Tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Bs. Mai Xuân Đạt

Tình hình tiêu sợi huyết cho STEMI trên thế giới

Mặc dù TSH giảm dần trong 1 vài thập kỉ gần đây ở các nước phát triển tuy nhiên các thống kê cho thấy:

¾ số ca STEMI vẫn được điều trị bằng TSH tại các nước thu nhập thấp và trung bình

Trong đó, tại các nước phát triển 25-50% bệnh nhân STEMI được primary PCI trong thời gian cửa bóng (120 phút).

Đặc biệt trong bối cảnh đại dịch covid 19 , càng khó khăn cho việc tái tưới máu bằng PCI ở STEMI đạt được thời gian cửa bóng theo yêu cầu

​

​

Tiên lượng tử vong liên quan đến thời gian tưới máu

JAMA 283:2941, 2000; and Rathore SS, Curtis J, Chen J, et al: Association of door to balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction: National cohort study. BMJ 338:b1807,2009

Thử nghiệm TRANSFER-AMI (2009):

​

• 1059 BN STEMI được điều trị được phân chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm
• Nhóm tiêu chuẩn: Tiêu sợi huyết bằng tenecteplase + điều trị tiêu chuẩn (bao gồm PCI cấp cứu hoặc trì hoãn sau TSH)
• Nhóm pPCI: Chụp và can thiệp mạch vành trực tiếp

Kết quả:

Thông tim (cardiac catheterization được thực hiện ở 88.7 % bệnh nhân điều trị nhóm tiêu chuẩn với thời gian trung bình 32,5 giờ

Và 98,5% ở nhóm PCI sớm với thời gian trung bình 2.8 giờ

​

Kết cục

Biến cố chính bao gồm: Tỉ lệ tử vong, tái nhồi máu, thiếu máu cơ tim tái phát , suy tim sung huyết mới hoặc xấu đi, sốc tim

Thử nghiệm STREAM (2013)

Thiết kế NC:

1892 bệnh nhân STEMI với triệu chứng xuất hiện trong vòng 3 giờ và không thể pPCI trong vòng 1 giờ

Bệnh nhân ngẫu nhiên chia làm 2 nhóm

Nhóm 1: Tiêu sợi huyết bằng Tenecteplase:

liều 30mg nếu cân nặng 55 -> <60kg, 35mg nếu cân nặng 60-< 70mg, 40mg nếu 70-> <80kg, 50mg nếu >=90mg kết hợp kháng đông lovenox bolus 30mg IV, sau đó 1mg/kg SC, Clopidogrel 300mg bolus, sau đó duy trì 75mg , aspirin 150-325mg/ngày. Với BN 75 tuổi, giảm ½ liều TNK và không bolus lovenox và clopidogrel.

Sau đó chụp ĐMV trong 6-24 giờ, PCI cấp cứu trong 90 phút sau khi TSH khi giảm đoạn ST dưới 50% ở chuyển đạo đơn có chênh lên cao nhất hoặc bằng chứng tái tưới máu thất bại

Nhóm 2: Chụp và can thiệp MV thì đầu

Kết quả:

+ Thời gian trung bình từ khi khởi phát triệu chứng đến khi bằng đầu tái tưới máu lần lượt là 100 phút và 178 phút ở nhóm (TSH và pPCI)

+ Thời gian chụp ĐMV ở nhóm TSH là 2,2 giờ đối với 36% bệnh nhân can thiệp cứu vãn (TSH thất bại) hoặc cấp cứu và 17 giờ đối với 64% còn lại

​

Thử nghiệm STREAM (2013)

Hiệu quả

Biến chứng

Thử nghiệm STREAM -2 (2023) : Hiệu quả nửa liều Tenecteplase ở nhóm BN lớn tuổi STEMI

Do ở thử nghiệm STREAM lượng bệnh nhân lớn tuổi có XHN cao -> Quyết định giảm ½ liều tenecteplase

STREAM 2 giúp trả lời câu hỏi liệu liều half dose có hiệu quả ở BN lớn tuổi?

Thiết kế NC: BN >=60 tuổi chẩn đoán STEMI với đoạn ST chênh >=2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp mà không thể thực hiện PCI trong 1 giờ được sử dụng liều half dose tenecteplase sau đó chụp và can thiệp ĐMV trong 6-24 giờ sau khi phân nhóm ngẫu nhiên hoặc tới PCI lần đầu.

