus grandes réserves sur l’intérêt d’un dépistage de masse.
Dès 1963 Charles Gros remarquait dans son livre « Les maladies du sein » :
« Le diagnostic utile, c’est-à-dire celui qui donne à la malade les plus grandes chances d’efficacité thérapeutique, n’est pas synonyme de diagnostic précoce : il n’y a pas un parallélisme rigoureux entre le diagnostic précoce dans le temps et précoce dans l’espace »
« Si cette technique (la mammographie) se généralise trop vite sous couvert de dépistage, les erreurs seront nombreuses. »
En 1994, le docteur Marie-Hélène Dilhuidy (Institut Bergonié, Bordeaux) pose la question : « Œuvre généreuse et salvatrice ou idéologie sanitaire à l’éthique perverse, le dépistage du cancer du sein est-il utile aux femmes ? »
En 1995, j’ai démissionné de mes fonctions de président du comité scientifique pour le dépistage dans le département pilote de l’Oise en constatant : « les femmes n’ont actuellement aucune garantie que le système soit efficace, pire, que les effets pervers ne soient pas supérieurs aux bénéfices… »
Petit ne signifie pas précoce.
Volumineux n’exclut pas un diagnostic précoce.
Petit ne signifie pas obligatoirement bon pronostic.
Un cancer in situ peut être palpable.
En 40 ans, le délai entre deux dépistages n’a cessé de diminuer :
3 ans puis 2 ans en France et 1 an aux USA sans que les cancers
de l’intervalle soient maitrisés.
Schaffer P et col. Cancer du sein entre deux dépistages : l’intervalle de trois ans est-il trop long ?
Laboratoire d’Epidémiologie et de santé publique de la Faculté de Médecine de Strasbourg,1995.
De fait, l’observation clinique est incompatible avec le schéma halstédien d’une
histoire naturelle par étapes successives inéluctables avec une progression linéaire.
Petite image, stable durant 18 ans : CCIS
Quelques cas cliniques
2,5 cm
Les tumeurs avec expression clinique se révèlent le plus souvent brutalement, en quelques mois, quelques semaines, voire quelques jours. Cela a condamné la classification PEV (Poussées Evolutives) en 3 stades dont il ne reste que le caractère inflammatoire ou non de la tumeur. Exit le temps de doublement de la tumeur de moins de 6 mois qui condamnait la chirurgie première.
Ici on passe en 7 mois de l’absence d’opacité à une opacité de 2,5 cm correspondant à une tumeur palpable.
« petit » et de mauvais pronostic
Métastases osseuses diffuses
gros et de bon pronostic
état local catastrophique sans métastase décelable après 11 ans d’évolution.
mars 1987
octobre 1988
octobre 1989
janvier 1998
Ici une évolution spontanée en contradiction avec le schéma « halstedien »
L’évolution n’est pas linéaire dans le temps, régression et poussée évolutive sont possibles.
La régression spontanée est considérée comme exceptionnelle. En réalité, ce qui est exceptionnel, c’est la possibilité de l’observer.
10 cm
Il n’y a pas forcément de parallélisme entre la taille de la tumeur palpable et sa traduction radiologique.
10 x 9 cm
5 mm
Fibroadénome calcifié
Ici une masse de 10 cm qui ne se traduit que par un foyer de microcalcifications de 5 mm
Certains cancers du sein n’ont pas de traduction radiologique.
Dans ce cas, la mammographie ne montre aucune image permettant d’identifier un cancer chez cette patiente porteuse de nombreuses métastases osseuses révélées par la scintigraphie.
La mammographie n’est qu’un simple cliché sans préparation de parties molles et la tomosynthèse n’y change rien .
La réduction du cancer à l’image radiologique ne rend pas compte de toute la réalité de la maladie.
« Les cancers occultes à la mammographie » JFR : 2002
Multiples métastases osseuses sur le rachis et le bassin.
Pas d’anomalie à la mammographie
G
D
Désorganisation d’architecture Rigidité
Épaississement de la base des crêtes fibreuses
L’opacité tumorale est non spécifique. Pour qu’elle soit visible il faut une réaction des tissus environnants qui détermine parfois un halo clair silhouettant l’opacité.
Microcalcifications
En effet, les cellules cancéreuses ne se
différencient pas des cellules normales en mammographie.
Ce sont essentiellement des signes indirects
liés à la réaction des tissus environnants qui font suspecter la malignité. La mammographie ne détecte que certains cancers.
Q sup ext
Union Q ext
Union Q inf
Notre perception de la maladie dépend étroitement de l’outil d’observation utilisé : on retrouve 20 % de lésions additionnelles avec l’IRM par rapport à la mammographie
On remarquera dans ce cas, deux localisations occultes à la mammographie dans un milieu pourtant radio transparent.
- Le couple sensibilité / spécificité de la mammographie est peu
performant, c’est pourquoi on a pratiquement abandonné la
surveillance au profit de la biopsie d’emblée.
- L’évolution de la classification ACR en est l’illustration :
on favorise le classement en ACR 4 (biopsie) au détriment de l’ACR 3 (surveillance)
avec pour corollaire une agressivité toujours plus grande.
- L’ACR 4 est devenu un véritable trou noir, on biopsie tout avec
en conséquence la multiplication des biopsies inutiles et du surdiagnostic.
Ces constatations cliniques et radiologiques, habituelles pour nous qui
faisions essentiellement de la sénologie, nous ont conduits à émettre les
plus grands doutes sur l’efficacité d’un dépistage de masse par mammographie
et à demander des études expérimentales préalables sur la base d’un volontariat
avec des femmes clairement informées.
Nous allons maintenant passer au crible les arguments de ceux qui ont fait
et font l’apologie du dépistage :
En 1894, William Halsted annonçait trois récidives seulement après 50
interventions.
Mais l’examen détaillé des interventions pratiquées jusqu’en mai
1892, pour lesquelles le recul était d’au moins 2 ans, montre
que 16 des 25 premières femmes opérées, soit 64 % avaient récidivé ou
étaient mortes.
Dès 1903 le chirurgien néerlandais Korteweg remettait en question la publication de
Halsted. Keynes faisait de même en 1929.
D’ailleurs Halsted lui-même avait constaté que 24 % des patientes sans
envahissement ganglionnaire qu’il avait opérées étaient malgré tout décédées.
[ Halsted WS. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital From June 1889 to January 1894. Ann Surg. 1894 Nov; 20(5:497-555]
[ Barron.H.Lerner, Breast cancer wars, Oxford University Press, 2001.]
En y regardant de plus près !
Dans l’hypothèse « halstédienne » :
- la dissémination tumorale s’enchaîne mécaniquement
- donc le type d’intervention détermine le devenir de la patiente
- tout retard de diagnostic est dommageable.
Il faut attendre les années 1970/80 pour que Fisher et Veronesi
remettent en cause cette hypothèse par des études randomisées.
Ils avancent une hypothèse alternative :
- Il n’y a pas d’ordre dans la dissémination de la tumeur.
- Les variations de traitement n’affectent pas la survie.
Ils ouvrent ainsi la voie à la chirurgie conservatrice.
En 1980, après avoir montré que l’opération mutilante de Halsted n’était
pas plus efficace qu’une intervention plus limitée, Bernard Fisher conteste
le modèle linéaire de l’histoire naturelle du cancer.
Il affirme que l’examen ponctuel d’une tumeur n’est pas plus prédictif de
son devenir qu’un arrêt sur image de la suite d’un film.
Cette constatation contribue à invalider le schéma halstédien d’une
l’histoire naturelle évoluant mécaniquement par étapes successives
obligatoires.
On aurait dû alors et on devrait encore se poser la question :
Pourquoi une intervention aussi radicale est-elle un échec ?
Depuis plus d’un siècle, cette question est toujours occultée malgré les
différentes alertes.
La désescalade chirurgicale qui s’est imposée n’a pas remis en cause
le schéma halstédien. Il reste d’actualité et contribue toujours à
nous égarer.
Le bel échafaudage sur lequel s’est appuyé le dépistage comme opération de santé publique s’est écroulé tant sur le plan théorique que sur le plan pratique.��Des conditions nécessaires au dépistage définies en 1989 �seules la prévalence de la maladie et l’absence de prévention primaire étaient conformes à la réalité.�
Tous les autres points étaient non fondés et ont été contredits par les faits :
c) Une phase suffisamment longue durant laquelle il est possible de guérir la maladie : faux
d) Un traitement curatif qui n’altère pas la qualité de vie : faux
e) Un test non iatrogène, spécifique et sensible avec de bonnes
valeurs prédictives positive (VPP) et négative (VPN) : faux
La VPP n’a été que de 9 % quand la mammographie était utilisée comme test de dépistage et
de 16,9 % comme examen de diagnostic en situation de dépistage, loin des 30 % attendus.
f) Un test simple (un seul cliché sur chaque sein sans examen clinique, moins coûteux que
l’examen diagnostique traditionnel : faux (on est revenu à l’examen de diagnostic).
Ces constatations auraient dû interpeller sur la crédibilité des résultats de l’étude de New York et de l’étude suédoise des « Deux Comtés ».
Ainsi, la première version du dépistage a été un échec évident mais aucune
leçon n’a été tirée sur le fond, on ne s’est intéressé qu’à la forme en réduisant
l’échec à une simple insuffisance technique pour sombrer dans une fuite en
avant où les effets pervers vont aller crescendo.
