1

VAI TRÒ DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN NẶNG TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Lê Văn Tâm

Trường Đại học Y - Dược Huế

Nội dung

1. Đại cương
2. Ca lâm sàng
3. Thực hành dinh dưỡng dựa trên các hướng dẫn

​

​

​

2

Thực trạng suy dinh dưỡng

3

• Nghiên cứu của Jesus năm 2021, suy dinh dưỡng trong bệnh viện là tình trạng phổ biến trong bệnh viện ở Đông Bắc Á và Đông Nam Á, với tỉ lệ > 40%
• Suy dinh dưỡng liên quan tới tăng biến chứng, tử vong, thời gian nằm viện, tái nhập viện và chi phí điều trị

Tầm quan trọng của điều trị dinh dưỡng ở BN nặng

4

Chuyển hóa dinh dưỡng ở BN nặng

5

Delsoglio, M., Achamrah, N., Berger, M. M., & Pichard, C. (2019) Journal of clinical medicine, 8(9), 1387.

Singer P., et al (2019), Clinical nutrition, 38(1), 48-79.

Chuyển hóa dinh dưỡng ở BN nặng

6

Ca lâm sàng

• BN nam 62 tuổi, nặng 58 kg, BMI 20
• Vào viện vì: Đau bụng vùng quanh rốn + Nôn
• Tiền sử: Đái tháo đường typ 2, hút thuốc lá
• PPPT: Súc rửa ổ phúc mạc + dẫn lưu ổ bụng
• Chẩn đoán: Sốc nhiễm khuẩn/ Viêm phúc mạc do thủng đại tràng xuống/Đái tháo đường typ 2

=> Chuyển khoa ICU

​

7

• Tại ICU: Bệnh thở máy, an thần, HA: 100/60 mmHg (đang sử dụng Noradrenalin 0,6 mcg/kg/ph); M: 110 lần/phút, Nhiệt độ: 36,5; CVP: 6 cmH20, nước tiểu: 120 ml/5 giờ.
• Xét nghiệm: Khí máu: pH: 7,34, PaCO2 32, PaO2 86, HCO3 15, BE - 8
• Lactate: 5 mmol/L Na/K/Cl: 145/4,2/110 mmol/L
• BUN: 34 , Creatinine: 2,5 mg/dL
• Albumin: 24 g/L Glucose: 14 mmol/L

8

Bệnh nhân nuôi dưỡng thế nào?

A. Cho BN ăn qua đường tiêu hóa (EN) sớm

B. Dinh dưỡng kết hợp (EN + PN)

C. Đường huyết cao nên cho BN nhịn ăn và truyền insulin để kiểm soát đường huyết

D. Cho BN nhịn để tiếp tục hồi sức nâng HA chống sốc BN

9

TS. Huỳnh Quang Đại, Dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng: từ khuyến cáo đến thực hành lâm sàng

Bệnh nhân đang sử dụng vân mạch có thể cho EN?

10

TS. BS. Lưu Ngân Tâm (2019) Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng

Singer, et al. (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. 

11

Nghiên cứu 52 563 BN, 3 nhóm noradrenaline liều thấp/trung bình/cao.

KQ: Nhóm dinh dưỡng đường tiêu hóa sớm (trong vòng 2 ngày sau khi thở máy) có tỷ lệ tử vong trong 28 ngày thấp hơn đáng kể ở nhóm noradrenaline liều thấp và trung bình. Ở nhóm noradrenaline liều cao, tỷ lệ tử vong không khác biệt

A. Cho BN ăn qua đường tiêu hóa (EN) sớm

B. Dinh dưỡng kết hợp (EN + PN)

C. Đường huyết cao nên cho BN nhịn ăn và truyền insulin để kiểm soát đường huyết

D. Cho BN nhịn để tiếp tục hồi sức nâng HA chống sốc BN

​

12

12 giờ sau nhập ICU

• BN tiếp tục thở máy, an thần, M 110 lần/phút, HA 110/55 mmHg
• Noraderalin 0,2 mcg/kg/ph
• CVP 10 mmHg nước tiểu 60 ml/h Bụng mềm
• XN: Khí máu ĐM: pH: 7,35 PaCO2 36 PaO2 92 HCO3 23 BE - 2
• Lactate 5.0 → 2 mmol/L
• Glucose: 8 mmol/L

​

13

12 giờ sau nhập ICU

A. Cho BN ăn qua đường tiêu hóa (EN) sớm

B. Dinh dưỡng kết hợp (EN + PN)

C. Đường huyết cao nên cho BN nhịn ăn và truyền insulin để kiểm soát đường huyết

D. Cho BN nhịn để tiếp tục hồi sức nâng HA chống sốc BN.

​

14

EN trên BN có dùng thuốc vận mạch

• Nuôi qua sonde dạ dày hay hỗng tràng?
• Bơm ăn liên tục hay ngắt quãng?
• Tốc độ bơm ăn?
• Chế phẩm dinh dưỡng?
• Mục tiêu dinh dưỡng?

