Manualzinho de Toxina Botulínica

João Fellipe Santos Tatsch

2023

Segmentos Corporais

Temas Específicos

Índice - Clique para ir ao tema específico

Face

Cabeça

Pescoço

Membros Superiores

Membros Inferiores

​

Cefaleia

Bloqueios para cefaleia

Bloqueios para outras dores

Distonia do Escrivão

Glândulas Salivares

Nevralgia do trigêmeo

Tipos de toxinas

Escala de Espasticidade de Ashworth

Toxinas

Dysport®: Abobotulinumtoxina A

Botox®: Onabotulinumtoxina A

Equivalência aproximada:

Referência: Zakin, E., & Simpson, D. (2018). Evidence on botulinum toxin in selected disorders. Toxicon, 147, 134–140. doi:10.1016/j.toxicon.2018.01.019

10.1016/j.toxicon.2018.01.019

​

Outras Marcas: semelhantes ao Botox em dose e eficácia clínica.

​

Botulim tira a quase totalidade da albumina (menos alergênico)�

Prosigne (lanbotulinum): não tem albumina na composição, mas sim gelatina bovina.

​

Botulift

Nabota (PraBotulinum)

​

Innotox: coreana, ainda não regulamentada, já vem reconstituída, pronta para aplicação.

Características: halo um pouco maior (1,5cm²)�Indicações: distonia cervical e espasticidade�Armazenamento:refrigerado.

Características: halo de 1cm²�Armazenamento: refrigerado�Indicações: blefaroespasmo, espasticidade, distonia cervical e migrânea

Características: halo de 1cm²�- tem apenas a forma ativa da toxina (em tese, menos alergênico)�- Não precisa ser refrigerado, mas depois de diluída, indica-se guardar refrigerado (off-label)�Indicações: blefaroespasmo, distonia cervical e espasticidade

Não vende no Brasil. �A peculiaridade é que é a toxina B�Armazenamento: refrigerado (2-8ºC)�Indicações: distonia cervical e sialorreia

Xeomin®: incobotulinumtoxinA

Myobloc®:rimabotulinumtoxina B

Como funciona?

Cadeia leve: é a forma ativa da toxina, liga-se a um dos complexos do sistema SNARE (no caso da tipo A, à SNAP-25), impedindo a neurotransmissão.

Cadeia pesada (demais cores): conferem a especificidade da toxina aos neurônios colinérgicos. Se for injetada apenas a cadeia leve no citoplasma, outros neurotransmissores podem ser bloqueados.

Perda do efeito:�- 3 meses: ocorre por brotamento de novas sinapses. �- 6 meses: as sinapses originais são regeneradas e as neossinapses se desfazem.

Curiosidade: �- Toxina A: efeito maior sobre os neurônios motores. �- Toxina B: efeito maior sobre os neurônios autonômicos.

Diluições

Dose Máxima

Variam conforme a situação, mas há um raciocínio geral:

Músculos grandes (MMSS e MMII): diluição maior, para que a toxina se espalhe melhor.

Dysport: 500U em 5mL = 100U/mL� Botox: 100U em 2mL = 50U/mL

Músculos pequenos ou com risco de efeitos colaterais (p.ex. pescoço): concentrações maiores, para evitar a difusão da toxina para locais indesejados.

Dysport: 500U em 2,5mL = 2U/mL� Botox: 100U em 1mL = 100U/mL

Observações: alguns estudos com até 800U de Botox e um Guideline europeu recomenda até 600U para espasticidade, porém estas aplicações não são recomendadas em bula (uso off-label).

Referências:�- WISSEL, Joerg et al. European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. 2009.�- CHIU, Shannon Y. et al. High-dose botulinum toxin therapy: Safety, benefit, and endurance of efficacy. Tremor and Other Hyperkinetic Movements, v. 10, 2020.

Cuidado! Este medicamento é pirata!

Israderm: é um composto produzido no Paraguai, sem qualquer regulamentação, que se diz de alta qualidade e produzido em Israel. É totalmente falsificado, proibido tanto no Paraguai como no Brasil.

Às vezes, ainda é encontrado para venda no mercado livre ou por “representantes” via whatsapp. Não se deixe enganar!

Indicações

Contraindicações

Complicações

• Espasticidade
• Espasmos musculares
• Distonias

Absolutas: alergia, gestação ou infecção local

Relativas:

• Doença neuromuscular associada
• Coagulopatia
• Contraturas fixas (articular ou miotendinosa)
• Uso de aminoglicosídeos (potencializam o efeito da toxina)
• Infecção sistêmica (atrapalha avaliação adequada da doença de base)

Do procedimento: Dor, hematoma ou infecção local

Da toxina: �- Alergia�- Formação de anticorpos�- Paresia temporária de músculos locais distantes�- Hipotrofia muscular (se injetado continuamente)

• Hiperidrose
• Uso estético
• Dor crônica

Localmente:�- Pode haver disfagia se aplicado próximo a músculos da deglutição�- No pescoço, pode haver perfuração inadvertida de áreas nobres (i.e. artérias ou veias calibrosas)

Escala de Espasticidade de Ashworth

1

1+

2

3 - limitação de amplitude

4 - Sem amplitude

Avaliação Inicial - História

Referências (segue abaixo do slide):

