1 of 29

Suy tim mất bù cấp

từ AHA 2022 đến ESC 2023

BS.CKII THÁI MINH THIỆN

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – BỆNH VIỆN TIM TÂM ĐỨC

2 of 29

Mục Tiêu Điều Trị Suy Tim Mất Bù cấp

Giảm triệu chứng suy tim
Cải thiện tỉ lệ tử vong
Giảm tỉ lệ tái nhập viện vì suy tim

3 of 29

FIGURE 1. ACC/AHA STAGES OF HF

3

The ACC/AHA stages of HF are shown.

ACC indicates American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; CVD, cardiovascular disease; GDMT, guideline-directed medical therapy; and HF, heart failure.

4 of 29

Table 4. Classification of HF by LVEF

4

Type of HF According to LVEF	Criteria
HFrEF (HF with reduced EF)	LVEF ≤40%
HFimpEF (HF with improved EF)	Previous LVEF ≤40% and a follow-up measurement of LVEF >40%
HFmrEF (HF with mildly reduced EF)	LVEF 41%–49% Evidence of spontaneous or provokable increased LV filling pressures (e.g., elevated natriuretic peptide, noninvasive and invasive hemodynamic measurement)
HFpEF (HF with preserved EF)	LVEF ≥50% Evidence of spontaneous or provokable increased LV filling pressures (e.g., elevated natriuretic peptide, noninvasive and invasive hemodynamic measurement)

HF indicates heart failure; LV, left ventricular; and LVEF, left ventricular ejection fraction.

5 of 29

Assessment of Patients Hospitalized With Decompensated HF

5

Recommendations for Assessment of Patients Hospitalized With Decompensated HF
1	C-LD	In patients hospitalized with HF, severity of congestion and adequacy of perfusion should be assessed to guide triage and initial therapy.
1	C-LD	In patients hospitalized with HF, the common precipitating factors and the overall patient trajectory should be assessed to guide appropriate therapy.
Goals for Optimization and Continuation of GDMT
1	C-LD	For patients admitted with HF, treatment should address reversible factors, establish optimal volume status, and advance GDMT toward targets for outpatient therapy.

6 of 29

Table 21. Common Factors Precipitating HF Hospitalization With Acute Decompensated HF

6

ACS
Uncontrolled hypertension
AF and other arrhythmias
Additional cardiac disease (e.g., endocarditis)
Acute infections (e.g., pneumonia, urinary tract)
Nonadherence with medication regimen or dietary intake
Anemia
Hyper- or hypothyroidism
Medications that increase sodium retention (e.g., NSAID)
Medications with negative inotropic effect (e.g., verapamil)

ACS indicates acute coronary syndrome; AF, atrial fibrillation; and NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug.

7 of 29

SUNG HUYẾT là nguyên nhân gây nhập viện hàng đầu ở BN suy tim

Adapted from European Journal of Heart Failure (2019) 21, 1338–1352.

36.5%

Ướt

(sung huyết)

89.7%

Ướt (sung huyết)

Sung huyết đã diễn biến tăng dần

trước vào viện³

9/10 bệnh nhân nhập viện với sung huyết và chỉ 6/10 BN “khô” khi xuất viện¹

8 of 29

Sung huyết kéo dài làm tăng biến cố bất lợi

Acho tử vong do mọi nguyên nhân, hiệu chỉnh cho tuổi, BMI, HA tâm thu, nồng độ Kali và albumin, sự hiện diện của thiếu máu và tăng huyết áp, phân suất tống máu thất trái (LVEF), căn nguyên thiếu máu cục bộ, và tái nhập viện do suy tim trước đó. Acho tử vong do tim mạch, hiệu chỉnh cho tuổi, BMI, HA tâm thu, nồng độ Kali và albumin, sự hiện diện của thiếu máu và tăng huyết áp, và giảm eGFR, LVEF, căn nguyên thiếu máu cục bộ, và tái nhập viện do suy tim trước đó. Các biến này được phát hiện có P <0,05 bằng phân tích hồi quy Cox đơn biến. BGiá trị P cho xu hướng. * P <0,05.

Table 5. Điểm Sung Huyết vào Ngày 3 và Sự cải thiện điểm sung huyết cho tử vong trong vòng 1 năm và tái nhập viện do suy tim theo phân tích hồi quy Cox¹
	Not adjusted (Chưa hiệu chỉnh)		Adjusted (Hiệu chỉnh)
	HR (95% CI)	P-value	HR (95% CI)	P-value
Tử vong do mọi nguyên nhân
Điểm Sung huyết ngày 3 ≥3đ	2.68 (1.78–4.03)	<0.001*	1.76 (1.07–2.80)	0.024*
Cải thiện <64%	3.04 (2.06–4.49)	<0.001*	2.21 (1.37–3.57)	0.001*
Điểm sung huyết ngày3 <3đ	Ref.	<0.001B*	Ref.	<0.001B*
Điểm Sung huyết ngày 3 ≥3đ và cải thiện ≥64%	1.23 (0.64–2.50)	0.496	0.93 (0.44–1.97)	0.848
Điểm Sung huyết ngày 3 ≥3đ và cải thiện <64%	3.21 (2.10–4.90)	<0.001*	2.17 (1.30–3.63)	0.003*
Tử vong do tim mạch
Điểm Sung huyết ngày 3 ≥3đ	3.76 (2.22–6.35)	<0.001*	2.41 (1.29–4.50)	0.006*
Cải thiện <64%	4.31 (2.65–7.01)	<0.001*	3.14 (1.72–5.74)	<0.001*
Điểm sung huyết ngày3 <3đ	Ref.	<0.001B*	Ref.	<0.001B*
Điểm Sung huyết ngày 3 ≥3đ và cải thiện ≥64%	1.51 (0.63–3.62)	0.354	1.04 (0.38–2.88)	0.933
Điểm Sung huyết ngày 3 ≥3đ và cải thiện <64%	4.76 (2.76–8.21)	<0.001*	3.17 (1.65–6.11)	<0.001*

Điểm sung huyết ngày 3 và tỷ lệ cải thiện điểm sung huyết trong 3 ngày đầu đều liên quan đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch trong vòng 1 năm

Adapted from Circ J. 2020 May 25;84(6):958-964. doi: 10.1253/circj.CJ-19-1128. Epub 2020 Apr 21.

Vì sao cần cải thiện sớm sung huyết?

