BÁO CÁO CA LÂM SÀNG:�SỐC TẮC NGHẼN DO U LYMPHO LỚN TRONG BUỒNG TIM PHẢI

Báo cáo viên: Ths. BSNT. Đặng Văn Ba

Đơn vị: Trung tâm HSCC, CĐ - BVQY 103 – HVQY

Giáo vụ Bộ môn HSCC, CĐ – Học viện Quân y

Điện thoại: 0399.769.315. Email: drdangba@gmail.com

CẦN THƠ, 4/2024

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

1. Đại cương sốc tắc nghẽn và u tim.
2. Ca lâm sàng
3. Bàn luận
4. Kết luận

ĐẠI CƯƠNG SỐC TẮC NGHẼN & U TIM

• Sốc: + Suy sụp tuần hoàn

+ Thiếu cung cấp máu và oxy cho mô, cơ quan.

• Phân loại sốc: Cox và Hinshaw từ 1972

+ Sốc tim

+ Sốc giảm thể tích

+ Sốc rối loạn phân bố

+ Sốc tắc nghẽn

HinshawLB,CoxBG,TheFundamentalmechanismsofshock; proceedings of a symposium held in Oklahoma City, Oklahoma, October 1–2, 1971. Plenum Press: New York. 1972.

ĐẠI CƯƠNG SỐC TẮC NGHẼN & U TIM

• Định nghĩa sốc tắc nghẽn:
• Theo Learn & Master ACLS:

Là tình trạng sốc gây ra bởi sự tắc nghẽn lưu lượng máu vào hoặc ra khỏi tim.

• Theo:

​

Sốc tắc nghẽn xảy ra do tắc nghẽn ngoài tim của hệ thống tim phổi.

• Nguyên nhân: Tắc ĐMP cấp, ép tim cấp, TKMP áp lực, hiếm hơn như bóc tách ĐMC, hẹp eo ĐMC

ĐẠI CƯƠNG SỐC TẮC NGHẼN & U TIM

Định nghĩa sốc tắc nghẽn:

Tắc nghẽn ở trong tim thì sao?

https://asploro.com/intraoperative-cardiogenic-shock-caused-by-intracardiac-tumor-thrombi-obstruction/

https://www.mayoclinic.org/medical-professionals/cardiovascular-diseases/news/prosthetic-valve-thrombosis-time-is-critical/mac-20430866

ĐẠI CƯƠNG SỐC TẮC NGHẼN & U TIM

Obstructive Shock, from Diagnosis to Treatment

Viviane Zotzmann¹, Felix A. Rottmann^1,2, Katharina Müller-Pelzer³, Christoph Bode^1,4, Tobias Wengenmayer¹, Dawid L. Staudacher^1,*

​

(https://www.imrpress.com/journal/RCM/23/7/10.31083/j.rcm2307248/htm)

ĐẠI CƯƠNG SỐC TẮC NGHẼN & U TIM

• U tim rất hiếm gặp, trong đó u tim thứ phát phổ biến gấp 30 lần u tim nguyên phát (1).
• Trong số u tim nguyên phát: có 25% là u ác tính (1).
• U lympho tim nguyên phát chỉ chiếm 1,6% u tim ác tính, lâm sàng không đặc hiệu, thường dẫn đến chẩn đoán muộn và tiên lượng xấu (2)

2017. Primary and metastatic cardiac tumors: Echocardiographic diagnosis, treatment and prognosis in a 15-years single center study - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Distribution-of-cardiac-tumors-diagnosed-and-treated-at-our-hospital-We-excluded-one_fig5_321344251 [accessed 14 Jan, 2024]

(1) Hoffmeier, A., et al., Cardiac tumors--diagnosis and surgical treatment. Dtsch Arztebl Int, 2014. 111(12): p. 205-11.

(2) Petrich, A., S.I. Cho, and H. Billett, Primary cardiac lymphoma: an analysis of presentation, treatment, and outcome patterns. Cancer, 2011. 117(3): p. 581-9.

