1 of 24

ĐÓNG ĐƯỜNG THỞ TRONG SUY TIM CẤP:�BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

LÊ HỮU THIỆN BIÊN, PHAN VŨ ANH MINH, LIÊU BẢO KHANH

HOÀNG THỊ HẢI YẾN, PHẠM PHAN PHƯƠNG PHƯƠNG

Khoa Hồi Sức Tích Cực, BV Đại Học Y Dược TPHCM

2 of 24

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

  • Họ tên: Đ. T. K.
  • Giới tính: Nữ
  • Tuổi: 68
  • CN: 46 kg – BMI: 19,2 kg/m2
  • LDNV: đau thắt ngực

2

3 of 24

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

  • Tiền căn:
    • Bệnh mạch vành 03 nhánh đã đặt stent LM-LAD-LCx, RCA (06/2020), tái hẹp trong stent đã nong bóng phủ thuốc RCA + LM-LAD-LCX (02/2021), tái hẹp trong stent LM-LAD-LCx đã nong bóng + đặt 01 stent LAD I-II (06/2023)
    • Suy tim với chức năng thất trái bảo tồn
    • Đái tháo đường típ 2
    • Bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang được lọc máu định kỳ 3 lần/tuần.

3

4 of 24

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

  • Bệnh sử:
    • Cách NV 2 ngày, BN đau thắt ngực từng cơn, mỗi cơn đau kéo dài 30 phút, vị trí đau sau xương ức lan thượng vị, tăng đau khi gắng sức nhẹ, giảm khi nghỉ ngơi, lúc đau kèm khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn.
    • BN nhập BV tỉnh Bình Thuận được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên nghĩ do tái hẹp trong stent mạch vành, phù phổi cấp. Điều trị: thở oxy, IHD, thuốc: heparin, kháng kết tập tiểu cầu, statin, nitroglycerin, nifedipin, và furosemide.
    • Cùng ngày NV, BN đau ngực nhiều hơn, được chuyển viện đến BV ĐHYD TPHCM.
    • Trong quá trình bệnh lý, bệnh nhân không ho, không sốt, tiêu phân nâu lỏng 2 lần/ngày, tiểu khoảng 1200ml/ngày.

4

5 of 24

XÉT NGHIỆM (LÚC NHẬP VIỆN)

5

XÉT NGHIỆM

KẾT QUẢ

GIÁ TRỊ THAM KHẢO

Đường máu

11,6 mmol/L (209 mg/dL)

3,9 - 6,4 mmol/L (70 - 115 mg/dL)

HbA1C

7,2 %

4,4 - 6,0 %

Urea

107,26 mg/dL

10,2 - 49,7 mg/dL

Creatinine

451.4 umol/L (5,10 mg/dL)

Nữ: 58 - 96 umol/L (0,66 - 1,09 mg/dL)

Độ lọc cầu thận

8 ml/phút/1,73 m2 da

≥ 60 ml/ph/ 1,73 m2 da

Ion đồ

Na+: 133 mmol/L

K+: 4,1 mmol/L

Cl-: 96 mmol/L

Ca++: 2,43 mmolL

136 - 146 mmol/L

3,4 - 5,1 mmol/L

98 – 109 mmol/L

2,1 – 2,55 mmol/L

Troponin T hs

Lần 1: 242 ng/L

Lần 2: 314 ng/L

< 14 ng/L

NT-proBNP

17644 ng/L

< 125 ng/L (< 75 tuổi)

< 450 ng/L (≥ 75 tuổi)

6 of 24

SIÊU ÂM TIM (LÚC NHẬP VIỆN)

  • Thất trái:
    • Không dày.
    • Không rối loạn vận động vùng
    • CN tâm thu thất trái bảo tồn (EF Teichholz= 57%)
    • Rối loạn CN tâm trương thất trái độ II (E/A= 1.56, E`= 7cm/s, E/E`= 14.07).
  • Không hẹp hở van 2 lá, van mềm.
  • Không hẹp hở van động mạch chủ, van 3 mảnh.
  • Hở van 3 lá nhẹ, không tăng áp phổi PAPs= 7mmHg.
  • Thất phải: TAPSE= 27mm.
  • Các buồng tim không dãn, không huyết khối.
  • Không thấy sùi >3mm trên các van tim.
  • Động mạch chủ lên không dãn, không dấu bóc tách.
  • Không tràn dịch màng ngoài tim.
  • IVC= 16/11mm.

