​

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ BIẾN CHỨNG CƠ HỌC�CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

TS.BS. KHỔNG NAM HƯƠNG

VIỆN TIM MẠCH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

• Các biến chứng cơ học đe doạ tính mạng của nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp bao gồm: vỡ thành tự do tâm thất, thủng vách liên thất, hở hai lá cấp do đứt cơ nhú. Phần lớn biến chứng cơ học xảy ra ở bệnh nhân NMCT có ST chênh lên. Biến chứng cơ học có thể xảy ra ở NMCT diện rộng hoặc mức độ rối loạn chức năng thất trái không nặng nếu NMCT ở vị trí trọng yếu. Biến chứng cơ học thường dẫn đến sốc tim.
• Tỷ lệ : Tổng kết tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch mai:

Năm 2019: 1%, năm 2020 và 2021: 2,8% ở bệnh nhân NMCT có ST chênh lên (Theo luận văn Nội trú của Đinh Thị Anh 2022)

- Tiên lượng: tỷ lệ tử vong cao thậm chí được phẫu thuật hoặc can thiệp sửa chữa (42,4%: JACC Cardiovasc Interv. 2019; 12(18):1825)

GIỚI THIỆU

• Các yếu tố nguy cơ của biến chứng cơ học:

. NMCT diện rộng

. Đến bệnh viện muộn

. Tái tưới máu không thành công (không có dòng chảy hoặc dòng chảy chậm sau can thiệp ĐMV)

Ngoài ra: tuổi cao, nữ giới, suy tim, bệnh thận mạn, NMCT lần đầu

GIỚI THIỆU

​

• Nghi ngờ biến chứng có học khi: Các bệnh nhân được chẩn đoán hoặc nghi ngờ NMCT cấp có tiếng thổi ở vùng trước tim, tụt huyết áp, suy tim cấp mất bù, sốc tim
• Siêu âm tim qua thành ngực cần được làm cấp cứu để chẩn đoán
• NMCT có biến chứng cơ học thường dẫn đến sốc tim, tử vong 🡪điều trị cấp cứu kịp thời

GIỚI THIỆU

• Hay gặp vỡ thành tự do thất trái hơn thất phải
• Có một số hình thái vỡ thành tự do tâm thất khác nhau

VỠ THÀNH TỰ DO TÂM THẤT

VỠ THÀNH TỰ DO TÂM THẤT �

Biểu hiện lâm sàng:

• 50% bệnh nhân xảy ra trong vòng 5 ngày đầu sau NMCT, 90% trong vòng 2 tuần
• Vỡ thành tự do có thể biểu hiện bằng đột tử ở bệnh nhân chưa được phát hiện NMCT hoặc NMCT yên lặng. Ở bệnh nhân đã được chẩn đoán NMCT có thể vỡ thành tự do cấp hoặc bán cấp

+ Vỡ cấp: thường dẫn đến tràn máu màng tim và tử vong do ép tim cấp. Biểu hiện đầu tiên thường đột ngột xuất hiện dấu hiệu của suy tim phải và sốc, thường nhanh chóng dẫn đến phân ly điện cơ và tử vong.

VỠ THÀNH TỰ DO TÂM THẤT �

Biểu hiện lâm sàng:

• Vỡ không hoàn toàn/ vỡ bán cấp có thể xảy ra khi huyết khối được hình thành và màng ngoài tim bọc lỗ thủng. Vỡ không hoàn toàn có thể dẫn đến: vỡ thật sự với biểu hiện ép tim và suy sụp huyết động, tạo giả phình mà thành là tổ chức màng ngoài tim, thông với thất trái qua lỗ thủng, hoặc tạo thành túi thừa thất trái.

Vỡ bán cấp có thể có biểu hiện lâm sàng: đau ngực dai dẳng hoặc tái phát, đau kiểu màng ngoài tim, lo lắng, tụt huyết áp thoáng qua

VỠ THÀNH TỰ DO TÂM THẤT �

Chẩn đoán: dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm tim

• Vỡ hoàn toàn: trên siêu âm có tràn máu màng tim, ép tim cấp, có thể thấy hình ảnh vỡ thành tim

​

VỠ THÀNH TỰ DO TÂM THẤT �

VỠ THÀNH TỰ DO TÂM THẤT �

• Hình ảnh giả phình

VỠ THÀNH TỰ DO TÂM THẤT �

Chẩn đoán phân biệt: Khi có dấu hiệu tràn dịch (máu) màng ngoài tim

• Tràn máu màng ngoài tim do tách thành động mạch chủ lên (siêu âm tim thấy ĐMC lên giãn, thấy hình ảnh tách ĐMC lên)
• Tràn máu màng tim do vỡ động mạch vành (ở bệnh nhân sau can thiệp ĐM vành)

​

VỠ THÀNH TỰ DO TÂM THẤT �

Xử trí:

Vỡ thành tự do tâm thất cần được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.

- Bệnh nhân có ép tim: chọc dịch màng tim cấp cứu

• Nếu bệnh nhân ổn định và ngừng chảy máu thì có điều trị bảo tồn và theo dõi sát
• Tuy nhiên nên phẫu thuật cấp cứu
• Nhiều bệnh nhân tử vong trong pha cấp do sốc tim và phân ly điện cơ
• Điều trị nội khoa nhằm mục đích ổn định huyết động, bao gồm: truyền dịch và dùng thuốc vận mạch

THỦNG VÁCH LIÊN THẤT �

• Thời gian từ khi NMCT đến khi thủng vách liên thất thường 3 đến 5 ngày, nhưng có thể tới 2 tuần
• Có thể gặp ở NMCT thành trước và NMCT không phải thành trước. Kích thước lỗ thông quyết định mức độ shunt trái – phải, từ đó quyết định mức độ suy tim trái, suy tim phải và ảnh hưởng đến khả năng sống
• Thường thủng vách liên thất ở vị trí ranh giới giữa vùng cơ tim hoại tử và vùng cơ tim không hoại tử. Thường là 1 lỗ thủng

THỦNG VÁCH LIÊN THẤT �

Biểu hiện lâm sàng:

• Có thể từ nhẹ với khó thở khi gắng sức đến nặng là sốc tim
• Tiếng thổi toàn tâm thu, thô ráp nghe rõ nhất ở vùng thấp bờ trái xương ức

Chẩn đoán:

• Nghe tim có tiếng thổi
• Siêu âm tim: xác định chẩn đoán ở đa số bệnh nhân
• Bệnh nhân được chụp ĐMV, chụp buồng thất trái thấy thuốc cản quang từ thất trái sang thất phải

THỦNG VÁCH LIÊN THẤT

THỦNG VÁCH LIÊN THẤT

THỦNG VÁCH LIÊN THẤT �

Xử trí:

• Phẫu thuật là biện pháp cứu sống bệnh nhân.
• Tuy nhiên thời điểm phẫu thuật còn chưa thống nhất. Nói chung phẫu thuật không nên trì hoãn vì nhiều bệnh nhân suy tim, suy đa tạng tiến triển khi trì hoãn phẫu thuật
• Nên chụp ĐMV trước phẫu thuật. Có thể kết hợp bắc cầu nối chủ vành với vá lỗ thông.
• Có thể bít dù lỗ thông liên thất qua đường ống thông để ổn định bệnh nhân nặng, song không thể chắc chắn về kết quả do tiến triển của vùng hoại tử
• Trong khi chuẩn bị phẫu thuật với bệnh nhân sốc tim, ổn định bệnh nhân với dùng thuốc vận mạch, dụng cụ hỗ trợ cơ học như bóng đối xung ĐM chủ, ECMO

ĐỨT CƠ NHÚ�

• Hở hai lá cấp do đứt cơ nhú xảy ra ở cả NMCT ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên. Những nguyên nhân khác của HoHL cấp bao gồm giãn thất trái hoặc đứt dây chằng
• Đứt cơ nhú là biến chứng đe doạ tính mạng. Thường xảy ra vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 sau NMCT. Đứt cơ nhú có thể bán phần hoặc hoàn toàn
• Một số bệnh nhân vùng hoại tử tương đối nhỏ nhưng tuần hoàn bàng hệ kém
• Đứt cơ nhú sau giữa xảy ra gấp 6 đến 12 lần đứt cơ nhú trước bên. Cơ nhú sau giữa được cấp máu từ động mạch liên thất sau (PDA), cơ nhú trước bên được cấp máu từ 2 nguồn là động mạch liên thất trước (LAD) và ĐM mũ (Lcx).

​

​

ĐỨT CƠ NHÚ�

Biểu hiện lâm sàng:

• Thường biểu hiện: tụt huyết áp và phù phổi cấp
• Khám: tim đập mạnh, thổi tâm thu vùng trước tim

Chẩn đoán:

- Siêu âm tim: trôi (flail) van hai lá, HoHL nhiều, có thể thấy cột cơ, dây chằng di động tự do trong buồng thất trái

ĐỨT CƠ NHÚ�

ĐỨT CƠ NHÚ�

Xử trí:

• Điều trị nội khoa và phẫu thuật cấp cứu
• Điều trị nội khoa:

. Giảm hậu gánh bằng nitrat, natri nitroprusside, lợi tiểu nếu huyết áp không tụt

. Bệnh nhân sốc tim: dùng thuốc vận mạch

• Bóng đối xung ĐM chủ
• Phẫu thuật cấp cứu: Sửa hoặc thay van 2 lá
• Một số ít bệnh nhân: Sửa van 2 lá qua đường ống thông (Mitra clip: edge to edge repair). Chỉ dành cho bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật rất cao sau khi thảo luận trong “Heart Team”.

TÓM TẮT BIẾN CHỨNG CƠ HỌC CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

​

Circulation.2021;144:e16– e35

​