CA LÂM SÀNG: u lympho lớn buồng tim phải

• BN nam 47 tuổi, không có bệnh lý mạn tính trước đây.
• 15 ngày trước nhập viện: tức ngực, khó thở -> Khám, chụp xquang phổi về theo dõi.
• Triệu chứng tăng nhanh, chủ yếu tức ngực, khó thở khi gắng sức, đi khám được cho nhập viện điều trị
• Khi vào viện:
• Tỉnh, không sốt, khó thở khi gắng sức
• Huyết động ổn định
• SpO2 95%

CA LÂM SÀNG

Siêu âm tim:

- Khối dạng tổ chức, kích thước 72x43mm

- Khối bám vào thành nhĩ phải, van 3 lá và thành thất phải.

- Hẹp nặng và mất gần toàn bộ chức năng van ba lá.

- Có ít dịch màng ngoài tim, không có dấu hiệu ép tim

CA LÂM SÀNG

CLVT ngực:

- Khối dạng tổ chức 69.3x48.7 mm ở buồng tim phải, ngấm thuốc sau tiêm (tỉ trọng là 129HU).

- Hạch lớn ở trung thất, kích thước 69x41mm

- Hạch thượng đòn bên trái 21x12mm và dịch MP phải 46.9mm

CA LÂM SÀNG

Diễn biến lâm sàng và một số xét nghiệm

CA LÂM SÀNG

Chẩn đoán:

Sốc tắc nghẽn do u lớn trong buồng tim phải, theo dõi cardiac lymphoma.

Vấn đề đặt ra:

Bệnh nhân đang có sốc (tắc nghẽn), nếu không giải quyết tắc nghẽn bệnh nhân có thể tử vong.

CA LÂM SÀNG

Kết quả sinh thiết là u lympho, cho làm thêm hoá mô miễn dịch

Hội chẩn với chuyên ngành huyết học -> điều trị bằng:

Sử dụng corticoid (methylprednisolon 2mg/kg/24) + Vincristin.

Sau 2 giờ triệu chứng cải thiện hơn

Ý thức cải thiện hơn

Đỡ khó thở

Huyết áp 90/50mmHg, vẫn còn rung nhĩ nhanh

Sau 6h: thoát sốc, tim chuyển nhịp xoang

CA LÂM SÀNG

• Kết quả hoá mô miễn dịch:

U lympho tế bào B lớn lan toả.

• Điều trị hoá trị liệu phác đồ R-CHOP:

Triệu chứng lâm sàng và kích thước khối u nhỏ nhanh theo thời gian.

Sau 3 tuần (C): u tim 57.6x16.9mm, cản trở 1 phần dòng van ba lá, không có dịch màng ngoài tim.

Sau 10 tuần (D): u tim 23.8x19.1mm, van ba lá hoạt động bình thường, không có dịch màng ngoài tim.

CA LÂM SÀNG

PET-CT chụp sau corticoid và hoá trị liệu lần 4: sự hấp thu fluorodeoxyglucose tăng cao ở buồng tim phải.

-> Càng ủng hộ chẩn đoán u lympho tế bào B lớn lan toả nguyên phát ở tim

CA LÂM SÀNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

• Bn ra viện, điều trị hoá trị liệu R-CHOP theo phác đồ
• Sau 10 tuần: kích thước khối u còn 19.1x23.8mm, không còn cản trở van ba lá, không có dịch màng tim.
• Hiện tại (sau 11 tháng): lao động, sinh hoạt bình thường

BÀN LUẬN

BÀN LUẬN

• BN này đáp ứng nhanh với Corticoid + R-CHOP, thoát sốc mặc dù chưa cần can thiệp gì đặc biệt.
• Nếu chưa rõ bản chất khối u tim hoặc chưa đáp ứng với điều trị bằng thuốc, thì có biện pháp xử trí cấp cứu giúp cải thiện huyết động?

BÀN LUẬN

Có những giải pháp nào giúp cải thiện huyết động?

• Phẫu thuật giải quyết lưu thông:
• Cắt khối u tim
• Phẫu thuật Fontan
• Giải quyết tạm thời chờ PT hoặc chờ u nhỏ lại.
• ECMO?
• Tạo lỗ thông liên nhĩ
• Điều trị bằng thuốc làm nhỏ kích thước khối u, cải thiện lưu thông:
• Thuốc/hoá trị

BÀN LUẬN

PHẪU THUẬT CẮT U

• BN nam 73 tuổi, khó thở tăng dần trong 2 tháng.
• Khối u ở nhĩ và thất phải kích thước 7,2 × 10,2 cm.
• Phẫu thuật cắt bỏ khối u và sửa van ba lá.
• KQ giải phẫu bệnh là u lympho tế bào B.
• Bệnh nhân được ra viện sau 2 tuần phẫu thuật, tử vong sau 44 ngày.

