TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN �ĐỘT QUỴ NÃO CẤP TẠI PHÒNG CẤP CỨU

ThS.BSNT. PHẠM QUANG THỌ

TRUNG TÂM ĐỘT QUỴ - BV BẠCH MAI

ĐỘT QUỴ NÃO CẤP – Khái niệm

Tình trạng rối loạn chức năng thần kinh gây ra bởi:

• Tổn thương nhồi máu não, tủy sống hoặc võng mạc
• Máu khu trú trong nhu mô/não thất không do chấn thương
• Máu trong khoang dưới nhện

Stroke. 2013;44:2064-2089; DOI: 10.1161/STR.0b013e318296aeca

PHÂN LOẠI

TOAST, Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment. Adams et al. Stroke 1993; Hart et al. Lancet Neurol 2014

Hart RG et al. Lancet Neurol 2014;13:429–38

Nhồi máu não – 80%

Nhồi máu ổ khuyết

Vùng dưới vỏ (Hạch nền, bao trong, đồi thị,

tiểu não và thân não)

≤ 1.5cm (2 cm on MRI DWI)

Động mạch xuyên, nhỏ

Hart RG et al. Lancet Neurol 2014;13:429–38

Xơ vữa mạch máu lớn

Xơ vữa mạch máu lớn

Tắc, Hẹp động mạch nuôi ≥50%

Huyết khối tim nguy cơ cao

Hart RG et al. Lancet Neurol 2014;13:429–38

Huyết khối từ tim nguy cơ cao

​

​

​

​

• Rung nhĩ
• Cuồng nhĩ bền bỉ
• Huyết khối trong buồng tim
• Van tim cơ học
• U nhầy nhĩ
• Hẹp hai lá
• LVEF <30%
• Sùi van tim
• Viêm nội tâm mạc NK

Chảy máu não – vị trí sâu

Tăng huyết áp, mạch máu nhỏ

Hạch nền, bao trong, đồi thị, tiểu não và thân não

Chảy máu não – thùy não (lobar)

CAA, CVT, AVM, OAC…

Thùy trán, đỉnh, thái dương và chẩm

Chảy máu dưới nhện – 5%

Vỡ phình mạch

ĐIỀU TRỊ - Thời gian

• Tiêu sợi huyết
• Lấy huyết khối
• Can thiệp nội mạch nút túi phình (Coiling)
• Phẫu thuật lấy máu tụ/ kẹp túi phình (Clipping)

ĐIỀU TRỊ - Thời gian

NINDS

ECASS

III

MR CLEAN

ESCAPE

REVACAST

SWIFT PRIME

EXTEND-IA

DEFUSE III

DAWN

(Hours)

r-TPA

EVT

ONSET

VÌ SAO QUAN TÂM ĐẾN ĐỘT QUỴ NÃO Ở PHÒNG CẤP CỨU?

Phổ biến?

Phụ thuộc thời gian?

Pitfalls? Nhầm – bỏ sót?

DỊCH TỄ

Neurol, 2021

2016: 13,7 triệu bệnh nhân đột quỵ

TT ĐỘT QUỴ - BV Bạch Mai

≈ 40 bệnh nhân đột quỵ/nghi ngờ

đột quỵ não mỗi ngày

Nguyên nhân tử vong – tàn tật hàng đầu

ĐỘT QUỴ NÃO TẠI VIỆT NAM

Hội nghị Đột quỵ - Hà Nội 11.2022

Gánh nặng bệnh tật – Tử vong, tàn phế

NGHI NGỜ đột quỵ não?

• Liệt hoặc tê mặt, tay hoặc chân, đặc biệt một bên cơ thể
• Rối loạn ý thức
• Bất thường về lời nói hoặc sự hiểu lời nói
• Bất thường về thị lực một hoặc hai mắt
• Mất thăng bằng, hoặc phối hợp động tác
• Đau đầu dữ dội mà không rõ căn nguyên

NGHI NGỜ đột quỵ não?

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO CẤP

Tiếp cận LÂM SÀNG

A-B-C-D-E

A-B: Airway – Breathing

A-B: Đường thở và hô hấp

• spO2
• Khả năng ho, khạc

🡪 Đảm bảo đường thở thông thoáng, hô hấp ổn định.

