1 of 38

TIẾP CẬN ĐƯỜNG THỞ KHÓ Ở

BỆNH NHÂN NGUY KỊCH

PGS.TS.BS. NGUYỄN VĂN MINH

Trường Đại học Y - Dược Huế

2 of 38

2

NỘI DUNG

  1. Tổng quan
  2. Cách tiếp cận
  3. Kết luận

2

3 of 38

3

1. TỔNG QUAN

Khi nào đặt NKQ?

  1. Không thể duy trì, bảo vệ đường thở
  2. Không thông khí, cung cấp oxy máu đủ
  3. Diến biến xấu nhanh chóng

The Decision to Intubate Walls Manual of Emergency Airway Management, 6th edition, Philadelphia, Wolters Kluwer, 2023

4 of 38

4

1. TỔNG QUAN

Có gì đặc biệt?

  • Đặt NKQ: Phổ biến nhất ở BN nguy kịch, biến chứng nguy hiểm [1]
  • Tử vong, tổn thương não do đường thở > 60 lần trong gây mê [2]
  • Bệnh nhân nguy kịch: >>> NKQ thất bại >>> NKQ khó [3]
  1. Mosier, et al. (2020), American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 201(7), pp. 775-788.
  2. Cook TM,. Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK, Br J Anaesth. 2011;106(5):632–42
  3. Russotto V et al. Intubation practices and adverse peri-intubation events in critically ill patients from 29 countries. JAMA. 2021:1164–72

5 of 38

Biến chứng đặt nội khí quản ICU và cấp cứu

  1. Biến chứng chung 39%, NKQ khó 8%
  2. Đặt vào thực quản 8%, hít vào phổi 4-5,9%
  3. Đặt 2 lần trở lên 25%
  4. Thiếu oxy nặng 19%
  5. Tụt huyết áp nặng 9,6-26%
  6. Tử vong liên quan 3%

5

1. Divatia JV, Tracheal intubation in the ICU: Life saving or life threatening? Indian J Anaesth. 2011;55(5):470-5

2. McKown AC, Risk Factors for and Prediction of Hypoxemia during Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(11):1320-1327

1. TỔNG QUAN

6 of 38

Intubation Practices and Adverse Peri-intubation Events in Critically Ill Patients From 29 Countries, 197 ICU, 2964 bệnh nhân,

​

​

6

1. TỔNG QUAN

Đối tượng

  • Hô hấp: 52.3% of patients
  • Thần kinh: 30.5%
  • Tuần hoàn: 9.4%

Biến chứng nặng

  1. HATT < 65, < 90 mm Hg/>30 minutes, tăng co mạch, dịch bolus >15 mL/kg
  2. SpO2 < 80%
  3. Ngừng tuần hoàn

Kết quả

>>> Ít nhất 1 biến chứng nặng: 45.2%

Tim mạch: 42.6%

>>> Thiếu oxy nặng: 9.3%

>>> Ngừng tuần hoàn: 3.1%

Tử vong ICU: 32.8%

Russotto V, INTUBE Study Investigators. JAMA. 2021:1164-72

7 of 38

Tỷ lệ NKQ khó 12 - 22%, liên quan đến:

  • Tình huống: Ngừng tuần hoàn
  • Sinh lý
  • Giải phẫu

Có thể cải thiện được

  1. Phương tiện
  2. Người làm

​

7

1. TỔNG QUAN

Jabre P,. Morbidity related to emergency endotracheal intubation - A substudy of the Ketamine Sedation trial. Resusc. 2011;517–22

8 of 38

8

2. TIẾP CẬN CHUNG

Câu hỏi

  1. Có ngưng tuần hoàn?
  2. Có đường thở ”khó sinh lý”?
  3. Có đường thở ”khó giải phẫu”?
  4. Có buộc phải hành động ngay?
  5. Có thể duy trì cung cấp oxy?

​

​

​

  1. Lưu đồ
  2. Phương tiện

9 of 38

9

LƯU ĐỒ CHUNG

‘Rapid Sequence Intubation’ (2023) in The Walls Manual of Emergency Airway Management. 6th edition, Philadelphia, Wolters Kluwer

 

Có

Không thành công

Cần đặt NKQ?

Hấp hối hoặc ngưng t/hoàn

1. Kiểm soát đường thở trong ngưng tim

Dự đoán đặt NKQ khó

2. Đường thở khó

NKQ chuỗi nhanh

Không duy trì cung cấp oxy?

4. Kiểm soát đường thở thất bại

Có

Có

Không

3.NKQ BN tỉnh

10 of 38

10

NGỪNG TUẦN HOÀN

Cardiac arrest airway algorithmThe Walls Manual of Emergency Airway Management, 6th, Philadelphia, Wolters Kluwer, 2023

Ngừng t/hoàn

Bóp bóng hoặc Mặt nạ thanh quản

Đặt NKQ?

Thông khí thành công?

Đường thở khó

11 of 38

11

CÂU HỎI

  1. Có ngưng tuần hoàn?
  2. Có đường thở “khó sinh lý”?
  3. Có đường thở “khó giải phẫu”?
  4. Có buộc phải hành động ngay?
  5. Có thể duy trì cung cấp oxy?