6

7 of 24

X-QUANG NGỰC THẲNG�(LÚC NV)

7

8 of 24

CHẨN ĐOÁN LÚC NHẬP VIỆN

  • Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên ngày 2, Killip I, nguy cơ cao, GRACE score 114 điểm, ARC-HBR (+); Bệnh mạch vành 03 nhánh đã đặt stent LM-LAD-LCx, RCA (06/2020), tái hẹp trong stent đã nong bóng 2 lần (2021 và 2023);
  • Đợt mất bù cấp suy tim mạn; Suy tim NYHA III, chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (LVEF 57%);
  • Tăng huyết áp;
  • Bệnh thận mạn giai đoạn cuối, lọc máu định kỳ thứ 2, 4, 7, AVF cánh tay trái;
  • Đái tháo đường típ 2;
  • Rối loạn chuyển hóa lipid máu;
  • Thiếu máu mức độ trung bình nghĩ do bệnh thận mạn.

8

9 of 24

DIỄN TIẾN

9

TMCT

(10 ngày)

    • Thuốc/ngày: nifedipine 120 mg, valsartan 320 mg, methyldopa 1500 mg, clopidogrel/aspirin 75/100 mg, atorvastatin 40 mg, furosemide 80 mg, novomix 18 UI/ngày
    • IHD (3 lần/tuần)
    • Thở oxy canula -> chuyển thở NIV

DSA

    • Can thiệp MV lần 1: nong bóng có phủ thuốc 4 lần

=> NB giảm đau ngực nhưng thấy mệt, vẻ bứt rứt, kích thích nhiều nên dừng thủ thuật

    • Sau 1 ngày, NB khó thở nhiều hơn, được đặt NKQ, thở máy

=> can thiệp MV lần 2: nong bóng LM-LAD I-LCx I và nong stent đoạn LM, LM-LAD I, lỗ LAD I.

    • Sau thủ thuật, NB cần CRRT nên được chuyển HSTC

HSTC

    • Đàm có nhiều bọt hồng, KMĐM: giảm oxy máu nặng với PaO2/FiO2 78; X-quang ngực có hình ảnh thâm nhiễm tập trung ở 2 rốn phổi => thở máy PEEP và FiO2 cao

(lần 1)

(lần 2)

10 of 24

SIÊU ÂM TIM (trước can thiệp lần 2)

  • Thất trái:
    • Không dày.
    • Giảm động thành dưới, thành bên. Vô động mỏm.
    • CN năng tâm thu thất trái giảm (EF Teichholz= 38%, EF Biplane= 34%)
    • Rối loạn CN tâm trương thất trái độ II (E/A= 1.35, E`= 4cm/s, E/E`= 20.31).
  • Hở van 2 lá trung bình VC= 5mm do hạn chế vận động lá sau, van mềm.
  • Không hẹp hở van động mạch chủ, van 3 mảnh.
  • Hở van 3 lá nhẹ, không tăng áp phổi PAPs= 25mmHg.
  • Thất phải: TAPSE= 24mm.
  • Các buồng tim không dãn, không huyết khối.
  • Không thấy sùi >3mm trên các van tim.
  • Động mạch chủ lên không dãn, không dấu bóc tách.
  • Không tràn dịch màng ngoài tim.
  • IVC: 20/10mm

10

11 of 24

X-QUANG NGỰC THẲNG�(LÚC NHẬP HSTC)

11

12 of 24

ĐIỀU TRỊ �TẠI HSTC

  • Thở máy với Vt 6,9 ml/kg CNLT, RR 22 lần/ph, FiO2 100%, PEEP 10 cmH2O
  • An thần, giảm đau, dãn cơ
  • CRRT

​

=> diễn tiến suy hô hấp nặng hơn, với đàm nhiều bọt hồng, áp suất đường thở cao, oxy máu giảm không đáp ứng với tăng PEEP

12

Chỉ số

Vào khoa HSTC

Sáng ngày 1

Trưa ngày 1

Sáng ngày 2

Khí máu động mạch

pH

PaCO2 (mmHg)

PaO2 (mmHg)

PaO2/FiO2

 

7,43

36,0

78,0

78,0

 

7,35

35,3

94,4

94,4

​

​

FiO2 (%)

100

100

​

​

Tần số thở (lần/phút)

24

22

​

​

VT (ml/kg)

6,9

7,3

​

​

PEEP (cmH2O)

8

10

​

​

Áp lực đỉnh (cmH2O)

 

48

​

​

Áp lực bình nguyên (cmH2O)

 

35

​

​

Áp lực đẩy (cmH2O)

 

25

​

​

Áp lực mở đường thở (cmH2O)

 

13,1

​

​

Độ dãn nở (ml/ cmH2O)

 

17,3

​

​

Độ dãn nở hiệu chỉnh

(ml/ cmH2O)

 

21,8

​

​

13 of 24

Diễn tiến suy hô hấp nặng hơn với áp lực đường thở tăng cao

Đo áp suất ở đường thở bằng nghiệm pháp bơm vào chậm (tốc độ dòng 5 lít/phút).

- Trước điểm uốn 13,5 cmH2O, thể tích khí bơm vào đường thở rất thấp, chỉ khoảng 25 ml, tương ứng với độ dãn nở 1,85 ml/cmH2O, chứng tỏ đường thở vẫn còn đóng.

- Sau điểm uốn 13,5 cmH2O, thể tích khí bơm vào tăng đột ngột, cao hơn mức 4 ml/cmH2O gợi ý đường thở đã mở.

- Độ dãn nở sau điểm uốn = (225−25)/(19-13,5) = 36,3 ml/cmH2O.

13

14 of 24

ĐIỀU TRỊ �TẠI HSTC

  • Thở máy PEEP 14
  • An thần, giảm đau, dãn cơ
  • CRRT (rút dịch # 2000ml/24h)

14

Chỉ số

Vào khoa HSTC

Sáng ngày 1

Trưa ngày 1

Sáng ngày 2

Khí máu động mạch

pH

PaCO2 (mmHg)

PaO2 (mmHg)

PaO2/FiO2

 

7,43

36,0

78,0

78,0

 

7,35

35,3

94,4

94,4

 

7,42

34,6

76,1

126,9

 

7,39

38,2

119,0

264,4

FiO2 (%)

100

100

60%

45%

Tần số thở (lần/phút)

24

22

22

20

VT (ml/kg)

6,9

7,3

8,1

8,1

PEEP (cmH2O)

8

10

14

10

Áp lực đỉnh (cmH2O)

 

48

35

28

Áp lực bình nguyên (cmH2O)

 

35

30

22

Áp lực đẩy (cmH2O)

 

25

16

12

Áp lực mở đường thở (cmH2O)

 

13,1

13,5

9,8

Độ dãn nở (ml/ cmH2O)

 

17,3

17,5

23,3

Độ dãn nở hiệu chỉnh

(ml/ cmH2O)

 

21,8

16,9

22,9

15 of 24

15

16 of 24

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

  • Rút nội khí quản sau 15 ngày thở máy
  • Thời gian nằm viện: 47 ngày
  • Bệnh nhân xuất viện trong tình trạng khỏe mạnh, sinh hiệu ổn định, không đau ngực, không khó thở, vẫn cần chạy thận nhân tạo định kỳ 3 lần/tuần.
  • Tại thời điểm xuất viện:
    • Đa kí giấc ngủ: không ghi nhận hội chứng ngưng thở khi ngủ
    • Hô hấp kí: không ghi nhận bệnh lý tắc nghẽn đường thở

16

17 of 24

BÀN LUẬN

  • Trong phù phổi cấp, bên cạnh tổn thương phế nang, tình trạng đóng đường thở đóng vai trò quan trọng trong việc gây ra rối loạn trao đổi khí và khó khăn trong cài đặt máy thở.
  • Đóng đường thở: là hiện tượng đóng hoàn toàn đường thở, chủ yếu xảy ra ở các đường thở nhỏ, làm mất kết nối giữa phế nang và đường thở trung tâm.
    • Chủ yếu xảy ra trên các bệnh nhân có bệnh lý về đường thở như hen phế quản hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
    • Gần đây còn được ghi nhận trên bệnh nhân ARDS.

17

Chen L,et al. Airway closure in acute respiratory distress syndrome: an underestimated and misinterpreted phenomenon. AJRCCM. 2018

18 of 24

18

Chen L,et al. Airway closure in acute respiratory distress syndrome: an underestimated and misinterpreted phenomenon. AJRCCM. 2018

19 of 24

NGUYÊN NHÂN ĐÓNG ĐƯỜNG THỞ TRONG SUY TIM CẤP

  • Các nguyên nhân nội thành: do giảm số lượng hoặc chất lượng surfactant, tích tụ dịch phù tạo thành các bong bóng bít hoàn toàn tiểu phế quản
  • Các nguyên nhân ngoại thành: do tình trạng sung huyết làm tăng tỷ trọng mô kẽ chung quanh tiểu phế quản.

19

Dobbe L. Cardiogenic pulmonary edema. Am J Med Sci. 2019.

Cundrle I. Pulmonary limitations in heart failure. Clin Chest Med 40. 2019.

20 of 24

20

- NC lấy số liệu từ NC Interdisciplinary Network Heart Failure (INH study)

- 9 BV ở Bavaria & Baden-Württemberg (Đức)

- 619 BN nhập viện vì suy tim sung huyết [triệu chứng lâm sàng điển hình & LVEF ≤ 40%]

- Đo chức năng hô hấp 2 lần:

+ lúc xuất viện (272/619)

+ sau 6 tháng điều trị

Trong số 272 BN được đo CNHH 2 lần:

​

19% (51/272) BN được ghi nhận tình trạng tắc nghẽn đường thở;

​

Trong đó 47% (24/51) hết hẳn tình trạng này sau 6 tháng.

21 of 24

HẬU QUẢ

  • Đóng đường thở hoàn toàn có thể gây giảm thể tích phổi và giảm hiệu quả trao đổi khí
  • Đóng đường thở không hoàn toàn có thể gây ra hiện tượng đóng mở chu kỳ dẫn đến tổn thương phổi do máy thở.
  • Tăng mức độ khó thở và gắng sức hô hấp => phù phổi nặng hơn
  • Về mặt tính toán các chỉ số cơ học hô hấp, việc bỏ sót áp lực mở đường thở có thể dẫn đến việc tính toán không chính xác độ dãn nở hệ hô hấp hoặc khả năng huy động phổi.

21

22 of 24

ĐIỀU TRỊ

  • Hiện nay chưa có hướng dẫn đối với đóng đường thở trong suy tim cấp do đó chúng tôi thực hiện cài đặt PEEP ngay trên áp suất mở đường thở như trong hướng dẫn đối với bệnh nhân ARDS. Mức PEEP này giúp giữ đường thở mở, cải thiện trao đổi khí nhưng không làm nặng hơn tình trạng ứ khí phế nang và PEEP nội sinh.
  • Tuy nhiên, về mặt cơ chế bệnh sinh thì các biện pháp điều trị suy tim, giảm sung huyết phổi mới giải quyết triệt để được tình trạng đóng đường thở.

22

23 of 24

KẾT LUẬN

  • Bên cạnh tổn thương phế nang, phù phổi cấp có thể đi kèm tổn thương đường thở gây ra tình trạng đóng đường thở.
  • Trên lâm sàng, có thể phát hiện tình trạng đóng đường thở bằng thủ thuật bơm vào chậm.
  • Cần cài đặt PEEP cao hơn áp lực mở đường thở, nhưng cần đo áp lực mở đường thở thường xuyên để điều chỉnh PEEP thích hợp.

23

24 of 24