15

Nuôi ăn đường tiêu hóa

16

DDTH sớm

• ECMO
• Tổn thương não do chấn thương
• Đột quỵ
• Chấn thương tủy sống
• Viêm tụy cấp nặng
• PT tiêu hóa, bụng hở, PT động mạch chủ
• Chấn thương bụng khi ống tiêu hóa còn nguyên vẹn
• Điều trị thuốc giãn cơ
• Tư thế nằm sấp
• Tiêu chảy có/không nhu động ruột (trừ tắc ruột, thiếu máu ruột)

TS. BS. Lưu Ngân Tâm (2019) Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng

Singer, et al. (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. 

Cung cấp năng lượng, đạm ít và tăng dần theo từng pha bệnh

17

Arthur van Zanten et al. 2019

Nuôi ăn đường tiêu hóa

18

Nuôi nhỏ giọt liên tục tốt hơn bơm từng cữ

Tỷ lệ tiêu chảy giảm đáng kể khi sử dụng liên tục so với tiêm bolus (RR 0,42, CI 0,19, 0,91, p = 0,03)

Singer, et al. (2019). ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit

12 giờ sau nhập ICU

• BN tiếp tục thở máy, an thần, M 110 lần/phút, HA 110/55 mmHg
• Noraderalin 0,2 mcg/kg/ph
• CVP 10 mmHg nước tiểu 60 ml/ giờ Bụng mềm
• XN: Khí máu ĐM: pH: 7,35 PaCO2 36 PaO2 92 HCO3 23 BE -2
• Lactate 5.0 → 2 mmol/L
• Glucose: 8 mmol/L

>>> Dinh dưỡng: EN sớm

• Nuôi ăn qua sonde dạ dày, cho ăn liên tục, liều khởi đầu thấp: 20 ml/giờ = 500ml/ngày (Trophic feeding)
• Chế phẩm: Nutrison 1000 ml = 1000 kcal

19

Dinh dưỡng cho bệnh nhân cấp muộn (3-5 ngày)

20

Singer P., et al (2019), Clinical nutrition, 38(1), 48-79.

Sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng ở BN nặng

21

Ai?

Khi nào?

Sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng ở BN nặng

22

Như thế nào?

SÀNG LỌC DINH DƯỠNG

BƯỚC 1

NRS

NUTRI SCORE

BƯỚC 2

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ

HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI

NRS ≥ 3

NUTRI SRCORE ≥ 5

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

(SGA, GLIM,…)

TS. BS. Lưu Ngân Tâm (2019) Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng.

Sàng lọc dinh dưỡng

23

NRS (Nutrition Risk Screening)

X

X

>>> NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG CAO

24

Sàng lọc dinh dưỡng

25

Đánh giá nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại

26

27

Xác định nhu cầu dinh dưỡng

28

29

Trường hợp chưa có IC

30

Lưu ý: Nếu không đo được năng lượng gián tiếp IC thì dựa theo nhu cầu ước tính: 25 - 30 kcal/kg/ngày

Khuyến nghị nhu cầu dinh dưỡng

31

ESPEN 2019: 20 – 25 kcal/kg/ngày

ASPEN 2016: 25 – 30 kcal/kg/ngày

BN nguy cơ dinh dưỡng thấp, béo phì, ARDS cần thở máy > 72h; áp dụng chế độ ăn giảm calo < 20 kcal/kg/ngày, tối đa 6 ngày

Sioson M. S., et al (2018). Clinical nutrition ESPEN, 24, 156–164.

12 - 48 giờ sau nhập ICU

• BN tiếp tục thở máy, an thần, M 110 lần/phút, HA 110/55 mmHg
• Đã ngưng Noraderaline
• Nước tiểu: 1700 ml/24h
• Lactate 2 mmol/L
• Bụng mềm GRV ít

>>> Dinh dưỡng: EN sớm

• Nuôi ăn qua sonde dạ dày, cho ăn liên tục
• Liều khởi đầu thấp: 20 ml/h → 30 ml/h (Trophic feeding)
• Chế phẩm: Nutrison 1000 ml = 1000 kcal

​

32

33

Bệnh nhân không có chống chỉ định nuôi ăn tiêu hóa + không thể ăn đường miệng (thở máy)

• Bắt đầu nuôi ăn tiêu hóa sớm qua sonde trong 48h đầu
• Bắt đầu liều < 1/3 nhu cầu NL và đạt ít nhất 80% nhu cầu NL hoặc 20 Kcal/ngày trong 3 ngày đầu

Ngày 3

34

• Lâm sàng

BN thở máy

Nguy cơ suy dinh dưỡng cao

M 90 HA 130/70

Nước tiểu 1700 ml/24h

Lactate 1,6 mmol/l

Bụng mềm, GRV ít

​

• Xác định nhu cầu

25kcal/kg/d = 1450 kcal/d

Protein 1.3g/kg/d = 75g/d

• EN liên tục qua sonde DD
• Sữa Nutrison 1000 ml (1000 kcal, 40g Protein)
• Tốc độ: 40 ml/h = 1000 ml/d
• Dinh dưỡng: E 1000 kcal/d (17 kcal/kg ), Protein: 40 g/d (0,7 g/kg)

​

​

​

Ngày thứ 3 - 5

35

• Lâm sàng

BN thở máy

Nguy cơ suy dinh dưỡng cao

M 90 HA 130/70

Nước tiểu 1700 ml/24h

Lactate 1,8 mmol/l

Bụng mềm, GRV ít

• Xác định nhu cầu

25kcal/kg/d = 1450 kcal/d

Protein 1.3g/kg/d = 75g/d

• EN liên tục qua sonde DD
• Sữa Nutrison 1000 ml (1000 kcal, 40g Protein)
• Tốc độ: 40 ml/h = 1000 ml/d >> 45 ...>> 65 ml/h
• Dinh dưỡng: E 1500 kcal/d (25 kcal/kg ), Protein: 80 g/d (1.3 g/kg)

Ngày 7

36

• BN thở máy PSV
• Nguy cơ suy dinh dưỡng cao
• M 90 HA 130/70
• Nước tiểu 2000 ml/24h

​

Ngày 6 - 7

37

• Lâm sàng

BN thở máy PSV

Nguy cơ suy dinh dưỡng cao

M 90 HA 130/70

Nước tiểu 2000 ml/24h

Lactate 1,5 mmol/l

Bụng chướng, nôn ói, GRV270 ml

• Xác định nhu cầu

25kcal/kg/d = 1450 kcal/d

Protein 1.3 - 1.5g/kg/d = 75 - 90 g/d

• EN liên tục qua sonde DD
• Sữa Nutrison 1000 ml (1000 kcal, 40g Protein)
• Tăng mỗi 12 giờ: 65 >> 70 >> 75 ml/h
• Năng lượng 1700 kcal/d (25 kcal/kg ), Protein: 82 g/d (1.4g/kg)

Không dung nạp dinh dưỡng đường ruột�Enteral Feeding Intolerance

38

39

• Kém dung nạp biểu hiện:
• Chướng và/hoặc đau bụng
• Trào ngược/ nôn ói
• Dịch tồn lưu dạ dày cao
• Tiêu chảy
• Bất thường trên X quang

bụng

Ngày 8

40

• Lâm sàng

BN thở máy PSV, mở khí quản

Nguy cơ suy dinh dưỡng cao

M 95 HA 120/70

Nước tiểu 2200 ml/24h

Lactate 1,5 mmol/l

Bụng bớt chướng, không nôn ói, GRV ít

• Xác định nhu cầu

25kcal/kg/d = 1450 kcal/d

Protein 1.5g/kg/d = 90 g/d

• Metochlopramide: 10 mg IV
• EN: liên tục qua sonde DD
• Tốc độ: 75 ml/h >> 65 ml/h
• Năng lượng 1500 kcal/d (25 kcal/kg ), Protein: 60 g/d

Cung cấp dinh dưỡng không đủ?

41

Chỉ định dinh dưỡng tĩnh mạch hỗ trợ (bổ sung)

• BN nguy cơ dinh dưỡng cao, DDTH không cung cấp > 60% mục tiêu dinh dưỡng sau 3 ngày
• Các BN khác, xem xét DDTM khi DDTH không cung cấp > 60% mục tiêu dinh dưỡng sau 7 ngày

Sioson M. S., et al (2018). Clinical nutrition ESPEN, 24, 156–164.

TS. BS. Lưu Ngân Tâm (2019) Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng

Ngày 8 - 9

42

• Lâm sàng

BN thở máy PSV, mở khí quản

Nguy cơ suy dinh dưỡng cao

M 95 HA 120/70

Nước tiểu 2200 ml/24h

Lactate 1,5 mmol/l

Bụng bớt chướng, không nôn ói, GRV ít

• Xác định nhu cầu

25kcal/kg/d = 1450 kcal/d

Protein 1.5g/kg/d = 90 g/d

• Metochlopramide: 10 mg IV
• EN: liên tục qua sonde DD
• Tốc độ: 75 ml/h >> 65 ml/h
• Năng lượng 1500 kcal/d (25 kcal/kg ), Protein: 62 g/d
• PN: Aminoplasmal 10% → 25 g

Vitamin + yếu tố vi lượng

43

Ngày 14

44

• Bệnh nhân tỉnh, tự thở qua MKQ
• HA 13O/80 mmHg
• Nước tiểu 2200 ml/24h
• Bụng mềm

​

>> EN qua đường miệng, đảm bảo tối thiểu kcal/d

PN : Amino acid 10% → 25 g

Vitamin + yếu tố vi lượng

KẾT LUẬN

1. Can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng tại ICU đem lại kết quả cao

2. Cần sàng lọc và đánh giá nhu cầu dinh dưỡng theo từng giai đoạn bệnh

3. Nuôi dưỡng bệnh nhân nặng cần cá thể hóa trên từng bệnh nhân

4. Thực tế triển khai so với hướng dẫn vẫn còn khoảng cách

​

​

​

45

​

Trân trọng cám ơn sự lắng nghe của Qúy vị!

46