6 of 58

ĐỘT QUỴ NÃO TẠI VIỆT NAM

Tuổi		67.14 ± 12.69
Giới	Nam	60.7%
Giới	Nữ	39.3%
Tiền sử	THA	77.9%
	ĐTĐ	19.9%
	Hút thuốc lá	14.4%
	RLMM	13.3%
	Rung nhĩ	7.3%
	Suy tim	4.5%
	Suy thận	2.4%
	Ung thư	1%
	Đột quỵ não cũ	20.2%

Tỷ lệ tái tưới máu	Tái tưới máu (TSH + LHK)	14.1%
Tỷ lệ tái tưới máu	Tỷ lệ tiêu sợi huyết	8.1%

7 of 58

Gánh nặng bệnh tật – Tử vong, tàn phế

mRS	N	%
0	446	25.5
1	440	25.1
2	313	17.9
3	245	14.0
4	124	7.1
5	46	2.6
6	138	7.9
	1752	100

8 of 58

Điều trị tái tưới máu - Core vs. penumbra

9 of 58

Lõi nhồi máu

NIHSS

CORE

PENUMBRA

Tái tưới máu

Tranh tối tranh sáng

10 of 58

1995

NINDS

2008

ECASS 3

EPITHET

2013

MR RESCUE *

2018

WAKE-UP

2019

ECASS-4

DAWN *

DEFUSE-3 *

EXTEND

(*): EVT

Update Guidelines

11 of 58

Timeline in AIS

NINDS

ECASS

III

MR CLEAN

ESCAPE

REVACAST

SWIFT PRIME

EXTEND-IA

DEFUSE III

DAWN

(Hours)

r-TPA

EVT

4,5

EXTEND

WAKE UP

Onset

MỤC TIÊU:

TÁI THÔNG MẠCH NÃO

12 of 58

Hiệu quả của tiêu sợi huyết

European Stroke Journal 2021, Vol. 6(1) I–LXII; DOI: 10.1177/2396987321989865

NINDS trial 1995

13 of 58

Guidelines

Stroke. 2019;50:e344–e418 https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211

ESO 2021

European Stroke Journal 2021, Vol. 6(1) I–LXII; DOI: 10.1177/2396987321989865

14 of 58

Guidelines

GOLDEN HOUR - 4.5h

Stroke. 2019;50:e344–e418 https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211

15 of 58

TIÊU SỢI HUYẾT NIHSS THẤP – Minor stroke

16 of 58

TIÊU SỢI HUYẾT NIHSS THẤP

Minor stroke - NIHSS 1-4 điểm
Loại khỏi các nghiên cứu tái tưới máu
Lợi ích – Nguy cơ (Chảy máu, phản vệ…)

17 of 58

TIÊU SỢI HUYẾT NIHSS THẤP

Stroke. 2005;36:2497-2499

Tuy nhiên!!!

18 of 58

AHA 2019 – ESO 2021

Stroke. 2019;50:e344–e418 https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211

19 of 58

Minor Disabling Stroke Symptoms???

Bán manh ≥ 2 điểm (mục 3 NIHSS)
Loạn vận ngôn nặng (Aphasia ≥ 2, mục 9 NIHSS)
Neglect (cảm giác hoặc thị trường) ≥ 1 (mục 11 NIHSS)
Điểm vận động ≥ 2 (mục 5,6 NIHSS)
Bất kỳ thiếu sót nào đối với cá thể hóa BN là 1 tàn phế nghiêm trọng. Ví dụ :

Ca sĩ vào viện vì nói khó
Lái xe vào viện vì có bán manh
Họa sĩ vào viện vì yếu tay ….

(*) J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015 June ; 24(6): 1276–1281. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis

20 of 58

TIÊU SỢI HUYẾT CỬA SỔ MỞ RỘNG

WAKE UP trial
EXTEND trial
…

21 of 58

N Engl J Med 2018; 379:611-622; DOI: 10.1056/NEJMoa1804355

22 of 58

N Engl J Med 2018; 379:611-622; DOI: 10.1056/NEJMoa1804355

23 of 58

EXTEND Trial

Core ≤ 70ml – Volume ≥ 10ml – Ratio ≥ 1.2

Core: ADC <620/CBF <30%

N Engl J Med 2019;380:1795-803.

24 of 58

Stroke. 2019;50:e344–e418 https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211

25 of 58

ESO 2021

European Stroke Journal 2021, Vol. 6(1) I–LXII; DOI: 10.1177/2396987321989865

26 of 58

TENECTEPLASE

2 nghiên cứu mới:

ACT trial (0.25 mg/kg)
TASTE A (0.25 mg/kg)

27 of 58

sICH: 3·4% (Tenecteplase) vs. 3·2% (alteplase)

Died: 15·3% vs. 15·4%

NON - INFERIOR

28 of 58

SUPERIOR

	Tenecteplase (n=55)	Alteplase (n=49)	p
Perfusion lesion (mL)	12	35	aOR 0·55, 95% CI 0·37–0·81; p=0·003
90^th-day mRS 6	9	10	aOR 1·12, 95% CI 0·26–4·90; p=0·88
Serious adverse events (%)	5	8

29 of 58

TENECTEPLASE

DOI: 10.1177/23969873221150022

ESO 2023

30 of 58

Hiện nay

ESO 2023

TNK for LVO-AIS

DOI: 10.1177/23969873221150022

31 of 58

LẤY HUYẾT KHỐI TUẦN HOÀN TRƯỚC

32 of 58

HERMES study

1287 patients

MR-CLEAN

SWIFT PRIME

ESCAPE

REVASCAS

EXTEND IA

<6h

The Lancet, Vol 387 April 23, 2016

33 of 58

Endovascular

Control

Criteria

107

Core <70

Pen >15

Ratio >1.8

NIHSS > 10: Age > 80; Core < 21ml

NIHSS > 10: Age < 80; Core < 31ml

NIHSS > 20: Age < 80; Core 31-50ml

6-24h

34 of 58

NNT=2.8

N Engl J Med 2018; 378:11-21

6-24h

35 of 58

NNT=3.6

N Engl J Med 2018; 378:708-718

6-16h

36 of 58

EVT – MT

<6h

Stroke. 2019;50:e344–e418 https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211

37 of 58

EVT – MT

6-24h

Q: CÓ BỎ QUA IVT?

Do: Chảy máu

Thời gian

Stroke. 2019;50:e344–e418 https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211

38 of 58

IVT + EVT

Treatment: thrombolysis + thrombectomy 🡪 Standard treatment

Fail to show

non-inferior/superior results of

DIRECT THROMBECTOMY

DIRECT-SAFE

MR CLEAN NO-IV

DIRECT-MT

SWIFT-DIRECT

39 of 58

Nghiên cứu DIRECT-SAFE

Quần thể người Châu Á

40 of 58

DIRECT-SAFE trial

KEY INCLUSION CRITERIA

41 of 58

DIRECT SAFE: RESULTS

42 of 58

IVT + EVT

IVT

EVT

Standard treatment

ACUTE ISCHEMIC STROKE W/ LARGE VESSEL OCCLUSION

43 of 58

CÁ THỂ HÓA BỆNH NHÂN

Stroke. 2020;51:3182–3186

44 of 58

LẤY HUYẾT KHỐI ASPECTS THẤP

45 of 58

Khuyến cáo - Lấy huyết khối

AHA 2019

Stroke. 2019;50:e344–e418 https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211

46 of 58

Khuyến cáo hiện nay - Lấy huyết khối

DEFUSE 3: loại trừ ASPECTS <6

DAWN: >1/3 MCA territory

AHA 2019

🡪 TẤT CẢ ĐỀU LOẠI TRỪ NHÓM ASPECTS THẤP

47 of 58

RCTs LẤY HUYẾT KHỐI ASPECTS THẤP

	JAPAN RESCUE LIMIT	ANGEL-ASPECT
Nations	Japan	China
Time	2018 - 2021	2020 - 2022
Patients No.	203	456
Time limit	<6h or 6-24h + DWI- FLAIR mismatch	24h
Incl criteria	ASPECTS value of 3 to 5	ASPECTS 3-5 or ASPECTS 0-2 + Infarct core 70-100mL or ASPECTS >5 + Infarct core 70-100mL

1. N Engl J Med 386;14; DOI: 10.1056/NEJMoa2118191

2. DOI: 10.1056/NEJMoa2213379

48 of 58

JAPAN RESCUE LIMIT trial

N Engl J Med 386;14; DOI: 10.1056/NEJMoa2118191

ASPECTS 3-5

49 of 58

ANGEL-ASPECT trial

DOI: 10.1056/NEJMoa2213379

50 of 58

ANGEL-ASPECT trial

DOI: 10.1056/NEJMoa2213379

CHỜ GUIDELINES MỚI !!!

51 of 58

LẤY HUYẾT KHỐI ĐM THÂN NỀN

52 of 58

BASILAR ARTERIAL OCCLUSION - BAO

53 of 58

BAO

Stroke. 2019;50:e344–e418 https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211

54 of 58

Basilar arterial occlusion – BAOCHE trial

55 of 58

BAOCHE trial

56 of 58

ATTENTION trial

340 pts w/ BAO (226 EVT; 114 BMM)
12 hours from stroke onset
mRS 0-3
46% (EVT) vs. 23% (BMM) (NNT=4)

CHỜ GUIDELINES VỚI MỨC KHUYẾN CÁO

CAO HƠN

Nhìn lại cả 2 cặp nghiên cứu (BEST-BASICS vs ATTENTION-BAOCHE), Khác biệt lớn nhất đó là định nghĩa thế nào là ĐT nội khoa tốt nhất. Nếu trong cặp BEST-BASICS, tỷ lệ các BN được sử dụng rtPA tĩnh mạch lên đến gần 80%, thì trong cặp ATTENTION-BAOCHE chỉ nằm ở mức 30%, thậm chí chỉ có 17.5% ở BAOCHE !!!. Điều này có nghĩa, nếu như được chọn ngẫu nhiên vào nhóm ĐT nội khoa, BN sẽ không được làm gì ngoài truyền dịch và aspirin !!!.

Ngoài ra, một trong những nguyên nhân chính làm cho BEST-BASICS thất bại chính là tỷ lệ crossover khá cao. Các BN được chọn vào nhóm ĐT nội, sau đó không đồng ý (vì BN nặng lên ???), chuyển sang nhóm can thiệp. Kết quả nhóm BN này, cuối cùng vẫn sẽ được tính vào nhóm ĐT nội !!!. Điều này về mặt nghiên cứu là rất không tốt vì làm sai lệch kết quả, nhưng với mình, nó lại là điểm cộng về y đức, chúng ta không thể không làm gì nếu BN nặng thêm.

Điều này trái ngược hoàn toàn với ATTENTION-BAOCHE, số lượng crossover gần như chỉ 1 vài ca. Với quan điểm cá nhân, BN đột quỵ do tắc ĐM thân nền có mismatch Clinical-Imaging rõ rệt, chúng ta KHÔNG THỂ KHÔNG LÀM GÌ, tối thiểu phải là rtPA tĩnh mạch, cho dù ở cửa sổ 24 giờ.

Dù sao cũng xin được cảm ơn các đồng nghiệp Trung Quốc đã cho chúng ta có những bằng chứng thuyết phục về mặt kết quả về ĐT can thiệp đối với các trường hợp đột quỵ do tắc ĐM thân nền với cửa sổ 24 giờ. Tôi tin rằng, chỉ có Trung Quốc mới có thể thực hiện được những nghiên cứu như ATTENTION hay BAOCHE.

57 of 58

TAKE HOME MESSAGES

IVT:

Alteplase: 4.5h, có thể kéo dài đến 9 giờ.

NIHSS thấp: triệu chứng gây tàn phế

Tenecteplase: không kém hơn Alteplase

EVT:

Tuần hoàn trước: 6-6-6; có thể kéo dài đến 24h

ASPECTS thấp: có hiệu quả, cân nhắc từng bệnh nhân

Tuần hoàn sau: bằng chứng ủng hộ EVT, chờ guideline

1 of 58

2 of 58

3 of 58

4 of 58

5 of 58

6 of 58

7 of 58

8 of 58

9 of 58

10 of 58

11 of 58

12 of 58

13 of 58

14 of 58

15 of 58

16 of 58

17 of 58

18 of 58

19 of 58

20 of 58

21 of 58

22 of 58

23 of 58

24 of 58

25 of 58

26 of 58

27 of 58

28 of 58

29 of 58

30 of 58

31 of 58

32 of 58

33 of 58

34 of 58

35 of 58

36 of 58

37 of 58

38 of 58

39 of 58

40 of 58

41 of 58

42 of 58

43 of 58

44 of 58

45 of 58

46 of 58

47 of 58

48 of 58

49 of 58

50 of 58

51 of 58

52 of 58

53 of 58

54 of 58

55 of 58

56 of 58

57 of 58

58 of 58