A rare case of primary cardiac lymphoma and the role of early surgical debulking: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2018 Dec; 2(4): yty116.

Published online 2018 Oct 23. doi: 10.1093/ehjcr/yty116

BÀN LUẬN

PHẪU THUẬT CẮT U

• BN nữ 55 tuổi khó thở khi gắng sức.
• Nhịp chậm, ECG block AV hoàn toàn. 
• SÂ tim: khối lớn trong tim ở tâm nhĩ phải. 
• PET-CT hấp thu fluorodeoxyglucose tăng cao ở khối tâm nhĩ phải, vách liên nhĩ và thành tâm nhĩ trái.
• U có thể làm tắc nghẽn van ba lá nên phẫu thuật cắt bỏ khối u khẩn cấp.
• Mô bệnh học phù hợp với u lympho tế bào B lớn lan tỏa. 
• Hoá trị kết hợp, thuyên giảm hoàn toàn khối u trong 2 năm.

Surgical resection and epicardial lead implantation for primary cardiac lymphoma with a complete atrioventricular block: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2023 Feb; 7(2): ytad035.

Published online 2023 Jan 19. doi: 10.1093/ehjcr/ytad035

BÀN LUẬN

PHẪU THUẬT FONTAN

• Là phẫu thuật dẫn máu tĩnh mạch hệ thống (TM chủ trên, TM chủ dưới) về trực tiếp động mạch phổi một cách thụ động mà không qua tim phải.
• Thường được thực hiện ở bệnh nhi với bệnh lý tim bẩm sinh dạng một tâm thất.

Fontan Operation: Indications, Short and Long Term Outcomes. P. S. Rao. Indian J Pediatr 2015 Vol. 82 Issue 12 Pages 1147-56. Accession Number: 26088549 DOI: 10.1007/s12098-015-1803-6

BÀN LUẬN

PHẪU THUẬT FONTAN

• Có 1 báo cáo với 2 ca lâm sàng người lớn u lympho tim nguyên phát được thực hiện phẫu thuật này.
• BN 1: nữ 48 tuổi, khó thở khi nghỉ 3 tuần trước nhập viện. Siêu âm tim qua thành ngực thấy khối u không đồng nhất ở tim phải, nó gần như đóng lỗ van ba lá.
• Do suy tim nhanh và nặng -> phẫu thuật mở lồng ngực, sinh thiết tức thì khối u cho thấy khối u là ác tính. Do khối u không thể phẫu thuật và huyết động không ổn định -> thực hiện thủ thuật Fontan.
• Sau phẫu thuật BN cải thiện, rút NKQ vào ngày thứ hai sau mổ.
• Kiểm tra mô học của khối u: là u lympho tế bào B lớn lan tỏa.
• Bệnh ổn định sau khi hoá trị

Primary cardiac lymphoma: two cases and a review of literature. J Cardiothorac Surg. 2015; 10: 138.

Published online 2015 Oct 30. doi: 10.1186/s13019-015-0348-0

BÀN LUẬN

PHẪU THUẬT FONTAN

• BN 2: nữ 64 tuổi, biểu hiện suy tim mất bù, phù, gan to và cổ trướng. Huyết áp động mạch là 100/70 mmHg. Siêu âm thấy: một khối u lớn ở tim phải và TDMNT.
• MRI thấy khối u ở nhĩ phải, xâm lấn tâm nhĩ phải, tâm thất và màng ngoài tim. Khối u lớn 10 x 7,2 x 8 cm làm tắc nghẽn tâm thất phải, IVS bị đẩy về phía thất trái.
• BN được phẫu thuật, sinh thiết tức thì đó là u ác tính. Khối u không thể phẫu thuật -> PT Fontan.
• Sau phẫu thuật, rút ống nội khí quản sau 12h. Tám giờ sau, tình trạng bệnh nhân bắt đầu xấu đi, đặt lại NKQ, vô tâm thu, CPR không hiệu quả -> BN tử vong.

