1 of 37

Hiến tạng sau chết tuần hoàn �và triển vọng ở Việt nam�(Organ donation after circulatory death and perspective in Vietnam)�

GS.TS Nguyễn Quốc Kính

Bệnh viện Việt Đức

1

2 of 37

Hồi sức tạng (organ resuscitaion)

2

Sinh lý bệnh tạng ghép : 3 pha và 5 giai đoạn

 

3 of 37

3

Tóm tắt chuyển hoá oxy và năng lượng tế bào (ty lạp thể)

4 of 37

4

Các pha

Can thiệp

Pha 1

Preconditioning người cho (bảo vệ tế bào): cơ học (ngừng tưới máu vài phút khi warm ischemia), thuốc (sevofluran)

Pha 2

Bảo quản tạng: thay cold storage bằng tưới rửa (perfusion preservation ) hạ nhiệt độ hoặc đẳng nhiệt : ex-vivo

Pha 3

Postconditiong (đề phòng tổn thương ischemia-reperfusion): gây mê sevofluran người nhận tạng

Đảm bảo các chỉ số hồi sức tuần hoàn, hô hấp, nội môi …

- Người cho và

- Người nhận

5 of 37

5

Ex-vivo lung

6 of 37

Khái niệm chết

  • Chết lâm sàng: Ngừng hoạt động tim và phổi, TKTW bị ức chế hoàn toàn nhưng có thể hồi phục nếu khôi phục sớm hoạt động tim và phổi

​

  • Chết sinh học: Giai đoạn cuối của quá trình chết mà mọi khả năng hồi phục không còn. Dù khôi phục chức năng tim và phổi nhưng không khôi phục được chức năng TKTW. Gồm:

- Tim ngừng đập = Chết tim = Chết tuần hoàn

- Tim còn đập = Chết não

6

7 of 37

DCD và thuật ngữ

  • Người cho sống: living donor
  • Người cho chết (cadavric, deceased donor):

- Người cho chết não:

BDD (brain-dead donor) =

BHD( beating heart donor)

- Người cho chết tuần hoàn:

DCD: donor after circulatory/cardiac death) =

NBHD (non-beating heart donor)

7

8 of 37

Hiến mô

  • Anh: 3 người chết mỗi ngày vì thiếu tạng ghép
  • 1 người cho mô: cứu 50 người
  • Cho mô (nếu không có chống chỉ định): mắt, van tim, da, xương, gân
  • Thời gian hiến mô:
  • Mắt : < 24 h sau chết
  • Các mô khác: < 48 h sau chết
  • Trong tất cả các trường hợp: kíp lấy mô cần mẫu máu của người hiến tiềm năng trong vòng 24h sau chết.

8

9 of 37

  • Trước khi luật BD (1976) thì DCD là thực hành thường xuyên:

Kidney 1951

Liver 1961

Pancreas 1966

Heart 1967

​

9

Lịch sử DCD

10 of 37

Ai là người hiến tạng tiềm năng ?(potential donor)

No age limitations !

​

  • BDD: Người cho chết não do các bệnh mạch máu não, chấn thương sọ não, bệnh não do thiếu oxy máu, …).
  • CAD (Maastricht): Người cho ngừng tuần hoàn trong/ngoại viện (CPR thất bại, người chết não bị ngừng tim bất ngờ, ngừng hỗ trợ sự sống (withdrawal of life support)

​

10

11 of 37

Tại sao DCD?

  • 17-20 chết mỗi ngày (Anh: 3 người chết/ngày vì thiếu tạng ghép)

​

  • Khôi phục lại ghép tạng DCD có thể giảm bớt thiếu tạng ghép

​

  • DCD tiềm năng:

- Bệnh hoặc tổn thương không thể hồi phục và tổn thương nặng thần kinh

- Gia đình/BN đang xem xét ngừng điều trị duy trì sự sống

​

11

12 of 37

DCD over the years

12

13 of 37

Cadaveric Donation Rate 2006�(cadaveric organ donors per million population – pmp)

13

Source: IRODaT, http://www.tpm.org/

14 of 37

ED Donors: Cause of Death

Source: Spanish Data. http://www.ont.es

15 of 37

Cadaveric Donors Age

Source: US Data. The Organ Procurement and Transplantation Network, http://www.optn.org/

16 of 37

Non-heart-beating donors NHBD

  • Ngừng tim phổi có nhân chứng
  • Tiến triển phức tạp trong thời gian rất ngắn
  • Làm lạnh và bảo quản tạng bắt đầu < 30 min
  • Kidney, Liver, Lung, Tissues
  • Phân loại (Maastrich 1995)
    1. Ngừng tim phổi ngoại viện
    2. CPR thất bại ở người ngừng tim phổi có nhân chứng
    3. Ngừng tim phổi sau khi dừng điều trị (withdrawing therapy) ở ICU
    4. Ở ICU, bệnh nhân đang đánh giá chết não thì bất ngờ ngừng tim phổi không hồi phục.,