Cải thiện sung huyết nhanh chóng trong 3 ngày đầu sau nhập viện có thể là điều kiện tiên quyết

để cải thiện tiên lượng sống còn trong 1 năm

ở BN suy tim cấp mất bù, bất kể có hiện diện tình trạng sung huyết tồn dư hay không.

1 dữ liệu mới được công bố gần đây, xoay quanh câu hỏi “Vì sao cần cải thiện sớm sung huyết?”

Nghiên cứu phân tích trên 453 bệnh nhân suy tim cấp nhập viện tại Nhật Bản, cho thấy:

Trong phân tích hồi quy Cox về Điểm Sung Huyết vào Ngày 3 (sau nhập viện) và Sự cải thiện điểm sung huyết với Tử vong trong vòng 1 năm và tái nhập viện do suy tim (bảng trong slide):

Điểm sung huyết ngày 3 và tỷ lệ cải thiện điểm sung huyết từ khi nhập viện đến ngày 3 đều liên quan đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch trong vòng 1 năm (trước và sau khi hiệu chỉnh).
Sung huyết tồn dư và ít cải thiện sung huyết (<64%) trong 3 ngày đầu sau nhập viện có tương quan với nguy cơ tương đối cao hơn của tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch trong 1 năm so với sung huyết tồn dư và cải thiện nhiều hơn (≥64%) hoặc sung huyết đã được giải quyết.

Như vậy: Cải thiện sung huyết nhanh chóng trong 3 ngày đầu sau nhập viện có thể là điều kiện tiên quyết để cải thiện tiên lượng sống còn trong 1 năm ở bệnh nhân suy tim cấp tính mất bù bất kể có hiện diện tình trạng sung huyết tồn lưu hay không.

🡪 Cần cải thiện sung huyết càng sớm càng tốt

Tham khảo:

Thang điểm cho các dấu hiệu và triệu chứng sung huyết do điều tra viên đánh giá – được tham khảo từ nghiên cứu EVEREST.

Các giá trị dự đoán kết hợp được đánh giá bằng hazard ratios hiệu chỉnh đa biến cho sự tương quan của sung huyết tồn dư và tỉ lệ cải thiện trong 3 ngày đầu, và các biến tiên lượng được xác định theo mô hình hồi quy Cox.

9 of 29

NÊN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUNG HUYẾT VÀ MỨC ĐỘ TƯỚI MÁU CƠ QUAN �ĐỂ HƯỚNG DẪN PHÂN LOẠI VÀ ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU Ở BN SUY TIM NHẬP VIỆN

2022

2021

2022 AHA/ACC/HFSA Heart Failure Guideline. Circulation. 2022;145:00–00
European Heart Journal (2021) 00, 1128

10 of 29

Diuretics in Hospitalized Patients: Decongestion Strategy

10

Recommendations for Diuretics in Hospitalized Patients: Decongestion Strategy Referenced studies that support the recommendations are summarized in the Online Data Supplements.
COR	LOE	Recommendations
1	B-NR	Patients with HF admitted with evidence of significant fluid overload should be promptly treated with intravenous loop diuretics to improve symptoms and reduce morbidity.
1	B-NR	For patients hospitalized with HF, therapy with diuretics and other guideline-directed medications should be titrated with a goal to resolve clinical evidence of congestion to reduce symptoms and rehospitalizations.

11 of 29

Diuretics in Hospitalized Patients: Decongestion Strategy (con’t.)

11

1	B-NR	For patients requiring diuretic treatment during hospitalization for HF, the discharge regimen should include a plan for adjustment of diuretics to decrease rehospitalizations.
2a	B-NR	In patients hospitalized with HF when diuresis is inadequate to relieve symptoms and signs of congestion, it is reasonable to intensify the diuretic regimen using either: higher doses of intravenous loop diuretics; or addition of a second diuretic.

12 of 29

Sự gia tăng xu hướng phối hợp sớm lợi tiểu để cải thiện sung huyết sớm�ở bệnh nhân suy tim sung huyết nhập viện trong 2 ngày đầu nhập viện

European Heart Journal (2021) 00, 1-128 . 2. ESC Heart Failure 2021; 8: 204–221. 3. 2022 AHA/ACC/HFSA Heart Failure Guideline. Circulation. 2022;145:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001063

Khởi động SỚM

lợi tiểu quai

1

Thường xuyên

đánh giá đáp ứng lợi tiểu

mỗi 2-6h

2

Tăng liều LT quai

hoặc

Phối hợp lợi tiểu khác

3

SỚM

CẢI THIỆN SUNG HUYẾT

2022

Hiện nay có sự gia tăng xu hướng phối hợp sớm lợi tiểu để cải thiện sung huyết sớm ở bệnh nhân suy tim sung huyết nhập viện, đặc biệt trong 2 ngày đầu nhập viện.

Chiến lược này, dựa trên đánh giá sớm và thường xuyên về đáp ứng lợi tiểu trong vòng 1-2 ngày đầu nhập viện, cho phép bắt đầu điều trị với liều tương đối thấp của thuốc lợi tiểu quai, với việc điều chỉnh liều thường xuyên có thể ít gây mất nước và tăng creatinin huyết thanh.

Trường hợp đáp ứng kém với lợi tiểu quai, nên phối hợp với lợi tiểu khác hoặc tăng liều lợi tiểu quai TỪ SỚM để cải thiện sớm tình trạng suy tim sung huyết.¹

13 of 29

14 of 29

15 of 29

Phối hợp Tolvaptan càng sớm càng tốt trong 24h - 48h đầu �khi đánh giá đáp ứng Lợi Tiểu kém

Hình 2: Lưu đồ quản lý sung huyết hệ thống trong suy tim cấp đề xuất bởi các chuyên gia Tim Mạch Nhật Bản – ESC heart failure 2021

Sung huyết hệ thống gây ra tăng áp lực tĩnh mạch mạn tính, kết quả làm suy giảm chức năng cơ quan, như suy gan và/hoặc thận. Điều trị bệnh nhân sung huyết hệ thống dựa trên sự lợi tiểu tích cực, điều này tối ưu hóa tiền tải và điều chỉnh hậu tải nhằm đạt được cung lượng tim thích hợp, nhờ đó thúc đẩy bài niệu.

ESC Heart Failure 2021; 8: 204–221

6h

đầu

+18h

từ 25h

trở đi

Sung huyết hệ thống

IV Lợi tiểu quai

Liều khởi đầu ≥20-40mg furosemide

(hoặc đương lượng)

Pha tối cấp

Pha cấp

Pha

tái đánh giá

Trong vòng 6h nhập viện

Trong vòng 24h đầu

sau xử trí ban đầu

Sau 24h xử trí ban đầu

Lặp lại liều cùng liều lợi tiểu IV mỗi 12 giờ hoặc tiêm truyền liên tục cùng hàm lượng

Chỉnh liều

Lợi tiểu quai IV

Gấp đôi liều

(tới liều trần)

Thiazides
Amiloride
Acetazolamide

Phối hợp lợi tiểu

(1)

(2)

Có (cải thiện)

Không

Đánh giá mỗi 1-2 giờ

Lượng nước tiểu >1-2ml/kg/phút
Cải thiện dấu hiệu và triệu chứng sung huyết

Không

Đánh giá trong 6 giờ

Nước tiểu > 1-2ml/kg/phút
Cải thiện dấu hiệu và triệu chứng sung huyết

Không đáp ứng

với thuốc lợi tiểu

Siêu lọc

Lưu ý đặc biệt

Lợi tiểu tích cực là rất quan trọng với sự tối ưu hóa tiền tải và hậu tải bằng các thuốc giãn mạch
Sử dụng lợi tiểu sớm có thể cải thiện kết cục, đặc biệt là ở các bệnh nhân nguy cơ cao (tức là, điểm nguy cơ cao hơn)
Phân tầng rủi ro sớm là quan trọng để tối ưu hóa điều trị.

Đánh giá song song

Tìm hiểu nguyên nhân tiềm ẩn;
Hội chứng vành cấp, rối loạn nhịp, thuyên tắc phổi, nguyên nhân cơ học cấp tính, v.v.

Tolvaptan

Từ Lưu đồ quản lý sung huyết hệ thống trong suy tim cấp đề xuất bởi các chuyên gia Tim Mạch Nhật Bản, có thể thấy nên phối hợp Tolvaptan càng sớm càng tốt trong 24h đến 48h đầu khi đánh giá tình trạng kém đáp ứng Lợi Tiểu.

Lưu đồ này đề xuất chiến lược lợi tiểu tích cực hơn, theo dõi sát hơn nữa đáp ứng lợi tiểu sau mỗi 1-2 giờ của liều lợi tiểu quai tĩnh mạch. Nếu tốc độ bài xuất nước tiểu không đạt được mục tiêu 1-2ml/kg/phút và không có sự cải thiện dấu hiệu và triệu chứng sung huyết, có thể lựa chọn 1 trong 2 phương án sau ngay từ sớm:

Chiến lược truyền thống: Chỉnh liều Lợi tiểu quai IV lên Gấp đôi (tới liều trần)
Phối hợp sớm thuốc lợi tiểu khác, trong đó tolvaptan là 1 đề xuất.

16 of 29

Hydrochlorothiazide uống + IV furosemide �Cải thiện đáp ứng lợi tiểu với cái giá là chức năng thận xấu đi

Eur Heart J, Volume 44, Issue 5, 1 February 2023, Pages 411–421, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac689

NC đa trung tâm, tiền cứu, ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng với giả dược ở n=230 BN nhập viện vì suy tim mất bù cấp.

Phân ngẫu nhiên dùng HCTZ đường uống (25-100 mg/ngày) hoặc giả dược trong 5 ngày, dùng đồng thời IV furosemide

*Không có sự khác biệt đáng kể về tình trạng khó thở do bệnh nhân báo cáo sau 72h (p=0.497) và 96h (p=0.547)

*Giảm chức năng thận: creatinine máu ↑ >26,5 μmol/l hoặc eGFR↓ >50%

An toàn

Placebo

HCTZ

p-value

Tử vong do mọi nguyên nhân

Trong 90 ngày

19 (16.4%)

23 (20.2%)

0.566

Tái nhập viện do mọi nguyên nhân

trong 90 ngày

40 (34.5%)

43 (37.7%)

0.709

Giảm chức năng thận*

(creatinine máu và eGFR)

20 (17.2%)

53 (46.5%)

<0.001

Hạ natri máu (Na+ ≤ 130 mmol/L)

Hạ natri máu (Na+ ≤ 125 mmol/L)

6 (5.2%)

2 (1.7%)

10 (8.8%)

3 (2.6%)

0.41

0.68

Hạ Kali máu (K+ ≤ 3.0 mmol/L)

Hạ Kali máu (K+ ≤ 2.5 mmol/L)

18 (6.1%)

0 (0%)

43 (40.6%)

2 (1.8%)

<0.001

0.245

Biến cố bất lợi nghiêm trọng

27 (23.3%)

26 (22.8%)

0.93

CLOROTIC trial

Hiệu quả

Thay đổi cân nặng (kg)

từ ban đầu đến 96h

Thay đổi cân nặng với mỗi 40mg furosemide từ ban đầu đến 96h

A prospective, double-blind, placebo-controlled trial, including patients with AHF randomized to receive HCTZ or placebo in addition to an intravenous furosemide regimen.

The coprimary endpoints were changes in body weight and patient-reported dyspnoea 72 h after randomization.

Secondary outcomes included metrics of diuretic response and mortality/rehospitalizations at 30 and 90 days. Safety outcomes (changes in renal function and/or electrolytes) were also assessed. Two hundred and thirty patients (48% women, 83 years) were randomized.

Patients assigned to HCTZ were more likely to lose weight at 72 h than those assigned to placebo [−2.3 vs. −1.5 kg; adjusted estimated difference (notionally 95% confidence interval) −1.14 (−1.84 to −0.42); P = 0.002], but there were no significant differences in patient-reported dyspnoea (area under the curve for visual analogue scale: 960 vs. 720; P = 0.497).

These results were similar 96 h after randomization. Patients allocated to HCTZ showed greater 24 h diuresis (1775 vs. 1400 mL; P = 0.05) and weight loss for each 40 mg of furosemide (at 72 and at 96 h) (P < 0.001). Patients assigned to HCTZ more frequently presented impaired renal function (increase in creatinine >26.5 μmoL/L or decrease in eGFR >50%; 46.5 vs. 17.2%; P < 0.001), but hypokalaemia and hypokalaemia were similar between groups. There were no differences in mortality or rehospitalizations.

Regarding the metric of the diuretic response, patients allocated to HCTZ showed significantly greater 24 h diuresis (1775 vs. 1400 mL; P = 0.05) and weight loss for each 40 mg of furosemide (both at 72 and 96 h) (P < 0.001) (Figure 4) but there were no significant differences in net fluid loss per milligram of furosemide (787 vs. 719 mL; P = 0.306).

The total mean loop diuretic dose administered from enrolment to 72 h was 375 mg in the placebo group and 340 mg in the HCTZ group (P = 0.145).

17 of 29

IV Acetazolamide+ IV Furosemide �🡻 sung huyết nhưng 🡹 xấu dần chức năng thận đáng kể

Tiêu chí loại trừ chính:

Bệnh nhân đang uống SGLT2i,
eGFR<20 ml/ph/1,73 m2
HA Tâm Thu <90 mmHg
Đang điều trị > 80mg Furosemide IV

IV acetazolamide hiện không lưu hành tại VN

ADVOR trial. N Engl J Med 2022;387:1185-95. 2. European Heart Journal (2023) 44, 3672–3682
ADVOR TRIAL - Can the addition of a little buddy make a big difference ?http://www.nephjc.com/news/advo.

^{(WRF; rise in creatinine ≥0.3 mg/dL)}

Kết cục phụ

HR 1.07�(0.78–1.48)

Quản lý tác dụng phụ (toan chuyển hóa và hạ kali máu)

Để giảm thiểu các tác dụng phụ trong quá trình thử nghiệm, nghiên cứu viên của ADVOR trial đã truyền 100 ml natri bicarbonate khi bicarbonate huyết thanh < 20 meq/L, bổ sung 40 meq kali tĩnh mạch khi kali huyết thanh < 4 meq/L và truyền magie hàng ngày)

🡪 phức tạp và không dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày

Hiệu quả cải thiện sung huyết

% Cải thiện sung huyết thành công

trong 3 ngày sau khi phân nhóm ngẫu nhiên

ADVOR trial

Tăng nguy cơ

xấu dần chức năng thận

OR 2.91

95% CI 1.96–4.33;

18.9%

40.5%

Placebo

Acetazolamide

Internal use only

Gần đây, có sự quan tâm trở lại với acetazolamide từ khi công bố nghiên cứu ADVOR.
Việc phối hợp sớm IV acetazolamide 500mg đã cho có sự cải thiện sung huyết tốt hơn đáng kể so với placebo,
tuy nhiên một phân tích dưới nhóm định trước (pre-specified analysis ) của NC ADVOR cho thấy acetazolamide làm gia tăng nguy cơ xấu dần chức năng thận gấp gần 3 lần (OR 2.91) so với placebo. Đồng thời nhưng không thay đổi kết cục tử vong trong 3 tháng.
Trong NC ADVOR, dân số nghiên cứu đã loại trừ các bệnh nhân:

Bệnh nhân đang uống SGLT2i,
eGFR<20 ml/ph/1,73 m2
HAThu <90 mmHg
Đang điều trị > 80mg Furosemide IV (nghĩa là nhóm BN nguy cơ đề kháng lợi tiểu cao)

Và sử dụng acetazolamid dạng tiêm tĩnh mạch IV – hiện không lưu hành tại VN
Đồng thời, các nghiên cứu viên cũng có những liệu pháp để hạn chế các biến cố bất lợi thường gặp với acetazolamide như toan chuyển hóa và hạ kali máu, đó là:

truyền 100 ml natri bicarbonate khi bicarbonate huyết thanh < 20 meq/L, bổ sung 40 meq kali tĩnh mạch khi kali huyết thanh < 4 meq/L và truyền magie hàng ngày)

🡪 Theo e hiểu thì điều này tương đối phức tạp và không dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày có phải không ạ?

18 of 29

Suy giảm CN thận phổ biến ở BN suy tim cấp mất bù nhập viện, có thể gặp ở tất cả các thể của suy tim

Stage I : GFR > 90 mL/min/m²

Stage II : GFR 60-89 mL/min/m²

Stage III : GFR 30-59 mL/min/m²

Stage IV : GFR 15-29 mL/min/m²

Stage V : GFR < 15 mL/min/m²

1. J Card Fail 2007; 13: 422-430

2. Eur Heart J. 2015 Jun 14;36(23):1437-44.

~70%

19 of 29

Rev Esp Cardiol. 2006;59(2):99-108

J Am Coll Cardiol. 2021 Jul 27;78(4):330-343. doi: 10.1016/j.jacc.2021.05.002.

Figure: Kaplan-Meier survival curves for patients with severe, moderate, and no/mild kidney failure. GFR indicates glomerular filtration rate; RR, relative risk.

Gia tăng tỉ lệ tử vong với bệnh nhân suy tim

có suy giảm CN thận càng nặng

Mặc dù đối mặt với sự gia tăng nguy cơ tử vong, BN suy tim kèm suy giảm CN thận thường ít được tiếp cận với điều trị tối ưu.

Suy giảm CN thận có thể làm hạn chế các tác động có lợi

của điều trị suy tim chuẩn

20 of 29

BỆNH NHÂN SUY TIM KÈM SUY THẬN CẦN DÙNG LIỀU CAO LỢI TIỂU QUAI NHƯNG KHẢ NĂNG ĐỀ KHÁNG CAO

So với người bình thường, đường cong tương quan liều dùng-đáp ứng của bệnh nhân suy thận mạn có sự dịch chuyển sang phải do chức năng bài tiết nước tiểu suy yếu, còn bệnh nhân suy tim sung huyết thể hiện sự dịch chuyển đường cong này sang phải và xuống dưới.