1. Dong, Y., Wu, T., Hu, X., & Wang, T. (2016). Efficacy and safety of botulinum toxin type A for upper limb spasticity after stroke or traumatic brain injury: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. European journal of physical and rehabilitation medicine, 53(2), 256-267.
2. Gerard, E., Balbert, A., Bavikatte, G., Bensmail, D., Carda, S., Deltombe, T., ... & WISSEL, J. (2021). A practical guide to optimizing the benefits of post-stroke spasticity interventions with botulinum toxin A: An international group consensus. Journal of rehabilitation medicine, 53(1).
3. Thibaut, A., Chatelle, C., Ziegler, E., Bruno, M. A., Laureys, S., & Gosseries, O. (2013). Spasticity after stroke: physiology, assessment and treatment. Brain injury, 27(10), 1093-1105.
4. Kim, H., & Kolaski, K. (2021). Is botulinum toxin type A more effective and safer than other treatments for the management of lower limb spasticity in children with cerebral palsy? A Cochrane Review summary with commentary. NeuroRehabilitation, (Preprint), 1-4.
5. Gómez-Galindo, M. T., García-Sánchez, S. F., & Guzmán-Pantoja, J. E. (2017). Toxina botulínica A y terapia física, en la marcha en parálisis cerebral. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 55(1), 18-24.
6. Safarpour, Y., Mousavi, T., & Jabbari, B. (2017). Botulinum toxin treatment in multiple sclerosis—a review. Current Treatment Options in Neurology, 19(10), 1-14.
7. Li, Y., & Grobelna, A. (2021). Onabotulinum Toxin A (Botox) for Spasticity in Patients With Acquired Brain Injury. Canadian Journal of Health Technologies, 1(4).
8. Duprey, E., Dehail, P., Cuny, E., Arné, P., Fernandez, B., Joseph, P. A., ... & Barat, M. (2003, July). Toxine botulique et traumatisme crânien. In Annales de réadaptation et de médecine physique (Vol. 46, No. 6, pp. 303-306). Elsevier Masson.
9. Palazón-García, R., & Benavente-Valdepeñas, A. M. (2021). Botulinum Toxin: From Poison to Possible Treatment for Spasticity in Spinal Cord Injury. International Journal of Molecular Sciences, 22(9), 4886.
10. Diniz de Lima, F., Faber, I., Servelhere, K. R., Bittar, M. F. R., Martinez, A. R., Piovesana, L. G., ... & Franca Jr, M. C. (2021). Randomized trial of botulinum toxin type a in hereditary spastic paraplegia—the SPASTOX trial. Movement Disorders, 36(7), 1654-1663.
11. Rousseaux, M., Launay, M. J., Kozlowski, O., & Daveluy, W. (2007). Botulinum toxin injection in patients with hereditary spastic paraparesis. European journal of neurology, 14(2), 206-212.
12. Pauri, F., Boffa, L., Cassetta, E., Pasqualetti, P., & Rossini, P. M. (2000). Botulinum toxin type-A treatment in spastic paraparesis: a neurophysiological study. Journal of the neurological sciences, 181(1-2), 89-97.
13. Freeman W, Wszolek Z. Botulinum toxin type A for treatment of spasticity in spinocerebellar ataxia type 3 (Machado-Joseph disease). Mov Disord. 2005 May;20(5):644. doi: 10.1002/mds.20442. PMID: 15747361.
14. D’Abreu A, França Junior MC, Paulson HL, Lopes-Cendes I. Caring for Machado-Joseph disease: current understanding and how to help patients. Parkinsonism Relat Disord. 2010;16(1):2-7. doi:10.1016/j.parkreldis.2009.08.012
15. Li, S., Francisco, G.E. (2019). The Use of Botulinum Toxin for Treatment of Spasticity. In: Whitcup, S.M., Hallett, M. (eds) Botulinum Toxin Therapy. Handbook of Experimental Pharmacology, vol 263. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/164_2019_315

Diagnóstico de base: a sensibilidade à toxina botulínica quanto à espasticidade varia conforme a doença de base.

• AVC: é onde a maioria dos estudos se concentra. As doses gerais são confiáveis. (1-3)
• Paralisia Cerebral: tem poucos estudos, porém na prática, tem uma resposta semelhante à espasticidade pós-AVC. (4-5)
• Esclerose Múltipla: tendem a requerer doses maiores de toxina para ter uma resposta eficaz. (6)
• Trauma cranioencefálico: há evidências de boa resposta, aparentemente similar às do AVC (7-8).
• Trauma raquimedular: há boa resposta, similar à do AVC, porém o padrão de espasticidade é diferente, predominando mais rigidez e musculatura extensora (9).
• Paraparesias espásticas: em geral, têm uma resposta pobre e, quando há benefício, necessitam de doses maiores de toxina (10-12)
• Ataxias hereditárias (SCAs): quase não há relatos, porém parecem ser muito sensíveis à toxina, preconiza-se metade da dose usual. (13-14).
• Outras espasticidades: admite-se que a toxina botulínica ajude em todas as espasticidades focais. (15)

Avaliação Inicial - História

- Interferência nas atividades de vida diárias: o paciente usa o membro para algo? Se não, pode haver contraturas ou deformidades?

- Alimentação: a toxina pode interferir na deglutição? �- Em acamados: observar posicionamento no leito, higiene, troca de fraldas e roupas. �- Cadeirantes: corrigir o posicionamento na cadeira pode dar maior estabilidade, facilitar a troca de roupas, higiene e a transferência de um leito para outro.�- Marcha: � - A espasticidade ou distonia ajuda na marcha do paciente?� - Que tipo de suporte externo ou meio auxiliar de locomoção está indicado?� - Sempre filmar o paciente andando, pois há alterações que são dinâmicas e se manifestam apenas durante o movimento.

Avaliação Inicial - Exame Físico

Reto Femoral: manobra de Ely�- Com o paciente em decúbito ventral, pedir para ele fletir passivamente o joelho.�- Após, realizar a flexão passiva do membro, tentando encostar o calcâneo na nádega.