16

16

17 of 37

How to detect

  • Administrative way (xem lại mọi BN nặng nhập viện trong 24 h)
  • Active way (thăm khám hàng ngày ở ICU, xem hàng ngày CT scans etc.)
  • Passive way (đợi nhân viên y tế khác hoặc bệnh viện khác thông báo)

17

18 of 37

Tools for detection

  • Staff (đội ngũ chuyên trách, nhân viên y tế biết cách tiếp xúc bệnh nhân và gia đình họ)
  • Protocols (bệnh viện, vùng, toàn quốc, thế giới).
  • Communications network (ICU và các hệ thống/khoa cấp cứu trong/ngoại viện).

18

19 of 37

19

Đặc điểm

BDD

DCD

Người cho tiềm năng

Ở khu vực BN nặng

ICU, kế hoạch ngừng điều trị

Tiêu chuẩn xác định chết

Chết não (đã có luật và tiêu chuẩn xác định chết não)

Tiêu chuẩn xác định ngừng tim phổi (?)

Mức độ khẩn trương

Kíp lấy tạng đến khi đưa BDD vào phòng mổ

Kíp lấy tạng chờ sẵn ở phòng mổ ngay trước ngừng điều trị

Tạng hiến

Tim, phổi, gan, thận, tuỵ ruột non

Phổi, gan, thận, tuỵ (tim???)

Mô, bộ phận cơ thể

Có thể

Có thể

20 of 37

20

Fig

Length of the Agonal Phase in Donors After Cardiac Death Influences Donor Lung Function After Reperfusion in a Rat Model 

K. Hijiya, F. Chen, M. Takahashi, K. Ohata, T. Kondo, H. Motoyama, A. Ohsumi, D. Nakajima, J. Sakamoto, T. Yamada, M. Satoh, A. Aoyama, T. Bando, H. Date 

The Journal of Heart and Lung Transplantation 

Volume 33 Issue 4 (April 2014)

DOI: 10.1016/j.healun.2014.01.290

21 of 37

21

22 of 37

  • Không được kiểm soát:

- Thời gian thiếu máu lâu: giải thích, gia đình đồng ý, thời gian vận chuyển và mổ lấy tạng để bảo quản lạnh

  • Giảm số lượng tạng hiến: chỉ lấy thận
  • Giảm chất lượng tạng hiến
  • Được kiểm soát:

- Thời gian thiếu máu ngắn: ngừng hỗ trợ tuần hoàn trong phòng mổ, các kíp lấy tặng đợi sẵn.

  • Tăng số lượng tạng hiến như thận, gan, tuỵ, phổi, tim (?)
  • Tăng chất lượng tạng hiến

​

​

​

22

23 of 37

23

Lucas CPR

Autopulse CPR

24 of 37

24

Định nghĩa các thuật ngữ của tiến trình controlled DCD

​

  1. No flow time : ngừng tim – bắt đầu CPR
  2. Total warm ischemic time: - Uncontrolled: ngừng tim – bắt đầu bảo quản để duy trì chức nặng tạng. Trong vòng tối đa 150 phút. Controlled: WLST - bắt đầu tưới máu tạng (perfusion) (withdrawal period + asystolic warm period)
  3. Withdrawal period, agonal period : WLST - asystole
  4. Functional (true) warm ischemic period: sau thực hiện WLST, từ lúc SBP < 50 mmHg hoặc SpO2 < 70% đến lúc asystole
  5. Asystole: Thời gian mất sóng mạch trên A-line monitoring. Nếu không sẵn có A-line monitoring, có thể dùng thời gian đầu tiên hiển thị tần số tin = 0 trên ECG.
  6. “Five minutes of no touch time”: từ asystole mà không can thiệp gì trong 5 phút.
  7. Asystolic warm period, primary warm ischemic time : asystole – bắt đầu tưới máu tạng (perfusion)
  8. Declaration of death: take 5 minutes of no touch time after asystole thì có thể tuyển bố tử vong.
  9. Preservation time: bắt đầu bảo quản tạng (để duy trì chức năng tạng) – lấy tạng .

25 of 37

25

Tiến trình controlled DCD

(hRP: hypothermic regional perfusion nRP: normothermic regional perfusion)

26 of 37

26

27 of 37

  • Thứ tự các kíp lấy tạng:

Tim → phổi → gan, ruột, tụy → thận → các mô.

​

  • Thời gian tối đa thiếu máu lạnh
    • Tim 4 h
    • Phổi 4 - 6 h
    • Gan: 8 -12 h (24 h)
    • Thận: 24 - 48 h (72 h)
    • Tuỵ: 8 - 10 h (24h)
    • Ruột: 8 - 10 h

+ Giác mạc: 14 ngày

+ Xương: 5 năm

+ Da: 5 năm

+ Van tim: 10 năm

​

​

27

Có tissue bank, không có organ bank

4 - 8 độ C

Thời gian thiếu máu lạnh (bảo quản lạnh)

28 of 37

Vấn đề về chuyên môn và pháp lý

  • Tiêu chuẩn chết tuần hoàn (đã có tiêu chuẩn chết não)
  • CPR thất bại (khi nào coi là thất bại?)

- Bệnh lý?

- Không giải quyểt được nguyên nhân?

- Thời gian CPR lâu?

- Liều adrenalin cao?

- Kiểu ngừng tim: VF, asystole, PEA?

- Dù chất lượng CPR tốt?

  • Quyền được chết (cho phép ngừng hỗ trợ sự sống)
  • Tiêu chuẩn, điều kiện khi nào ngừng hỗ trợ sự sống

​

​

28

29 of 37

Tuyên bố chết

  • BN được tuyên bố chết sau 5 phút không có HA và ngừng tuần hoàn (vô tâm thu, rung thất, PEA) (?: mất mạch lớn, mất tiếng tim, ECG, mất sóng mạch, SÂ tim)
  • Người xác nhận chết certifying death may not không liên quan đến lấy hoặc ghép tạng

​

29

30 of 37

Chẩn đoán và xác định chết tuần hoàn

  • Chẩn đoán và xác định chết
  • Chẩn đoán và xác định chết sau ngừng tim phổi
  • Chẩn đoán và xác định chết ở BN hôn mê
  • Các điều kiện cần thiết để chẩn đoán và xác định chết

​

​

​

30

31 of 37

Quá trình

  • Gia đình và nhân viên y tế bắt đầu thảo luận ngừng hỗ trợ điều trị duy trì sự sống.
  • Báo cho bộ phận điều phối
  • Bộ phận điều phối sẽ đánh giá bệnh nhân có thích hợp về y học không. Ở thời điểm này, NO APPROACH will be made.

31

32 of 37

32

33 of 37

Pre-OR

  • Tiếp tục chăm sóc hỗ trợ cho BN
  • BS/điều dưỡng ICU điều trị tiếp tục xử trí BN
  • Bộ phận điều phối cung cấp các thông số được khuyến cáo để xử trí người cho và kết quả xét nghiệm
  • Bộ phận điều phối: dự kiến phân phối tạng
  • Bộ phận điều phối sẽ cộng tác/điều phối với phòng mổ và kíp ghép tạng để sắp xếp thời gian.
  • Bộ phận điều phối sẽ cùng nhân viên bệnh viện lên kế hoạch chăm sóc người hiến cho phòng mổ

​

33

34 of 37

Quá trình trong phòng mổ

  • Sau khi chuyển sang phòng mổ
  • Ngừng điều trị hỗ trợ sự sống được thực hiện ở phòng mổ và các kíp lấy tạng đợi sẵn

34

35 of 37

Kết cục khác

  • BN ngừng tim vượt khuôn khổ thời gian tạng có thể sống: không hiến nữa mà tiếp cục chăm sóc cận tử ở đơn vị CSGN
  • OneLegacy (bộ phận điều phối) responsible for the costs:
    • From time of consent – until – organ donation completed or donation process aborted

35

36 of 37

Pháp lý???

  • Pháp lý về hiến tạng tiếp tục được tranh luận và nghiên cứu.
  • Tranh luận chủ yếu về “dead donor rule”
  • Cho phép BN chết để lấy tạng
  • Dùng ECMO sau ngừng tim/hô hấp
  • Tôn trọng mong muốn và quyền của bệnh nhân SCI (spinal cervical injury) và ALS (amyotrophic lateral sclerosis.
  • Giảm đau lúc ngừng hỗ trợ duy trì sự sống

36

37 of 37

KẾT LUẬN

  • Hiến tạng sau chết tuần hoàn là một lựa chọn để vinh danh ý nguyện BN.
  • Nên được xem xét trong khi chăm sóc cận tử thật tốt cho mọi BN đã biến cố thần kinh nặng
  • DCD góp phần hạn chế thiếu tạng ghép
  • Kết cục tạng ghép từ DCD khả quan (thận)
  • Tiêu chuẩn circulatory death (?)
  • Luật quyền được chết (withdrawn of life-sustaning support” (?)
  • Quy trình DCD (???): controlled & uncontrolled DCD

37