Le test est devenu dans sa 2ème version une investigation diagnostique
personnalisée, intrusive d’emblée pour chaque femme.
L’objectif du dépistage a alors radicalement changé sans que cela soit dit.
On cherche maintenant à faire un diagnostic et éliminer un cancer du sein chez
une femme identifiée, asymptomatique mais considérée comme possiblement
atteinte et non plus à faire un tri dans une population de femmes anonymes a priori
bien portantes.
L’objectif de santé publique devient irréaliste et absurde parce que, dans l’état
actuel de nos connaissances, il est impossible aussi bien techniquement que
théoriquement d’affirmer l’absence d’un cancer du sein chez un individu.
Médicaliser des bien-portantes dans ce but est déraisonnable et conduit à des
effets délétères majeurs. C’est ouvrir la porte à une surmédicalisation insensée.
Une machine infernale a été installée dont les femmes sont toujours prisonnières
aujourd’hui.
Cette modification du dépistage est en fait un changement radical de nature :
à l’obligation de résultats pour les pouvoirs publics devrait s’ajouter, dans le
cadre d’un diagnostic personnalisé, une obligation de moyens pour le
radiologue, ce qui supposerait d’aller au-delà de la mammographie.
Obligation de moyens vis à vis de leurs patientes que les radiologues ont
abandonnée en renonçant au serment d’Hippocrate.
La confusion entre santé publique et médecine d’individu est totale.
Cette 2ème version du dépistage a abouti à une augmentation
considérable du nombre de cancers diagnostiqués, en particulier de cancers in
situ, qui ont été traités.
Mais sans que pour autant on ait observé ensuite une diminution du nombre
des cancers invasifs ou des cancers avancés.
� ”Is Carcinoma in situ a precursor lesion of invasive breast cancer ? Teresa T, C Wall, Cornelia J, Baines. B Miller. IJCancer : 135, 1646-1652 (2014)
��Rien dans les faits n’est venu confirmer la théorie qui a servi de base au dépistage.�����Pourtant des études randomisées auraient montré une baisse de mortalité de 30 % dans les groupes dépistés. Qu’en est-il ?��� - Les résultats des différentes études randomisées n’étant pas � concordants, plusieurs méta analyses ont été faites. �� - Leurs conclusions, également divergentes, ont conduit à s’interroger� sur la validité des procédures employées et sur les conséquence néfastes éventuelles de celles-ci.�������
Le Lancet en 2000, la Cochrane en 2001, 2009 et 2011, Prescrire en 2006 et 2007 remettent en question la réalité d’une baisse de mortalité de 30 %.
Ils constatent que la méthodologie des essais n’obéit pas à des critères de
qualité suffisants et qu’aucun essai concluant en faveur du dépistage n’atteint
un niveau de preuve acceptable quand on tient compte :
Parmi les 7 études randomisées de dépistage de grande envergure,
aucune n’est complètement satisfaisante par sa méthodologie :
ont conclu à l’efficacité observée sur le critère : décès par cancer du sein.
Conclusion du rapport du COCHRANE GROUPE, OLSEN 0 en 2001 :
“Il n’existe aucune preuve sûre que le dépistage du cancer du
sein diminue la mortalité.”
Pour les 3 essais les plus fiables ayant fait l’objet d’un audit, il n’y a pas de différence significative de mortalité par cancer du sein après 7 ans selon que le groupe est invité ou non au dépistage par mammographie
(Ces résultats sont confirmés à 25 ans)
Etude et référence Invitation à une mammographie
oui non
Malmö [Andersson I, BMJ 1988] 44 38
Canada I [Miller AB, CMAJ 1992] 38* 28
Canada II [Miller AB, CMAJ 1992] 38 39
Total, 7 ans 120 105
Soit 15 décès par cancer du sein de plus dans le groupe dépisté
Malmö : n = 42283 ; Canada I : n= 50430 ; Canada II : n= 39405
* Un audit a confirmé ces résultats : pas de biais [Bailar JC CMAJ 1997]
Les doutes sur l’étude de référence des Deux Comtés sont confirmés.
Results of the Two-County trial of mammography screening are not compatible
with contemporaneous official breast cancer statistics in Sweden .
ZAHL PH et coll Dan. Med. Bull. 2006 ; 53 : 438-40.
Zahl et coll montrent que les résultats publiés concernant l’essai des Deux Comtés sont incompatibles avec les données du fichier national suédois :
« Par rapport aux statistiques officielles suédoises, nous avons constaté que 192 cas de cancer du sein et 43 décès par cancer du sein semblent ne pas figurer dans la publication principale de l’essai de Deux-Comtés ». « En 1992, Tabar et ses collègues ont signalé 465 décès par cancer du sein dans le groupe d’âge des 40 à 74 ans, soit 16 de moins que le nombre indiqué dans l’aperçu des essais suédois » etc.
Catherine Riva et coll font état en 2012 dans le The Lancet des liens d’intérêts de László Tabár, instigateur et investigateur des essais suédois.
The Lancet, 25 – 11- 2006 : « What is publication ? »
à propos de la censure des preuves de Zahl dans l’European Journal of Cancer.
Catherine Riva, Jérôme Biollaz, Philippe Foucras, Bernard Junod, Philippe Nicot, Jean-Pierre Spinosa, Effect of population-based screening on breast cancer mortality – Correspondence, The Lancet, Volume 379, Issue 9823, Page 1296, 7 April 2012.
Autier P, Boniol M, Smans M, Sullivan R, Boyle P. Observed and predicted risk of breast cancer death in randomized trials on breast cancer screening. PLOS One, 2016 April.
La revue « Prescrire » : mars, avril, mai 2006
a analysé 10 essais randomisés, concernant 400 000 femmes. Il est retrouvé un faible niveau de preuves, des conceptions critiquables, de l’imprécision….
Les conclusions :
- l’effet estimé du dépistage sur la mortalité totale varie d’une baisse de 1 % à une
augmentation de 3 %.
- l’effet sur la mortalité par cancer du sein est non démontré.
- les diagnostics en excès (surdiagnostic) varient de 30 à 50 %
- les cancers de l’intervalle représentent 1/3 des cas.
- les traitements agressifs sont en augmentation !
LA META ANALYSE COCHRANE réalisée en octobre 2009 (1)
sur 7 essais randomisés, concernant 600 000 femmes, montre qu’
il faut inclure l’ensemble des essais, y compris ceux dont les biais en faveur
du dépistage sont évidents, pour estimer un gain de mortalité de 15 %.
Cela signifie que le dépistage de 2000 femmes pendant 10 ans est nécessaire
pour sauver une seule d’entre elles, de mort par cancer du sein, soit un effet de 0,05 %.
pour les 3 essais les plus fiables :
- pas d’effet sur la mortalité toute cause à 13 ans
- pas d’effet sur la mortalité par cancer à 10 ans
- pas d’effet sur la mortalité spécifique après 25 ans (2)
(Tumorectomies, mastectomies et radiothérapie plus nombreuses dans les groupes
dépistés)
(1) GOTZSCHE PC NIELSEN M Screening with mammography (Review) Cochrane 7 octobre 2009 issue 4
(2) Miller A. B., Wall C., C. J. Baines, P. Sun, To T & Narod S. A ,Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial,., BMJ 2014;348:g366 doi: 10.1136/bmj.g366
Dans la vraie vie aucun des objectifs
du dépistage n’a été atteint.
Evolution de la mortalité par cancer du sein en France :
1954 -------------------- 5 008 décès (Données INSERM – Causes de mortalité en France)
1960 5 912 décès
1965 6 724 décès
1970 7 116 décès
1975 8 151 décès
1980 8 362 décès
1985 9 313 décès
1990 ------------------- 10 173 décès
1992 10 435 décès
1995 10 789 décès
2000 ------------------ - 11 637 décès
2005 -------------------- 11 201 décès
2006 --------------------- 11 441 décès
2011 -------------------- 11 500 décès
2012 -------------------- 11 886 décès
2015 -------------------- 11 913 décès
Les résultats bruts indiquent clairement qu’il n’y a pas de grands bouleversements induits par le dépistage dans la mortalité par cancer du sein.
1) Il n’y a pas eu de baisse drastique de la mortalité
Taux standardisé de mortalité des cancers du sein en France :
Taux bruts Taux standardisés
Année Europe Monde
1950 20,02 18,62 13,02
1955 22,67 20,76 14,57
1960 25,13 23 16,08
1970 27,39 24,92 17,48
1980 30,33 26,58 18,67
1990 34,94 28,84 20,14
1993 36,14 29,17 20,37
2000 36,05 27 18,80
2005 36,17 25,52 17,67
2006 36,31 25,41 17,61
2010 36,2 23,35 16,06
2012 35,52 22,11 15,15
2015 36,88 21,86 14,88
Les taux bruts ne suffisent pas : après correction des effets du vieillissement et de la démographie,
les taux standardisés confirment l’absence de bouleversement lié au dépistage.
Ils montrent que la mortalité en 2006 est supérieure à celle observée dans les années 1970 et que
si la mortalité a baissé à partir de 1993, les taux de mortalité aujourd’hui restent supérieurs à ceux
de 1950.
On peut argumenter sur la qualité des prises de données des années 50 mais à partir des années 70 le recueil des données est identique à celui d’aujourd’hui.
Par ailleurs, le choix du standard induit de larges variations des chiffres publiés car il est
réalisé à partir d’une population extrapolée, dite mondiale ou européenne, dont la structure par âge pondère massivement les classes jeunes.