Interpretação: se o paciente não conseguir encostar o calcanhar no glúteo ou realizar uma pequena flexão no quadril ao realizá-lo, há contratura do reto femoral.

Gastrocnêmios/Solear: Manobra de Silfverskiöld (ou Silverskold) com a flexão do joelho, os gastrocnêmios relaxam, daí é possível avaliar se há espasticidade isoladamente do solear.

Iliopsoas: Teste de Thomas �- Deitado, com joelho estendido: serve para avaliar se há contratura do iliopsoas.�

Alterado (encurtamento do iliopsoas)

Membros Inferiores - Clique nos músculos

Adutores do Quadril

Reto Femoral

Solear

Tibial Posterior

Flexor longo dos dedos

Quadrado plantar

​

Membros Inferiores - Quadris

Adutores do Quadril

Origem:

Inserção:

Ação:

Técnica:

Cuidados:

Membros Inferiores - Quadris

Outros - farei em detalhes depois

Ileopsoas: palpar artéria femoral, afastar 3-4cm lateral e 2cm abaixo do ligamento inguinal. A agulha deve ser posicionada em direção à asa do íleo.

Membros Inferiores - Quadris

Adutores do Quadril

Técnica: aplica-se palpando os tendões desses músculos e inserindo a seringa em 45º (profundidade de 2-3cm). Como são vários músculos, se faz um “leque”, distribuindo a dose em 3 pontos.

Visão Posterior

Músculos:

1. Adutor magno
2. Pectíneo
3. Adutor breve (ou curto)
4. Adutor longo
5. Grácil

Membros Inferiores - Quadris

Reto femoral

Origem: espinha ilíaca ântero-inferior e curvatura do acetábulo

Inserção: borda proximal da patela até a tuberosidade da tíbia.

Ação: �- Extensão do joelho, flexão do quadril �- Rotação anterior da pelve (se as pernas ficarem fixas)

Técnica:�- Aplicar no ponto médio da coxa.

Membros Inferiores - tornozelo

Solear

Origem: fíbula e tíbia

Inserção: calcâneo

Ação: flexão plantar

Técnica: palpar o tendão de aquiles e inserir a agulha abaixo da cabeça dos gastrocnêmios, em uma linha paralela ao tendão.

Cuidados: se a toxina for inserida no ponto médio (e não paralelo ao tendão de Aquiles), somente a parte tendinosa é que será aplicada, sem que haja efeito da toxina.

Membros Inferiores - Tornozelo

Tibial Posterior

Origem: ⅔ superiores da fíbula, membrana interóssea e sup. posterior da tíbia.

Inserção: osso navicular, cuneiforme medial e 2º-4º metatarsos.

Ação: flexão plantar e inversão do pé

Técnica: �- Paciente em decúbito ventral�- Inserir logo abaixo da cabeça medial do gastrocnêmio e posterior à margem medial da tíbia (indo em direção à fíbula).�- Profundidade: 2-4cm, não pode ser muito superficial, para não aplicar no flexor longo dos dedos. Pode ser necessária agulha de líquor.

Membros Inferiores - pés

Flexor longo dos dedos

​

​

Origem: superfície posterior da tíbia

Inserção: falanges distais do 2º e 5º dedos

Ação: flexão dos dedos, flexão plantar e inversão do tornozelo.

Técnica: no meio da tíbia, discretamente (1-2cm) posterior e em sua face medial. Profundidade: 1,5-3cm

Cuidados: se for inserido muito superficial, somente o solear (2) vai ser penetrado. Se for muito lateral ou muito profundamente, será o tibial posterior (3) que será aplicado.

​

dorsal

lateral

Flexor longo dos dedos

Tibial posterior

Gast. medial

Gast. lateral

Solear

Membros Inferiores

Quadrado Plantar

Origem: calcâneo

Inserção: tendão do flexor longo dos dedos

Ação: auxilia a flexão dos dedos do pé (dá o aspecto encavalado quando espástico)

Técnica: na superfície plantar, no ponto médio entre o 2º pododáctilo e o calcâneo. 1cm de profundidade.

Membros Superiores - Clique nos músculos

Ombro e Cotovelo

Punho e Mão

Redondo Maior

Braquiorradial

Pronador redondo

Pronador quadrado

Palmar Longo

Flexor curto do polegar

Flexor longo do polegar

Flexor Profundo dos dedos

Membros Superiores - ombro

Músculo

Origem:

Inserção:

Ação:

Técnica:

Cuidados:

Membros Superiores - ombro

Redondo maior

Origem: ângulo inferior da escápula (borda lateral)

Inserção: tubérculo menor do úmero

Ação: rotação interna do ombro

Técnica: aplicar na borda lateral da escápula, 3-5cm superior ao ângulo inferior. A palpação do redondo maior nem sempre é possível, pois ele é muito próximo (e por vezes fundido) ao latíssimo do dorso).

Membros Superiores - cotovelo

Músculo

Origem:

Inserção:

Ação:

Técnica:

Cuidados:

Membros Superiores - cotovelo

Braquiorradial

Origem: logo acima do epicôndilo lateral do úmero

Inserção: próximo ao processo estiloide do rádio

Ação: flexiona o cotovelo e leva o antebraço a uma posição neutra (prona ou supina).

Técnica: 2-3 cm distal à prega do cotovelo, bem superficial.

Membros Superiores - cotovelo

Pronador Redondo

Origem: úmero e ulna

Inserção: rádio (aprox. ponto médio)

Ação: pronação (1º) flexão do cotovelo (2º)

Técnica: colocar o dedo indicador na prega do antebraço e o médio no epicôndilo da ulna. O músculo fica entre os dois dedos, medial ao tendão do bíceps e logo abaixo da veia intermédia do cotovelo. Local: 1-2cm distal à prega do cotovelo e medial ao tendão do bíceps.