Khối u thất phải, nhĩ phải (mũi tên đỏ). Khối u làm tắc nghẽn tâm thất phải và chèn ép vách liên thất và tâm thất trái

Primary cardiac lymphoma: two cases and a review of literature. J Cardiothorac Surg. 2015; 10: 138. Published online 2015 Oct 30. doi: 10.1186/s13019-015-0348-0

BÀN LUẬN

TẠO LỖ THÔNG LIÊN NHĨ

• Giúp máu từ nhĩ phải -> nhĩ trái khi áp lực nhĩ phải cao hơn áp lực nhĩ trái.
• Giúp huyết động ổn định hơn, tuy nhiên oxy hoá máu hệ thống sẽ giảm do có một lượng máu không được oxy hoá qua phổi sang trực tiếp buồng tim trái.
• Là thủ thuật tạm thời, tạo điều kiện cho phẫu thuật cắt khối u ở tim phải.

BÀN LUẬN

TẠO LỖ THÔNG LIÊN NHĨ

• BN 77 tuổi, u lympho tế bào B lớn lan toả buồng tim P. Tạo shunt P-T -> huyết động ổn định hơn.
• PT cắt u 80x50mm, sửa van ba lá, đóng lỗ thông liên nhĩ ->Hoá trị R-CHOP ->BN ổn định

A Patent Foramen Ovale Grants Cardiac Output Over an Obstructive Primary Cardiac Lymphoma. JACC Case Rep. 2022 Oct 19; 4(20): 1353–1356.

Published online 2022 Oct 19. doi: 10.1016/j.jaccas.2022.08.022

BÀN LUẬN

ECMO

• ECMO cũng là 1 biện pháp xử trí cấp cứu, đảm bảo về huyết động trong khi chờ giải quyết lưu thông (chờ phẫu thuật, đáp ứng của thuốc, …)
• BN 61 tuổi bị suy tim phải cấp tính, siêu âm tim thấy một khối cơ tim đã xâm nhập vào tim.
• VA-ECMO được thực hiện làm cầu nối cho chẩn đoán và điều trị. 
• Sau khi ổn định lâm sàng, sinh thiết cơ tim và cắt bỏ hạch bụng được thực hiện trong khi vẫn được hỗ trợ VA-ECMO
• Chẩn đoán bạch cầu dòng tuỷ cấp -> hoá trị liệu -> Ổn định.

Case Report: Refusal of an Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation Due to Malignant Disease? — An Extremely Rare Form of Cardiac Involvement in Acute Myeloid Leukemia. Front Med (Lausanne). 2021; 8: 584507.

Published online 2021 Feb 23. doi: 10.3389/fmed.2021.584507

BÀN LUẬN

Dùng thuốc

• Bệnh nhân với u lympho tim nguyên phát nếu không được điều trị thời gian sống có thể chỉ dưới 1 tháng, và một số báo cáo cho thấy lựa chọn điều trị giống với u lympho không Hodgkin đó là R-CHOP cho đáp ứng tốt (1)
• Khi so sánh hiệu quả điều trị: tỉ lệ sống sót không có biến cố và tỉ lệ sống sót chung ở nhóm được điều trị bằng R-CHOP cao hơn đáng kể so với điều trị bằng CHOP (2)

1. Long-Term Outcomes of Primary Cardiac Lymphoma. Originally published30 Nov 2020https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047215Circulation. 2020;142:2194–2195
2. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. PMID: 11807147. DOI: 10.1056/NEJMoa011795

​

KẾT LUẬN

• Sốc tắc nghẽn: gây ra do tắc nghẽn dòng máu bên trong tim hoặc tắc nghẽn dòng máu đi vào hoặc ra khỏi tim.
• U lympho tim nguyên phát tế bào B lớn lan toả: đáp ứng tốt với hoá trị liệu phác đồ R-CHOP.
• Tuỳ thuộc vào tính chất của u và diễn biến lâm sàng, các biện pháp có thể áp dụng để xử trí cấp cứu tình trạng sốc do khối u lớn trong tim đó là:
• Phẫu thuật cắt khối u
• Phẫu thuật Fontan
• Phá vách liên nhĩ
• Tim phổi nhân tạo (V-A ECMO)

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!