(Hill C, Doyon F, Mousannif A. Évolution de la mortalité par cancer en France de 1950 à 2006. Saint-Maurice (Fra) : Institut de veille sanitaire, mai 2009, 272 p. Disponible sur :www.invs.sante.fr) (1) K. Jehannin-Ligier etc Invs
Ces résultats interpellent :
Pourquoi la mortalité augmente-t-elle jusqu’en 1993 malgré une
réduction de la taille des tumeurs au moment du diagnostic ?
Quel a été l’impact de la chimiothérapie durant cette période ?
Par ailleurs, pourquoi le recul de la mortalité par cancer du sein
est-il beaucoup moins marqué que le recul global de mortalité
toutes causes confondues, et ce bien qu’on ait fait du
cancer du sein une priorité de santé publique avec le dépistage
et qu’on lui ait consacré plus de moyens qu’à d’autres pathologies ?
La France, où l’on fait proportionnellement 4 fois plus de
mammographies qu’en Angleterre, obtient un résultat sur la baisse de
mortalité par cancer du sein bien moins bon et l’un des plus mauvais
avec la Suède en Europe occidentale.
Entre 1980 et 2005 :
Peu d’évolution du risque de décès par cancer du sein
en 1980, 1 sur 1852 ; en 2005, 1 sur 1884 ; soit une baisse globale de 2 %.
Entre 2004 et 2007 :
Réduction plus marquée des taux de mortalité par cancer du sein, de 2,7 décès pour 100 000 femmes suivies pendant 4 ans, soit une réduction de 1% du taux annuel.
(dans la même période, diminution des taux de mortalité générale de 1,5% du taux annuel).
En effet, la mortalité générale a beaucoup baissé :
1/63 personnes en 1980 pour 1/103 en 2005,
soit une réduction sur la période de 39 %.
Evolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1980 à 2005. Estimations à partir des données des registres du réseau FRANCIM et CepiDCIM. IVS. Janv 2008.
La baisse de mortalité par cancer du sein est très modeste par rapport à celle de la mortalité toute cause dans la population générale.
mortalité. (1)
(1) Béraud C. Le dépistage du cancer du sein, un exemple de la nécessaire, mais difficile complémentarité entre la médecine et la
santé publique. Gynécologie. Avril 1996 ; 5(4) : 102-107.
Prof Claude Béraud, « Trop de médecine, trop peu de soins » p 310 ; Ed Thierry Souccar.
(2) PHillips n, Coldman a. Comparison of non breast cancer incidence, survival and mortality between breast screening program
participants and nonparticipants. The International Journal of Cancer. 2008 Jan 1;122(1):197- 201.
���Quel est le rôle du dépistage dans la baisse de mortalité observée par cancer du sein ?��Une étude danoise donne la réponse� ���
Karsten Juhl Jorgensen, Per-Henrik Zahl, Gotzsche ; Breast cancer mortality in organised mammography screnning in Danemark : comparative study. BMJ 2010 ; 340 : c1241.
Résultats :�
zones où le dépistage existait.
dans les zones où il n’existait pas.
Voir également : Effet of screening Mammography on breast cancer mortality in Norway. Mette Kalager et al. New England
journal of Medecine sept 2010, vol 363
Philippe Autier , , Mathieu Boniol Mammography screening: A major issue in medicine
European Journal of Cancer Volume 90, February 2018, Pages 34–62
De très nombreuses autres études confirment l’absence de lien entre l’activité mammographique et la baisse de mortalité par cancer du sein : ��
- Norvège (Kalager, NEJM 2010) régions avec / sans dépistage
- Danemark (Jorgensen, BMJ 2010) régions avec / sans dépistage
- Europe (Autier, BMJ 2011) trois paires de pays avec / sans dépistage
- France (Junod, BMC Cancer 2011) avant / après dépistage
P. Autier confiait au Monde fin octobre 2011 :
« Quand j’ai commencé à travailler sur ce sujet, j’étais convaincu que le
dépistage était efficace. Mais, manifestement, il y a un décalage entre les
résultats des essais et ce qui est observé dans les populations. »
Autier P, et al. Disparities in breast cancer mortality trends betwen 30 European countries : Retrospective trend analysis of WHO mortality database. BMJ 2010; 341:c3620 doi:10.1136.
Pizot C. Overview of breast cancer mortality trends in the world. San Antonio Breast Cancer Symposium. Dec 6-10, 2016. Abstract number: P5-08-04. San Antonio, Texas, USA.Dec 6-10, 2016.
- Une étude réalisée aux Etats Unis par une équipe de l’université Harvard à Cambridge auprès de seize millions de femmes suivies pendant dix ans entre 2000 et 2010 dans 547 comtés montre que l’extension du dépistage ne s’est pas accompagnée d’une baisse de la mortalité spécifique.
Harding C et coll. Breast Cancer Screening, Incidence, and Mortality Across US Counties.JAMA Intern Med. 2015 Sep ; 175 9: 1483-9. Published online July 06, 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2015.3043
- En Norvège, H Srovring publie en 2018 une étude de cohortes à haut niveau de preuves.
Deux populations, l'une éligible au dépistage et l’autre pas, issues de la même communauté d’âge sont suivies sur plusieurs années. Les décès qui surviennent avec le temps dans chacune des populations sont comptabilisés.
Il est constaté que le dépistage par mammographie n’est pas associé à une réduction plus importante de la mortalité par cancer du sein chez les femmes éligibles au dépistage comparées aux femmes non éligibles.
Mette H Moller, Mette Lise Lousdal, Ivar S. Kristiansen, H. Srovring ; Effect of organised mammography screening on breast cancer mortality: A population‐based cohort study in Norway https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ijc.31832 publication du 25/08/2018
L’échec du dépistage sur la mortalité n’est pas une surprise. � Depuis plus d’un demi siècle, la lutte contre le cancer du sein a pour priorité la recherche d’un diagnostic précoce assimilé à une image de petite taille.
Avant le dépistage, des années 60 à 80, l’introduction de la mammographie
a permis de dire que nous étions passés au moment du diagnostic :
“ de la prune au noyau”.
Pourtant, le taux de mortalité n’a jamais cessé d’augmenter.
(alors que par ailleurs l’utilisation de la chimiothérapie progressait fortement.)
Ancrés dans nos certitudes, nous avons poursuivi dans cette voie sans faire
de bilan.
La notion de diagnostic précoce lié à la taille est inadaptée pour le cancer du
sein, tout comme l’est la relation entre le pronostic et la taille. (1)
(1) Sparano, J. A., Gray, R. J., Makower, D. F., Pritchard, K. I., Albain, K. S., Hayes, D. F., … & Zujewski, J. (2015).
Prospective validation of a 21-gene expression assay in breast cancer. New England Journal of Medicine, 373(21)
2005-2014.
- La notion de précocité du diagnostic suppose que l’évolution de la maladie soit
linéaire dans le temps et proportionnelle à la croissance tumorale et que l’on sache
quand débute la maladie (ce qui n’est pas le cas).
- Le pronostic paraît d’autant plus favorable que la tumeur est petite.
Cette affirmation a semblé se confirmer avec le dépistage.
On a bien observé une augmentation du diagnostic des tumeurs de moins de 2 cm
mais au prix d’une formidable augmentation de l’incidence sans que pour autant
soit retrouvée une baisse de mortalité liée à ce dépistage.
- Le lien statistique constaté entre un petit volume tumoral et un bon pronostic
n’implique pas un lien de causalité.
- Dans l’espèce humaine, la taille du pied et le développement des capacités
cognitives évoluent parallèlement de la naissance à l’âge adulte, sans
que l’intelligence dépende de la taille du pied.
abusivement une corrélation entre petite taille tumorale, précocité du
diagnostic et meilleur pronostic, sous prétexte qu’une lésion a été petite
avant d’être grosse.
- La corrélation apparente entre la taille tumorale et le pronostic tient
essentiellement au surdiagnostic, il n’y a pas de corrélation simple entre
la taille, le temps et le pronostic (lui-même mal mesuré par la survie).
- Le volume tumoral est un symptôme qui ne résume pas la maladie.
L’analyse superficielle lie le pronostic à la taille tumorale et la taille
au temps d’évolution.
Or la taille ne dépend pas que du temps d’évolution, elle dépend
surtout des interactions hôte-tumeur.
La tumeur dans l’organe n’est qu’un reflet très partiel de la
maladie si on la considère à l’échelle du corps entier.
C’est ce qui explique des constatations parfois déconcertantes :
- des métastases avec une petite tumeur du sein ou même sans
tumeur retrouvée
- de grosses tumeurs qui se manifestent cliniquement en quelques
jours,
- des tumeurs qui régressent spontanément.
Il n’y a pas d’exception qui confirme la règle, l’exception ici prouve
simplement que la règle est caduque et qu’il faut en changer.
Aux Pays-Bas, à partir de 1988, le programme national de dépistage du cancer du sein a invité les femmes de 50 à 75 ans à subir un dépistage mammographique bisannuel.
La participation au dépistage des femmes a toujours été d'environ 80%.
Malgré cette participation élevée au dépistage pendant 23 ans, l'incidence des cancers du sein de stade II-IV n'a pas changé au fil du temps chez les femmes de 50 ans et plus, elle est passée :
de 168 pour 100 000 en 1989 à 166 pour 100 000 en 2012.
Philippe Autier, Magali Boniol, Alice Koechlin, C. Pizot, Mathieu Boniol, Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study,
BMJ 2017;359:j5224
Pas plus qu’il ne fait baisser la mortalité,
2) le dépistage ne diminue le nombre des formes évoluées.
Le dépistage ne diminue pas le nombre des formes évoluées
Bernard Junod http://www.formindep.org/Effets-indesirables-mortels-et.html
Autier P., Koechlin A., Smans M., Vatten L. & Boniol M.,Mammography Screening and Breast Cancer Mortality in Sweden,
J Natl Cancer Inst Vol 104, pp. 1080-1093, 2012.
Un travail de Bernard Junod montre qu’entre 1990 et 2008 dans 4 départements français (Loire Atlantique, Isère,Tarn, Hérault) l’incidence des stades précoces augmente toujours, alors que l’incidence des stades avancés ne diminue pas pour autant.
3) Le dépistage ne diminue pas le nombre de mastectomies totales
On note depuis les années 2000 une réduction des indications de mastectomie
totale avec l’élargissement du traitement conservateur à des tumeurs plus
volumineuses grâce aux chimiothérapies néo-adjuvantes, (éventuellement à la
bifocalité, etc.)
Pourtant leur nombre ne diminue pas avec le dépistage.
Les 90 % de cancers diagnostiqués au stade “précoce” qui font la satisfaction des
défenseurs du dépistage n’ont pas permis de réduire l’agressivité thérapeutique.
Robert v, Doubovetzky J et al. Le dépistage organisé permet-il réellement d’alléger le traitement chirurgical des cancers du sein ? Médecine. octobre 2017 ; 13 (1).
« Le mensonge et la crédulité s’accouplent et engendrent l’opinion ».
Paul Valéry
La propagande trompe
délibérément en introduisant la confusion entre prévention primaire et secondaire
Rien ne justifie plus cette opération de santé publique.
Par contre, la désinformation est omniprésente pour mobiliser une population mise sous tutelle.
Comment en est-on arrivé à cette mascarade médiatique et à une telle désinformation ?
Le mois national de sensibilisation au cancer au sein a été initié par Zeneca Group aux USA en 1985 (Imperial Chemical Industries) : un fabricant de médicaments contre le cancer du sein qui a contribué à promouvoir l’adoption généralisée de la mammographie.
En France, à l'initiative du groupe Estée Lauder et du magazine Marie-Claire, est lancée en 1994 la première campagne, à laquelle laboratoires pharmaceutiques et lobbies vont se joindre.
- L’information déséquilibrée concernant le dépistage du cancer du sein a pour
conséquences des idées erronées sur ses effets.
Une étude portant sur des femmes américaines et européennes a montré que :
68 % d’entre elles croyaient que le dépistage réduisait leur risque d’être atteintes,
62 % que le dépistage réduisait au moins de moitié la mortalité
75 % que 10 ans de dépistage sauvaient 10 participantes sur 1000
(une surestimation de 20 fois dans le meilleur des cas).
- Une autre étude a montré que seules 8 % des femmes interrogées étaient
conscientes que la participation au dépistage pouvait nuire à des femmes en bonne
santé, le surdiagnostic étant le plus souvent occulté.
- Il y a conflit d’intérêts quand ceux qui sont chargés de fournir l’information sont
les initiateurs et les responsables du succès du programme de dépistage.
Catherine Riva Octobre 2014.
http://www.sept.info/un-quart-de-siecle-de-desinformation/
http://www.sept.info/depistage-du-cancer-du-sein-les-liaisons-dangereuses/.
N. Biller-Andorno, P. Juni, Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss Medical Board. N Engl J Med, 370
Dire que le risque de mourir d’un cancer du sein baisse de 20 % chez les femmes dépistées par rapport aux non dépistées ne veut pas dire qu’une femme sur 5 aura un bénéfice à se faire dépister. L’information quant au bénéfice réel que la femme va tirer du dépistage n’a de sens qu’après conversion de la variation du risque relatif en variation du risque absolu de mourir d’un cancer du sein en l’absence de dépistage.
Tout est mis en œuvre pour manipuler l’opinion
Quel est donc alors dans le meilleur des cas le bénéfice pour une femme de se faire dépister ? Sur les 1000 femmes qui se feront dépister, 1 seule sera sauvée ( 5 décès – 4 décès).
Si on l’exprime en pourcentage, cela donne donc 1/1000 soit 0.1% (moins alléchant que 20 % !)
Par ailleurs, tenir compte de la seule mortalité spécifique par cancer du sein pour
juger de l’efficacité d’un dépistage de masse est insuffisant.
Seule l’étude de la mortalité globale entre groupe dépisté et non dépisté
permettrait d’inclure tous les effets néfastes, attendus et inattendus, du dépistage.
Cette donnée élémentaire est d’autant plus importante que l’on suspecte l’opération
de santé publique d’avoir des effets secondaires inacceptables alors que les
autorités politiques et sanitaires la généralisent et veulent l’imposer.
Ainsi, même si le dépistage réduisait effectivement la mortalité par cancer du sein,
on pourrait n’en retrouver aucun impact significatif sur la mortalité globale parce que
la réduction de la mortalité spécifique peut être compensée partiellement ou
totalement par les effets pervers du dépistage en aval et qui sont dans le cas du
cancer du sein évidents. (en particulier par la nature des soins prescrits en
cancérologie)
Vinay Prasad, Jeanne Lenzer, David H. Newman. Pourquoi n'a-t-il jamais été démontré que le dépistage du cancer «sauvait des vies» - et ce que nous pouvons faire à ce sujet . BMJ ,
Screening for breast cancer with mammography By Peter / May 3, 2023 : https://www.scientificfreedom.dk/2023/05/03/screening-for-breast-cancer-with-mammography/
�
Diagnostics par année
Décès par année
1990
2000
1995
308 mammographes 1980
2511 mammographes en 2000
Année
1985
1980
10000
20000
30000
40000
Nombre de cas ou décès par an
Source des nombres de diagnostics : Remontet et al 2003 - Source des nombres de décès : CépiDC – INSERM 2004
2588 décès de plus
en 2000 qu’en 1980
20634 cas annuels de plus en 2000 qu’en 1980
Succès d’une opération de santé publique ou catastrophe sanitaire provoquée ?
Non seulement le dépistage n’atteint pas ses objectifs mais encore il s’accompagne
d’une explosion de l’incidence des cancers du sein.
350 000 mammo en 1982
3 millions de mammo en 2000
1 900 000 en 1989
2005 : 49 814
contrastant avec une mortalité quasi stable
INCIDENCE X 2,3
Devant l’explosion de l’incidence et la relative stabilité de la mortalité, deux hypothèses :
Succès du dépistage face à une formidable épidémie de cancers du sein
ou
Surdiagnostic massif causé par une activité injustifiée sur une population de bien portantes. �
- En 1980 en France : 1 femme sur 665 âgée de 35 à 84 ans a eu un cancer du sein.
- En 2005 en France : 1 femme sur 372,
(300 000 cas supplémentaires sur 25 ans.)
Le dépistage est corrélé à une explosion du nombre annuel de cancers du sein
1 ere hypothèse : l’épidémie
Si cet accroissement continu et spectaculaire des nouveaux diagnostics annuels
correspondait à une épidémie de cancers à évolution létale, il faudrait alors que
la réduction de mortalité grâce au dépistage soit considérable.
Ni les résultats les plus optimistes des essais contrôlés concernant la réduction de
mortalité ni les progrès thérapeutiques durant cette période ne peuvent soutenir
cette hypothèse.
2 eme hypothèse : le surdiagnostic
Cette hypothèse est étayée par une convergence de constatations
épidémiologiques, anatomopathologiques en population, jamais démenties
au cours du temps.
Le surdiagnostic correspond à des cancers « en excès » qui sont d’autant plus nombreux que le dépistage est plus intense.
Exemple (Oslo 2006) : le taux cumulé de cancers est de 22 % plus élevé dans le groupe dépisté tous les deux ans par rapport à un groupe dépisté une fois au bout de 6 ans.
Un intrus est bel et bien venu squatter le dépistage : le surdiagnostic
En Norvège, on dispose d’un suivi individuel précis de chaque
femme. On sait à quelle fréquence chacune a été examinée par
mammographie.
En comparant celles examinées à intervalle régulier aux autres,
on constate que la mortalité par cancer du sein cumulée sur plusieurs
années est la même dans les deux groupes.
Par contre, le nombre de diagnostics
de cancer est d’autant plus élevé que
les femmes ont eu plus souvent
une mammographie de dépistage.
Les preuves de la réalité du surdiagnostic
La réalité du surdiagnostic n’est mise en évidence que par l’épidémiologie qui compare
des populations soumises à un dépistage d’intensité variable.
Ces résultats sont confortés par les études autopsiques :
Sur 110 autopsies systématiques
l’étude de Nielsen, Danemark, 1987
retrouve à l’examen anapath des seins de femmes âgées de 20 à 54 ans sans antécédent
de pathologie mammaire une fréquence très surprenante de lésions malignes :
20 % de lésions malignes dont 2% d’invasives,
7 % d’ hyperplasie atypique,
37 % de cancers du sein entre 40 et 54 ans,
39 % de cancers du sein entre 40 et 49 ans.
Nielsen M, Jensen J, Andersen J. Precancerous and Cancerous Breast Lesions During Lifetime and at Autopsy. A Study of 83 Women. Cancer 1984 ; 54 : 612-615.