Membros Superiores - Punho

Músculo

Origem:

Inserção:

Ação:

Técnica:

Cuidados:

Membros Superiores - Punho

Pronador Quadrado

Origem/inserção: extremidade distal do rádio e ulna

Ação: pronação do punho

Técnica: no dorso da mão, 5-6cm proximal ao punho, insere-se a agulha 90º, passa-se a membrana interóssea.

Cuidados: pela abordagem dorsal, nenhuma estrutura nobre é acometida.

Membros Superiores - Punhos

Palmar Longo

Origem: epicôndilo medial do úmero

Inserção: aponeurose palmar

Ação: flexor do punho

Palpação: o tendão é facilmente visível quando se pede para unir o 1º e 5º dedos. Após, palpar a extremidade medial do úmero.

Técnica: A injeção é realizada no terço proximal, bem superficial, para não chegar no flexor superficial dos dedos.

Membros Superiores - mãos

Flexor curto do Polegar

Origem: retináculo dos flexores e osso trapezoide

Inserção: falange proximal do polegar

Ação: flexão do polegar

Técnica:

Membros Superiores - mãos

Flexor Longo do Polegar

Origem: superfície anterior do rádio, membrana interóssea e processo coroide da ulna

Inserção: falange distal do polegar

Ação: flexão da falange distal do polegar

Técnica: exatamente no meio do antebraço, profundidade de 1-2cm. Tomar cuidado com a artéria radial

Membros Superiores - Mãos

Flexor Profundo dos Dedos

Origem: ulna e membrana interóssea

Inserção: falanges distais dos dedos 2-5

Ação: flexão dos dedos

Técnica: aplicar a 4cm do cotovelo, na face ulnar, profundamente (3-4cm), passando por cima da ulna.

Membros Superiores - Mãos

Outros (farei em detalhes depois)

Flexor superficial dos dedos: logo atrás da transição miotendínea dos flexores do carpo.

Flexor longo do polegar: entre o terço distal e médio do rádio, imediatamente medial a este osso.

Pescoço - Clique nos Músculos

Elevador da Escápula

Esplênio da Cabeça

Pescoço

Músculo

Origem:

Inserção:

Ação:

Técnica:

Cuidados:

Pescoço

Elevador da escápula

Origem: processos transversos de C1-C4

Inserção: ângulo superior da escápula (borda medial)

Técnica: realizar técnica palpatória (descrita adiante). Profundidade 3-4cm (suficiente para passar o trapézio, se necessário)

Pescoço

Elevador da escápula - Ações

Rotação lateral

Flexão lateral

Extensão

Elevação da escápula

Se Unilateral

Se Bilateral

Pescoço

Trapézio Descendente

Elevador da escápula

Esternocleidomastoideo

Palpação:

1. Palpar o triângulo posterior do pescoço (trapézio Descendente, esternocleidomastoideo -ECM e clavícula)�
2. No terço proximal do ECM, traçar uma reta do ângulo superior da escápula até C1/C4 (abaixo do lóbulo da orelha até a metade do pescoço). Esta linha (pintada de rosa, é o elevador da escápula.�
3. A confirmação é feita pedindo para o paciente pedir para o paciente elevar o ombro e trazê-lo anteriormente (para frente)

Elevador da Escápula

Pescoço

Esplênio da Cabeça (o nº1)

Origem: C7

Inserção: processo mastoide, atrás do esternocleidomastoideo.

Pescoço

Esplênio da Cabeça

Bilateral:� extensão da cabeça

Unilateral: �- Rotação ipsilateral (principal)

- Discreta flexão ipsilateral

- Discreta extensão da cabeça

Ações:

Pescoço

Trapézio Descendente

Esplênio da Cabeça

Abordagem Lateral:

• Palpar o triângulo posterior do pescoço (trapézio Descendente, esternocleidomastoideo e clavícula)�
• Palpar a inserção do ECM no processo mastoide. Atrás dele, traçar uma reta até C7 (a vértebra mais proeminente)�
• A confirmação se faz pedindo para extender o pescoço e fleti-lo lateralmente (de leve).

Esplênio da Cabeça

Pescoço

Esplênio da Cabeça

Abordagem Posterior:

• Palpar a protuberância occipital e o processo mastoide (onde se insere o músculo esternocleidomastoideo - ECM). Ambos formam os extremos da linha nucal superior.
• O ECM se insere no terço lateral desta linha. O semiespinhal da cabeça, no terço proximal. Já o esplênio da cabeça, fica no terço médio.
• De maneira geral, o músculo trapézio descendente recobre o semiespinhal e parte do esplênio da cabeça.

Pescoço

Esplênio da Cabeça

Técnica: posterior à inserção do esternocleidomastóideo. Profundidade: 2-3cm ( o suficiente para passar o trapézio).

Cuidados: superficialmente pode-se penetrar apenas o trapézio. Profundamente, pode-se penetrar o semiespinhal da cabeça. O problema principal é que o semiespinhal da cabeça e o esplênio fazem ações opostas.

Pescoço

Semiespinhal da Cabeça

• Origem: processos transversos de C4-C7 de T1-T3
• Inserção: osso occipital, ao longo da linha nucal
• Ação:
• Unilateral: rotação contralateral e discreta flexão (vídeo)
• Bilateral: extensão da cabeça e do pescoço (video)
• Técnica:
• Ponto médio do pescoço, aprox. 3cm lateral ao processo espinhoso cervical.
• O músculo é facilmente palpável se o paciente estender a cabeça contra resistência
• Profundidade: o atlas não coloca, mas orienta ser profundo. Ele é recoberto pelo trapézio (1) e pelo esplênio da cabeça (2).

