Nguyên tắc mã hoá bệnh tật theo ICD-10
(Triển khai Thông tư số 06/2026/TT-BYT và Quyết định số 1849/QĐ-BYT)
Bs. Hà Thái Sơn,
Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế
CÁC LỖI MÃ HOÁ ICD-10 (1/2)
Lỗi về nguồn thông tin, chọn bệnh chính và quy ước
A. CHẨN ĐOÁN THIẾU THÔNG TIN
B. CHỌN SAI BỆNH CHÍNH / KÈM THEO
C. MÃ CHƯA CHI TIẾT
CÁC LỖI MÃ HOÁ ICD-10 (2/2)
Lỗi dùng mã sai vai trò và lỗi quy trình
D. DÙNG MÃ
SAI VAI TRÒ
E. QUY TRÌNH /
HỆ THỐNG
PHẦN 1
Các quy tắc từ cấu trúc và quy ước bảng mã ICD-10
Bản chất phân loại – cấu trúc bảng mã – quy ước
QUY TẮC
Bản chất của ICD-10 là hệ thống phân loại bệnh tật và nguyên nhân tử vong, không phải hệ thống thuật ngữ lâm sàng
ICD-10 là hệ thống phân loại (classification) bệnh tật và nguyên nhân tử vong - không phải bảng thuật ngữ lâm sàng (terminology), hay pháp danh bệnh tật (nomenclature).
Mục đích sử dụng chủ yếu: thống kê y tế, nghiên cứu khoa học, quản lý chất lượng, thanh toán BHYT.
Hạn chế của bảng phân loại: không có mã cho bên Phải (P) /Trái (T), giai đoạn ung thư, kích thước khối u, phân độ (tăng huyết áp, sốc phản vệ); nhiều bệnh không có thể bệnh, giai đoạn bệnh, mức độ phức tạp lâm sàng …
Chú ý khi bổ sung thông tin: Tên bệnh theo ICD-10 + thông tin bổ sung => nếu thông tin bổ sung có mã riêng thì phải thêm mã.
QUY TẮC
“Bao gồm” (Include)
Các bệnh cùng bản chất được xếp chung vào một mã.
VÍ DỤ
Ngộ độc Streptomycin.
T36.5 Ngộ độc kháng sinh nhóm aminoglycosid
=> Tên bệnh không trùng tuyệt đối với tiêu đề mã, nhưng "bao gồm" liệt kê Streptomycin thuộc nhóm aminoglycosid nên vẫn gán T36.5.
Chú ý: Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư 06/2026/TT-BYT đã có đủ nội dung tương đương với Quyển 1 hoặc Website của Bộ Y tế.
QUY TẮC
“Loại trừ” (Exclude)
Một số trường hợp trong nhóm bệnh được phân sang mã khác - phải chuyển đúng mã được chỉ định.
VÍ DỤ
Viêm phổi do Chlamydophila psittaci.
Không sử dụng J16 Viêm phổi do vi sinh vật khác, không phân loại mục khác
A70 Nhiễm Chlamydia psittaci (mã đúng theo chỉ dẫn loại trừ)
Tại mã J16 có “Loại trừ”: viêm phổi do Chlamydophila psittaci (A70)" => phải chuyển sang A70.
QUY TẮC
Không phân loại mục khác: NEC - Not Elsewhere Classified
Bệnh đã xác định nhưng không có mã riêng trong bảng phân loại - xếp vào mã "xác định khác".
Viêm phổi do vi sinh vật định danh, nhưng không có mã riêng trong J10 - J17.
J16.8 Viêm phổi do nhiễm vi sinh vật xác định khác
=> Đã xác định được tác nhân nhưng không có mã riêng".
J12.8 Viêm phổi do vi rút khác
=> Đã xác định được tác nhân do vi-rút nhưng không có mã riêng.
Chú ý: chỉ sử dụng mã “Không phân loại mục khác” khi không tìm thấy mã chính xác hơn cho bệnh đó trong bảng mã
QUY TẮC
Không xác định / Không đặc hiệu: NOS - Not Otherwise Specified / Unspecified
Không có thông tin cụ thể hơn, hoặc bệnh chưa tiến triển đến giai đoạn chẩn đoán đặc hiệu hơn.
Bệnh án ghi chung chung: "Viêm ruột”, không ghi loại virus.
A08.4 Viêm ruột do virus, không xác định
=> A08 có mã 4 ký tự chi tiết hơn; do không có thông tin loại virus nên A08.4 (NOS) là phù hợp nhất.
Chất lượng mã hóa: kiểm tra các mã .9 trong cơ sở dữ liệu, xem liệu có thể mã đặc hiệu hơn được không.
QUY TẮC
Mã kép dấu găm (†) và dấu sao (*) luôn đi cùng nhau, mã dấu găm luôn là mã bệnh chính
Là quy ước cấu trúc của ICD-10 để thể hiện bệnh có hai trục: nguyên nhân và biểu hiện.
Mã dấu chữ găm (†): thể hiện nguyên nhân hoặc bệnh sinh của bệnh.
Mã dấu sao (*): thể hiện biểu hiện bệnh lý; không đứng một mình.
Quy ước: hai mã luôn đi kèm với nhau; thấy mã này phải truy ngược mã kia. Cách vận dụng chọn bệnh chính/kèm theo trình bày ở Phần 3.