Hỗ trợ oxy, đầu cao, hút đờm hầu họng

Tư thế nghiêng an toàn

Đặt ống nội khí quản

C - Circulation

C: Tuần hoàn

• Huyết áp – hai tay
• Bắt mạch cảnh
• Loạn nhịp tim
• Bệnh lý van tim
• Nhồi máu cơ tim cấp
• Phình tách động mạch chủ gây biến cố tắc mạch

Stroke mimics - rối loạn ý thức do tụt huyết áp (sốc nhiễm khuẩn, sốc mất máu…).

D - Disability

D: Thần kinh và thang điểm đột quỵ

• Nhanh chóng + đầy đủ.
• Onset/ Last Known Normal
• NIHSS (NIH Stroke Scale).

Hiện tại

Xuất hiện triệu chứng

(Liệt nửa người, thất ngôn,…)

LKN

Phát hiện triệu chứng

(Liệt nửa người, thất ngôn,…)

NIHSS

• 0-42 điểm
• Đánh giá khiếm khuyết thần kinh
• Phân loại mức độ nặng
• Theo dõi điều trị
• Tiên lượng bệnh nhân, gợi ý BN tắc động mạch lớn

https://secure.bluecloud.net/members/home/benefits

NIHSS

Generalized efficacy of t-PA for acute stroke. Subgroup analysis of the NINDS t-PA Stroke Trial. Stroke. 1997;28(11):2119. 

Tiên lượng kết quả lâm sàng sau 3 tháng

E - Exposure

E: Thăm khám các hệ cơ quan khác

• Khám vùng đầu và cổ: gợi ý chấn thương, hoặc có co giật
• Khám động mạch cảnh (mảng thâm tím), hoặc suy tim xung huyết (tĩnh mạch cổ nổi).
• Khám da và tứ chi: các bệnh lý đông máu, bất thường tiểu cầu.

CÁC THÔNG TIN CẦN THU ĐƯỢC

• Thời gian khởi phát đột quỵ?
• Triệu chứng ưu thế? Bên liệt?
• Diễn biến, tiến triển triệu chứng?
• Các yếu tố nguy cơ/tiền sử bệnh lý/dấu hiệu gợi ý?

​

🡪 Phân biệt CHẢY MÁU NÃO vs NHỒI MÁU NÃO?

Phân biệt �CHẢY MÁU NÃO �vs. NHỒI MÁU NÃO?

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-evaluation-of-stroke?search=cerebral%20stroke%20approach&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H16

🡪 Định hướng CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

• Kinh nghiệm
• Không chính xác

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Tuy nhiên

Tiếp cận HÌNH ẢNH HỌC

Khuyến cáo hiện nay

Stroke. 2019;50:e344–e418 https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211

Lựa chọn chụp gì???

CT?

MRI?

Có phải CT > MRI???

ƯU ĐIỂM – NHƯỢC ĐIỂM

Dựa vào đâu để lựa chọn HÌNH ẢNH HỌC?

• Lâm sàng: Nghi ngờ LVO? Tổn thương hố sau?
• Chống chỉ định: BN tổn thương thận? Phụ nữ có thai? Trẻ em? Máy tạo nhịp? Mảnh đạn?.....
• Stroke mimics?
• Thời gian: Sớm? Muộn?

Stent/coils nội sọ?

Máy tạo nhịp thế hệ mới?

MRI conditional

NIHSS <6

>24h

Sát giờ tiêu sợi huyết

Không nghi ngờ ĐQN

Nghi ngờ tắc mạch lớn

Nghi ngờ AVM/phình mạch não

Nghi ngờ CVT

NIHSS ≥6

Tắc mạch lớn

6-24 giờ

Tổn thương hố sau

WAKE UP Stroke

Stroke mimics

Chống chỉ định CLVT

KINH NGHIỆM CÁ NHÂN

Nghi ngờ TẮC MẠCH LỚN?

NIHSS ≥10?

Stroke. 2018;49:e111–e122; DOI.org/10.1161/STR.0000000000000160

Nghi ngờ TẮC MẠCH LỚN?