​

Kết quả:

401 BN điều trị bằng half dose tenecteplase và 203 BN pPCI

Thời gian trung bình sử dụng TNK hoặc chén sheath động mạch là 10 và 81 phút

85,2% BN được điều trị bằng half dose tenecteplase và 78,4% BN trải qua pPCI đã giảm chênh > 50% đoạn ST

Kết quả chụp ĐMV sau tái tưới máu là TIMI 3 là 87% ở cả 2 nhóm

Biến cố sau can thiệp 12.8% ở nhóm half dose và 13.3% ở nhóm pPCI RR 0.96

6 TH XHN ở nhóm half dose(1.5%) trong đó 3 trường hợp vi phạm quy trình (2 TH dùng chống đông quá liều và 1 TH tăng huyết áp không kiểm soát)

Không có chảy máu nội sọ xảy ra ở nhóm pPCI

​

Một số thử nghiệm khác

• Thử nghiệm EARLY-MYO trial cũng cho thấy liều half dose cũng rất hiệu quả ở nhóm BN <75 tuổi có STEMI khởi phát trong vòng 6 giờ khi so sánh với pPCI

Hiệu quả về tái tưới máu sau can thiệp TIMI 3 hoặc dung giải >70% đoạn ST , kích thước vùng nhồi máu (MRI tim), và các biến cố trong 30 ngày : Tử vong , tái nhồi máu, tái thiếu máu cơ tim.vv là tương tư ở 2 nhóm

Không có biến cố chảy máu lớn ở cả 2 nhóm

Ngoài ra 1 số NC quan sát quy mô lớn cũng cho thấy tính an toàn và hiệu quả tươn tự giữa liệu pháp tiêu sợi huyết và pPCI

​

=> Do vậy có thể kết luận TSH là 1 giải pháp thay thế hiệu quả cho pPCI ở nhưng cơ sở không có PCI, hiện nay ESC 2017 khuyến cáo tiêu sợi huyết ở các trường hợp dự đoán không thể can thiệp pPCI với thời gian cửa bóng trong 2 giờ .

Cập nhật chẩn đoán và xử trí STEMI theo ESC 2017

1. Lâm sàng

1. Triệu chứng cơ năng

- Đau ngực sau xương ức hoặc đau ngực trái

- Kiểu đè nặng, siết chặt, bóp nghẹt

- Lan lên cổ, hàm dưới, vai trái hoặc bờ trụ tay trái.

Một số trừờng hợp lan xuống thượng vị nhưng không bao giờ vựợt quá rốn

- Thời gian: thừờng kéo dài >30 phút - Triệu chứng kèm theo: khó thở, vã mồ hôi (đau ngực sau xương ức, kéo dài >30 phút, kèm vã mồ hôi gợi ý rất nhiều đến nhồi máu cơ tim)

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên

B.Khám lâm sàng

• Thường không phát hiện bất thường
• Một số trừờng hợp có thể nghe thấy tiếng T1 mờ (trong NMCT thành trước), tiếng T3 và T4
• Cần lưu ý các biến chứng cơ học có thể xảy ra (âm thổi toàn tâm thu lan kiểu nan hoa khi có thủng vách liên thất, âm thổi tâm thu tại mỏm do đứt cơ nhú van 2 lá gây hở van 2 lá cấp…)

​

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên

2. Cận lâm sàng

Điện tâm đồ

Đo ĐTĐ 12 chuyển đạo càng sớm càng tốt ( trong vòng 10 phút)

Đo thêm các chuyển đạo V3R, V4R và (V7, V8, V9) khi nghi ngờ có NMCT thất phải và thành sau

Tiêu chuẩn ST chênh lên

ST chênh lên ở điểm J tại ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp nhau:

• Tại chuyển đạo V2 và V3: + Nam < 40 tuổi: J ≥ 2,5mm + Nam ≥ 40 tuổi: J ≥ 2 mm + Nữ: J ≥ 1,5 mm
• Các chuyển đạo khác: J ≥ 1 mm

- Riêng V7 – V9 có ST chênh lên≥0,05 mm

2. Cận lâm sàng

Điện tâm đồ ở một số trường hợp đặc biệt

​

​

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên

• Điện tâm đồ

Diễn biến điện tâm đồ trong NMCT cấp

​

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Điện tâm đồ

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên

• Men tim

Troponin I và troponin T là hai men đặc hiệu cho tim, tăng từ giờ thứ 3 của nhồi máu, đạt nồng độ đỉnh sau 24 – 48 giờ và trở về bình thường sau 7 – 10 ngày với Troponin I, 10 – 14 ngày với Troponin T.