David H. Ellison Cardiology 96 (3), 132-143, 2001

20

[Furosemide], μg/mL

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Tỷ lệ đào thải Natri (FENa), %

0.01

0.1

1

10

100

Người bình thường

Suy giảm bài tiết

Giảm đáp ứng tối đa

Bệnh nhân suy thận mạn

Bệnh nhân suy tim sung huyết

Tương quan liều dùng-đáp ứng của lợi tiểu quai

Đây là dữ liệu cho thấy đường cong tương quan giữa liều dùng-đáp ứng của thuốc lợi tiểu quai trong trạng thái bình thường, suy thận mạn, suy tim sung huyết.
Thuốc lợi tiểu quai có đường cong đáp ứng liều dốc. Để đạt được tác dụng bài xuất natri, nồng độ thuốc phải đạt đến phần dốc của đường cong hoặc bình nguyên.
Bệnh nhân Suy tim sung huyết và các tình trạng phù nề khác làm dịch chuyển đường cong liều-đáp ứng xuống và về bên phải. (nghĩa là cần tăng liều thuốc lợi tiểu và khả năng đáp ứng cũng bị giảm tối đa).
Đường cong cũng bị dịch chuyển nhiều sang phải do suy thận, có nghĩa là cần dùng liều thuốc lợi tiểu cao hơn để đạt được hiệu quả đào thải Natri mong đợi.�

🡪Do đó, có thể thấy khả năng đề kháng lợi tiểu cao ở BN suy tim sung huyết, và BN có suy thận mạn.

�

21 of 29

Phối hợp tolvaptan giúp cải thiện nước tiểu �và bảo tồn chức năng thận so với tăng liều Furosemide�RCT, n= 81, suy tim & CKD có eGRF<45 mL/ph/1.73 m²và đề kháng lợi tiểu

Chức năng thận mất dần được xác định khi serum creatinine ≥0.3 mg/dL so với ban đầu tại thời điểm bất kỳ trong thời gian nghiên cứu

100

80

60

40

20

0

(%)

FUR + TLV

18%

p=0.010

Tăng liều FUR

44%

Tỉ lệ chức năng thận xấu dần (WRF)

Fisher’s exact test

Inomata T. et al. : Circ J., 82(1), 159-167, 2017

Phối hợp FUR + TLV ≤15mg/ngày

Tăng liều FUR

Thay đổi lượng nước tiểu so với ban đầu

1600

Thời gian (ngày)

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

-200

-400

-600

-800

*

Ban đầu

1

2

3

4

5

6

7

(WO)

*p<0.05

(mL/ngày)

Student’s t-test or Wilcoxon rank-sum test

Liều Furosemide TB ban đầu: 40mg/ngày

Ngày 7, tổng liều Furosemide trung bình là 87.1 ± 7.4 mg/day trong nhóm FUR và 50.0 ± 5.6 mg/day trong nhóm TLV (P < 0.001)

KSTAR study

Một nghiên cứu RCT khác là KSTAR, cũng đánh giá hiệu quả và an toàn của việc phối hợp tolvaptan trên 81 bệnh nhân suy tim kèm bệnh thận mạn giai đoạn 3b-5 với eGFR<45 ml/ph/1.73m2, có đề kháng lợi tiểu.

Biểu đồ bên phải: lượng nước tiểu hàng ngày trong thời gian điều trị 7 ngày đã tăng đáng kể ngay từ ngày 1 đến ngày 6, trung bình 600ml mỗi ngày.
Ngoài ra, những lợi ích cộng thêm khác cũng đã được xác nhận. Bên phải, tỷ lệ chức năng thận mất dần thấp hơn đáng kể ở nhóm Tolvaptan (18%) so với nhóm Furosemide (44%)

🡪 Như vậy, những bệnh nhân suy tim đề kháng lợi tiểu và bệnh thận mạn (G3b-5), việc phối hợp thêm Tolvaptan sẽ giúp tăng thể tích nước tiểu mà không làm tiến triển suy thận, khi so sánh với nhóm bệnh nhân được tăng liều Furosemide.

Tham khảo: Thiết kế nghiên cứu KSTAR:

Nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng, nhãn mở.
N=81 bệnh nhân suy tim có ít nhất 1 triệu chứng chủ quan (khó thở hoặc khó thở khi nằm) và 1 dấu hiệu ứ nước (mặc dù đã dùng furosemide ≥40mg/ngày), với độ lọc cầu thận ước tính <45mL/phút/1.73㎡, được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm:
phối hợp với tolvaptan (TLV)≤15mg/ngày hoặc tăng liều furosemide ≤40mg/ngày trong vòng 7 ngày.
Kết cục chính: thay đổi trung bình lượng nước tiểu trong 7 ngày so với giá trị ban đầu.
Kết cục phụ: cân nặng, dấu hiệu và triệu chứng sung huyết, chức năng thận, độ thanh thải nước tự do, mức độ chức năng thận mất dần, tác dụng phụ.

eGFR trung bình ban đầu của dân số nghiên cứu: 29±10mL/min/1.73m2 (CKD giai đoạn 3b-5)
Liều Furosemide ban đầu không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (liều Furosemide TB ban đầu: 40mg/ngày).
Trong subanalysis, cuối ngày 7, liều Furosemide tăng trung bình là 31.8 ± 2.5 mg/day trong nhóm FUR và liều tăng thêm ở nhóm TLV là �9.3± 0.8 mg/day. Vì vậy tổng liều Furosemide trung bình là 87.1 ± 7.4 mg/day trong nhóm FUR và 50.0 ± 5.6 mg/day trong nhóm TLV (P < 0.001)

22 of 29

PHỐI HỢP TOLVAPTAN LÀ LỰA CHỌN TỐI ƯU CHO BỆNH NHÂN�SUY TIM SUNG HUYẾT KÈM BỆNH THẬN MẠN (G3-G5)

FUR + Tolvaptan

Tăng liều FUR

66% nguy cơ tổn thương thận cấp (AKI)

và 🡻 nhu cầu điều trị thay thế thận (KRT)

Clin Exp Nephrol. 2022 Sep;26(9):851-858.

2. Am J Nephrol. 2023 Jun 29. doi: 10.1159/000531692.

Tagaya

et al. 2023

OR: 0.34

95% CI: 0.13 to 0.86;

P = 0.023

P = 0.03

NƯỚC TIỂU đáng kể trên người bệnh suy tim kèm bệnh thận mạn tiến triển đề kháng LT

Komiya

et al. 2022

²RCT, nhãn mở, N=33 BN suy tim có bệnh thận mạn G4-5 (eGFR=13.7±8.44 ml/ph/1.73m2) + ít nhất 1 dấu hiệu quá tải thể tích

dù đã uống Furosemide 20–100 mg/ngày

²hồi cứu, N=163 BN suy tim cấp mất bù có bệnh

thận mạn tiến triển G4-5, eGFR=15.7 ± 9.3 ml/ph/1.73m²

Bên trái: gần đây trong nghiên cứu của Komiya và cộng sự công bố năm 2022, cho thấy tolvaptan giúp tăng đáng kể nước tiểu trên nhóm bệnh nhân suy tim kèm bệnh thận mạn tiến triển giai đoạn 4,5, với eGFR trung bình =13.7±8.44 ml/ph/1.73m2) - là đối tượng nguy cơ đề kháng lợi tiểu cao.

Tham khảo:

NC Komiya và cộng sự, tiến hành đa trung tâm, nhãn mở, ngẫu nhiên đối chứng, đánh giá hiệu quả và tính an toàn của tolvaptan trên 33 bệnh nhân suy tim có bệnh thận mạn G4- G5 với ít nhất 1 dấu hiệu quá tải thể tích dù đã uống Furosemide 20–100 mg/ngày. Trong đó có 100% bệnh nhân nhóm tolvaptan là CKD 4-5, eGFR 13.7±8.44 ml/ph/1.73m2.
BN chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm

TLV group: Tolvaptan 15mg/ ngày + Furosemide liều ban đầu trong 7 ngày.
FUR group: Furosemide 120–200 mg/ngày (nghĩa là tăng liều Furosemide so với ban đầu)

Bên phải:

Nghiên cứu hồi cứu của Tagaya và cộng sự mới công bố năm 2023, đánh giá về lợi ích – an toàn của việc phối hợp tolvaptan so với việc tăng liều lợi tiểu quai trên n=163 bệnh nhân suy tim cấp mất bù trên nền bệnh thận mạn tiến triển G3b-G5, trung bình eGFR = 15.7 ± 9.3 ml/phút/1,73 m2 và có 61.9% bệnh nhân bệnh thận mạn G5.

Bệnh nhân chia làm 2 nhóm:

TLV group (n=79) là nhóm phối hợp tolvaptan trên nền lợi tiểu quai

FUR group (n=84) là nhóm tăng liều lợi tiểu quai

Kết cục chính: Tỷ lệ mắc AKI, được định nghĩa là mức tăng creatinine huyết thanh ≥0,3 mg/dl trong vòng 48 giờ hoặc mức tăng creatinine huyết thanh ≥ 50% trong vòng 7 ngày kể từ ngày ban đầu theo KDIGO

Kết cục phụ: Tỉ lệ AKI thoáng qua (transient) hoặc kéo dài.

AKI thoáng qua được định nghĩa là giá trị creatinine huyết thanh trở về mức không có AKI 14 ngày sau khi tăng cường điều trị, trong khi AKI dai dẳng được định nghĩa là giảm creatinine huyết thanh không hoàn toàn và vẫn được phân loại là AKI 14 ngày sau khi tăng cường điều trị.

Kết quả: Phối hợp Tolvaptan so với tăng liều LT quai: giảm đáng kể tổn thương thận cấp (AKI) và nhu cầu khởi động liệu pháp thay thế thận trên BN suy tim cấp mất bù và bệnh thận mạn tiến triển
Tỷ lệ mắc AKI là 17,7% ở nhóm tolvaptan và 42,9% ở nhóm furosemide (OR [95% CI]: 0,34 [0,13 đến 0,86], P = 0,023 trong phân tích hồi quy logistic đa biến).
Tỷ lệ mắc AKI thoáng qua là 6.6% ở nhóm tolvaptan và 9.2% ở nhóm furosemide (OR [95% CI]: 0,57 [0,11 đến 2.91], P = 0,558 trong phân tích hồi quy logistic đa biến).
Tỷ lệ mắc AKI dai dẳng là 11,8% ở nhóm tolvaptan và 32,9% ở nhóm furosemide (OR [95% CI: 0,34 [0,10 đến 1,06], P = 0,066 trong phân tích logit đa thức).
Ít bệnh nhân hơn trong nhóm tolvaptan cần điều trị thay thế thận (KRT) trong nội viện so với nhóm furosemide: (4 [5.0%] vs. 13 [15.4%], P = 0.03).
Tỷ lệ KRT sau 180 ngày là 35,8% ở nhóm furosemide và 20,8% ở nhóm tolvaptan.
Đường cong Kaplan–Meier về sống còn không khởi động điều trị thay thế thận (KRT) được thể hiện trong Hình bên phải cho thấy có xu hướng tiên lượng tốt hơn ở nhóm tolvaptan trong việc giảm tỉ lệ khởi động liệu pháp thay thế thận (KRT) so với nhóm furosemide (p=0.129)
Liều thuốc trung bình sử dụng:

TLV group: Liều trung bình: Tolvaptan 13.0 ± 3.3 mg/ngày + Furosemide 65.6 ± 56.4 mg/ngày.

FUR group: Furosemide 148.8 ± 175.7 mg/ngày

Liều lượng furosemide được biểu thị bằng tổng liều uống hàng ngày; trong trường hợp tiêm tĩnh mạch, liều được chuyển thành và biểu thị gấp đôi liều hàng ngày.

��

23 of 29

Kaplan-Meier plot

về tỉ lệ sống còn - không lọc máu

(sau hiệu chỉnh)

HR: 0.3220,

95%CI: 0.1107-0.9369, P=0.0376*

*Multivariate analysis after adjustment, Propensity score matched analysis

ĐIỀU TRỊ VỚI TOLVAPTAN CÓ THỂ GÓP PHẦN TRÌ HOÃN LỌC MÁU

Nghiên cứu hồi cứu, quan sát, đơn trung tâm tại Nhật Bản
115 bệnh nhân suy tim kèm bệnh thận mạn G4 - 5, eGFR 11.8±5.7 mL/min/1.7m2
Trong đó: 25 bệnh nhân được tiếp tục điều trị dài hạn Tolvaptan 3.75 -15mg/ngày

Ther Apher Dial . 2019 Aug;23(4):319-327. doi: 10.1111/1744-9987.12789.

P=0.0003

Tỉ lệ % bệnh nhân

bắt đầu lọc máu

Và câu hỏi đặt ra là, như vậy, với những hiệu quả và tính an toàn vượt trội đó, liệu tolvaptan có góp phần trì hoãn lọc máu ở các BN cần điều trị thay thế thận/ lọc máu không?

Câu trả lời từ một nghiên cứu năm 2019 của các tác giả Nhật Bản là CÓ.