Pescoço

Semiespinhal Cervical

C7 3cm lateral 1,5cm

Músculos do Pescoço

Palpação:

​

Cabeça - Clique nos Músculos

Oblíquo Inferior

Cabeça

Oblíquo inferior (o nº4)

Origem: processo transverso de C1

Inserção: processo espinhoso de C2

Ação: conforme figuras

Flexão lateral da cabeça (secundária)

Técnica: inserir 1 cm lateral do processo transverso de C2, com 4cm de profundidade

Face

We injected 60 MU of BTX A

in each of both masseter muscles, as well as 10 MU of BTX in

the submentalis muscle because

of presence of a mild spasm in

this muscle

The dose of BTX-A injected into the medial pterygoid muscles was chosen based on our centre’s experience of favourable safety and efficacy profile. Group A were administered 30U BTX-A (or 0.6 mL NS) in a single site in each masseter muscle (total dose 60U).

Distonia do Escrivão

Glândulas Salivares

Bloqueios

Referência:

Fernandes L, et al. Pract Neurol 2021;21:30–35. doi:10.1136/practneurol-2020-002612

​

Quando indicar?

• Dor à palpação das regiões pericranianas
• Alodínia à palpação
• Contraindicação para outros tratamentos (p.ex. gestante)

Como iniciar?

• Começar com bloqueio dos nervos occipitais e observar resposta clínica.
• Se ainda houver dor residual, aplicar nos demais nervos.

Quais cefaleias?

Bloqueios

Referência:

Fernandes L, et al. Pract Neurol 2021;21:30–35. doi:10.1136/practneurol-2020-002612

​

Nervos Occipitais Maior e Menor

Material

- Dexametasona 8mg/2mL - 2mL

- Lidocaína 2% - 2mL

​

Total: 4mL p/ occipital maior e 2mL p/ occipital menor.

​

Agulha: tamanho 25

Seringa: 5 ou 10 mL

​

Em literatura:

- Ideal seria com bupivacaína (maior meia-vida), porém não é disponível fora do centro cirúrgico.

- Corticoide deve ser feito apenas no nervo occipital maior.

Bloqueios

Referência:

Fernandes L, et al. Pract Neurol 2021;21:30–35. doi:10.1136/practneurol-2020-002612

​

Nervos Occipitais Maior e Menor

Técnica palpatória:

1) Palpar a proeminência occipital (inion)�

2) Traçar uma linha com o processo mastoide

�3) Dividir esta medida em 3 partes.

​

• Medial: n. occipital maior
• Lateral: n. occipital menor��

OBS: na figura, a superfície é curva, por isso não é uma linha reta.

Bloqueios

Referência:

Fernandes L, et al. Pract Neurol 2021;21:30–35. doi:10.1136/practneurol-2020-002612

​

Nervo Occipital Maior

Cuidado:

Técnica

A artéria occipital maior passa próximo a este nervo, geralmente lateralmente.

�Por isso, ao se puncionar, sempre deve-se aspirar a agulha antes de injetar o anestésico. ��A punção inadvertida pode ser corrigida com compressão local.

Bloqueios

Referência:

Fernandes L, et al. Pract Neurol 2021;21:30–35. doi:10.1136/practneurol-2020-002612

​

Nervo Occipital Menor

Cuidado:

Técnica:

Alguns pacientes têm tontura, náusea, lacrimejamento ocular, tanto pela ansiedade quanto pelo efeito vasovagal. Nesses casos, recomenda-se realizar o procedimento com o paciente em decúbito lateral, para que, em caso de síncope ou tontura, ele permaneça confortável.

Bloqueios - Trigêmeo

Anatomia do Nervo Trigêmeo

Ramo oftálmico

Ramo maxilar

Nervo trigêmeo

Gânglio trigeminal

Ramo mandibular

Ramo motor

Ramos sensitivos

Bloqueios - Trigêmeo

Ramo oftálmico

Olho: Informações Básicas

Referência:

Voirol, J. R., & Vilensky, J. A. (2014). The normal and variant clinical anatomy of the sensory supply of the orbit. Clinical Anatomy, 27(2), 169-175.

​

​

Ao passar pela fissura orbital superior e pelo seio cavernoso, o trigêmeo faz várias conexões com os demais nervos cranianos. Por este motivo, os pacientes que têm neurites isoladas do II, III, IV ou VI nervos também podem sentir dor; mesmo que, em sua origem, estes nervos só levem informações motoras.

Informações Básicas sobre Órbita

Frontal

Elevador da Pálpebra

Ramo do III nervo

Nervo óptico

Anel tendíneo comum (Ânulo de Zinn)

Ramo do III nervo

Tróclea

N. Supraorbital

N. Infratroclear

N. Supratroclear

Bloqueios - Ramo Oftálmico (V1)

Referência:

Voirol, J. R., & Vilensky, J. A. (2014). The normal and variant clinical anatomy of the sensory supply of the orbit. Clinical Anatomy, 27(2), 169-175.

​

​

Demais ramos cortados

N. Supraorbital

N. Supratroclear

​

Dor frontal medial

Dor frontal e/ou temporal

N. Infratroclear

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Dor próxima ao nariz

Dor retrorbital

Bloqueios - Ramo Oftálmico (V1)

Referência:

Fernandes L, et al. Pract Neurol 2021;21:30–35. doi:10.1136/practneurol-2020-002612

​

Supraorbital

Técnica

Aplicação

1. Palpar o forame supraorbital�
2. Ponto de aplicação: ½ cm superior e lateral ao forame, logo acima da sobrancelha (para evitar ptose)�
3. Injetar 1mL de lidocaína.

forame supraorbital

nervo supraorbital

Bloqueios - Ramo Oftálmico (V1)

Referência:

Fernandes L, et al. Pract Neurol 2021;21:30–35. doi:10.1136/practneurol-2020-002612

​

Supratroclear

Técnica

Aplicação

• Palpar o forame supraorbital�
• Palpar a ponte nasal�
• Ponto de aplicação: logo acima da sobrancelha, na parte medial do corrugador do supercílio e o prócero �
• Injetar 1mL de lidocaína.

forame supraorbital

nervo supratroclear

Bloqueios - Ramo Oftálmico (V1)

Referência:

Santos Lasaosa S, Cuadrado Pérez ML, Guerrero Peral AL, Huerta Villanueva M, Porta-Etessam J, Pozo-Rosich P,

et al. Guía consenso sobre técnicas de infiltración anestésica de nervios pericraneales. Neurología. 2017;32:316—330

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Infratroclear

Técnica

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Bloqueios

Ramo Maxilar (V2)

Bloqueios - Ramo Maxilar (V2)

Referências:

Alexander CE, Dua A. Sphenopalatine Ganglion Block. [Updated 2022 May 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557751/��Robbins, M.S., Robertson, C.E., Kaplan, E., Ailani, J., Charleston, L., IV, Kuruvilla, D., Blumenfeld, A., Berliner, R., Rosen, N.L., Duarte, R., Vidwan, J., Halker, R.B., Gill, N. and Ashkenazi, A. (2016), The Sphenopalatine Ganglion: Anatomy, Pathophysiology, and Therapeutic Targeting in Headache. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 56: 240-258. https://doi.org/10.1111/head.12729

Gânglio esfenopalatino (também conhecido como pterigopalatino)

Inervação:

Sensitiva: ramo mandibular do n. trigêmeo (membranas nasais, palato mole e partes da faringe).�

Autonômica: �- Fibras simpáticas pré-ganglionares oriundas dos segmentos torácicos superiores da medula, que correm o gânglio cervical superior.�

- Fibras parassimpáticas: oriundas do núcleo salivatório superior (ponte). Geram funções secretomotoras para as mucosas nasal, oral, nasal, faríngea, glândulas lacrimais e dá ramos para os vasos sanguíneos meníngeos e cerebrais.

p/ glândula lacrimal

Bloqueios - Ramo Maxilar (V2)

Referência:

Alexander CE, Dua A. Sphenopalatine Ganglion Block. [Updated 2022 May 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557751/

Gânglio esfenopalatino (também conhecido como pterigopalatino)

Evidências:

Bloqueio por gotejamento:

Bloqueios - Ramo Maxilar (V2)

Referência:

Kim, N.E.; Kim, J.E.; Lee, S.Y.; Gil, H.Y.; Min, S.K.; Park, B.; Kim, S.I.; Cho, R.Y.; Koh, J.C.; Choi, Y.H.; Kim, J.H.; Park, S.J.; Choi, J.B. Comparison of Temperature and Pain Changes between the Drip and Topical Methods of Administering the Transnasal Sphenopalatine Ganglion Block. J. Pers. Med. 2022, 12, 830. https://doi.org/10.3390/jpm12050830

Gânglio esfenopalatino (também conhecido como pterigopalatino)

Swab:

Gotejamento

Vantagem teórica:

Vantagem teórica:

1) Embeber um swab em lidocaína sem vasoconstritor

�2) Medir a distância da narina à articulação temporo-mandibular, para se ter uma estimativa de até onde a haste deve ir.

�3) Com o paciente em posição supina, introduzir a haste até o fim (como num teste de Covid) e deixar por 5min. Em tese, pode-se deixar por até 30min.

1)Com a parte plástica de um jelco tamanho 16, encaixar em uma seringa de com 2mL de lidocaína sem vasoconstritor e introduzir pela narina em direção à nasofaringe.

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2) Manter o paciente em posição supina

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3) Pressionar o êmbolo lentamente, gotejando por 10min, facilitando a dispersão e absorção da medicação.

Bloqueio predominante da área parassimpática.

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Seria tecnicamente mais efetivo para migrânea e dor pós-punção.

Bloqueio predominante da área simpática (pelo gotejamento à parede posterior da orofaringe e bloqueio das fibras do gânglio cervical superior

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Seria mais efetivo para herpes zoster

Bloqueios - Ramo Mandibular (V3)

Ramo Mandibular

Bloqueios - Ramo Mandibular (V3)

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Referência:

Fernandes L, et al. Pract Neurol 2021;21:30–35. doi:10.1136/practneurol-2020-002612

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N. Auriculotemporal

Dor temporal e na articulação temporomandibular

Bloqueios - Ramo Mandibular (V3)

Referência:

Fernandes L, et al. Pract Neurol 2021;21:30–35. doi:10.1136/practneurol-2020-002612

​

Auriculotemporal

Cuidado:

A artéria temporal tem íntima relação com este nervo.

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O nervo facial passa na parte inferior, próximo ao lóbulo da orelha.

Bloqueios - Ramo Mandibular (V3)

Referência:

Fernandes L, et al. Pract Neurol 2021;21:30–35. doi:10.1136/practneurol-2020-002612

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Auriculotemporal

Técnica

Aplicação

1. Palpar o tragus�
2. Palpar o pulso da a. temporal e evitá-la.�
3. Local da injeção: imediatamente anterior ao tragus. Injetar 1-2mL.

Bloqueios para outros tipos de dor

Referências:

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Quando indicar?