CK-MB, một loại men tim nhưng không đặc hiệu cho tim, tăng 4 – 8 giờ sau nhồi máu, trở về bình thường sau 48 – 72 giờ

Trong giai đoạn cấp, để chẩn đoán xác định nhồi máu, chỉ cần thử Troponin. CK-MB đƣợc dùng để chẩn đoán NMCT tái phát trong giai đoạn bán cấp của NMCT vì trong giai đoạn này Troponin vẫn còn tăng.

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên

• Siêu âm tim

Khi chẩn đoán nhồi máu cơ tim còn chưa rõ ràng trên ĐTĐ

Rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim biểu hiện ở nhiều mức độ:giảm động, vô động, nghịch động

Không có rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim 2D giúp loại trừ NMCT nặng nhưng không loại trừ được NMCT

Ngoài ra còn giúp đánh giá

Chức năng thất trái, biến chứng cơ học, chức năng thất phải..vv

• Tiên lượng

Phân độ Killip giúp dự đoán tỉ lệ tử vong trong 30 ngày đầu khi chưa điều trị tái tưới máu:

​

Lược đồ tối giản về tiếp cận chẩn đoán và xử trí theo ESC 2017

Lược đồ xử trí theo timeline ESC 2017

Các mốc thời gian

Điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh lên

• Điều trị nội khoa cơ bản

Nghỉ ngơi yên tĩnh tại giường

- Mắc monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp và SpO2

- Lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với dịch truyền natriclorua đẳng trương

• Thở oxy duy trì SpO2 >=90% or PaO2 >=60mmHg
• Giảm đau:

Nitroglycerin 0,4mg ngậm dưới lưỡi. Có thể lặp lại liều trên sau 5 phút nếu vẫn đau ngực, nếu không đáp ứng sau 3 liều ngậm dưới lưỡi nên xem xét thêm morphin sulfat 2-4mg tiêm TMC

Nếu đáp ứng với nitroglycerin truyền nitroglycerin 5-10mcg/ph tăng dần đến 200 mcg/phút

Lưu ý chống chỉ định Nitrate: HATT <90mmHg, NMCT thất phải, sử dụng nhóm ức chế phosphodiesterase trong 24h qua.

​

​

Điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Tiêu sợi huyết

Thời gian chỉ định tiêu sợi huyết

​

​

Chống chỉ định tiêu sợi huyết

CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI

• Tiền sử chảy máu não
• Tiền sử dị dạng mạch não (phình động mạch, dị dạng động tĩnh mạch não…)
• Tiền sử có khối u ác tính trong não (nguyên phát hay thứ phát do di căn)
• Đột quỵ thiếu máu não trong thời gian 3 tháng, trừ đột quỵ thiếu máu não cấp tính trong thời gian 3h.
• Nghi ngờ phình tách động mạch chủ
• Đang chảy máu hoặc chảy máu nội tạng (trừ đang hành kinh)
• Chấn thương nặng vùng đầu và mặt trong thời gian 3 tháng.

• CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI
• Tăng huyết áp mạn tính, nặng, kiểm soát không tốt ◦ THA nặng, hiện tại không kiểm soát được (HATT > 180 mmHg hoặc HATC > 110 mmHg)
• Tiền sử đột quỵ thiếu máu não > 3 tháng, sa sút trí tuệ hoặc bệnh lý nội sọ không có chống chỉ định tuyệt đối
• Chấn thương hoặc cấp cứu ngừng tuần hoàn, ép tim > 10 phút
• Phẫu thuật lớn trong thời gian 3 tuần
• Mới xuất huyết nội tạng (từ 2-4 tuần)
• Chọc mạch không ép được
• Có thai
• Loét dạ dày tiến triển
• Hiện tại đang dùng thuốc chống đông: INR cao, nguy cơ chảy máu lớn
• Đối với streptokinase/anistreplase: dùng trước đó trong thời gian 5 ngày hoặc tiền sử dị ứng với các hoạt chất này.

Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết như thế nào

Các biện pháp điều trị hỗ trợ cùng thuốc tiêu sợi huyết

Ca lâm sàng�tiêu sợi huyết tại VMPQ

I: Hành Chính

Bệnh nhân: Từ Văn Hờn nam 54 tuổi

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện: Đau ngực sau xương ức giờ thứ 3
2. Bệnh sử: Theo bệnh nhân kể khoảng 3h 27/09 bệnh nhân xuất hiện đau ngực âm ỉ sau xương ức ,không lan, kèm khó thở nhẹ -> vào viện lúc 5h15
3. Khám vào viện:
1. Bệnh nhân tỉnh�Đau ngực sau xương ức âm ỉ, không lan
2. Tim đều T1 T2 rõ mạch 66 lần/phút HA tay phải 180/100 mmHg, tay trái 175/90 mmHg
3. Phổi không ran
4. Bụng mềm
5. Siêu âm sơ bộ tại giường: Không có dịch màng tim, không có dịch màng phổi, thất trái sơ bộ đánh giá không rõ rối loạn vận động vùng, thất phải khó đánh giá

​

Điện tâm đồ:

​

Điện tâm đồ ở V3R –V4R

Điện tâm đồ ở V7,V8,V9

Ca lâm sàng

• Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên vùng sau dưới giờ thứ 3 -THA
• Cận lâm sàng:

CTM, ĐMCB, sinh hóa cơ bản bình thường

Troponin T lúc vào viện: 24pg/ml , sau 2h 370 pg/ml

• Chụp nhanh CLVT động mạch chủ ngực: Không phình tách ĐMC�Xử trí:
• Tiến hành tiêu sợi huyết lúc 06h00’ ngay sau khi có KQ sơ bộ chụp CLVT ngực ( 45 phút sau vào viện) không chờ kết quả đông máu và troponin T
• Tổng liều tiêu sợi huyết 93,5mg
• Kháng đông lovenox 30mg bolus TM, 40mg x 01 bơm TDD mỗi 12 giờ , kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin 81mg x 04 viên , clopidogrel 75mg x 04 viên)

​

​

Diễn biến sau tiêu sợi huyết

• Bệnh nhân tỉnh táo
• Đỡ đau ngực hoàn toàn
• HA 130/70 mmHg , mạch 70 lần/phút SpO2 95%
• Ghi điện tim sau tiêu sợi huyết

​

​

Đoạn ST hết chênh gần như hoàn toàn ở các chuyển đạo DII, DIII, AVF, V7,V8,V9 -> Dấu hiệu tái tưới máu thành công

Diễn biến sau tiêu sợi huyết

• Chuyển viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ lúc 10h 27/09/2021
• Sau khi chuyển bệnh viện đa khoa TW Cần thơ, bệnh nhân được chụp ĐMV can thiệp 3 stent mạch vành (2 thì)
• Sau 1 tuần nhập viện TW Cần Thơ, bệnh nhân ra viện trong tình trạng ổn định

​

Quy trình tiêu sợi huyết NMCT tại VMPQ

Đánh giá triển khai tiêu sợi huyết tại VMPQ từ tháng 5/2021 đến 03/2024

Bàn luận

• 1 tỉ lệ 2/12 (16.6%) ca STEMI tự tái thông sau khi dùng chống đông + kháng ngưng tập tiểu cầu tại TTYT TP PQ
• 1 ca Bn 30 tuổi -> Viêm cơ tim, cần lưu ý CĐ phân biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi , ST chênh lên định khu -> không loại trừ viêm cơ tim
• 1 ca Brugada type I -> Vẫn ưu tiên loại trừ NMCT vì brugada là hội chứng hiếm
• 1 ca tiêu sợi huyết không đúng chỉ định do chẩn đoán nhầm STEMI ( chụp MV sau đó bình thường, BN được chẩn đoán co thắt ĐMV)

=> Thách thức lớn về vấn đề tiêu sợi huyết ở những bệnh nhân lâm sàng giống STEMI khi chưa có chụp MV và men tim??

Kết luận

• Với BN NMCT ST chênh lên trong vòng 12h khởi phát triệu chứng, không có chống chỉ định TSH và không thể thực hiện PCI thì đầu trong thời gian cho phép (thời gian cửa bóng 2 giờ) nên dùng TSH (IA)
• Quyết định dùng TSH ở BN có chống chỉ định tương đối cần cân nhắc lợi ích –nguy cơ và theo từng cá thể.
• Điều trị TSH nên bắt đầu trong vòng 10 phút sau khi chẩn đoán xác định STEMI. Nhìn chung cần tái tưới máu (TSH) Càng sớm càng tốt.
• Nếu TSH thất bại, chuyển ngay BN đến nơi có khả năng PCI để thực hiện PCI cứu vãn( Ưu tiên vận chuyển đi can thiệp càng sớm càng tốt)
• Sau TSH thành công, chuyển BN đến nơi có khả năng chụp mạch và can thiệp trong vòng 2-24h, đặc biệt những BN nguy cơ cao.
• Điều trị kết hợp TSH, các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc chống đông dùng theo phác đồ sớm nhất có thể, không trì hoãn