QUY TẮC
Chọn mức chi tiết nhất của mã
BỆNH ÁN
“Viêm phổi”, không nêu vi sinh vật gây bệnh, bệnh án không có thông tin về tác nhân gây viêm phổi.
MÃ ĐÚNG
J18.9 Viêm phổi, không xác định
Quy tắc: Nhóm 3 ký tự J18 còn chia tiếp mã 4 ký tự nên phải chọn J18.9; không dừng ở J18, không tự gán tác nhân (quy ước NOS)
Chú ý: Không mã 3 ký tự nếu mã đó có mã 4 ký tự. Cài đặt sẵn vào phần mềm HIS/EMR các mã 3 ký tự không được chấp nhận
PHẦN 2
Bệnh chính, bệnh kèm theo, biến chứng, di chứng
Định nghĩa - ghi mã - mã không sử dụng làm mã bệnh chính - giám định
PHẦN 2 - ĐỊNH NGHĨA
Bốn khái niệm cốt lõi
Bệnh chính: chẩn đoán xác định cuối đợt, là lý do chính cần điều trị; nhiều bệnh thì chọn bệnh dùng nhiều nguồn lực nhất (chỉ 01 mã).
Bệnh kèm theo: bệnh đồng tồn tại hoặc phát hiện trong điều trị, ảnh hưởng chăm sóc, kéo dài nằm viện (tối đa 12 mã).
Biến chứng: tình trạng do hậu quả của bệnh/can thiệp trước hoặc bệnh tiến triển xấu (bệnh gốc chưa khỏi).
Di chứng: tình trạng còn lại sau khi bệnh đã điều trị - bệnh gốc không còn tồn tại.
Bài giảng ICD-10 - Thông tư số 06/2026/TT-BYT - Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
PHẦN 2 - ĐỊNH NGHĨA
Đợt điều trị (episode of care)
Khám ngoại trú: khám, chẩn đoán, kê đơn cho về.
Điều trị ngoại trú, điều trị ban ngày: bệnh nhân khám, chẩn đoán, chỉ định điều trị nhưng cho về nhà, hàng ngày đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng dịch vụ y tế.
Nội trú: nhập viện điều trị nội trú, điều trị khỏi ra viện.
Xạ trị, Hóa trị, Hóa – Xạ trị kết hợp: các đợt điều trị ung thư riêng.
Bài giảng ICD-10 - Thông tư số 06/2026/TT-BYT - Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
Bốn trường dữ liệu giám định BHYT
Theo Quyết định số 3176/QĐ-BYT.
MA_BENH_CHINH: ghi khi ra viện, đúng 01 mã bệnh chính.
MA_BENH_KT: bệnh kèm theo, biến chứng, di chứng, triệu chứng đã xác định (12 mã)
CHAN_DOAN_RV: là chẩn đoán của bác sĩ ghi trong hồ sơ bệnh án, chẩn đoán xác định khi ra viện (không bao gồm chẩn đoán nghi ngờ, theo dõi nhưng đã loại trừ)
CHAN_DOAN_VAO: chẩn đoán sơ bộ khi vào viện.
QUY TẮC
Bệnh chính
Bệnh chính là bệnh hoặc tình trạng bệnh lý mà người bệnh phải đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để khám, chữa bệnh và được chẩn đoán xác định khi kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh.
BN nằm viện 3 tuần, phẫu thuật cắt tử cung vì ung thư cổ tử cung, kèm viêm xoang cấp.
C53.0 U ác cổ tử cung
=> Ung thư cổ tử cung dùng nhiều nguồn lực nhất (phẫu thuật, nằm viện dài) nên là bệnh chính, không phải viêm xoang.
QUY TẮC
Bệnh kèm theo
Bệnh kèm theo là những bệnh cùng tồn tại với bệnh chính ở thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh, hoặc bệnh tiến triển, hoặc được phát hiện trong quá trình điều trị bệnh chính, có ảnh hưởng đến việc chăm sóc và điều trị.
Đái tháo đường típ 2 trên bệnh nhân tăng huyết áp đang điều trị.
E11.9 [BỆNH CHÍNH] Đái tháo đường típ 2, không kèm biến chứng
I10 [BỆNH KÈM THEO] Tăng huyết áp vô căn (nguyên phát)
QUY TẮC
Biến chứng
Biến chứng là bệnh hoặc hội chứng hoặc tình trạng bệnh lý xuất hiện trong quá trình điều trị do hậu quả của bệnh tật, chấn thương, can thiệp y khoa trước đó hoặc do tiến triển xấu đi của bệnh trong quá trình điều trị.
Nhồi máu não; hiện liệt nửa người (bệnh chính chưa khỏi).
I63.9 [BỆNH CHÍNH] Nhồi máu não, không xác định
G81.9 [BỆNH KÈM THEO] Liệt nửa người, không xác định
-> Liệt nửa người là biến chứng - hậu quả của nhồi máu não đang điều trị, ghi cùng bệnh chính.
KHÁI NIỆM 4/4 - DI CHỨNG
Di chứng
Di chứng là tình trạng bệnh lý còn lại của bệnh tật, chấn thương, can thiệp y khoa sau khi đã được điều trị, hoặc do ảnh hưởng lâu dài của một bệnh hoặc tổn thương xảy ra sau điều trị; bệnh gốc không còn tồn tại.
Loạn ngôn do nhồi máu não cũ (bệnh gốc đã ổn định, không còn cấp).
R47.0 [BỆNH CHÍNH] Loạn ngôn và/hoặc chứng thất ngôn.
I69.3 [MÃ BỔ SUNG] Di chứng nhồi máu não.
-> Bệnh gốc không còn tồn tại; biểu hiện loạn ngôn là bệnh chính, mã di chứng I69.3 bổ sung.
QUY TẮC
Các mã KHÔNG được làm bệnh chính
QUY TẮC
Mã tác nhân không làm bệnh chính
HỒ SƠ GHI
Viêm bàng quang cấp tính do E. coli.
MÃ ĐÚNG
N30.0 [BỆNH CHÍNH] Viêm bàng quang cấp tính
B96.2 [MÃ BỔ SUNG] E. coli là nguyên nhân gây bệnh phân loại ở chương khác
Quy tắc: Mã B95-B98 không bao giờ làm bệnh chính. Bệnh chính là bản chất bệnh; tác nhân là mã bổ sung ghi vào MA_BENH_KT. (Ví dụ 1)
PHẦN 2 - BỆNH CHÍNH
Mã KHÔNG nên làm bệnh chính khi có mã cụ thể hơn
PHẦN 2 - VÍ DỤ 4
Ưu tiên mã biểu hiện cụ thể của di chứng
HỒ SƠ GHI
Loạn ngôn do nhồi máu não cũ (bệnh gốc đã ổn định).
MÃ ĐÚNG
R47.0 [BỆNH CHÍNH] Loạn ngôn và/hoặc chứng thất ngôn
I69.3 [MÃ BỔ SUNG] Di chứng nhồi máu não
Quy tắc: Mã di chứng không khuyến khích làm bệnh chính khi biểu hiện cụ thể có thể mã được; di chứng làm mã bổ sung. (Ví dụ 42)
PHẦN 2 - XÁC ĐỊNH LẠI
Năm trường hợp xác định lại bệnh chính
TRƯỜNG HỢP 1/5
Bệnh nặng hơn, quan trọng hơn là bệnh chính
Bệnh nhẹ/bệnh nền/bệnh kèm theo bị ghi là bệnh chính, trong khi có bệnh quan trọng hơn (liên quan phương pháp điều trị hoặc chuyên khoa) được ghi là bệnh khác - chọn lại bệnh quan trọng hơn.
Ghi ban đầu - bệnh chính: Viêm xoang cấp tính
Thông tin khác trong hồ sơ: Ung thư biểu mô cổ tử cung; nằm viện 3 tuần, phẫu thuật cắt tử cung, chuyên khoa Phụ sản
CHỌN LẠI -> C53.0 U ác tính trong cổ tử cung
=> Ung thư cổ tử cung là bệnh quan trọng hơn, được phẫu thuật và đúng chuyên khoa điều trị trong đợt.
NGOẠI LỆ: Bệnh nặng hơn KHÔNG được điều trị trong đợt thì giữ bệnh đang điều trị. Ví dụ 69: sâu răng (nhổ răng) kèm hẹp van hai lá do thấp - giữ bệnh chính K02.9 vì hẹp van không điều trị đợt này.
TRƯỜNG HỢP 4/5
Bệnh đặc hiệu hơn là bệnh chính
Bệnh chính được ghi chung chung, trong khi nơi khác của hồ sơ có thuật ngữ đặc hiệu hơn về vị trí hoặc tính chất của bệnh - chọn lại bệnh lý đặc hiệu hơn làm bệnh chính.
VÍ DỤ
Ghi ban đầu - bệnh chính: Tai biến mạch máu não (chung chung)
Thông tin khác trong hồ sơ: Bệnh khác có ghi: xuất huyết não; đái tháo đường; tăng huyết áp
CHỌN LẠI -> I61.9 Xuất huyết não, không xác định
-> Xuất huyết não là chẩn đoán cụ thể hơn của tai biến mạch máu não - chọn làm bệnh chính. (Ví dụ 78)
Bài giảng ICD-10 - Thông tư số 06/2026/TT-BYT - Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
TRƯỜNG HỢP 2/5
Bệnh ghi đầu tiên
Nhiều bệnh (không có mã kết hợp) cùng ghi là bệnh chính: nếu hồ sơ chỉ ra một bệnh được nhận dịch vụ chăm sóc thì chọn bệnh đó; nếu không xác định được thì chọn bệnh ghi đầu tiên.
Ghi ban đầu - bệnh chính: Hẹp van hai lá; Viêm phế quản cấp tính; Viêm khớp dạng thấp
Thông tin khác trong hồ sơ: Chuyên khoa Nội; không có thông tin về phương pháp điều trị
CHỌN LẠI -> I05.0 Hẹp van hai lá
=> Không xác định được bệnh nào được chăm sóc riêng nên chọn bệnh ghi đầu tiên (hẹp van hai lá)
NGOẠI LỆ: Nếu hồ sơ chỉ rõ bệnh được chăm sóc thì chọn bệnh đó, không theo thứ tự ghi. Ví dụ 73: ghi đầu là viêm dạ dày mạn nhưng phẫu thuật cắt vú - chọn C50.9 (u ác tính ở vú).
QUY TẮC
Không mã triệu chứng của bệnh đã có chẩn đoán
Triệu chứng/dấu hiệu (Chương XVIII) hoặc vấn đề sức khoẻ (Z03 Chương XXI) bị ghi là bệnh chính, trong khi bệnh gây ra triệu chứng đó đã được chẩn đoán và phải điều trị - chọn bệnh đã chẩn đoán.
Ghi ban đầu - bệnh chính: Đau bụng
Thông tin khác trong hồ sơ: Viêm ruột thừa cấp ; phẫu thuật cắt ruột thừa
CHỌN LẠI -> K35.8 Viêm ruột thừa cấp, khác và/hoặc không xác định
-> Đau bụng là triệu chứng của viêm ruột thừa đã chẩn đoán và phẫu thuật - chọn bệnh đã chẩn đoán làm bệnh chính.
NGOẠI LỆ: Nếu triệu chứng KHÔNG phải của bệnh khác được ghi nhận thì giữ triệu chứng. Ví dụ 77: co giật do sốt kèm thiếu máu (không liên quan) - giữ bệnh chính R56.0.
TRƯỜNG HỢP 5/5
Triệu chứng của nhiều bệnh nhưng chưa có chẩn đoán
Triệu chứng nghi là do nhiều bệnh gây ra: chọn triệu chứng làm bệnh chính. Nếu hai hoặc nhiều bệnh lý được ghi như phương án chẩn đoán chính: chọn bệnh ghi đầu tiên.
Ghi ban đầu - bệnh chính: Đau bụng nghi viêm túi mật cấp hoặc viêm tụy cấp (hai bệnh là phương án chẩn đoán chính)
Thông tin khác trong hồ sơ: Không có thông tin phân định thêm
CHỌN LẠI -> R10.0 Đau bụng cấp
-> Hai bệnh lý cùng là phương án chẩn đoán chính - chọn bệnh ghi đầu tiên (viêm túi mật cấp). (Ví dụ 83)
NGOẠI LỆ: Nếu là TRIỆU CHỨNG do nhiều bệnh gây ra thì chọn triệu chứng. Ví dụ 82: đau đầu do căng thẳng lo lắng hoặc viêm xoang cấp - chọn R51 (đau đầu).
Bài giảng ICD-10 - Thông tư số 06/2026/TT-BYT - Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
PHẦN 3
Quy tắc mã hoá kết hợp
Mã kép - mã kết hợp hai bệnh - mã bổ sung
QUY TẮC
Vận dụng mã kép dấu chữ thập (†) - dấu sao (*)
Chọn bệnh chính/kèm theo: mã (†) nguyên nhân là bệnh chính; mã (*) biểu hiện là bệnh kèm theo.
Luôn đi kèm: mã (*) không đứng một mình, luôn đứng đầu dãy bệnh kèm theo (MA_BENH_KT).
Mã kết hợp hai bệnh: khi ICD-10 có sẵn một mã thể hiện hai bệnh (nền + biến chứng), dùng mã kết hợp làm bệnh chính, không tách rời.
Mã bổ sung: làm rõ tác nhân (B95-B98), nguyên nhân ngoại sinh (V-Y), tác động chức năng (E), biến chứng can thiệp (Y83-Y84).
QUY TẮC
Mã kép: dấu găm (†) - dấu sao (*)
Mỗi cặp gồm mã nguyên nhân/bệnh sinh (†) và mã biểu hiện cơ quan (*); hai mã luôn đi kèm nhau.
Viêm màng não do lao
DẤU GĂM (†) - bệnh chính
A17.0†�Viêm màng não do bệnh lao
+
DẤU SAO (*) - bệnh kèm theo
G01*�Viêm màng não do bệnh nhiễm khuẩn phân loại mục khác
Viêm bàng quang do lao
DẤU GĂM (†) - bệnh chính
A18.1†�Bệnh lao ở hệ tiết niệu sinh dục
+
DẤU SAO (*) - bệnh kèm theo
N33.0*�Viêm bàng quang do bệnh lao
Đục thuỷ tinh thể do đái tháo đường típ 1
DẤU GĂM (†) - bệnh chính
E10.3†�Đái tháo đường típ 1, kèm biến chứng mắt
+
DẤU SAO (*) - bệnh kèm theo
H28.0*�Đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường
Quy tắc: Mã (†) nguyên nhân/bệnh sinh là bệnh chính; mã (*) biểu hiện là bệnh kèm theo, đứng đầu dãy MA_BENH_KT và không bao giờ đứng một mình.
QUY TẮC
Mã hoá đa tổn thương
Đợt điều trị nhiều tổn thương đồng thời: chọn tổn thương nặng nhất làm bệnh chính; nếu không xác định được thì dùng mã "nhiều vùng" làm bệnh chính, ghi từng vị trí vào bệnh kèm theo.
Đa chấn thương - gãy nhiều chỗ ở chi trên và chi dưới.
T02.6 [BỆNH CHÍNH] Gãy xương tác động đến nhiều vùng của chi trên và chi dưới
S52.7 [BỆNH KÈM THEO] Gãy xương cẳng tay, nhiều xương và/hoặc nhiều vị trí
S82.7 [BỆNH KÈM THEO] Gãy xương cẳng chân, nhiều xương và/hoặc nhiều vị trí
-> Dùng mã "nhiều vùng" T02.6 làm bệnh chính; từng vị trí ghi vào bệnh kèm theo. (Ví dụ 25)
QUY TẮC
Mã hoá đa bệnh lý do HIV
Người bệnh HIV mắc đồng thời nhiều bệnh nặng, khó xác định bệnh nào là chính: dùng mã kết hợp B22.7 (bệnh do HIV gây ra đa bệnh lý) làm bệnh chính; từng bệnh lý cơ hội/do HIV ghi bằng mã B20-B21 vào bệnh kèm theo.
HIV với viêm phổi do Pneumocystis, u lympho Burkitt và nhiễm nấm miệng.
B22.7 [BỆNH CHÍNH] Bệnh do HIV gây ra đa bệnh lý phân loại mục khác
B20.6 [BỆNH KÈM THEO] Bệnh do HIV gây ra viêm phổi do Pneumocystis jirovecii
B21.1 [BỆNH KÈM THEO] Bệnh do HIV gây ra u lympho Burkitt
B20.4 [BỆNH KÈM THEO] Bệnh do HIV gây ra nhiễm Candida
-> Khó xác định bệnh chính nên dùng mã kết hợp B22.7; từng bệnh do HIV ghi vào bệnh kèm theo. (Ví dụ 24)
QUY TẮC
Mã hoá ung thư nguyên phát đa ổ
Ung thư nguyên phát ở nhiều vị trí độc lập (không phải di căn của nhau): dùng mã C97 làm bệnh chính, ghi từng vị trí ung thư vào bệnh kèm theo. Phân biệt với di căn C77-C79 (u ác tính thứ phát).
Ung thư nguyên phát đa ổ - ở gan, thuỳ phổi dưới và trung thất trước.
C97 [BỆNH CHÍNH] U ác tính ở nhiều vị trí độc lập (nguyên phát)
C22.0 [BỆNH KÈM THEO] Ung thư biểu mô tế bào gan
C34.3 [BỆNH KÈM THEO] U ác tính ở thuỳ dưới, phế quản hoặc phổi
C38.1 [BỆNH KÈM THEO] U ác tính ở trung thất trước
-> Các ổ nguyên phát độc lập nên dùng C97 làm bệnh chính; từng vị trí ghi vào bệnh kèm theo. (Ví dụ 27)
QUY TẮC
Mã kết hợp hai bệnh hay nhiều bệnh trong một mã
CHẨN ĐOÁN:
Tắc ruột do thoát vị bẹn trái.
MÃ ĐÚNG
K40.3 [BỆNH CHÍNH] Thoát vị bẹn một bên kèm tắc nghẽn, không hoại thư
Quy tắc: Khi ICD-10 có mã thể hiện cả bệnh nền và biến chứng, dùng mã kết hợp làm bệnh chính, không tách thành hai mã. (Ví dụ 21)
PHẦN 3 - VÍ DỤ 9
Mã bổ sung mô tả nguyên nhân ngoại sinh
HỒ SƠ GHI
Chấn thương sọ não có xuất huyết do tai nạn xe máy đâm ô tô.
MÃ ĐÚNG
S06.5 [BỆNH CHÍNH] Xuất huyết dưới màng cứng do chấn thương
V23.4 [MÃ BỔ SUNG] Người đi xe máy bị thương do va chạm với ô tô
Quy tắc: Mã Chương XIX (S/T) mô tả tổn thương là bệnh chính; mã Chương XX (V/W/X/Y) mô tả nguyên nhân ghi vào CHAN_DOAN_RV/VAO. (Ví dụ 33)
QUY TẮC
Bệnh cấp tính và mạn tính
HỒ SƠ GHI
Viêm túi mật cấp và mạn tính (ICD-10 có mã riêng từng thể, không có mã kết hợp).
MÃ ĐÚNG
K81.0 [BỆNH CHÍNH] Viêm túi mật cấp tính
K81.1 [BỆNH KÈM THEO] Viêm túi mật mạn tính
Quy tắc: Ghi cả cấp và mạn, có 2 mã riêng nhưng không có mã kết hợp: dùng thể cấp làm bệnh chính, thể mạn làm bệnh kèm theo. (Ví dụ 45)
QUY TẮC
Một số bệnh cấp và mạn nằm trong cùng một mã
Khi ICD-10 có sẵn mã kết hợp thể hiện cả cấp và mạn (thuật ngữ "tiến triển" = đợt cấp của bệnh mạn): dùng một mã kết hợp làm bệnh chính, không tách hai mã.
VÍ DỤ - MÃ KẾT HỢP CẤP + MẠN
Hồ sơ ghi: Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
-> J44.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đợt cấp, không xác định
Hồ sơ ghi: COPD kèm nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cấp tính
-> J44.0 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp
ĐỐI CHIẾU - KHÔNG có mã kết hợp: Viêm túi mật cấp và mạn (Ví dụ 45): ICD-10 có 2 mã riêng, KHÔNG có mã kết hợp - dùng K81.0 (cấp) làm bệnh chính, K81.1 (mạn) làm bệnh kèm theo.
PHẦN 4
Mã hoá một số chương phổ biến
Nhiễm trùng (I) - Chấn thương (XIX) - U tân sinh (II) - Sản khoa (XV) - Nội tiết (IV)
CHƯƠNG I - NHIỄM KHUẨN HUYẾT
Nhiễm khuẩn huyết, do Viêm đường tiết niệu do E. coli, kháng penicillin
HỒ SƠ GHI
Nhiễm khuẩn huyết do Escherichia coli; đường vào từ nhiễm khuẩn tiết niệu;vi khuẩn kháng penicillin.
MÃ ĐÚNG
A41.5 [BỆNH CHÍNH] Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm khác
N39.0 [BỆNH KÈM THEO] Nhiễm khuẩn tiết niệu
B96.2 [MÃ BỔ SUNG] E.coli gây bệnh phân loại ở chương khác
Quy tắc: A41.5 đã nêu tác nhân Gram âm (E. coli) nên không cần thêm B96.2
U82.1 [MÃ BỔ SUNG] Kháng kháng sinh nhóm beta-lactam (kháng penicillin)
PHẦN 4 - CHƯƠNG II U TÂN SINH
Mã hoá u tân sinh (C00-D48)
PHẦN 4 - CHƯƠNG II U TÂN SINH
U nguyên phát, di căn và biến chứng do khối u
HỒ SƠ GHI
Ung thư tuyến tiền liệt; di căn xương; bí tiểu - ứ nước thận do u chèn ép.
MÃ ĐÚNG
C61 [BỆNH CHÍNH] U ác tính ở tuyến tiền liệt (nguyên phát)
C79.5 [BỆNH KÈM THEO] U ác tính thứ phát ở xương và tuỷ xương (di căn)
N13.4 [BỆNH KÈM THEO] Ứ nước thận do u chèn ép (biến chứng do khối u)
Quy tắc: U nguyên phát là lý do chính điều trị nên làm bệnh chính; di căn (C79.-) và biến chứng do u ghi làm bệnh kèm theo. (Ví dụ 55 - Mục 8.4 TT06)
PHẦN 4 - CHƯƠNG II U TÂN SINH
Đợt xạ trị u tân sinh
HỒ SƠ GHI
Người bệnh nhập viện để tiếp tục xạ trị ung thư tuyến tiền liệt.
MÃ ĐÚNG
C61 [BỆNH CHÍNH] U ác tính ở tuyến tiền liệt (vẫn là bệnh chính)
Z51.0 [BỆNH KÈM THEO] Đợt xạ trị liệu
Quy tắc: Đợt điều trị dịch vụ (xạ trị) cho bệnh u đang tồn tại: u tân sinh làm bệnh chính, mã Z51.0 chỉ làm bệnh kèm theo, không làm bệnh chính. (Ví dụ 49 - Mục 8.2 TT06)
PHẦN 4 - CHƯƠNG II U TÂN SINH
Thiếu máu do xạ trị
HỒ SƠ GHI
Người bệnh nhập viện điều trị thiếu máu - là hậu quả của đợt xạ trị trước đó.
MÃ ĐÚNG
D64.9 [BỆNH CHÍNH] Thiếu máu, không xác định (bệnh phát sinh sau can thiệp)
Y84.2 [MÃ BỔ SUNG] Thủ thuật X quang/xạ trị là tai biến (hậu quả can thiệp)
C61 [BỆNH KÈM THEO] U ác tính ở tuyến tiền liệt (bệnh nền đang điều trị)
Quy tắc: Bệnh phát sinh sau can thiệp (thiếu máu) mã như bệnh thông thường làm bệnh chính; thêm mã Y83-Y84 thể hiện hậu quả của can thiệp y tế. (Mục 7.4 điểm e TT06)
PHẦN 4 - CHƯƠNG II U TÂN SINH
Mã ung thư di căn
HỒ SƠ GHI
Ung thư biểu mô vú đã phẫu thuật tiệt căn 2 năm trước; nay di căn phổi.
MÃ ĐÚNG
C78.0 [BỆNH CHÍNH] U ác tính thứ phát ở phổi
Z85.3 [MÃ BỔ SUNG] Tiền sử cá nhân có u ác tính ở vú
Quy tắc: U nguyên phát đã phá huỷ đợt trước: bệnh chính là u ở vị trí di căn; tiền sử u dùng Z85.- làm mã bổ sung.
PHẦN 4 - CHƯƠNG XV THAI NGHÉN, CUỘC ĐẺ, HẬU SẢN
Mã hoá sản khoa (O00-O99)
PHẦN 4 - CHƯƠNG XV THAI NGHÉN, CUỘC ĐẺ, HẬU SẢN
Mổ lấy thai do đình trệ chuyển dạ, mẹ THA thai kỳ
HỒ SƠ GHI
Sản phụ tăng huyết áp thai kỳ (vào viện trước 1 tuần); chuyển dạ đình trệ do đẻ khó;mổ lấy thai; sinh 1 con, trẻ sống.
MÃ ĐÚNG
O66.9 [BỆNH CHÍNH] Chuyển dạ đình trệ (đẻ khó), không xác định
O13 [BỆNH KÈM THEO] Tăng huyết áp thai kỳ (do thai nghén), không protein niệu
O82.9 [BỆNH KÈM THEO] Đẻ một thai bằng mổ lấy thai, không xác định
Z37.0 [MÃ BỔ SUNG] Đẻ một con, trẻ sống
Quy tắc: Đợt có biến chứng nên biến chứng (O66.9) làm bệnh chính, mã đẻ O82.9 chỉ làm bệnh kèm theo; mã mổ lấy thai O82.- bắt buộc đi kèm mã can thiệp mổ lấy thai. (Mục 8.5 điểm c TT06)
PHẦN 4 - CHƯƠNG IV NỘI TIẾT
Mã hoá đái tháo đường có biến chứng (E10-E14)
PHẦN 4 - CHƯƠNG IV NỘI TIẾT
Chương IV - đái tháo đường có biến chứng mắt
HỒ SƠ GHI
Đục thuỷ tinh thể do đái tháo đường típ 1; kèm tăng huyết áp.
MÃ ĐÚNG
E10.3† [BỆNH CHÍNH] Đái tháo đường típ 1, kèm biến chứng mắt
H28.0* [BỆNH KÈM THEO] Đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường
I10 [BỆNH KÈM THEO] Tăng huyết áp vô căn (nguyên phát)
Quy tắc: Biến chứng cơ quan của đái tháo đường dùng mã kép †/*; ký tự thứ tư .3 chỉ biến chứng mắt theo từng típ. (Ví dụ 22)
PHẦN 4 - CHƯƠNG XIX VÀ CHƯƠNG XX
Mã hoá tổn thương (S00-T98) do nguyên nhân ngoại sinh (X, Y, V, W)
PHẦN 4 - CHƯƠNG XIX VÀ CHƯƠNG XX
Chương XIX - ký tự trạng thái gãy
HỒ SƠ GHI
Vỡ xương vòm sọ, có vết thương hở.
MÃ ĐÚNG
S02.01 Vỡ xương vòm sọ, vỡ hở (ký tự thứ 5 = 1)
Quy tắc: Mã gãy/vỡ xương cần ký tự trạng thái: 0 = kín, 1 = hở.
Bài giảng ICD-10 - Thông tư số 06/2026/TT-BYT - Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
PHẦN 4 - CHƯƠNG XIX VÀ CHƯƠNG XX
Tra cứu bảng thuốc và hoá chất (Phụ lục 3)
Mỗi ca ngộ độc/tác động độc hại cần 2 mã: mã chất (Chương XIX) làm bệnh chính, và mã hoàn cảnh (Chương XX) theo ý đồ sử dụng.
CHẤT
(Chương XIX)
T36-T50
T51-T65
VÔ TÌNH
NGỘ ĐỘC
X40-X49
CỐ Ý
TỰ LÀM HẠI
X60-X69
KHÔNG RÕ
Ý ĐỒ
Y10-Y19
TÁC DỤNG CÓ HẠI
KHI ĐIỀU TRỊ
Y40-Y59
Ngộ độc = Mã bệnh lý chương XIX (T36-T50 hoặc T51-T65) + Mã ngoại sinh từ bảng thuốc theo ý đồ
VÍ DỤ
Chẩn đoán: Ngộ độc paracetamol khi sử dụng để điều trị đau.
T39.1 [BỆNH CHÍNH] Ngộ độc chất dẫn xuất 4-aminophenol (paracetamol)
Y45.5 [MÃ HOÀN CẢNH] Tác động bất lợi của các dẫn xuất 4-aminophenol (dùng điều trị)
=> Dùng thuốc trong điều trị nên tra cột Y40-Y59. Tự tử bằng Methadone: T40.3 + X62 (cột cố ý tự làm hại).
MÃ Z - VÍ DỤ 1: CHĂM SÓC THỦ THUẬT
Tháo dụng cụ kết hợp xương sau gãy xương đùi
HỒ SƠ GHI
Gãy xương đùi đã kết hợp xương; nay nhập viện để tháo dụng cụ kết hợp xương (đã liền).
MÃ ĐÚNG
Z47.0 [BỆNH CHÍNH] Chăm sóc theo dõi liên quan tháo nẹp gãy xương và dụng cụ kết hợp xương khác
Z96.6 [MÃ BỔ SUNG] Sự hiện diện của dụng cụ chỉnh hình khớp/xương (nếu còn dụng cụ khác)
Quy tắc: Gãy xương đã liền, lý do nhập viện là thủ thuật tháo dụng cụ nên dùng mã Z47.0 làm bệnh chính, không dùng mã gãy xương S72.-. (WHO Vol 1 (2016) - Ví dụ triển khai)
Bài giảng ICD-10 - Thông tư số 06/2026/TT-BYT - Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
MÃ Z - VÍ DỤ 2: LĨNH THUỐC THEO HẸN
Đái tháo đường đến lĩnh thuốc theo hẹn
HỒ SƠ GHI
Đái tháo đường típ 2 đã chẩn đoán, ổn định; nay đến tái cấp đơn, lĩnh thuốc theo hẹn (không có biến chứng mới).
MÃ ĐÚNG
E11.9 [BỆNH CHÍNH] Đái tháo đường típ 2, không kèm biến chứng (bệnh mạn là lý do)
Z76.0 [BỆNH KÈM THEO] Chỉ định nhắc lại y lệnh (tái cấp đơn thuốc)
Quy tắc: Bệnh mạn tính là lý do điều trị nên làm bệnh chính; mã Z76.0 thể hiện việc lĩnh thuốc theo hẹn, không làm bệnh chính. (Theo Ví dụ 47 - Mục 8.2 TT06)
Bài giảng ICD-10 - Thông tư số 06/2026/TT-BYT - Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
MÃ Z - VÍ DỤ 3: TÁI KHÁM SAU ĐIỀU TRỊ
Tái khám sau phẫu thuật và sau điều trị ung thư
HỒ SƠ GHI
(a) Tái khám sau phẫu thuật chung, không còn triệu chứng;(b) Ung thư bàng quang đã cắt bỏ - nhập viện tái khám bằng nội soi, không còn u.
MÃ ĐÚNG
Z09.0 [BỆNH CHÍNH] (a) Tái khám sau phẫu thuật bệnh không phải u ác tính
Z08.0 [BỆNH CHÍNH] (b) Tái khám sau phẫu thuật u ác tính
Z85.5 [MÃ BỔ SUNG] (b) Tiền sử cá nhân có u ác tính của đường tiết niệu
Quy tắc: U không còn hiện diện nên không dùng mã C; dùng mã tái khám Z08/Z09 làm bệnh chính, tiền sử u Z85.- làm mã bổ sung. (Ví dụ 57 - Mục 8.4 TT06)
Bài giảng ICD-10 - Thông tư số 06/2026/TT-BYT - Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
MÃ Z - VÍ DỤ 4: SAU GHÉP TẠNG
Người bệnh ghép thận đến lĩnh thuốc chống thải ghép
HỒ SƠ GHI
Người bệnh đã ghép thận, chức năng ổn định; nay đến tái khám và lĩnh thuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép.
MÃ ĐÚNG
Z94.0 [BỆNH CHÍNH] Tình trạng có thận ghép
Z76.0 [BỆNH KÈM THEO] Chỉ định nhắc lại y lệnh (lĩnh thuốc chống thải ghép)
Quy tắc: Lý do tiếp xúc là theo dõi tình trạng sau ghép và lĩnh thuốc; dùng mã tình trạng ghép Z94.- làm bệnh chính. Nếu có thải ghép thực sự thì dùng mã biến chứng T86.-. (WHO Vol 1 (2016) - Ví dụ triển khai)
Bài giảng ICD-10 - Thông tư số 06/2026/TT-BYT - Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
MÃ Z - VÍ DỤ 5: CHĂM SÓC DỤNG CỤ
Nhập viện để rút sonde JJ niệu quản
HỒ SƠ GHI
Người bệnh đã đặt sonde JJ (stent niệu quản) trước đó; nay nhập viện để rút/thay sonde JJ theo kế hoạch.
MÃ ĐÚNG
Z46.6 [BỆNH CHÍNH] Lắp đặt và điều chỉnh dụng cụ tiết niệu (chăm sóc/rút sonde JJ)
Z96.0 [MÃ BỔ SUNG] Sự hiện diện của dụng cụ tiết niệu sinh dục (nếu còn lưu)
Quy tắc: Lý do nhập viện là thủ thuật chăm sóc/rút dụng cụ, không phải bệnh hiện mắc; dùng mã Z46.6 làm bệnh chính. (WHO Vol 1 (2016) - Ví dụ triển khai)
Bài giảng ICD-10 - Thông tư số 06/2026/TT-BYT - Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
GHI NHỚ
Mười nguyên tắc cốt lõi cần nhớ
1
ICD-10 là bảng phân loại, không phải thuật ngữ lâm sàng.
2
Mã chi tiết nhất; không dừng ở mã 3 ký tự khi có mã 4 ký tự.
3
Bệnh chính: 01 mã; bệnh kèm theo: tối đa 12 mã.
4
Phân biệt bệnh kèm theo - biến chứng - di chứng.
5
Mã (†) là bệnh chính; mã (*) là kèm theo, không đứng một mình.
6
Không làm bệnh chính: *, V-Y, B95-B98, U82-U85, Z37, R65, mã tử vong.
7
Mã kết hợp ưu tiên; mã bổ sung không thay bệnh chính.
8
Mã P và Q đặt trên hồ sơ con; mã O không đặt trên hồ sơ trẻ.
9
Chương XIX: ký tự kín/hở, thấu khoang; tổn thương trong ưu tiên.
10
Chương II, XV, IV: trục hành vi u, biến chứng sản khoa, mã kép đái tháo đường.
TỔNG KẾT
GIẢI PHÁP CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG MÃ HOÁ
Tám giải pháp trong bệnh viện
1
Đào tạo, chuẩn hoá năng lực bác sĩ lập chẩn đoán (đủ thông tin chi tiết).
2
Cải thiện chất lượng ghi chép hồ sơ ngay tại khoa lâm sàng.
3
Tích hợp tra cứu ICD-10 vào phần mềm HIS/EMR
4
Cán bộ chuyên trách mã hóa ICD-10. Kiểm tra - đối chiếu mã thường xuyên (audit), phản hồi lỗi.
5
Sổ tay quy tắc, bảng kiểm, phần mềm có ràng buộc cảnh báo lỗi vai trò mã.
6
Phân định rõ trách nhiệm bác sĩ - Điều dưỡng lâm sàng - Điều dưỡng hành chính - KHTH – CNTT - Tài chính.
7
Giám sát chỉ số chất lượng: tỷ lệ mã .9, mã R, tỷ lệ trả về sửa, nhất quán mã - giới - can thiệp - tuổi.
8
Văn hoá không đổ lỗi: xem lỗi mã hoá là cơ hội cải tiến hệ thống, không trừng phạt cá nhân.
Bộ Y tế: icd.kcb.vn
WHO: icd.who.int/browse10/2019/en
Góp ý bản dịch
cdc.kcb@gmail
Nguồn Tra cứu ICD-10 trực tuyến
Trân trọng cảm ơn !