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Como iniciar?

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Cefaleia

Profilaxia de Migrânea Crônica

Referência: Blumenfeld AM, Silberstein SD, Dodick DW, Aurora SK, Brin MF, Binder WJ. Insights into the Functional Anatomy Behind the PREEMPT Injection Paradigm: Guidance on Achieving Optimal Outcomes. Headache. 2017 May;57(5):766-777. doi: 10.1111/head.13074. Epub 2017 Apr 6. PMID: 28387038; PMCID: PMC5434948.

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Diluição: Botox - 100 U/2mL (5U por 0,1mL)

Dose total: de 155 a 195 U

“Follow the pain”: Se houver um ponto localizado de dor predominante, injeções adicionais

de um ou ambos os lados podem ser administradas em até 3 grupos musculares específicos (occipital,

temporal, e trapézio), até a dose máxima de cada região.

Cefaleia

Profilaxia de Migrânea Crônica

Referência: Blumenfeld AM, Silberstein SD, Dodick DW, Aurora SK, Brin MF, Binder WJ. Insights into the Functional Anatomy Behind the PREEMPT Injection Paradigm: Guidance on Achieving Optimal Outcomes. Headache. 2017 May;57(5):766-777. doi: 10.1111/head.13074. Epub 2017 Apr 6. PMID: 28387038; PMCID: PMC5434948.

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Esquema simplificado:

Esquema estendido:

Cabeça:

- Frontais: 4 pontos - 20U

- Corrugadores: 2 pontos - 10U

- Prócero: 1 ponto - 5U

- Occipitais: 6 locais - 30U

- Temporais: 8 locais - 40U�

Pescoço:

- Trapézio: 6 pontos - 50U

- Cervical paraespinhal 4 locais -20 U

31 locais, com 5 U de Botox em cada ponto.

Total: 105 U

Total: 70 U

Conforme princípio “follow the pain”, pode-se adicionar outros 2 pontos em cada trapézio, 1 ponto em cada temporal e 1 ponto em cada occipital

8 locais, totalizando 195 U.

Cefaleia

Profilaxia de Migrânea Crônica

Referência: Blumenfeld AM, Silberstein SD, Dodick DW, Aurora SK, Brin MF, Binder WJ. Insights into the Functional Anatomy Behind the PREEMPT Injection Paradigm: Guidance on Achieving Optimal Outcomes. Headache. 2017 May;57(5):766-777. doi: 10.1111/head.13074. Epub 2017 Apr 6. PMID: 28387038; PMCID: PMC5434948.

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Cuidados na Avaliação Inicial:

Normal

No paciente normal, as injeções podem ser realizadas conforme o protocolo, sem outros cuidados relevantes.

Porém, o paciente pode ter alterações e assimetrias na face que gerarão resultados estéticos indesejáveis, prejudicando o tratamento, pois ele não vai querer continuar as aplicações.

Cefaleia

Profilaxia de Migrânea Crônica

Referência: Blumenfeld AM, Silberstein SD, Dodick DW, Aurora SK, Brin MF, Binder WJ. Insights into the Functional Anatomy Behind the PREEMPT Injection Paradigm: Guidance on Achieving Optimal Outcomes. Headache. 2017 May;57(5):766-777. doi: 10.1111/head.13074. Epub 2017 Apr 6. PMID: 28387038; PMCID: PMC5434948.

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Cuidados na Avaliação Inicial:

Ptose palpebral com compensação pela ativação do músculo frontal

Nos casos de ptose, é muito importante avaliar de que modo o paciente está usando o restante da musculatura da face para compensar esta alteração.

No caso ao lado, a aplicação no músculo frontal pode gerar ptose, especialmente se for aplicada muito abaixo e muito lateralmente. A aplicação pode ser realizada, mas com cuidados:

1. Avisar o paciente do risco de ptose.
2. Aplicar no terço superior do frontal e evitar a aplicação na região lateral (i.e. onde ocorre o maior arqueamento da sobrancelha).
3. Certificar-se de que a aplicação no corrugador do supercílio será na sua extremidade medial

Cefaleia

Profilaxia de Migrânea Crônica

Referência: Blumenfeld AM, Silberstein SD, Dodick DW, Aurora SK, Brin MF, Binder WJ. Insights into the Functional Anatomy Behind the PREEMPT Injection Paradigm: Guidance on Achieving Optimal Outcomes. Headache. 2017 May;57(5):766-777. doi: 10.1111/head.13074. Epub 2017 Apr 6. PMID: 28387038; PMCID: PMC5434948.

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Cuidados na Avaliação Inicial:

Ptose palpebral por queda da sobrancelha�(geralmente simétrica, pelo envelhecimento)

A queda da sobrancelha pode ocorrer naturalmente com o envelhecimento. Neste caso, deve-se tomar os mesmos cuidados do slide anterior.

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Caso o paciente tenha excesso de tecido adiposo nas sobrancelhas, encaminhá-lo para blefaroplastia, que também pode ajudar na elevação da pálpebra.

Cefaleia

Profilaxia de Migrânea Crônica

Referência: Blumenfeld AM, Silberstein SD, Dodick DW, Aurora SK, Brin MF, Binder WJ. Insights into the Functional Anatomy Behind the PREEMPT Injection Paradigm: Guidance on Achieving Optimal Outcomes. Headache. 2017 May;57(5):766-777. doi: 10.1111/head.13074. Epub 2017 Apr 6. PMID: 28387038; PMCID: PMC5434948.

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Corrugador do supercílio

Prócero

Função: puxar a sobrancelha para a linha média e para baixo.

Técnica: aplicar no ventre medial do músculo, 90º. 1 ponto em cada músculo.

Função: puxar a parte medial da sobrancelha para baixo.

Técnica: aplicar no ventre medial do músculo, 90º. Ponto único, 5U.

Corrugador

Prócero

Cefaleia

Profilaxia de Migrânea Crônica

Referência: Blumenfeld AM, Silberstein SD, Dodick DW, Aurora SK, Brin MF, Binder WJ. Insights into the Functional Anatomy Behind the PREEMPT Injection Paradigm: Guidance on Achieving Optimal Outcomes. Headache. 2017 May;57(5):766-777. doi: 10.1111/head.13074. Epub 2017 Apr 6. PMID: 28387038; PMCID: PMC5434948.

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Frontal

Função: elevar as sobrancelhas

Técnica:

1. Desenhar uma linha vertical a partir do forame supraorbital
2. Aplicar em 2 pontos, em 45º:
1. 1º ponto: no terço superior (i.e. pelo menos 2 polpas digitais acima do corrugador do supercílio), na linha vertical.
2. 2º ponto: 1 polpa digital lateral ao 1º (que é aproximadamente na pupila ou no limbo da íris com a conjuntiva)

⅓ superior da testa

Rima orbital

Canto lateral

Limbo

Canto medial

Frontal

Linha capilar

Forame supraorbital

Rima orbital

Linha do Limbo

Linha média pupilar

Cefaleia

Profilaxia de Migrânea Crônica

Referência: Blumenfeld AM, Silberstein SD, Dodick DW, Aurora SK, Brin MF, Binder WJ. Insights into the Functional Anatomy Behind the PREEMPT Injection Paradigm: Guidance on Achieving Optimal Outcomes. Headache. 2017 May;57(5):766-777. doi: 10.1111/head.13074. Epub 2017 Apr 6. PMID: 28387038; PMCID: PMC5434948.

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Temporal

Função: retrair a mandíbula (fibras horizontais) e fechar a boca/apertar os dentes (fibras verticais)

Técnica: 4 pontos de cada lado, a 45º

1. Palpar o tragus e desenhar uma linha vertical
1. 1º: ao nível da hélice (i.e. pelo menos 2 polpas digitais acima do tragus)�
2. 2º: 2 polpas digitais acima do 1º. �
3. 3º: entre os 2 primeiros pontos, 1 polpa digital anterior. �
4. 4º: aprox. 1 polpa digital posterior ao 2º ponto (i.e. alinhado com a hélice)

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Tragus

Linha do Tragus

Topo da Hélice

Cefaleia

Profilaxia de Migrânea Crônica

Referência: Blumenfeld AM, Silberstein SD, Dodick DW, Aurora SK, Brin MF, Binder WJ. Insights into the Functional Anatomy Behind the PREEMPT Injection Paradigm: Guidance on Achieving Optimal Outcomes. Headache. 2017 May;57(5):766-777. doi: 10.1111/head.13074. Epub 2017 Apr 6. PMID: 28387038; PMCID: PMC5434948.

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Occipital

Função: puxar o escalpe para trás (age junto com o frontal)

Técnica: 3 pontos de cada lado, a 45º, subdérmico

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1. Palpar a proeminência occipital (ínion)
2. Palpar a crista nucal (i.e. região logo abaixo do ínion)
3. Desenhar uma linha horizontal a partir deste ponto (linha nucal)
4. Palpar o processo mastoide.

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• 1º ponto: logo acima da linha de segurança, no ponto médio entre o mastoide e a proeminência occipital.
• 2º ponto: 1 polpa digital a partir do primeiro ponto, em direção à hélice da orelha (10h à esquerda, 2h à direita).
• 3º ponto: 1 polpa digital a partir do primeiro ponto, formando um triângulo equilátero.

Ínion

Crista nucal

Processo Mastoide

Cefaleia

Profilaxia de Migrânea Crônica

Referência: Blumenfeld AM, Silberstein SD, Dodick DW, Aurora SK, Brin MF, Binder WJ. Insights into the Functional Anatomy Behind the PREEMPT Injection Paradigm: Guidance on Achieving Optimal Outcomes. Headache. 2017 May;57(5):766-777. doi: 10.1111/head.13074. Epub 2017 Apr 6. PMID: 28387038; PMCID: PMC5434948.

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Grupo muscular cervical

Função: rotação e extensão do pescoço.

Técnica: 3 pontos de cada lado, a 45º, intramuscular.

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• 1º ponto: logo ao lado da linha média cervical, 2 polpas digitais abaixo da linha nucal.

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• 2º ponto: 1 polpa digital 45º para cima e lateral (i.e. em direção à orelha), em relação ao 1º ponto.

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Manter dentro da área do cabelo.

Linha nucal

Cefaleia

Profilaxia de Migrânea Crônica

Referência: Blumenfeld AM, Silberstein SD, Dodick DW, Aurora SK, Brin MF, Binder WJ. Insights into the Functional Anatomy Behind the PREEMPT Injection Paradigm: Guidance on Achieving Optimal Outcomes. Headache. 2017 May;57(5):766-777. doi: 10.1111/head.13074. Epub 2017 Apr 6. PMID: 28387038; PMCID: PMC5434948.

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Trapézios

Função: elevação do ombro, estabilização do pescoço.

Técnica: 3 pontos de cada lado, a 45º, subdérmico.

• 1º ponto: ponto médio entre a linha do colar e da junção acrômio-clavicular.

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• 2º ponto: no ponto médio entre o 1º ponto e o acrômio�
• 3º ponto: no ponto médio entre o 1º ponto e a linha do colar.

Bloqueios

Referência:

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Avaliação Inicial

Dor

Nevralgia do Trigêmeo