SUTURAS�Y �NUDOS

Dr.

RONAL CEDEÑO

UNIVERSIDAD DE ORIENTE

ESCUELA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

BACHILLERES:

• ORTA GEIDIS CI: 26.662.308
• OCHOA KIMBERLY CI: 24.377.168
• OCHOA GABRIEL C.I: 25.695.915
• OROPEZA NANCY C.I: 24.701.293

​

CIUDAD BOLÍVAR, OCTUBE 2019.

HISTORIA DE LAS SUTURAS

2

La referencia más antigua

​

PAPIRO EDWIN SMITH 1600 a.C..

PAPIRO: Lamina flexible sacada del tallo de una planta que se emplea para escribir o dibujar en ella.

3

Los egipcios para aproximar los bordes de las heridas utilizaban materiales tan diversos como:

4

SUTURA:

• Es la unión quirúrgico de los bordes de una herida con el objetivo de mantenerlos unidos.

​

5

LA SUTURA IDEAL �Moynihan 1912

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​

• MONOFILAMENTO

​

• APLICABLE EN CUALQUIER INTERVENCIÓN

​

• FÁCIL DE MANEJAR

​

• MÍNIMA REACCIÓN TISULAR

​

• ALTA RESISTENCIA TENSIL

​

• ANUDADO SEGURO

​

• ABSORBIBLE

​

• ABSORCIÓN PREDECIBLE

​

• ESTÉRIL

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CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

​

• Absorbible No absorbible

​

​

​

• Monofilamento Multifilamento

​

​

​

• Sintético Biológico/Natural

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Comportamiento

Estructura

Origen

Según su comportamiento en el organismo :�

MATERIALES ORGÁNICOS:

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MATERIALES SINTÉTICOS ABSORBIBLES:

• MONOFILAMENTO: Esta realizado

de una sola hebra de material

y suelen anudarse fácilmente.

Ejemplo: Polidioxanona, Polibutester,

Polipropileno

​

​

​

• MULTIFILAMENTO : Esta formado

por varios, hilos o hebras torcidos o trenzados

juntos proporciona mayor

fuerza de tensión y flexibilidad.

ejemplo: Dexon, Vicryl ,Seda, Lino, Nylon,

Poliester

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Evolución:

• En todo caso el organismo siempre reaccionara ante la presencia de cuerpos extraños dando una respuesta inflamatoria que promueve la cicatrización en mayor o menor grado dependiendo del material.

Resistencia:

La resistencia de una sutura o su capacidad de mantener la fuerza de unión entre los tejidos esta en relación directa tanto:

• El diámetro
• Material de la sutura
• El tiempo que permanezca en los tejidos
• FUERZA TENSIL TIEMPO DE VIDA ÚTIL DE LA SUTURA.

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CALIBRES DE LAS SUTURAS

13

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PRESENTACION

CALIBRE DEL HILO

SUTURAS POR CAJA

TIPO DE AGUJA: Ej. ½ CIRCULO, CILINDRICA, 22 MM.

LONGITUD DEL HILO

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CODIGO COLORES

TIPO DE MATERIAL

FILAMENTO

ABSORBIBLE/NO ABSOR

COMPOSICION QUIMICA

DEL HILO

Nº DE LOTE

FECHA DE CADUCIDAD

PRESENTACION

FACTORES QUE AFECTAN AL CIERRE DE HERIDAS

• Técnica Quirúrgica
• Aporte Sanguíneo
• Material de Sutura
• Radiación
• Infección
• Factores Sistémicos

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RETIRO DE SUTURAS:

El tiempo que los puntos de sutura permanecen en una herida depende de factores:

• Grosor de la piel
• Presión y movilización a que se ve sometida el área
• Velocidad de cicatrización de los tejidos.
• Variara desde un mínimo de 2 a 5 días en piel de la cara hasta un máximo de 12 a15 días en área como la espalda.
• En ultima instancia es el cirujano quien decide cuando retirarlas

​

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Suturas Absorbibles

Naturales

Catgut simple.

Catgut crómico.

Sintéticas

​

Ácido poliglicólico

Poliglactina 910.

Polidioxanona.

Poligluconato.

Ventajas

• No necesitan ser retirados
• Son digeridas por las enzimas o hidrolizadas por los fluidos tisulares
• Son incoloras o teñidas
• Son útiles en zonas de difícil acceso y en suturas intradérmicas, debido a que no precisan ser retiradas.