Nielsen M, Thomsen JL, Primdahls et al. Breast cancer and atypia among young and middle-aged women : a study of 110 medicolegal autopsies. Br J Cancer 1987 ; 56 : 814-819.
D’autres études autopsiques publiées entre 1984 et 1987 confirment ces résultats
686 femmes décédées d’une autre cause qu’un cancer du sein ont été autopsiées.
22 cancers invasifs ont été retrouvés, soit 32 pour mille, c’est-à-dire quatre fois plus que le taux calculé à partir des cas diagnostiqués dans la pratique clinique pendant la même période.
Le réservoir des diagnostics histologiques de cancer est immense.
Plus on cherche, plus on trouve.
Welch HG et coll "Surdiagnostic, rendre les gens malades dans la quête de la santé », Beacon Press, Boston
2011 ; Prix Prescrire 2012
- L’hypothèse d’une majoration du surdiagnostic liée au dépistage n’a pas de contre
argument objectif.
Une bonne partie de l’augmentation apparente de l’incidence est essentiellement due au
surdiagnostic, même si des facteurs environnementaux interviennent également.
- Les toxiques mutagènes, les perturbateurs endocriniens, les traitements comme le THS,
l’obésité, l’alcool et la pollution atmosphérique induisent une augmentation des lésions
tumorales et contribuent à la constitution d’un réservoir de cancers, en particulier du sein.
Parmi ces lésions toutes ne seront pas des cancers maladies mortelles mais elles
déterminent depuis des décennies une croissance progressive de l’incidence.
- Par contre, lors de l’introduction du dépistage, se produit une cassure immédiate de
la courbe d’incidence avec une envolée de cancers qui n’est pas liée uniquement au
pic de prévalence attendu lors de son introduction car l’augmentation d’incidence perdure
dans le temps, c’est précisément ce qui caractérise le surdiagnostic.
- Ce sont l’amplitude et la dynamique du phénomène « surdiagnostic » lié au dépistage qui
font son importance et son originalité.
�
Voici un tableau avec les différences d’évolution de l’incidence et de la mortalité
pour 3 cancers selon qu’ils sont dépistés ou non.
Pour le cancer du poumon, qui n’est pas dépisté, le nombre de morts suit le nombre de diagnostics. Pour les deux cancers dépistés (sein et prostate) apparaît un phénomène de ciseaux entre l’augmentation du nombre de diagnostics et la quasi stabilité de la mortalité.
Comment définir le surdiagnostic ?
Le surdiagnostic est le diagnostic histologique d’une “maladie” qui, si elle était
restée inconnue, n’aurait jamais entraîné d’inconvénients durant la vie de la
patiente.
Dans le contexte de nos connaissances actuelles, ce n’est pas une erreur de
diagnostic, c’est un diagnostic correct mais sans utilité pour la patiente.
Le cancer surdiagnostiqué est un vrai cancer au regard de notre définition actuelle
de la maladie, basée uniquement sur l’histologie de la tumeur épithéliale.
Mais son évolution est atypique ou occulte par rapport au schéma attendu.
C’est une définition encore trop vague, un concept mal compris, aux conséquences
redoutables pour les femmes et pour les bases théoriques de la cancérologie.
problème !
Le surdiagnostic n’est identifiable ni par le radiologue ni par le soignant
ni par l’anapath ni par la patiente.
Pour eux, il n’y a que des diagnostics.
Le surdiagnostic lié au dépistage pénalise dans le contexte actuel
l’individu à l’insu de tous.
Origine du surdiagnostic
Le dépistage de masse ou individuel n’est pas la cause unique du surdiagnostic
(celui-ci est aussi étroitement lié au niveau de tolérance des médecins et des
femmes vis-à-vis de leur corps) mais il le catalyse et fait exploser l’incidence des
cancers surdiagnostiqués.
Le surdiagnostic est à la fois le produit et la condamnation de la définition de la
maladie cancéreuse réduite à la simple histologie.
Le surdiagnostic des cancers du sein est la manifestation concrète de
deux erreurs qui se potentialisent :
- d’une part, la recherche par le dépistage d’images radiologiques et histologiques insuffisamment spécifiques dans le cadre d’une opération
de santé publique,
- d’autre part une théorie où l’histoire naturelle de la maladie serait linéaire, par étapes successives obligatoires.
1 ère erreur :
La validité de l’examen histologique est bonne pour confirmer ou non une
suspicion de maladie cancéreuse fondée sur la dynamique de symptômes,
alors qu’elle est mauvaise quand la suspicion résulte de tests de dépistage.
Pour faire le diagnostic d’un cancer évolutif létal, l’examen ana path est à la fois
nécessaire et insuffisant.
A un véritable cancer, qui évolue avec des métastases mortelles, correspond un diagnostic
ana path positif, mais à un diagnostic ana path positif peuvent correspondre des altérations
de cellules qui n’évoluent pas en cancer mortel dans des délais prévisibles voire régressent.
2 ème erreur :
continuer à s’appuyer sur une théorie de l’histoire naturelle de la maladie
incompatible aussi bien avec l’observation clinique que les résultats des études
épidémiologiques et autopsiques.
Une quantification du surdiagnostic attribuable au dépistage par mammographie�� a été réalisée grâce à une méta analyse à partir des données collectées par les�� 5 programmes de dépistage organisé les mieux documentés.���
L’ étude de l’incidence du cancer du sein a été réalisée avant et après introduction
du dépistage.
Les données ont été recueillies sur des périodes d’au moins 7 ans avant et 7 ans
après la mise en place du dépistage pour que l’estimation ne soit pas faussée par
le pic de prévalence à l’introduction du dépistage.
Ont été inclus des groupes d’âge dépistés et non dépistés.
�
K.J Jorgensen et al, BMJ ; 339 : b2587 (10-07-09)
Que représente concrètement le surdiagnostic
conclusions de l’étude�
L’augmentation de l’incidence du cancer du sein est étroitement liée à l’introduction
du dépistage mais peu de cette hausse est compensé par une baisse d’incidence chez
les femmes plus âgées préalablement dépistées.
- L’augmentation de l’incidence des cancers du sein attribuable au dépistage organisé
est estimée à :
. 52 % (IC = 95 %, 46 à 58 %) quand les in situ sont inclus,
. 35 % (IC = 95 %, 29 % à 42 %) quand seul le carcinome infiltrant est
pris en compte.
Autre étude : Zackrisson S et coll : Rate of overdiagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmö mammographic screening trial : follow up study BMJ 2006 332 : 689-692
http://annals.org/aim/fullarticle/2596394/breast-cancer-screening-denmark-cohort-study-tumor-size-overdiagnosis, Surdiagnostic évalué à 48,3 % chez les femmes de 35 à 84 ans et à 38,6 % si on exclut les in situ.
Une étude plus récente confirme ces résultats : Philippe Autier, Mathieu Boniola,
Mammography screening : A major issue in medicine ☆European Journal of Cancer Volume 90,
February 2018, Pages 34–62. Surdiagnostic : 52% des cancers dépistés seraient surdiagnostiqués.
L’appréciation quantitative du surdiagnostic repose sur des approches transparentes (3) (4) (5) et sur des études avec modélisation (1). Selon les modèles appliqués aux mêmes données, les résultats varient considérablement (2). Quant aux approches transparentes, elles indiquent toujours un surdiagnostic élevé.
Une étude de cohorte du comté de Funen, au Danemark publiée en 2018 suggère que le surdiagnostic est faible (environ 1 %) (1). Un tel résultat est aberrant, en contradiction complète avec les résultats de toutes les approches transparentes, les études autopsiques aléatoires etc…
Chaltiel D, Hill C se sont appuyés sur le travail du comté de Funen pour contester l’importance du surdiagnostic (6).
Alexandra Barratt et coll dans un article de réponse ont critiqué l‘argumentaire et réaffirmé l’ampleur du surdiagnostic. (7)
(1) Sisse Helle Njor 1,2, Eugenio Paci3 and Matejka Rebolj4 As you like it: How the same data can support manifold views of overdiagnosis in breast cancer screening Int. J. Cancer: 143, 1287–1294 (2018) V C 2018 UICC
(2) Ryser MD1,2, Gulati R3, Eisenberg MC4, Shen Y5, Hwang ES1, Etzioni RB3. Identification of the Fraction of Indolent Tumors and Associated Overdiagnosis in Breast Cancer Screening Trials. Am J Epidemiol. 2019 Jan 1;188(1):197-205. doi: 10.1093/aje/kwy214
(3) Archie Bleyer UK Panel, (Lancet , Vol. 380, n°9855. (17 novembre 2012), p. 1778-1786, doi: 10.1016 / s0140-6736 (12) 61611-0),
(4) P. Autier, M. Boniol, A. Koechlin, C. Pizot, M. Boniol Efficacité et surdiagnostic du dépistage mammographique aux Pays-Bas: étude de population. BMJ, 359 (2017), p. j5224 BMJ 2017)
(5) US National Cancer Institute Updated : 08/10/2018 Breast Cancer Screening (PDQ®)–Health Professional Versionhttps://www.cancer.gov/types/breast/hp/breast-screening-pdq#link/_13_toc).