• NIHSS ≥10?
• Triệu chứng vỏ (Cortical signs): Quay mắt quay đầu về tổn thương? Thất ngôn? Agnosia (mất khả năng nhận dạng)

Stroke. 2018;49:2323–2329; doi.org/10.1161/STROKEAHA.118.022253

• >5: LVO
• Độ nhạy: 85%
• Độ đặc hiệu: 68%

Nghi ngờ TẮC MẠCH LỚN?

https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.113.003071

RACE scale

Nghi ngờ TỔN THƯƠNG HỐ SAU?

• Hôn mê, đồng tử co
• Liệt vận động/rối loạn cảm giác 2 bên, Babinski (+) 2 bên
• Rối loạn nuốt
• Hội chứng tiểu não: chóng mặt, thất điều, rung giật nhãn cầu, HINTS (+)
• Hội chứng giao bên
• Hội chứng hành não bên (RL nuốt, nói khàn, mất cảm giác mặt, Horner cùng bên, mất điều hòa tiểu não…)

WAKE UP Stroke

N Engl J Med 2018; 379:611-622; DOI: 10.1056/NEJMoa1804355

Sau 90 ngày:

• Kết cục tốt: 53.3% vs. 41.8% (OR 1.61; 95% [CI] 1.09 - 2.36; P=0.02)
• Tử vong: 4.1% vs. 1.2% (OR, 3.38; 95% CI, 0.92 - 12.52; P=0.07)
• sICH: 2.0% vs. 0.4% (OR 4.95; 95% CI, 0.57 - 42.87; P=0.15)

1. Stroke. 2019;50:e344–e418 https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211

2. European Stroke Journal 2021, Vol. 6(1) I–LXII; DOI: 10.1177/2396987321989865

N Engl J Med 2018; 379:611-622; DOI: 10.1056/NEJMoa1804355

CHẢY MÁU NÃO?

Stroke. 2022;53:e282–e361. DOI: 10.1161/STR.0000000000000407

STROKE MIMICS vs. CHAMELEONS

• BỆNH KHÁC
• GIỐNG ĐỘT QUỴ

• ĐỘT QUỴ
• GIỐNG BỆNH KHÁC

STROKE MISDIAGNOSIS

20%

Arch AE , Weisman DC , Coca S . Missed ischemic stroke diagnosis in the emergency department by emergency medicine and neurology services . Stroke 2016 ; 47 : 668 – 73

STROKE MIMICS

Peter M Fernandes et al. Pract Neurol 2013;13:21-28

STROKE MIMICS – Tại trung tâm Đột quỵ

• Liệt nửa người: Co giật lúc khởi phát đột quỵ - Liệt Todd? Tổn thương tủy?
• Hôn mê: Ngộ độc thuốc an thần kinh? Ngộ độc rượu? Sepsis? Điện giải? ...
• Tê tay trái: Nhồi máu cơ tim?
• Liệt 1 chi đơn thuần: Phình tách động mạch chủ ngực/bụng? Huyết khối ĐM chi
• Nói khó: Uốn ván? Trật khớp thái dương – hàm? Vết thương lưỡi?

BN uốn ván tại trung tâm Đột quỵ!!!

STROKE MIMICS

STROKE CHAMELEONS

• Là Đột quỵ
• Tiến triển từ từ/ngắt quãng

Biểu hiện lâm sàng

giống BỆNH KHÁC

CHẨN ĐOÁN đúng 🡪 DỰ PHÒNG

Tuy nhiên

STROKE CHAMELEONS

• Liệt 1 chi: tay, chân
• Chóng mặt: HINTS, Dix Hallpike
• Mất thị lực: Nhồi máu thùy chẩm
• Liệt dây thanh âm: Nhồi máu thân não

​

Peter M Fernandes et al. Pract Neurol 2013;13:21-28

CHẨN ĐOÁN đúng 🡪 DỰ PHÒNG

Biết 🡪 Tránh bỏ sót

TAKE HOME MESSAGES

• Đột quỵ não – cấp cứu, phổ biến, phụ thuộc thời gian
• Tiếp cận lâm sàng: A-B-C-D-E
• Tiếp cận hình ảnh học: CT/MRI; tùy từng trường hợp, cơ sở vật chất, kinh nghiệm cá nhân
• Trường hợp cần chú ý trên lâm sàng: STROKE MIMICS và CHAMELEONS

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION