1 of 36

KẾT CỤC DÀI HẠN CỦA BỆNH NHÂN NẶNG ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

PGS. TS. BS. Phạm Thị Ngọc Thảo

Phó giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy

Trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu và chống độc- ĐHYD TPHCM

2 of 36

NỘI DUNG

Đặt vấn đề- Mục tiêu nghiên cứu
Tổng quan tài liệu
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu
Kết quả và bàn luận
Kết luận và Kiến nghị

2

3 of 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ tổn thương thận cấp (AKI) trong ICU 20- 50%
Tử vong liên quan AKI 20- 50%
Tử vong khi có điều trị thay thế thận 60%
Tại BVCR, tỷ lệ AKI trên nhiễm khuẩn huyết 69% và tử vong liên quan AKI 65%
Diễn tiến đến bệnh thận mạn cao hơn so với AKI ngoài ICU
Dữ liệu NC: Châu Âu, Bắc Mỹ, Đông Á
Thiếu dữ liệu: Đông Nam Á, Việt Nam

4 of 36

NGHIÊN CỨU SEA-AKI

Thái Lan

17 trung tâm

Lào PDR

5 trung tâm

Philippines

1 trung tâm

Malaysia

2 trung tâm

Indonesia

1 trung tâm

26 trung tâm

Nghiên cứu quan sát tiến cứu đa trung tâm

5 of 36

Nghiên cứu quan sát tiến cứu
5476 bệnh nhân, 17 khoa hồi sức
Tháng 2/2013 đến tháng 7/2015
Tỷ lệ tổn thương thận cấp 4668 BN (52,9%)
Tỷ lệ tổn thương thận cấp mức độ nhẹ (7,5%)< trung bình (16,5%)< nặng (28,9%)

6 of 36

NGHIÊN CỨU SEA-AKI�Tỷ lệ tổn thương thận cấp

Thái Lan: Tỷ lệ AKI 52,9% (4668/5476)

Nhẹ 7,5%< trung bình 16,5%< nặng 28,9%

Lào: Tỷ lệ AKI 34,8% (508/1460)

Nhẹ 4%< trung bình 10,3%< nặng 20,5%

Indonesina: Tỷ lệ AKI 47% (472/1004)

Nhẹ 2,7%< trung bình 5%< nặng 39%

Bagshaw: nhẹ 16,2% > trung bình 13,6% > nặng 6,3%

Thakar: nhẹ 17,5% > trung bình 2,4% > nặng 2%

7 of 36

NGHIÊN CỨU SEA-AKI�Điều trị thay thế thận

Thái Lan: Tỷ lệ thay thế thận 6,1% (289/4668)

CRRT 26%, SLED 3%, IHD 55%

Lào: Tỷ lệ thay thế thận 1,7% (26/1460)

CRRT 0%, SLED 0%, IHD 100%

Indonesina: Tỷ lệ thay thế thận 9,6% (97/1004)

CRRT 4,07%, SLED 22,6%, IHD 71,59%

Tỷ lệ thay thế thận tại Châu Âu 13,5% (Hoste)

8 of 36

MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ ĐOÁN RRT

Table S4. Univariate and multivariate analysis of potential risk factors for RRT in patients with AKI stage 3 (N=1204).

Provincial hospitals had the highest rate of severe AKI but had the lowest RRT rates. Moreover, AKI patients who worked for the government received higher rates of RRT than other reimbursement types.

9 of 36

DIỄN TIẾN TỚI BỆNH THẬN MẠN

Chawla L et al. Nature Rev Nephrol 2017;13:341

10 of 36

DIỄN TIẾN TỚI BỆNH THẬN MẠN

11 of 36

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục dài hạn (6 tháng) của bệnh nhân nặng tổn thương thận cấp cần điều trị thay thế thận liên tục hoặc thẩm tách máu ngắt quãng tại khoa Hồi sức tích cực

12 of 36

TỔNG QUAN

Điều trị thay thế thận (RRT) trong AKI

Đặt catheter

Nguy cơ của kháng đông

Mất điện giải

Mất chất dinh dưỡng

Khó khăn chỉnh liều thuốc

Quá tải công việc

Chi phí y tế

Kiểm soát chuyển hóa

Loại bỏ dịch thừa

Loại bỏ (độc chất/thuốc)

13 of 36

Điều trị thay thế thận (RRT) trong AKI

Mức độ nặng AKI
Chiều hướng tiến triển của AKI
RL chức năng các cơ quan khác ngoài thận
Khả năng phục hồi
Bệnh nền
Tính khả thi
Nguy cơ của RRT

Kidney Int Rep. 2017 Jul; 2(4): 559–578.

TỔNG QUAN

14 of 36

Điều trị thay thế thận (RRT) trong AKI

Bagshaw et al. When should we start renal-replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: do we finally have the answer?. Crit Care 25, 179 (2021).

15 of 36

Điều trị thay thế thận (RRT) trong AKI

Bagshaw et al. When should we start renal-replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: do we finally have the answer?. Crit Care 25, 179 (2021).

16 of 36

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: quan sát đoàn hệ tiến cứu

Cỡ mẫu:

Mục tiêu so sánh kết cục giữa CRRT và IHD
Theo Truche AS, tử vong 6 tháng của CRRT và IHD lần lượt là 25.4% và 16.4%.
Với độ nhạy (beta) là 0,8 và sai lầm loại I (alpha) là 0,5; P₀ là 0,25 và P₁là 0,16 thì cỡ mẫu ước tính n = 674 ca.
Theo SEA-AKI, điều trị thay thế thận là 10% 🡪 N = 7000 cho toàn bộ nghiên cứu
Tại BVCR cỡ mẫu dự kiến là 300

17 of 36

THU NHẬN BỆNH NHÂN

Tiêu chuẩn chọn bệnh

BN AKI nặng (giai đoạn 3 theo KDIGO), trên 18 tuổi đang điều trị tại khoa hồi sức tích cực
BN được điều trị thay thế thận tại khoa hồi sức tích cực.

Tiêu chuẩn loại trừ

BN có bệnh thận mạn giai đoạn cuối cần lọc máu định kì

18 of 36

THU THẬP SỐ LIỆU

Dịch tễ học bao gồm tuổi, giới, thời gian nằm viện và nằm hồi sức, bệnh đồng mắc, chẩn đoán đầu tiên khi nhập hồi sức.
Lâm sàng bao gồm thang điểm APACHE II khi nhập ICU, SOFA trong 3 ngày đầu, tình trạng dịch, thở máy, vận mạch và thay thế thận gồm chỉ định, phương thức, thời gian, liều của mỗi phiên điều trị thay thế thận, phương thức thay thế thận và sự chuyển đổi giữa các phương thức thay thế thận.
Cận lâm sàng bao gồm BUN, Creatinine và các xét nghiệm sinh hoá

19 of 36

THU THẬP SỐ LIỆU

Tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn KDIGO 2012
Phục hồi chức năng thận (thời điểm 7 ngày 28 ngày): không cần chạy thận trong 7 ngày và V_{nước tiểu} ít nhất 1000ml (không furosemide) hoặc ít 2000ml ( furosemide)
Tổn thương thận cấp dai dẳng: chức năng thận không cải thiện sau 3 ngày, nghĩa là nước tiểu ít hơn 400ml/24 giờ khi không sử dụng lợi tiểu và creatinine không trở về bình thường hoặc không cải thiện ít nhất 50%
Phụ thuộc lọc máu bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo trong thời gian theo dõi ở thời điểm 1 năm, 2 năm

20 of 36

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

21 of 36

308 bệnh nhân

27 không thay thế thận

281 thay thế thận

40 IHD

(24 N₁, 7 N₂, 4 N₃, 2 N₄, 2 N₅, 1 N₆)

233 CRRT

(223 N₁, 8 N₂, 2 N₃)

8 SLED

(8 N₁)

N_x: Ngày thứ x tại khoa Hồi sức phương thức thay thế thận đầu tiên được áp dụng cho bệnh nhân. IHD: thẩm tách máu ngắt quãng. CRRT: lọc máu liên tục. SLED: thẩm tách máu lưu lượng thấp kéo dài

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

KẾT QUẢ

22 of 36

Đặc điểm	Chung (N=308)	IHD (N=40)	CRRT (N=233)	SLED (N=8)	Nội khoa (N=27)	Giá trị p
Tuổi (năm)	52±18	50±21	52±17	40±18	62±17	0,003
Giới (% nam)	61,7%	70,0%	60,9%	62,5%	51,9%	0,51
BMI (kg/m²)	23,6�(21,4-26,2)	24,2�(20,4-26,3)	23,7 (21,5-26,3)	22,8 (21,5-25,4)	23,1 (20,0-27,0)	0,93
Điểm APACHE II (điểm)	(N=306) 24±8	20±6	(N=231) 25±8	25±7	22±6	<0,001
Điểm SOFA (điểm)	(N=307) 11±4	9±3	(N=231) 12±4	11±3	10±4	<0,001
Sử dụng vận mạch *	241 (78,2%)	19 (47,5%)	198 (85,0%)	6 (75,0%)	18 (66,7%)	<0,001
Thông khí cơ học*	290 (94,2%)	38 (95,0%)	220 (94,4%)	6 (75,0%)	26 (96,3%)	0,17
Cân bằng dịch trước khi thay thế thận	(N=279) 1600 �(400-2625)	(N=38) 491 �(-937-1465)	1793 �(602-2773)	15 �(-1355-1750)	-	<0.001

Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu theo phương thức thay thế thận đầu tiên

* Tính từ ngày nhập ICU đến ngày 28.** Tính từ ngày nhập viện đến ngày 28.

Dữ liệu trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (tứ phân vị) đối với biến liên tục, và n(%) và n/N đối với biến phân loại.

Dân số nghiên cứu có tuổi trung bình là 52 tuổi, trong đó 61,7% là nam giới. Chỉ số BMI trung vị là 23,6(kg/m²). Bệnh đồng mắc ghi nhận nhiều nhất là đái tháo đường và tăng huyết áp. Nguyên nhân nhập khoa HS thường gặp nhất là bệnh tiêu hoá và ngoại khoa. Điểm APACHE II và SOFA trung bình lần lượt là 24±8 điểm và 11±4 điểm.Điểm APACHE II và SOFA cao hơn ở nhóm CRRT và SLED so với nhóm IHD. Tỷ lệ sử dụng vận mạch cao nhất trong nhóm CRRT (85,0%), kế đến là nhóm SLED, nhóm không thay thế thận (nội khoa), và nhóm IHD với tỷ lệ lần lượt là 75,0%, 66,7%, và 47,5%.

Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 34,0%, không có sự khác biệt giữa các nhóm thay thế thận IHD, CRRT và SLED, p=0,82. Thời gian nằm HS dài hơn ở nhóm IHD và SLED so với nhóm CRRT và không thay thế thận, p=0,01. Thời gian nằm viện trên cũng dài hơn ở nhóm IHD và SLED so với nhóm CRRT và nội khoa,p=0,01. Tỷ lệ hồi phục chức năng thận tại thời điểm 28 ngày chiếm 75,4% số bệnh nhân sống. Tỷ lệ phân bố trong các nhóm CRRT, IHD, và SLED lần lượt là 78,1%, 54,5% và 60,0%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p =0,07.

Tỷ lệ tử vong 6 tháng là 59,9%. Tỷ lệ tử vong tăng ở mỗi nhóm thay thế thận theo thời gian.Nhóm CRRT có tỷ lệ tử vong là 33,2% tại thời điểm xuất việnvà 59,9% tại thời điểm 6 tháng. Nhóm IHD có tỷ lệ tử vong 40,0% lúc xuất viện và 65,6% tại tháng thứ 6. Nhóm SLED có tỷ lệ tử vong 37,5% lúc xuất viện và 80,0% tại tháng thứ 6.

23 of 36

Đặc điểm	Chung (N=308)	IHD (N=40)	CRRT (N=233)	SLED (N=8)	Nội khoa (N=27)	Giá trị p
Hồi phục chức năng thận (nhóm sống)*	153/203 (75,4%)	12/22 (54,5%)	125/160 (78,1%)	3/5 (60,0%)	13/16 (81,3%)	0,077
Ngày nằm Hồi sức* (ngày)	(N=303) 12 (7-27)	21 (9-29)	(N=232) 11 (6-22)	19 (15-21)	(N=23) 11 (6-29)	0,010
Ngày nằm viện** (ngày)	(N=297) 20 (12-29)	27 (18-36)	(N=226) 17 (11-29)	26 (18-34)	(N=23) 22 (14-43)	0,003
Tử vong 28 ngày	93/304 (30,6%)	16/40 (40,0%)	67 (28,8%)	3 (37,5%)	7/23 (30,4%)	0,43
Tử vong nội viện	101/297 (34,0%)	16 (40,0%)	75/226 (33,2%)	3�(37,5%)	7/23 (30,4%)	0,82
Tử vong tháng thứ 6	133/222 (59,9%)	21/32 (65,6%)	100/167 (59,9%)	4/5 (80,0%)	8/18 (44,4%)	0,42

Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu theo phương thức thay thế thận đầu tiên

* Tính từ ngày nhập ICU đến ngày 28.** Tính từ ngày nhập viện đến ngày 28.

Dữ liệu trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (tứ phân vị) đối với biến liên tục, và n(%) và n/N đối với biến phân loại.

Dân số nghiên cứu có tuổi trung bình là 52 tuổi, trong đó 61,7% là nam giới. Chỉ số BMI trung vị là 23,6(kg/m²). Bệnh đồng mắc ghi nhận nhiều nhất là đái tháo đường và tăng huyết áp. Nguyên nhân nhập khoa HS thường gặp nhất là bệnh tiêu hoá và ngoại khoa. Điểm APACHE II và SOFA trung bình lần lượt là 24±8 điểm và 11±4 điểm.Điểm APACHE II và SOFA cao hơn ở nhóm CRRT và SLED so với nhóm IHD. Tỷ lệ sử dụng vận mạch cao nhất trong nhóm CRRT (85,0%), kế đến là nhóm SLED, nhóm không thay thế thận (nội khoa), và nhóm IHD với tỷ lệ lần lượt là 75,0%, 66,7%, và 47,5%.

Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 34,0%, không có sự khác biệt giữa các nhóm thay thế thận IHD, CRRT và SLED, p=0,82. Thời gian nằm HS dài hơn ở nhóm IHD và SLED so với nhóm CRRT và không thay thế thận, p=0,01. Thời gian nằm viện trên cũng dài hơn ở nhóm IHD và SLED so với nhóm CRRT và nội khoa,p=0,01. Tỷ lệ hồi phục chức năng thận tại thời điểm 28 ngày chiếm 75,4% số bệnh nhân sống. Tỷ lệ phân bố trong các nhóm CRRT, IHD, và SLED lần lượt là 78,1%, 54,5% và 60,0%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p =0,07.

Tỷ lệ tử vong 6 tháng là 59,9%. Tỷ lệ tử vong tăng ở mỗi nhóm thay thế thận theo thời gian.Nhóm CRRT có tỷ lệ tử vong là 33,2% tại thời điểm xuất việnvà 59,9% tại thời điểm 6 tháng. Nhóm IHD có tỷ lệ tử vong 40,0% lúc xuất viện và 65,6% tại tháng thứ 6. Nhóm SLED có tỷ lệ tử vong 37,5% lúc xuất viện và 80,0% tại tháng thứ 6.

24 of 36

NHÓM BỆNH LÝ NHẬP KHOA CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

25 of 36

BỆNH NỀN CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

26 of 36

NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Đặc điểm		Chung (N=308)	IHD (N=40)	CRRT (N=233)	SLED (N=8)	Nội khoa (N=27)	Giá trị p
Nguyên nhân TTTC	Trước thận/ thiếu máu	31/305 (10,1%)	8�(20,0%)	20/229 (8,7%)	1�(12,5%)	2�(7,4%)	0,028
	NKH	75/305 (24,6%)	3�(7,5%)	64/229 (27,9%)	3�(37,5%)	5�(18,5%)
	Độc thận	5/305 (1,6%)	2�(5,0%)	2/229 (0,9%)	0�(0%)	0�(0%)
	Đa yếu tố	194/305 (63,6%)	27 (67,5%)	143/229 (62,4%)	4 (50,0%)	20 (74,1%)
Tiêu chuẩn chẩn đoán TTTC	Creatinin	146 (47,4%)	17 (42,5%)	102 (43,8%)	3 (37,5%)	24 (88,9%)	<0,001
	Nước tiểu	26 (8,4%)	0 (0%)	25 (10,7%)	0 (0%)	1 (3,7%)
	Cả hai	136 (44,2%)	23 (57,5%)	106 (45,5%)	5 (62,5%)	2 (7,4%)
Creati�nin (mg/dl)	Nền	(N=139) 1,10 (0,9-1,1)	(N=9) 1,1 (1,0-1,1)	(N=122) 1,1 (0,9-1,1)	(N=8) 1,05 (0,95-1,20)	(*)	0,75
	Lúc nhập khoa	2,14 (1,20-3,28)	1,99 (1,02-3,33)	2,20 (1,23-3,28)	1,23 (0,88-3,29)	2,15 (1,05-3,13)	0,77
	Lúc chẩn đoán TTTC	2,98 (2,06-4,20)	4,13 (2,65-5,28)	2,65 (1,94-3,89)	3,33 (2,54-3,50)	3,25 (2,70-3,78)	0,001

Chẩn đoán TTTC dựa vào Creatinin đơn thuần 47,4%, dựa vào thể tích nước tiểu 8,4%, và dựa vào cả 2 tiêu chuẩn 44,2%. Phần lớn nguyên nhân gây TTTC do đa yếu tố, chiếm 63,6%, kế đến là nhiễm khuẩn huyết (24,6%), nguyên nhân trước thận (10,1%) và độc thận (1,6%).

Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết (NKH) là nguyên nhân gây TTTC cao hơn ở nhóm SLED (37,5%) so với nhóm CRRT và IHD (lần lượt là 27,9% và 7,5%). Độ lọc cầu thận ước đoán tại thời điểm nhận vào nghiên cứu thấp hơn ở nhóm IHD và SLED (lần lượt là 14,2 và 17,4 ml/phút/1.73m²) so với nhóm CRRT (22 ml/phút/1,73 m²). Chỉ định chạy thận do BUN cao thường gặp hơn ở nhóm IHD (chiếm 80,0%). Chỉ định chạy thận do nhiễm toan kháng trị thường gặp hơn ở nhóm CRRT (chiếm 30%).

27 of 36

Đặc điểm		Chung (N=308)	IHD (N=40)	CRRT (N=233)	SLED (N=8)	Nội khoa (N=27)	Giá trị p
Độ lọc cầu thận ước đoán (ml/phút/1,73m²) lúc chẩn đoán TTTC		19,7 (13,7-31,7)	14,2 (11,0-23,4)	22,0 (14,3-33,6)	17,4 (15,5-31,6)	18,1 (12,7-20,5)	0,001
Chỉ định thay thế thận	Toan kháng trị	71/281 (25,3%)	0 (0%)	70 (30%)	1 (12,5%)	-	<0,001
	Quá tải thể tích	33/281 (11,7%)	10 (25,0%)	22 (9,4%)	1 (12,5%)	-	0,022
	Tăng Kali	8/281 (2,8%)	0 (0%)	8 (3,4%)	0 (0%)	-	0,69
	Thiểu/vô niệu	151/281 (53,7%)	25 (62,5%)	121 (51,9%)	5 (62,5%)	-	0,38
	Triệu chứng urê huyết cao	7/281 (2,5%)	1 (2,5%)	6 (2,6%)	0 (0%)	-	1,00
	BUN >60 mg/dL	96/281 (34,2%)	32 (80,0%)	59 (25,3%)	5 (62,5%)	-	<0,001
	Chỉ định khác	174/281 (61,9%)	1 (2,5%)	173 (74,2%)	0 (0%)	-	<0,001

CHỈ ĐỊNH THAY THẾ THẬN

28 of 36

Phương thức thay thế thận đầu tiên	N	Phương thức thay thế thận cuối cùng
Phương thức thay thế thận đầu tiên	N	CRRT	IHD	SLED
CRRT	233	171 (73,4%)	37 (15,9%)	25 (10,7%)
IHD	40	10 (25,0%)	27 (67,5%)	3 (7,5%)
SLED	8	2 (25,0%)	4 (50,0%)	2 (25,0%)

CHUYỂN ĐỔI PHƯƠNG THỨC THAY THẾ THẬN TRONG 28 NGÀY

29 of 36

Yếu tố	Tử vong tháng thứ 6		Hồi quy đơn biến		Hồi quy đa biến
Yếu tố	Sống (N=89)	Tử vong (N=133)	HR (95% CI)	Giá trị p	HR(95% CI)	Giá trị p
Tuổi	50±16	57±18	1,02 (1,01, 1,03)	<0,001	1,01 (1,00, 1,02)	0,068
BMI quá cân	30 (33,7%)	31 (23,3%)	0,58 (0,40, 0,86)	0,004	0,72 (0,47, 1,09)	0,116
Bệnh ngoại khoa	7 (7,9%)	35 (26,3%)	2,01 (1,37, 2,97)	<0,001	2,14 (1,40, 3,29)	< 0,001
Bệnh nền bệnh tim thiếu máu cục bộ	1 (1,1%)	12 (9,0%)	2,01 (1,10, 3,65)	0,022	0,97 (0,49, 1,80)	0,816
TTTC do nhiễm khuẩn	58 (65,2%)	112 (84,2%)	2,74 (1,72, 4,37)	<0,001	1,93 (1,15, 3,23)	0,013

YẾU TỐ NGUY CƠ DỰ BÁO TỬ VONG 6 THÁNG (1)

30 of 36

Yếu tố	Tử vong tháng thứ 6		Hồi quy đơn biến		Hồi quy đa biến
Yếu tố	Sống (N=89)	Tử vong (N=133)	HR (95% CI)	Giá trị p	HR(95% CI)	Giá trị p
APACHE II	22±8	26±7	1,04 (1,01, 1,06)	0,002	1,01 (0,98, 1,04)	0,566
SOFA	11±4	12±4	1,06 (1,01, 1,10)	0,008	0,99 (0,93, 1,05)	0,640
BUN lúc thay thế thận đầu tiên	48,3±�26,6	55,9±�29,4	1,01 (1,00, 1,01)	0,026	1,00 (0,99, 1,01)	0,742
Natri máu ngày đầu tiên	137±8	139±8	1,03 (1,01, 1,05)	0,008	1,00 (0,97, 1,03)	0,818
Sử dụng vận mạch trong 28 ngày	62 (69,7%)	118 (88,7%)	2,70 (1,58, 4,63)	<0,001	2,73 (1,37, 5,44)	0,004

YẾU TỐ NGUY CƠ DỰ BÁO TỬ VONG 6 THÁNG (2)

31 of 36

Nhập HS vì bệnh lý ngoại khoa, nguyên nhân TTTC là nhiễm khuẩn huyết và sử dụng vận mạch trong 28 ngày là những yếu tố độc lập dự báo tử vong thời điểm 6 tháng với�HR_{bệnh ngoại khoa} =2,21 (1,4-3,29), p<0,001 ;

HR_NKH= 1,93 (1,15-3,23), p=0,013;

và HR_{vận mạch} = 2,73 (1,37-5,44), p=0,004.

32 of 36

Yếu tố		Tử vong tháng thứ 6		Hồi quy đơn biến
Yếu tố		Sống (N=89)	Tử vong (N=133)	HR (95% CI)	Giá trị p
Thay thế thận ban đầu	Nội khoa	10 (11,2%)	8 (6,0%)	Đối chiếu
	CRRT	67 (75,3%)	100 (75,2%)	1,38 (0,67, 2,84)	0,379
	IHD	11 (12,4%)	21 (15,8%)	1,72 (0,76, 3,90)	0,190
	SLED	1 (1,1%)	4 (3,0%)	1,97 (0,59, 6,55)	0,270

YẾU TỐ NGUY CƠ DỰ BÁO TỬ VONG 6 THÁNG

HR: tỷ số nguy hại; CI: khoảng tin cậy

33 of 36

Các phương thức thay thế thận không làm thay đổi tử vong 6 tháng so với không thay thế thận. Lựa chọn giữa IHD/SLED hoặc CRRT không ảnh hưởng tử vong 6 tháng.

Nghiên cứu quan sát hoặc thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và phân tích gộp đều không cho thấy sự khác biệt về tử vong ngắn hạn và dài hạn giữa các phương thức này^(7,12).Mặc dù vậy khi xét riêng trên nhóm bệnh nhân cụ thể, kết quả nghiên cứu Truche⁽⁷⁾ cho thấy CRRT có lợi hơn ở nhóm bệnh nhân bất ổn về huyết động và nhóm bệnh nhân có cân bằng dịch dương. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 85% bệnh nhân nhóm CRRT cần dùng vận mạch so với 75% trong nhóm SLED và 47,5% trong nhóm IHD. Cân bằng dịch tại thời điểm bắt đầu thay thế thận cao hơn đáng kể ở nhóm CRRT khi so sánh với IHD hoặc SLED cho thấy CRRT được chỉ định chủ yếu trên 2 nhóm bệnh nhân kể trên. Mặc khác điểm APACHE II và SOFA ở nhóm CRRT và SLED cao hơn đáng kể so với nhóm IHD gợi ý tình trạng bệnh nặng nề hơn tại thời điểm bắt đầu chạy thận. Vì vậy, chúng tôi cho rằng CRRT là phương thức chạy thận nên cân nhắc ở bệnh nhân quá tải dịch và bất ổn huyết động.

34 of 36

Biểu đồ 3. Đường Kaplan-Meier xác suất sống tích lũy của �các phương thức thay thế thận

Biểu đồ Kaplan-Meier so sánh sống còn giữa các phương thức thay thế thận không ghi nhận sự khác biệt giữa các nhóm điều trị bằng các phương thức khác nhau.

Xét trên nhóm bệnh nhân theo dõi được thì tỷ lệ tử vong thêm sau xuất viện là 26,6% (32/120 bệnh nhân). Tỉ lệ này nhìn chung cao hơn được ghi nhận tại các quốc gia phát triển, như 18,6% trong nghiên cứu của Truche⁽⁷⁾. Trong những nghiên cứu khác, kết cục dài hạn của TTTC được ghi nhận có nhiều khác biệt, như Ahlstrom⁽⁸⁾ ghi nhận tử vong 1 năm là 60%; Korkeila⁽⁹⁾ ghi nhận tử vong 6 tháng 55% (tương tự chúng tôi, 59,9%). Một số nghiên cứu khác có kết cục khả quan hơn như Van Berendoncks⁽¹⁰⁾ ghi nhận tử vong 1 năm 23%, Schiffl⁽¹¹⁾ ghi nhận tử vong 1 năm 18%. Sự khác biệt giữa các nghiên có lẽ phần lớn trong giai đoạn theo dõi và điều trị sau xuất viện, là một giai đoạn rất quan trọng nhưng cũng khó thực hiện và đánh giá hiệu quả.

35 of 36

KẾT LUẬN

Kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy: Trong 308 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, tỷ lệ tử vong tại thời điểm xuất viện là 34%

Bệnh nhân TTTC mức độ nặng tại HS có kết cục dài hạn xấu với tỷ lệ tử vong sau 6 tháng lên đến 59,9%.
Việc lựa chọn phương thức thay thế thận ban đầu không ảnh hưởng tử vong nội viện và sau 6 tháng.

36 of 36

TRÂN TRỌNG CÁM ƠN �QUÝ THẦY CÔ�QUÝ ĐỒNG NGHIỆP