(6) Chaltiel D, Hill C. Estimations of overdiagnosis in breast cancer screening�vary between 0% and over 50%: why? BMJ Open 2021;11:e046353. doi:10.1136/ bmjopen-2020-046353
(7) https://bmjopen.bmj.com/content/11/6/e046353.responses
Alexandra Barratt, Professor of Public Health Wiser Healthcare, University of Sydney
Other Contributors : Karsten Jørgensen, MD, DMedSci, Philippe Autier, Director Population Research, Barnett S Kramer, Public Health Researcher. BMJ open 13 July 2021 :“When talking about evidence on overdiagnosis, complexity is not a substitute for quality”
Des études de suivi de cohortes à long terme sur plusieurs décennies, où l’avance au diagnostic n’a pratiquement plus d’effet sur l’incidence observée, obtiennent les résultats suivants : au Danemark en 2010, chez les femmes de 35 à 84 ans, le surdiagnostic est évalué à 48,3 % et à 38,6 % si on exclut les cancers in situ.
En 2015, la revue Prescrire estime qu’en France 19 cancers sont diagnostiqués en excès pour 1 000 femmes sur une période de vingt ans. Elle précise que ce chiffre concorde avec ceux de l’U.S. Preventive Service Task Force qui donnait 11 à 34 cas de cancers diagnostiqués en excès pour 1 000 femmes de 50 à 74 ans participant au dépistage par mammographie tous les deux ans et suivies jusqu’à leur mort.
Dans un article de 2018, Philippe Autier estime que « Le surdiagnostic est courant, représentant 20 % ou plus de tous les cancers du sein chez les femmes invitées au dépistage et 30 à 50 % des cancers dépistés. »
Karsten Juhl Jørgensen, MD, DrMedSci; Peter C. Gøtzsche, MD, MSc; Mette Kalager, MD, PhD *; Per-Henrik Zahl, MD, DrMedSci, Breast Cancer Screening in Denmark: A Cohort Study of Tumor Size and Overdiagnosis. Ann Intern Med. 2017;166(5):313-323. DOI: 10.7326/M16-0270
Philippe Autier, Mathieu Boniol, Mammography screening: A major issue in medicine European Journal x
La grosse majorité des études en provenance d’équipes et de continents différents montre des résultats concordants avec un surdiagnostic toujours élevé qui perdure dans le temps.
Le surdiagnostic sème la confusion dans l’ interprétation des taux de létalité et de mortalité, ��� ���
Taux de létalité : c’est le nombre de décès rapporté au nombre de diagnostics
de cancer du sein.
L’augmentation de l’activité diagnostique avec le dépistage induit une
augmentation des cas prévalents et du surdiagnostic noyé dans la masse des
diagnostics, contribuant ainsi à la diminution du taux de létalité perçue alors
comme un progrès.
C’est la perception partielle qu’a le praticien de la maladie au contact de ses
patientes.
Taux de mortalité : c’est le nombre de décès rapporté à l’ensemble de la
population et pas seulement au nombre de cas diagnostiqués.
C’est la perception globale qu’a l’épidémiologiste de la maladie dans
la totalité de la population.
C’est ce qui mesure vraiment l’efficacité d’une opération de santé publique.
Faits observés en France entre 1980 et 2005
Taux pour 100 000 femmes de 35 ans et plus� Population standard : France 1992
Le taux de cancers du sein augmente
La létalité baisse
Mais la mortalité reste stable
1980 2005
Incidence (cancer du sein invasif 153.1 269.1
Létalité en % ( = mortalité / incidence) 39.4 % 22.6 %
Mortalité par cancer du sein 60.4 60.8
Bernard Junod : 5e rencontre du Formindep, 2010
La baisse de létalité est ici un progrès en trompe-l’oeil
Les guérisons augmentent si la baisse de létalité s’accompagne d’une baisse de
mortalité.
Mais
le surdiagnostic augmente si la baisse de létalité se fait sans baisse de mortalité.
Le surdiagnostic égare le clinicien
Le surdiagnostic mystifie les femmes
Les femmes surdiagnostiquées ne peuvent être identifiées et donc remettre
en question leur surtraitement et ses conséquences néfastes.
Au contraire, guéries car « non malades », ces femmes sont souvent le fer
de lance des défenseurs du dépistage alors qu’elles en sont doublement
victimes, dans leur chair et dans leurs illusions qui les portent à défendre les
responsables de leur malheur.
Les conséquences du surdiagnostic �
Le surtraitement est la conséquence délétère majeure :
Il existe des surtraitements sans surdiagnostic mais le surtraitement dû au
surdiagnostic des cancers du sein dans le cadre d’une opération de santé publique
est intolérable par la nature des soins prodigués chez des personnes a priori bien
portantes.
Les traitements inutiles augmentent par ailleurs la morbidité : complications
cardiaques, pulmonaires, cancers et sarcomes radio-induits etc.
Le dépistage augmente de 20 % le nombre des mastectomies,
dont beaucoup sont réalisées pour des cancers in situ.
Elles engendrent une altération de la qualité de vie pour des lésions d’évolution
incertaine.
- Michael Baum Harms from breast cancer screening outweigh benefits if death caused by treatment is included BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f385 (Published 23January 2013)
- MRI Use May Explain Part Of The Trend In Rising Mastectomies Say Mayo
- Dary S et coll :Risk of heart disease in women after radiothérapy for breast cancer. N Engl J Med., 2013 : 368:987-98.
- Surke P et coll “Effet of mammography sreening on surgical treatment for breast cancer in Norway.” BMJ 2011 ; 343 :d4692 doi:10.1136
Le surdiagnostic est à l’origine d’une inflation de mammographies (surveillance des patientes surdiagnostiquées, familles devenues à risque, mammo hors dépistage organisé chez des femmes de plus en plus jeunes etc.)
Or le sein est l’un des organes les plus radio sensibles de l’organisme.
D’après le CIRC, les cancers radio-induits représentent 1 à 5 décès pour 100 000 femmes réalisant une mammo tous les 2 ans à partir de 50 ans et 10 à 20 décès si le dépistage débute à 40 ans.
« Le Médecin radiologue de France, n° 268, mars 2005 »
Doses d’entrée à la peau
Une étude réalisée après irradiation in vitro de tissu mammaire aux doses mammographiques de 2 mGy a montré que :
- Deux fois 2 mGy produisait plus de cassures d’ADN que 4 mGy en une fois
- Les lésions d’ADN étaient d’autant plus accentuées et en grand nombre qu’il
s’agissait de femmes jeunes à risque.
(or c’est à ces femmes qu’on propose une mammographie annuelle dès l’âge
de 30 ans : aberrant !!)
Ces effets délétères sont minimisés par ceux qui s’accrochent à l’idée que le rapport bénéfice / risque reste favorable au dépistage alors que rien ne permet de l’affirmer, y compris chez les femmes à risque. Le risque est certain, le bénéfice ne l’est pas.
�C. Colin et coll, « DNA double-strand breaks induced by mammographic screening procedures in human mammary epithelial cells. » International Journal of Radiation Biology, 2011
In Brazil, in the State of Goiás, 16.6 annual radio-induced breast cancer deaths by 100 000 women screened biannually from 40 to 70 years.
http://bmjopen.bmj.com/content/7/8/e016395?
Exemple avec les études de Fischer (1970) qui montrent deux choses :
1 - il n’y a pas de différence de survie selon le traitement.
2 - les femmes ne présentant pas d’envahissement ganglionnaire ont une meilleure survie que celles avec envahissement ganglionnaire quel que soit le traitement.
Ceci semble renforcer l’idée qu’il faut intervenir « précocement », avant que les ganglions soient envahis.
Mais la comparaison entre paires de patientes avec ou sans envahissement ganglionnaire ne permet pas de tirer de conclusion sur l’efficacité relative des traitements en fonction du stade de la maladie.
Les résultats favorables obtenus s’expliquent simplement par un surdiagnostic plus fréquent parmi les tumeurs sans envahissement ganglionnaire. Les traitements inutiles des cancers surdiagnostiqués donnent l’illusion d’une part d’une guérison et de l’efficacité du dépistage, d’autre part de la possibilité d’un diagnostic « précoce » efficace. Mais c’est une illusion !
Conséquences du surdiagnostic�
Le surdiagnostic constitue une entrave à la recherche car, à cause de lui, l’étude de la survie après cancer du sein n’est pas fiable.
Autres conséquences du surdiagnostic �
inutilement sur leur descendance.
Le surdiagnostic est une explication du paradoxe entre le succès apparent du
dépistage et des traitements et
l’absence de réduction significative de la mortalité en population.
Avec le dépistage, le surdiagnostic est devenu un parasite qui s’auto
alimente de bien portantes assujetties à un marché en pleine extension.
Riva C. Cancer du sein: les profiteurs du mammo-business. Sept.info. [cited 2015 Aug 3].
http://www.sept.info/cancer-du-sein-les-profiteurs-du-mammo-business-14/
Indépendamment de l’aspect quantitatif, la simple constatation du
surdiagnostic devrait remettre en question les fondements de notre
conception de l’histoire naturelle de la maladie et les pratiques qui en
découlent.
La spécificité du dépistage de masse organisé est le paradoxe suivant :
- plus il s’améliore techniquement (et on ne cesse de l’améliorer)
- plus il devient pervers.
Le seul mérite du dépistage est d’avoir confirmé expérimentalement
que le schéma de l’histoire naturelle sur lequel il s’appuyait est erroné.
H. Gilbert Welch, C. Black ; J. Natl Cancer Inst 2010 ;102 : 605-613.
le diagnostic de cancer à une image, qu’elle soit radiologique ou histologique,
particulièrement dans le cadre d’une opération de santé publique.
- Un test positif, une mammographie de dépistage positive, ne signifie
pas obligatoirement être malade.
L’heure est aux hypothèses alternatives
La tumeur ne se réduit pas aux seules altérations génomiques, elle est aussi le résultat d’interactions avec le milieu cellulaire environnant et plus globalement
elle est produit et facteur d’une évolution qui conduit à un buisson de possibilités, ce qui est à l’opposé du schéma halstédien classique.
On sait aujourd’hui ce que l’histoire naturelle des cancers du sein n’est pas mais on ne sait pas encore précisément ce qu’elle est. Plusieurs théories sont en lice :
B. Duperray, « Dépistage du cancer du sein : la grande illusion », 2019, Ed Thiérry Souccar.
- La théorie génomique où la tumeur cancéreuse serait le résultat
d’une accumulation de mutations dans les chromosomes des cellules
spécialisées du sein. Ce seraient les altérations des chromosomes qui
provoqueraient des anomalies cellulaires et la diffusion de la
maladie. (1)
- Une autre théorie considère que le cancer n’est pas purement le produit d’un
dysfonctionnement des cellules spécialisées du sein mais le résultat
d’interactions entre les cellules épithéliales et le tissu environnant sous l’effet des
carcinogènes.
Contrairement à la théorie précédente, elle prend en compte la réversibilité
de ce mode de désorganisation des tissus. (2)
- La théorie métabolique où la prolifération cellulaire est une conséquence
directe de l’effet Warburg. Le remplacement de la respiration à base d’oxygène
dans les cellules par une fermentation dysmétabolique du sucre conduit à la
cellule cancéreuse. (3) etc..
- En changeant d’échelle, plus on s’approche de la connaissance des mécanismes
les plus intimes du vivant et de la matière, plus la théorie se simplifie avec en
perspective des traitements moins spécifiques d’un organe et moins iatrogènes.
1) Théorie des mutations somatiques ou SMT
(2) Théorie du champ d’organisation tissulaire ou TOFT. Maffini mv, calabro Jm et al. Stromal regulation of neoplastic development: age-dependent normalization of neoplastic mammary cells by mammary stroma. The American Journal of Pathology. 2005 Nov;167(5):1405-10.
(3) Laurent Schwartz, « Les clés du cancer » 2022 Ed Thierry Souccar
Malgré les apparences et la profusion de moyens technologiques, nous ne savons toujours pas�� définir la maladie cancéreuse du sein. Et deux mille quatre cents ans plus tard, nous partageons�� encore l’ignorance d’Hippocrate. Mais lui, au moins avait pour ligne de conduite : ��« Primum non nocere »� �Le serment d’Hippocrate ne doit pas être une relique de circonstance.���������
Les questions fondamentales demeurent :
- Qu’est – ce qu’un cancer ? �� . une maladie mortelle qui finit par tout envahir ?�� . ou une anomalie cellulaire repérée au microscope à un
moment t sans qu’on puisse préjuger de son devenir ?�
- A partir de quand est-on malade ? Quand doit-on débuter un traitement ?
- Pourquoi certains cancers ne se développent-ils pas ou régressent ?
- Quel est le rôle réel de la tumeur épithéliale ? Celui de la stroma réaction ?
Celui du métabolisme cellulaire dans la maladie cancéreuse ?�
� �
sur 2000 femmes dépistées pendant 10 ans :
1 verra sa vie allongée.
10 seront traitées inutilement et plus d’une
mourra des suites de son diagnostic et de
son traitement.
200 seront inquiétées par un faux positif.
Le mensonge
La réalité vue par la Cochrane Nordique
La santé publique représente un marché potentiel considérable où les conflits d’intérêts, la propagande et les mensonges peuvent dominer le débat scientifique. ��
����Les preuves de l’inefficacité du dépistage et du caractère erroné de la théorie haldédienne de l’histoire naturelle de la maladie continuent de s’accumuler :��Une étude d’août 2023 publiée dans le JAMA, portant sur 18 essais randomisés, montre que les femmes dépistées par mammographie n’ont pas de vie prolongée par rapport à celles non dépistées. �Cette réalité s’impose subrepticement dans les faits, le dépistage perd de sa crédibilité chez les femmes mais il reste socialement maintenu à bout de bras dans un statu quo stérile alors que la définition et l’histoire naturelle du cancer restent des questions sans réponses satisfaisantes.
La méta-analyse des 18 essais cliniques randomisés à long terme impliquant 2,1 millions de personnes a montré que :
le dépistage du cancer colorectal par recto-sigmoïdoscopie a prolongé la durée de vie de 110 jours,
tandis que les analyses fécales et le dépistage par mammographie n'ont pas prolongé la vie.
Une prolongation de 37 jours a été notée pour le dépistage du cancer de la prostate avec test d'antigène prostatique spécifique
et de 107 jours pour le dépistage du cancer du poumon par tomodensitométrie.
Michael Bretthauer, MD, PhD1; Paulina Wieszczy, MSc, PhD1,2; Magnus Løberg, MD, PhD1; et al Michal F. Kaminski, MD, PhD1,2,3; Tarjei Fiskergård Werner, MSc4; Lise M. Helsingen, MD, PhD1; Yuichi Mori, MD, PhD1,5; Øyvind Holme, MD, PhD1; Hans-Olov Adami, MD, PhD1,6,7; Mette Kalager, MD, PhD1 « Estimated Lifetime Gained With Cancer Screening Tests A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials”
JAMA Intern Med. 2023;183(11):1196-1203. doi:10.1001/jamainternmed.2023.3798 –(August 28, 2023)
En conclusion, cette opération de santé publique est inadéquate car elle associe :
Supplice de Ste Agathe : (église Ste Cath d’Alexandrie Galatina)
Francesco di Simone da Santacroce
�Trois attitudes face au surdiagnostic
Fuite Perplexité Combat
Le surdiagnostic est un produit direct de l’activité humaine qui peut être limité à défaut d’être complètement éradiqué dans l’état actuel de nos connaissances.
« Le monde est dangereux à vivre ! Non pas tant à cause de ceux qui font
le mal, mais à cause de ceux qui regardent et laissent faire. » Einstein
Conférence organisée par le British Medical Journal, Consumer Report et The Dartmouth Institute et Bond University d’Australie en septembre 2013
La conférence a permis l’identification des priorités suivantes :
• « Renforcer la science du surdiagnostic, développer un consensus sur les méthodes pour mesurer le problème et évaluer les stratégies visant à maximiser les bénéfices et minimiser les dommages.
• Développer et intégrer la formation sur le surdiagnostic dans les programmes de formation clinique des professionnels et des étudiants.
• Proposer des stratégies pour informer sur le problème et trouver des moyens de communication efficaces sur les pratiques contraires à l’intuition.
L’avenir au présent : le surdiagnostic est devenu une préoccupation mondiale
• Miser sur les efforts des systèmes de soins partout dans le monde visant à réduire le surdiagnostic et combattre les incitatifs pernicieux qui transforment inutilement les personnes en patients.
Plus spécifiquement, modifier la façon dont les maladies sont définies, en minimisant les conflits d’intérêts professionnels et financiers au sein des panels d’experts et en évaluant rigoureusement les bénéfices et les dommages de l’élargissement de la définition des maladies ».
Le travail est poursuivi chaque année :
Preventing Overdiagnosis 2014 Oxford, Wednesday sept 17,” Measuring overdiagnosis by active surveillance of tumeurs suspected by mammography.” ” Fatal side effects and cancer induced by radiotherapy of overdiagnosed breast cancer in France.” B. Junod, T. Gourgues, P. Nicot.
Preventing overdiagnosis ; Barcelona 20-22 septembre 2016
Preventing overdiagnosis, Copenhague, août, 2018�
Preventing overdiagnosis, Sydney, décembre 2019
Preventing overdiagnosis Calgary, 9-12 June, 2022
�
Pour en savoir plus
-August 28, 2023
Estimated Lifetime Gained With Cancer Screening TestsA Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials
Michael Bretthauer, MD, PhD1; Paulina Wieszczy, MSc, PhD1,2; Magnus Løberg, MD, PhD1; et al Michal F. Kaminski, MD, PhD1,2,3; Tarjei Fiskergård Werner, MSc4; Lise M. Helsingen, MD, PhD1; Yuichi Mori, MD, PhD1,5; Øyvind Holme, MD, PhD1; Hans-Olov Adami, MD, PhD1,6,7; Mette Kalager, MD, PhD1
Author Affiliations
JAMA Intern Med. 2023;183(11):1196-1203. doi:10.1001/jamainternmed.2023.3798
- Bernard Duperray, Cécile Bour; BMJ, Volume 27 - Suppl 1, 2022 Preventing
Overdiagnosis; 43 Breast cancer, another view of the disease. Towards a better
information of women. https://ebm.bmj.com/content/27/Suppl_1/A5.2
- Cécile Bour, « Mammo ou Pas Mammo » 2021, Ed Thiérry Souccar.
- Ryser MD, Gulati R et Al. Identification of Fraction of indoilent Tumors and Associated
Overdiagnosis in Breast Cancer Screening Trials. American Journal of Epidemiology.
2019 Jan 1 ; 188 (1) : 197-205.
- Møller MH, Lousdal ML et al. Effect of organized mammography screening
on breast cancer mortality: A population-based cohort study in Norway. The
International Journal of Cancer. 2019 Feb 15;144(4):697-706.
Publishing.
Philippe Autiera, b, , , Mathieu Boniola, bMammography screening: A major issue in medicine ☆
European Journal of Cancer Volume 90, February 2018, Pages 34–62
Sylvia K. Plevritis, PhD; Diego Munoz, MS, PhD; AllisonW. Kurian, MD, MS; Natasha K. Stout, PhD;
Oguzhan Alagoz, PhD; Aimee M. Near, MPH; Sandra J. Lee, ScD; Jeroen J. van den Broek, MS; Xuelin Huang, PhD; Clyde B. Schechter,MA, MD; Brian L. Sprague, PhD; Juhee Song, PhD; Harry J. de Koning, MD, PhD; Amy Trentham-Dietz, MS, PhD; Nicolien T. van Ravesteyn, PhD; Ronald Gangnon, PhD;
Young Chandler,MS, MPH, DrPH; Yisheng Li, PhD; Cong Xu, PhD; Mehmet Ali Ergun, PhD; Hui Huang, MS;
Donald A. Berry, PhD; Jeanne S. Mandelblatt, PhD Association of Screening and Treatment With Breast Cancer Mortality by Molecular Subtype in USWomen, 2000-2012 JAMA January 9, 2018 Volume 319, Number 2
Kaiser J : « Liquid biopsy » for cancer promises early detection. Science 2018 ; 359 ; 259
Philippe Autier,1,2 Magali Boniol,2 Alice Koechlin,1,2 C.cile Pizot,2 Mathieu Boniol1,2
Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands :
population based study BMJ 2017;359:j5224
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.j5224
John Brodersen, Lisa M Schwartz, Carl Heneghan, Jack William O’Sullivan, Jeffrey K Aronson4,
Steven Woloshin; Overdiagnosis: what it is and what it isn’t BMJ Evidence-Based Medicine 2018 ;23 :1-3.
http://dx.doi.org/10.1136/ebmed-2017-110886
Pour en savoir plus
Gemma Jacklyn, Kevin McGeechan,• Les Irwig1• Nehmat Houssami1, Stephen Morrell• Katy Bell, Alexandra Barratt, Trends in stage-specific breast cancer incidence in New South Wales, Australia: insights into the effects of 25 years of screening Mammography, Breast Cancer Res Treat. Aug 2017, DOI 10.1007/s10549-017-4443-x
Mitchell AP, et al. Financial Relationships With Industry Among National Comprehensive Cancer Network Guideline Authors. JAMA Oncol. Published online August 25, 2016
doi:10.1001/jamaoncol.2016.2710. Available from: http://oncology.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2546172.
Liu JJ, Bell CM, Matelski JJ et al. Payments by US pharmaceutical and medical device manufacturers to US medical journal editors: retrospective observational study.
BMJ 2017;359:j4619. Published 26 October 2017. doi:10.1136/bmj.j4619.
Downloaded from http://bmjopen.bmj.com/ on October 13, 2017 - Published by group.bmj.compen Access Breast cancer mortality and associated factors in São Paulo State, Brazil: an ecological analysis
Carmen Simone Grilo Diniz,1 Alessandra Cristina Guedes Pellini,2 Adeylson Guimar.es Ribeiro,3 Marcello Vannucci Tedardi,4 Marina Jorge de Miranda,1 Michelle Mosna Touso,5 Oswaldo Santos Baquero,6 Patr.cia Carlos dos Santos,7 Francisco Chiaravalloti-Neto8
Pour en savoir plus
Pour en savoir plus
V Prasad, Why cancer screening has never been shown to “save lives”—and what we can do about it BMJ 2016; 352 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h6080 (Published 06 January 2016) Cite this as: BMJ 2016;352:h6080
How do we manage overdiagnosis/overtreatment in breast screening? Clinical Radiology xxx (2017) 1e9 M.G. Wallis*Cambridge Breast Unit and NIHR Cambridge Biomedical Research Centre, Cambridge University Hospitals NHS Trust, Cambridge Biomedical Campus, Hills Road, Cambridge CB2 0QQ, UK�
Karsten Juhl Jørgensen, MD, DrMedSci; Peter C. Gøtzsche, MD, MSc; Mette Kalager, MD, PhD (*); Per-Henrik Zahl, MD, DrMedSci (*) Breast Cancer Screening in Denmark: A Cohort Study of Tumor Size and Overdiagnosis . Ann Intern Med. 10 JANUARY 2017
Overview of guidelines on breast screening: Why recommendations differ and what to do about it
Karsten Juhl Jørgensen a, *, Mette Kalager b, c, d, Alexandra Barratt e, Cornelia Baines f, Per-Henrik Zahl g, John Brodersen h, Russell P. Harris. The Breast 31 (2017) 261e269
www.formindep.org/-Depister-le-cancer-du-sein-.html
Pour en savoir plus
Fréquence des cancers du sein fortuits et des lésions précancéreuses lors d’études d’autopsies : une revue systématique et méta-analyse.
https://bmccancer.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s12885-017-3808-1
Elizabeth T. Thomas1 , Chris Del Mar 2 , Paul Glasziou 2 , Gordon Wright 1 , Alexandra Barratt 3 and Katy J. L. Bell 2,3 1 Faculty of Health Sciences and Medicine, Bond University, Robina, QLD 4229, Australia.
2 Centre for Research in Evidence-based Practice, Faculty of Health Sciences and Medicine, Bond University, Robina, QLD 4229, Australia.3 Sydney School of Public Health, Sydney Medical School, Edward Ford Building (A27), University of Sydney, Fisher Road, Sydney, NSW 2006, Australia
Pizot C. Overview of breast cancer mortality trends in the world. San Antonio Breast Cancer Symposium. Dec 6-10, 2016. Abstract number: P5-08-04. San Antonio, Texas, USA.Dec 6-10, 2016.
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Barnett S. Kramer, M.D., M.P.H. Breast-Cancer Tumor Size, Overdiagnosis, and
Mammography Screening Effectiveness. n engl j med 375;15 nejm.org October 13, 2016
Concertation citoyenne et scientifique : Ensemble améliorons le dépistage du cancer du sein.
RAPPORT DU COMITÉ D’ORIENTATION – Septembre 2016
Autier P, Boniol M, Smans M, Sullivan R, Boyle P. Observed and predicted risk of breast
cancer death in randomized trials on breast cancer screening. PLOS One, 2016 April.
Pour en savoir plus
Pizot C. Overview of breast cancer mortality trends in the world. San Antonio Breast Cancer
Symposium. Dec 6-10, 2016. Abstract number: P5-08-04. San Antonio, Texas, USA.Dec
6-10, 2016.
H. Gilbert Welch, M.D., M.P.H., Philip C. Prorok, Ph.D., A. James O’Malley, Ph.D., and
Barnett S. Kramer, M.D., M.P.H. Breast-Cancer Tumor Size, Overdiagnosis, and
Mammography Screening Effectiveness. n engl j med 375;15 nejm.org October 13, 2016
Concertation citoyenne et scientifique : Ensemble améliorons le dépistage du cancer du sein.
RAPPORT DU COMITÉ D’ORIENTATION – Septembre 2016
Autier P, Boniol M, Smans M, Sullivan R, Boyle P. Observed and predicted risk of breast
cancer death in randomized trials on breast cancer screening. PLOS One, 2016 April.
Pour en savoir plus
- Documentaire de Coline Tison, Olivier Joulie ; TV 5 le 12 janvier 2016 : « Au nom de tous
les seins, incertain dépistage » visible sur le site du Formindep.
- Le dépistage des maladies sauve-t-il des vies chez les adultes asymptomatiques ? minerva septembre 2015 volume 14 numéro 7
- Harding C et coll. et coll. Breast Cancer Screening, Incidence, and Mortality Across US Counties.JAMA Intern Med. Published online July 06, 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2015.3043
- Formindep : Gourgues Thierry, hommage à B. Junod, fev 2015
http://www.formindep.org/spip.php?page=imp_article&id_article=635
- Vanden Bruel A et coll : People’swillingness to accept over detection in cancer screening : population survey. BMJ 2015 ;350:H980
- International Journal of Epidemiology, 2015, 1–2 doi: 10.1093/ije/dyu268
Commentary on: Does screening for disease save lives in asymptomatic adults? Systematic review of 5 meta-analyses and randomized trials ; Paul G. Shekelle.
- Joann G. Elmore et Ruth Etzioni. Effect of Screening Mammography on Cancer Incidence and Mortality(Editorial). JAMA
Intern Med. Published online July 06, 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2015.3056
http://oncology.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2427491 Steven A. Narod, MD, FRCPC1,2; Javaid Iqbal, MD1;
Vasily Giannakeas, MPH1,2; Victoria Sopik, MSc1; Ping Sun, PhD1 JAMA Oncol. Published online August 20, 2015. doi:10.1001/jamaoncol.2015.2510
JAMA Intern Med [Internet]. 2015 juillet [cited 2015 Aug 3]; Available from: http://dx.doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.3043
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- Riva C. Cancer du sein: les profiteurs du mammo-business [Internet]. Sept.info. [cited 2015 Aug 3].
Available from: http://www.sept.info/cancer-du-sein-les-profiteurs-du-mammo-business-14/
- International Journal of Epidemiology, 2015, 1–14 doi: 10.1093/ije/dyu140 Does screening for disease save lives in asymptomatic adults ? Systematic review of meta-analyses and randomized trials ; Nazmus Saquib,1 Juliann Saquib1 and John PA Ioannidis1,2,3
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