Đây là nghiên cứu hồi cứu, quan sát, đơn trung tâm tại Nhật Bản
Đánh giá trên 115 bệnh nhân suy tim kèm bệnh thận mạn giai đoạn 4 và 5, eGFR trung bình 11.8±5.7 (trung vị 9.9, khoảng tứ phân vị IQR 7.5-14.8) mL/min/1.7m2, được khởi trị với liều Samsca (tolvaptan) từ 3.75 -15mg/ngày.
Trong đó 25 bệnh nhân được tiếp tục điều trị dài hạn Samsca

Kết quả cho thấy:

Chỉ 40% bệnh nhân ở nhóm dùng tolvaptan phải tiến hành lọc máu, trong khi đó có gấp đôi lượng BN cần lọc máu ở nhóm không có tolvaptan (p=0.0003)

Nghĩa là phối hợp tolvaptan giúp tránh lọc máu ở 60% bệnh nhân.

Phân tích đa biến sau khi hiệu chỉnh cho thấy sử dụng dài hạn Tolvaptan làm giảm hazard ratio (HR) cho thời gian tới khi bắt đầu lọc máu (HR: 0.3286, 95%CI: 0.1282-0.8423, P=0.0205), nghĩa là trì hoãn thời gian cho tới lần đầu lọc máu ở khoảng 67% bệnh nhân.
Phân tích so sánh bằng điểm xu hướng (Propensity score matched analysis) cho kết quả tương tự (HR: 0.3220, 95%CI: 0.1107-0.9369, P=0.0376).

Đồng thời, phối hợp tolvaptan cũng giúp gia tăng đáng kể tỉ lệ bệnh nhân sống còn – không lọc máu so với nhóm không có tolvaptan (p=0.0003)

24 of 29

Tỉ lệ tái nhập viện thấp khi sử dụng tolvaptan dài hạn ở bệnh nhân suy tim cấp kèm bệnh thận mạn

Uemura et al. Heart & Vessels . Oct2016, Vol. 31 Issue 10, p1643-1649. 7p
Nakano Y et al. Int Heart J. 2018

24.7%

Tỉ lệ sống còn không biến cố

(6-18 tháng theo dõi)

36.9%

Biểu đồ bên trái:

Nghiên cứu hồi cứu, đơn trung tâm tại Nhật của Uemura và cộng sự năm 2016

Đối tượng nghiên cứu: 69 bệnh nhân suy tim mất bù cấp kèm bệnh thận mạn (eGFR <45 mL/phút/1.73 m2 khi nhập viện), NYHA III/IV, đề kháng với lợi tiểu quai và tồn tại các triệu chứng sung huyết như sung huyết phổi và phù.
Nhóm Tolvaptan: 33 bệnh nhân, điều trị Samsca (tolvaptan) phối hợp lợi tiểu quai
Nhóm lợi tiểu quai: 36 bệnh nhân đã dùng liều cao lợi tiểu quai đơn trị (≥40 mg)
Đánh giá lợi ích lâm sàng của điều trị Samsca (tolvaptan) trong 6 tháng ở bệnh nhân suy tim cấp mất bù kèm bệnh thận mạn nặng, bao gồm: tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và tái nhập viện do suy tim. Tất cả bệnh nhân được theo dõi định kỳ hàng tháng tại phòng khám ngoại trú sau khi xuất viện.

Kết quả:

Nhóm tolvaptan có sự cải thiện chức năng thận so với nhóm lợi tiểu quai trong 6 tháng theo dõi:
Nhóm LT quai, creatinine máu tăng nhẹ và eGFR giảm trong khi nhóm tolvaptan có sự giảm nhẹ creatinine máu và tăng eGFR. Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0.05)
Tỉ lệ tái nhập viện do suy tim tiến triển cao hơn đáng kể ở nhóm LT quai so với nhóm tolvaptan (61.1 % vs 36.4%, p=0.04).
Trên hình minh họa phân tích Kaplan–Meier cho thấy nhóm tolvaptan có tỉ lệ tái nhập viện thấp hơn đáng kể so với nhóm LT quai (p = 0.03).

Biểu đồ bên phải:

Nghiên cứu hồi cứu quan sát ở BN suy tim nhập viện, có bệnh thận mạn.

TLV group: n=34 bệnh nhân, tolvaptan + điều trị chuẩn
Loop group: n= 33 bệnh nhân, lợi tiểu thường quy với liều cao LT quai (furosemide ≥40 mg).

Kết quả:

Phân tích Kaplan-Meier analysis cho thấy tỉ lệ sống còn không biến cố dài hạn cao hơn đáng kể ở nhóm tolvaptan (log-rank P = 0.01) (Hình bên phải)

Ngoài ra, dữ liệu khác của NC Nakano et al. không thể hiện trên slide như:

Tỉ lệ Xấu dần chức năng thận (WRF) trung hạn trong TLV group thấp hơn đáng kể so với Loop group (3.2% versus 31.0%, P =0.002)
Phân tích hồi quy đa biến cho thấy việc điều trị với tolvaptan là yếu tố tiên đoán độc lập giúp ngăn ngừa Xấu dần chức năng thận (WRF) trung hạn.
Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tái nhập viện 6 -18 tháng ở nhóm TLV thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng (24,0% so với 60,9%, P = 0,010)

��

25 of 29

Tolvaptan giúp giảm kết cục kép tỉ lệ tử vong và tái nhập viện �do suy tim tiến triển ở bệnh nhân suy tim nguy cơ cao

1. EVEREST study. J Cardiac Fail 2013;19:390-397. 2. Takimura et al. PLoS ONE. 2018. 13(11): e0207481.

Risk 3 ( PRETOL score 7–9), n=290 (24.4%)

Risk 4 (PRETOL score ≥10), n= 73 (6.1%).

Cải thiện tiên lượng ở BN hạ natri máu

(tử vong tim mạch/ tái nhập viện do suy tim)

n= 4,202 BN nhập viện do suy tim cấp, RCT đa trung tâm tại Hoa Kỳ & Châu Âu

Tolvaptan 30mg/ngày vs placebo điều trị dài hạn trung bình 9.9 tháng

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

Các BN có mức [Na⁺] huyết thanh ban đầu

<130 mEq/L (dân số dự định điều trị)

Tháng

0

24

3

6

9

12

15

18

21

38

1

23

14

12

10

7

5

3

Samsca^®

54

2

19

13

9

8

4

2

Placebo

Hazard Ratio: 0.603�95% CI Limits: 0.372, 0.979

p<0.05

40%

Sống còn

Hồi cứu, đa trung tâm, n= 1670 bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp mất bù, trong đó 194 BN được tiếp tục sử dụng Tolvaptan sau khi ra viện.

PRETOL = Preventing Re-hospitalization with TOLvaptan:

thang 15 điểm dựa trên kết quả phân tích đa biến để dự đoán nguy cơ tái nhập viện vì suy tim.

38%

RRR

42%

RRR

Biểu đồ bên trái: NC EVEREST: tolvaptan giúp cải thiện tiên lượng ở BN suy tim có hạ natri máu.

Phương pháp: Nghiên cứu đa trung tâm (359 trung tâm tại châu Âu, Bắc Mỹ và Nam Mỹ), ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng (RCT) với giả dược. Gồm 2 nghiên cứu ngắn hạn (trial A & B) và 1 nghiên cứu về kết cục dài hạn (outcome study)
Mục tiêu: kiểm tra tác động của tolvaptan khởi trị ở 4,202 BN nhập viện do suy tim cấp với các dấu hiệu và triệu chứng quá tải thể tích.
Kết cục chính - ngắn hạn: Tập hợp sự thay đổi cân nặng và tình trạng lâm sàng chung theo VAS từ ban đầu tới ngày 7 hoặc xuất viện (ngày đến trước).
Kết cục chính kép – dài hạn: Tử vong do mọi nguyên nhân; Tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim.

Biểu đồ bên phải: NC của Takimura và cộng sự, chứng minh: giúp giảm tỉ lệ tài nhập viện ở bệnh nhân có nguy cơ tái nhập viện do suy tim tiến triển

Các nhà nghiên cứu đã đưa ra một hệ thống tính điểm (gọi là điểm PRETOL) để dự đoán khả năng tái nhập viện do suy tim tiến triển. Việc tính điểm được tính toán bằng 10 yếu tố được quan sát trong thực hành lâm sàng hàng ngày, tất cả các yếu tố nguy cơ độc lập đóng góp vào tái nhập viện so suy tim. Sau đó, bệnh nhân được phân loại thành 5 nhóm nguy cơ theo điểm số nguy cơ.
Kết quả là điều trị Samsca ở các bệnh nhân trong nhóm nguy cơ 3 (7-9 điểm nguy cơ) và nhóm nguy cơ 4 (≥10 điểm nguy cơ) đã cho thấy tỷ lệ tái nhập viện thấp hơn đáng kể so với điều trị thông thường.

Phương pháp: hồi cứu, đa trung tâm trên 1670 bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp mất bù, trong đó có 194 bệnh nhân được tiếp tục sử dụng Tolvaptan sau khi ra viện.
Mục tiêu: Đánh giá các yếu tố nguy cơ gây tái nhập viện vì suy tim tiến triển và tác động của Tolvaptan đến tỉ lệ tái nhập viện.
Bệnh nhân được chia vào 5 nhóm nguy cơ dựa theo điểm PRETOL:
Risk 0 (score 0, 2.6%), Risk 1 (score 1–3, 23.9%), Risk 2 (score 4–6, 43.1%), Risk 3 (PRETOL score 7–9, 24.4%), và Risk 4 (score ≥10, 6.1%).
PRETOL = Preventing Re-hospitalization with TOLvaptan: thang 15 điểm dựa trên kết quả phân tích đa biến để dự đoán nguy cơ tái nhập viện vì suy tim). Việc tính điểm được tính toán bằng 10 yếu tố được quan sát trong thực hành lâm sàng hàng ngày, tất cả các yếu tố nguy cơ độc lập đóng góp vào tái nhập viện so suy tim

26 of 29

Tolvaptan có thể chỉ định trên phổ rộng BN suy tim quá tải thể tích,�có suy giảm CN thận (WRF/CKD), bất kể mức albumin máu

0

eGFR

(ml/min per 1.73 m²)

10

20

30

40

50

60

90

Finerenone⁴

SGLT2i¹

Spironolactone/ Eleprenone^3,5

Tolvaptan²

(eGFR ≥20 đối với empagliflozin,

eGFR ≥25 đối với dapagliflozin)

Thiazides^4,5

Thuốc

CKD G5	CKD G4	CKD G3a-3b	CKD G2	CKD G1

CKD: chronic kidney disease – bệnh thận mạn

ClCr<10 ml/min : còn thiếu dữ liệu nghiên cứu lâm sàng với tolvaptan

1. Kidney Int Rep (2022) 7, 1463–1476; 2. Thông tin kê toa Samsca (tolvaptan 15mg tablets) tại Việt Nam. 3. Sica, D. A. Nat. Rev. Nephrol. 8, 100–109 (2012); published online 20 December 2011; doi:10.1038/nrneph.2011.175. 4. European Heart Journal (2023) 00, 1–13. 5. European Heart Journal (2021) 00, 142

27 of 29

28 of 29

Kết luận

Suy tim mất bù cấp là lý do nhập viện thường gặp nhất của các bệnh nhân suy tim mạn
Sung huyết: nguyên nhân chính gây nhập viện và yếu tố tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân suy tim cấp.
Cải thiện nhanh sung huyết, đặc biệt trong 3 ngày đầu nhập viện, là điều kiện tiên quyết góp phần cải thiện tiên lượng của bệnh nhân suy tim.
Chiến lược lợi tiểu tối ưu bao gồm: khởi động lợi tiểu quai TM càng sớm càng tốt, đánh giá đáp ứng lợi tiểu thường xuyên (2-6h) để điều chỉnh phác đồ hợp lý; tăng liều hoặc phối hợp sớm các thuốc lợi tiểu khác khi đáp ứng kém.
Phối hợp sớm thuốc lợi tiểu trong suy tim cấp giúp nhanh chóng đạt đáp ứng lợi tiểu và giảm thiểu những tác dụng ngoại ý của việc tăng liều lợi tiểu quai (CN thận xấu đi, rối loạn điện giải ...).
Phối hợp sớm tolvaptan với lợi tiểu quai trong điều trị suy tim sung mất bù cấp giúp:

cải thiện nhanh và hiệu quả các triệu chứng sung huyết
bảo tồn chức năng thận
ít nguy cơ rối loạn điện giải (cải thiện Natri máu với BN hạ natri máu pha loãng)
Giảm tỉ lệ tái nhập viện nằm viện vì suy tim cấp

29 of 29

THANK YOU

FOR YOUR KIND ATTENTION!