• Existen factores que alteran el tiempo de reabsorción de los materiales (fiebre, infección, déficit proteicos), lo cual incide en la resistencia de la sutura.

​

• La reabsorción se acelera en la cavidad oral y la vagina debido a la alta hidratación de la misma, que mantiene la sutura húmeda en todo momento.

Desventajas

SUTURAS

ABSORBIBLES

CATGUT

• SIMPLE: su reacción hística es moderada y es absorbida por degradación proteolítica enzimática con una digestión completa a los 90 días.

• CRÓMICO: tratado con sales de cromo, que retrasan su absorción, aumenta fuerza tensil y reduce la reacción tisular, la resistencia a la tracción se pierde al cabo de los 21 a 28 días.
• Es absorbida por enzimas leucocitarias

​

Dra Nayit Dun. Anestesia

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20/10/2019

Se originan de serosa ovino o bovino y están constituidas de 97-98% puro colágeno

ACIDO POLIGLICOLICO APG (DEXON)

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• Sintética, Absorbible, Trenzado, multifilamento, buena resistencia tensil e inerte.

​

• Utilizado en tejidos donde se requiera absorción final.

​

• Recubierta con poligliconato o esteroato magnesico.

​

• Color verde, Beige, violeta

​

POLIGLACTINA 910

• Sutura sintética, trenzada absorbible.

​

• El recubrimiento es una combinación de partes iguales de copolímero de láctido y glicólico (poliglactina 370)

​

• Paso fácil por el tejido

​

• Colocación precisa del nudo

​

• Suavidad al bajar el nudo

​

POLIDIOXANONA

• Sutura monofilamento que se prepara a partir de polidioxanona.
• Es útil cuando se necesita un monofilamento absorbible de tiempo prolongado.
• Su absorción es mínima hasta el día 90.
• Violeta, azul marino o transparente

Poligliconato

• Monofilamento
• Sutura sintética derivada del ácido glicólico y carbonato de crimetileno.
• Son de color verde
• Absorción 180 días

SUTURAS ABSORBIBLES

ABSORCIÓN

• CATGUT SIMPLE, 7 - 10
• CATGUT CRÓMICO , 21 - 28
• ACIDO POLIGLICÓLICO, 90
• POLIGLACTIN 910, 90
• POLIDIOXANONA, 120
• POLIGLICONATO, 180

SUTURAS NO ABSORBIBLES.�

​

• Son suturas que permanecen encapsuladas en el organismo o requieren ser retiradas al cumplirse el tiempo de cicatrización.
• Naturales: Lino – Algodón.
• Seda.
• Sintéticas:
• No metálicas : Nylon, Poliéster, Polipropileno, Poliamida, PTFE,.
• Metálicas:
• Acero quirúrgico: Alambres y grapas

​

​

​

Sutura de Lino

• Material: fibra de planta linácea (tallo de lino).
• Multifilamento .
• Fuerza tensil alta resistencia .
• Color de la sutura : Blanco /crema .
• Presentación : Hilos con y sin aguja. Calibres:5/0 a 3.
• Usos: sirve para unir y Ligar tejidos.

​

Sutura de algodón

• Material: fibra de planta de algodón.
• Color del empaque :Rosado.
• Multifilamento
• Fuerza tensil alta resistencia .
• Color de la sutura : Blanco .
• Presentación : Hilos con aguja. Calibres:5/0 a 1.
• Usos: sirve para unir y Ligar tejidos.

​

​

Seda negra/trenzada/no absorbible

DAFILON

• Material: Poliamida
• Monofilamento
• Fuerza tensil alta resistencia .
• Color de la sutura : Blanco /crema .
• Usos: piel, cirugía plástica, oftalmología y microcirugía.�Ventajas: buena resistencia a la tracción en el nudo, sujeción firme del nudo, paso suave a través del tejido, buena histocompatibilidad.

PTFE

• Material: Politetrafluoroectileno
• Monofilamento.
• Fuerza tensil: alta resistencia .
• Uso: Cerrar y unir tejidos blandos , duramadre , cardiov, odont.
• Color de la sutura : Blanco /crema .

​

​

ACERO QUIRÚRGICO

TIEMPO DE RETIRO DE LA SUTURA SEGÚN LA ZONA

Agujas

• CONSTA DE TRES PARTES:
• PUNTA:
• Cónica: tejidos blandos fáciles de penetrar. Ej: intestino
• Triangular: tejidos de elevada resistencia. Ej: piel
• Roma: parénquimas como Riñón o hígado
• Tapercut: punta triangular y cuerpo cónico. Tejidos de elevada resistencia.
• Espatulada: suturar cornea o esclerótica
• CUERPO: Puede ser triangular o cilíndrico.

En función de la curvatura, clasificar en:

se pueden

• Semicurvas
• Rectas
• Curvas

3. MANDRIN: Es el orificio donde se aloja y

fija el hilo de sutura

Agujas curvas

• ¼ CIRCULO: oftalmología, procedimientos

de microcirugía.

• 3/8 CIRCULO: cierre de piel, aponeurosis, trato biliar, fascia, duramadre, nervio, peritoneo, pleura y tendón.
• ½ CIRCULO: cierre gastrointestinal, cardiovascular, trato biliar, ojo, musculo, cavidad nasal y oral, pelvis, faringe y tracto respiratorio.
• 5/8 CIRCULO: tracto urogenital, sistema cardiovascular, cavidad nasal y oral, pelvis, ano.

• La aguja debe estar perpendicular al tejido cuando lo penetra.

• La sutura se debe coloca a la misma distancia del borde de la herida (2 a 3mm) y a igual profundidad.
• Las suturas no deben quedar muy tensas.
• Deben estar separadas de 3 a 5 mm unos de otros.
• El nudo de sutura NO debe estar en la herida.

El nudo terminado debe ser firme para eliminar virtualmente el deslizamiento.

Hacer el nudo lo más pequeño posible y cortar los extremos lo más cortos posible.

Evitar daño al material de sutura durante el manejo.

Evitar tensión excesiva que puede romper las suturas y cortar el tejido.

No apretar demasiado las suturas utilizadas para aproximar los tejidos, ya que esto puede contribuir a la estrangulación del tejido.

Mantener tracción en un extremo del hilo después de hacer la primera lazada para evitar que se afloje.

El nudo debe hacerse a un lado de la herida.

Las lazadas extra no añaden fuerza a un nudo hecho adecuadamente, sólo añaden volumen.

Consiste en movimientos combinados entre las manos.

Mixtos

Instrume

ntales

Manuales

Primer Seminudo o lazada de afrontamiento.

Segundo Seminudo o lazada de fijación.

Tercer Seminudo o lazada de seguridad.

Suturas discontinuas

Ventajas

​

•Afrontan mejor los labios de la herida.

• Los

puntos se van repartiendo

uniformemente a lo largo de la herida.

•Si se rompe un nudo no se compromete la integridad de toda la sutura y si se retirar algún punto por alguna causa tampoco comprometemos al resto de la sutura.

•A cada punto se les puede dar la tensión del nudo más adecuada de acuerdo a la necesidad.

•Menor injuria de los tejidos al pasar menor cantidad de hilo.

• Más facilidad para retirar los puntos

Desventajas:

​

•Mayor tiempo para realizar la sutura.

•Se utiliza mayor cantidad de material.

1. PUNTO SIMPLE.
2. PUNTO SIMPLE INVERSOR.
3. PUNTO COLCHONERO HORIZONTAL.
4. PUNTO COLCHONERO HORIZONTAL

SEMIENTERRADO.

5. PUNTO COLCHONERO VERTICAL.

Suturas discontinuas

1. PUNTO SIMPLE.

Es el más utilizado, rápido y sencillo de ejecutar

​

Se puede utilizar en cualquier tejido: piel, fascia, subcutáneo, músculo, parpados, cornea, etc.

1.- Entrada de la aguja por un borde

formando un ángulo de 90º con el

plano de la piel

2.- Salida de la aguja en el tejido subdérmico

3.-Entrada de la aguja en el tejido subdérmico

4.- Salida de la aguja por el borde contrario

5.-Visión del recorrido del hilo

6.-Punto de entrada y salida

equidistante de los bordes de la

herida

7.-Doble lazada sobre el porta del hilo

proximal

8.-Cierre del porta cogiendo el hilo distal

9.-Estirar de los extremos del hilo en

sentido opuesto, tensionando el nudo sobre la piel

10.-Lazada en sentido contrario a la anterior

11.-Visión de un punto simple

Suturas discontinuas

2. PUNTO SIMPLE CON EL NUDO INVERTIDO.

• Aproxima planos profundos.
• Cierra espacios muertos.
• Cierra tejido subcutáno.
• Disminuye la tensión de la herida.
• Se realiza con material reabsorbible,

cortando el nudo al ras.

• Similar al punto simple, pero en nudo queda en profundidad.

1.-Entrada y salida de la aguja en el tejido

subcutáneo por el borde teórico de

salida (abajo-arriba).

2.-Entrada y salida de la aguja en el

tejido subcutáneo por el borde

opuesto (arriba-abajo).

3.-Visión del recorrido del hilo.

Los dos extremos del mismo quedan a

un lado del hilo transversal.

4.-Doble lazada (nudo de cirujano).

5.-Estirar de los extremos del hilo en

sentido opuesto, tensionando el

nudo.

6.-Lazada en sentido contrario a la anterior.

7.-Cortar el hilo al ras.

8.-Visión de un punto simple invertido

quedando el nudo enterrado

9.-Resultado final: Puntos simples

invertidos con el nudo enterrado.

Suturas discontinuas

3. PUNTO COLCHONERO HORIZONTAL.

• Indicado en heridas con mucha tensión o con Dificultad para aproximar los bordes.
• Punto ideal para dividir una herida larga en dos mitades, repartiendo la tensión entre ambas.
• Previene la dehiscencia de suturas.
• Proporciona una buena eversión de los bordes.
• Punto muy estético (las líneas de tensión son paralelas a la incisión, no dejando “marcas

horizontales”.

Se realiza con material no reabsorbible

1.-Entrada de la aguja por un borde formando

un ángulo de 90º con el plano de la piel.

2.-Salida de la aguja en el tejido

subdérmico.

3.-Entrada de la aguja en el tejido subdérmico

del borde contrario.

4.-Salida de la aguja por la piel del borde

contrario.

5.-Entrada de la aguja por un borde

lateralmente al punto anterior.

6.-Salida de la aguja en el tejido

subdérmico.

7.-Entrada de la aguja en el tejido

subdérmico del borde contrario.

8.-Salida de la aguja por la piel del borde

contrario lateralmente al punto inicial.

9.-Visión del recorrido de los hilos en

ambos trayectos (paralelos en

horizontal).

10.-Doble lazada (nudo de cirujano)

11.-Estirar de los extremos del hilo en

sentido opuesto, tensionando el

nudo sobre la piel.

12.-Lazada en sentido contrario a la

anterior.

13.-Visión de un punto colchonero horizontal.

14.-Resultado final: Bordes evertidos, hilos

paralelos a la incisión (sutura estética) y

nudos a un lado de la herida.

Suturas discontinuas

4. PUNTO COLCHONERO HORIZONTAL SEMI- ENTERRADO.

• Indicado para suturar heridas en forma de “V”,

colgajos cutáneos o bordes de diferente grosor.

• Intenta reducir la posibilidad de necrosis vascular que pudiera aparecer en el vértice.
• Es una sutura de 3 puntos (dos cutáneos de la

porción no colgante de la herida y uno dérmico

del colgajo de la herida).

Se realiza con material no reabsorbible.

Herida en forma de “v”. Colgajo cutáneo

1.-Entrada de la aguja por un borde de la

herida de la porción no colgante

formando un ángulo de 90º con el plano

de la piel.

2.-Salida de la aguja en el tejido

subdérmico.

3.Entrada y salida de la aguja en la dermis del vértice

del colgajo cutáneo.

4.-Entrada y salida de la aguja por el borde

opuesto de la herida de la porción no

colgante y lateralmente al punto inicial.

5.-Visión del recorrido de los hilos en ambos

trayectos.

6.-Doble lazada (nudo de cirujano).

7.-Lazada en sentido contrario a la

anterior tras haber tensionado el nudo

sobre la piel.

8.Resultado final: Punto colchonero horizontal semienterrado

(respeta el vértice de la herida).

Suturas discontinuas

5. PUNTO COLCHONERO VERTICAL.

• Permite en una sola operación, suturar varios planos de la herida (cutáneo y subcutáneo) con un solo material.
• No necesita punto invertido previo.
• Proporciona una buena eversión de los bordes.
• Punto hemostático (ideal en cuero cabelludo).

Se realiza con material no reabsorbible.

1.-Entrada de la aguja por un borde

formando un ángulo de 90º con el plano

de la piel.

2.-Salida de la aguja en el plano

subcutáneo.

3.-Entrada de la aguja en el plano

subcutáneo del borde contrario.

4.-Salida de la aguja por la

piel del borde contrario.

5.-Visión del recorrido del hilo en el trayecto profundo.

6.-Entrada y salida de la aguja por un borde por delante del

punto anterior.

7.-Entrada y salida de la aguja por el borde

contrario por delante del punto inicial.

8.-Visión del recorrido de los hilos en ambos

trayectos: profundo y superficial (paralelos

en vertical).

9.-Doble lazada (nudo de cirujano).

10.-Estirar de los extremos del hilo en

sentido opuesto, tensionando el nudo

sobre la piel.

11.-Lazada en sentido contrario a la anterior.

12.- Visión de un punto colchonero vertical.

• Desventajas:
• •La seguridad de la sutura descansa en los nudos de los extremos, si bien la tensión a lo largo de la herida es pareja, si se pierde una pasada se compromete toda la sutura.

​

1. PUNTO SIMPLE CONTINUO.
2. PUNTO CONTINUO INTRADERMICO.
3. PUNTO DE REVERTIN.
4. PUNTO EN GUARDA GRIEGA.
5. SUTURA JARETA.

Suturas continuas

Ventajas

​

•Rapidez de ejecución.

•Se efectúa con un solo hilo, siendo el largo del mismo de 2 a 3 veces la longitud de la herida.

•Menor inflamación al haber menor cantidad de nudos.

•Notable economía del material, principalmente de aquellos materiales de sutura costosos.

•Confieren impermeabilidad a la herida.

1. PUNTO SIMPLE CONTINUO.

Suturas continuas

• Afrontamiento.
• Es una sucesión

inicial y otro final.

• Difícil ajustar su

de puntos con un nudo

​

tensión y no siempre

proporciona una adecuada eversión de los bordes.

• Se emplea poco en cirugía menor.
• Se utiliza para cerrar heridas operatorias

de gran superficie en donde se

deban grandes

unir Zonas finas y elásticas sin tensiones.

VIDEO

2. PUNTO CONTINUO INTRADERMICO

O SUBCUTICULAR

Suturas continuas

• Evita las cicatrices por "marcas de puntos" y proporciona un resultado estético óptimo.
• En esta sutura el material multifilamento, como la seda, está contraindicado, puesto que sería muy difícil retirar el material de sutura.
• Se emplea en heridas donde va a ser preciso mantener mucho tiempo la sutura (más de 15 días) y no está indicada cuando exista tensión en la herida.
• En cirugía menor su utilidad es limitada.

1.-Visión del recorrido del hilo,

avanzando, tras varios puntos en la

dermis de ambos bordes.

2.-Visión de la sutura tensionando el hilo.

3.-Visión de la sutura, tensionando el

hilo, en fase más avanzada

(obsérvese la perfecta aproximación de los bordes).

4.-Punto final de la sutura, desde

dentro de la incisión y próximo al

vértice opuesto, saliendo a piel,

en línea con la incisión.

Resultado final: Sutura muy estética.

Bordes aproximados sin puntos visibles,

con un nudo en cada extremo.

7.-Lazada en sentido contrario a la anterior.

6.-Estirar de los extremos del hilo en

sentido opuesto, tensionando el nudo

sobre la piel.

5.-Doble lazada (nudo de cirujano)

y cierre del porta cogiendo el hilo

proximal a la salida de la piel.

3. PUNTO DE REVERTIN.

Suturas continuas

• Sutura de afrontamiento y sostén.

•

Disminuye la dando mayor hemostasia.

posibilidad de

frunce,

fuerza

de afrontamiento y

vez perforados los bordes

de la otro con la

herida punto, aguja

en vez de realizar el pasamos primero el hilo

por debajo de la lazada anterior.

4. SUTURA EN GUARDA GRIEGA O EN COLCHONERO.

​

Desde un nudo inicial se ingresa del lado que se deja el nudo, se sale del otro lado, se ingresa de éste lado y se sale del otro y así sucesivamente.

Suturas continuas

NUDOS QUIRURGICOS

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• Nudos Cuadrados (Técnica a una Mano)

​

1. El extremo de color violeta del hilo sostiene entre los dedos pulgar y medio de la mano derecha, mientras que el dedo índice de las misma mano, elevado y extendido actúa como puente. El extremo blanco del hilo se sostiene entre los dedos pulgar e índice de la mano izquierda.

​

• El dedo índice derecho agarra el extremo blanco y lo hace pasar bajo el extremo violeta

​

74

3. Pasando la mano derecha hacia adentro y extendido el dedo índice derecho, se empuja al extremo violeta a través del bucle blanco.

​

​

​

• Hasta que pasa a través del mismo.

​

​

• La primera fase de este nudo se completa tirando verticalmente de ambos extremos del hilo. La mano derecha se dirige hacia el cirujano y la izquierda se aleja de el.

​

​

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6. La mano derecha se sitúa como se indica. El extremo violeta del hilo esta sujeto entre los dedos pulgar e índice derechos.

​

​

​

• La mano derecha que sujeta el extremo violeta del hilo se gira, de modo que la palma de la mano se muestre hacia el cirujano.

​

​

• Con la mano izquierda se sitúa el extremo blanco del hilo sobre el extremo violeta.

​

​

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9. Con el dedo medio derecho se hace pasar el extremo blanco bajo el extremo violeta.

​

​

​

​

• El extremo violeta se sujeta entre los dedos medio y anular derechos.

​

​

​

​

• Y se hace pasar bajo el extremo blanco el hilo.

77

​

​

12. Tirando de el en su totalidad.

​

​

​

​

​

​

• El nudo se completa tirando de ambos extremos del verticalmente. La mano izquierda se dirige hacia el cirujano y la mano derecha se separa de el.

​

​

​

​

​

78

• Nudos Cuadrados (Técnica a dos manos)

​

1. Se coloca el extremo blanco del hilo sobre el dedo índice extendido de la mano izquierda, que actúa como un puente. El hilo se sujeta con la mano izquierda. Se hace pasar el extremo violeta del hilo sujeto por la mano derecha entre los dedos pulgar e índice de la mano izquierda.
2. Los dedos indice y pulgar izquierdos se desplazan hacia la izquierda y pasan por debajo del extremo blanco del hilo.
3. Con los dedos indice y pulgar izquierdos se sujeta el extremo violeta.

​

79

​

​

4. Y se le hace pasar por debajo del extremo blanco.

​

​

​

• La mano derecha sujeta el extremo violeta del hilo y tira de el por completo bajo el extremo blanco.

​

• La primera fase de este nudo se completa tirando verticalmente de ambos extremos del hilo. La mano izquierda se dirige hacia el cirujano y la mano derecha se separa de el.

​

​

​

80

7. Con la mano izquierda se sostiene el extremo blanco del hilo, pasando alrededor del pulgar extendido. El dedo indice izquierdo sujeta el extremo violeta.

​

• Y lo empuja hacia la derecha por debajo del extremo blanco. Con la mano derecha se sitúa el extremo violeta entre los dedos indice y pulgar izquierdos, que lo sujetan.

​

• Con los dedos indice y pulgar izquierdos se hace pasar por completo el extremo violeta por debajo del extremo blanco del hilo.

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​

​

10. Con la mano derecha se saca el extremo violeta bajo el extremo blanco.

​

​

• Se saca el pulgar izquierdo bajo los extremos violeta y blanco.

​

​

• Y se completa el nudo tirando verticalmente de ambos extremos del hilo. La mano izquierda se separa del cirujano y la mano derecha se aproxima a el.

​

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• Nudos con Instrumental

​

1. El extremo purpura corto del hilo esta suelto, mientras que el extremo blanco se sostiene entre los dedos indice y pulgar de la mano izquierda. Se realizan los dos primeros bucles colocando el hilo alrededor del portaagujas.

​

• Con el portaagujas se sujeta el extremo violeta corto, haciéndolo pasar a través de los dos bucles blancos hacia el cirujano.

​

• La primera parte del nudo se completa tirando con el portaagujas hacia el cirujano y del extremo blanco del hilo en dirección opuesta del mismo. A continuación el portaagujas suelta el extremo purpura del hilo.

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4. Con el extremo blanco del hilo se realiza un nuevo bucle alrededor del portaagujas, que se aproxima desde arriba y a continuación se sujeta el extremo violeta con el portaagujas.

​

• El nudo se completa tirando del extremo violeta en dirección opuesta al cirujano y del extremo blanco en dirección al mismo. En cada uno de los pasos, el extremo blanco también se puede sujetar utilizando instrumental en lugar de usar la mano izquierda.