​

​

​

12 of 38

12

Đường thở khó “sinh lý”

‘Rapid Sequence Intubation’ (2022) in The Walls Manual of Emergency Airway Management. 6th edn. Calvin A Brown

2. TIẾP CẬN CHUNG

- Sự sụp đổ

13 of 38

  1. Tối ưu hóa huyết động: Etomidate và ketamine, truyền dịch, chuẩn bị sẵn thuốc làm co mạch
  2. Giảm thiếu oxy máu: thông khí không xâm nhập +/- HFNC

TS. Huỳnh Quang Đại

  1. Đặt thành công lần đầu: Hạn chế số lần đặt, đèn video

Quản lý đường thở khó “sinh lý”

2. TIẾP CẬN CHUNG

Jabaley C. S. (2023). Managing the Physiologically Difficult Airway in Critically Ill Adults. Critical care, 27(1), 91

14 of 38

14

De Jong, A. (2022) ‘How to improve intubation in the intensive care unit. update on knowledge and devices’, Intensive Care Medicine, 48(10), 1287-98

MACOCHA ≥3:

>>> NKQ KHÓ!!!

DỰ ĐOÁN NKQ KHÓ TẠI ICU

15 of 38

15

De Jong, A. (2022) ‘How to improve intubation in the intensive care unit. update on knowledge and devices’, Intensive Care Medicine, 48(10), 1287-98

16 of 38

16

CÂU HỎI

  1. Có ngưng tuần hoàn?
  2. Có đường thở “khó sinh lý”?
  3. Có đường thở “khó giải phẫu”?
  4. Có buộc phải hành động ngay?
  5. Có thể duy trì cung cấp oxy?

​

​

​

17 of 38

17

Bao gồm 6 KHÓ

  1. Thông khí bằng mask
  2. Soi thanh quản
  3. Thông khí bằng mask thanh quản
  4. Đặt nội khí quản
  5. Đặt đường thở xâm nhập
  6. Rút ống nội khí quản

​

2. TIẾP CẬN CHUNG

Đường thở khó “giải phẫu”

Apfelbaum JL, 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway, Anesthesiology. 31-81

18 of 38

18

  • Định nghĩa: là không thông khí đủ
  • không thấy đường biểu diễn EtCO2
  • SpO2 < 90% với FiO2 100%
  • Nguyên nhân:
  • Mask không kín, rò rỉ khí quá nhiều
  • Sức cản quá mức đối với khí thở vào hoặc thở ra

1. Thông khí khó

19 of 38

19

Các chỉ số đánh giá thông khí không đủ

  • EtCO2 thấp, di động lồng ngực ít, rì rào phế nang không nghe
  • Nghe các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng
  • Giảm SpO2, tím tái
  • Giãn dạ dày do khí đi vào
  • Thay đổi huyết động liên quan đến giảm oxy máu, tăng CO2 máu

Ngừng thở

COPD

Ống vào thực quản

​

1. Thông khí khó

20 of 38

20

Tối ưu thông khí

Tư thế

Airway

21 of 38

21

2. Soi thanh quản khó là không nhìn thấy bất kỳ thành phần nào của dây thanh âm sau nhiều lần soi thanh quản

22 of 38

22

3. Thông khí bằng mask thanh quản khó

  • Định nhĩa: là khi không thể thông khí đủ
  • Nguyên nhân
  • Khó đặt mask thanh quản
  • Cần nhiều lần đặt
  • Mask không kín
  • Rò rỉ khí nhiều
  • Sức cản đường thở quá mức đối với khi thở vào và thở ra

23 of 38

23

4. Đặt nội khí quản khó hoặc thất bại

Cần nhiều lần hoặc thất bại sau nhiều lần đặt

5. Đặt đường thở xâm nhập khó

Bất thường về giải phẫu làm làm khó tiếp cận cổ trước

6. Rút ống nội khí quản khó hoặc thất bại

  • Mất thông thoáng đường thở
  • Không thông khí đủ sau khi rút ống NKQ

24 of 38

24

1. LEMON (Khó soi thanh quản)

  • Look Externally
  • Evaluate
  • Mallampati
  • Obstruction or Obesity
  • Neck Mobility

2. ROMAN (Khó bóp bóng)

  • Radiation (head/neck)/Restriction
  • Obesity/Obstruction (upper airway)/Obstructive sleep apnea
  • Mask seal/Mallampati/Male
  • Age over 55 years
  • No teeth

3. RODS (Khó đặt mặt nạ thanh quản)

  • Restricted lungs (poor compliance) or mouth opening
  • Obstruction
  • Disrupted or distorted airway
  • Short thyromental distance

4. SMART (Khó mở màng giáp nhẫn)

  • Surgery (recent or remote)
  • Mass (hematoma, abscess, mass)
  • Access or Anatomy (obesity, poor landmarks, or otherwise poor access)
  • Radiation (tissue deformity or scarring)
  • Tumor (including intrinsic airway tumor)

Cộng cụ đánh giá đường thở khó “giải phẫu”

24

25 of 38

25

Các biện pháp can thiệp để kiểm soát đường thở khó

  1. Thao tác trên đường thở
  2. Dụng cụ kiểm soát đường thở không xâm nhập
  3. Các kỹ thuật phối hợp
  4. Đặt NKQ tỉnh (ATI)
  5. Các can thiệp kiểm soát đường thở xâm nhập
  6. Tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO)

BSCKI. Phạm Chí Thành

26 of 38

26

1. Thao tác trên đường thở

  • BURP: thao tác ấn lên sụn giáp ra sau, lên trên và sang phải
  • Vén môi

BURP

Vén môi + BURP

27 of 38

27

2. Các dụng cụ không xâm nhập

Các dụng cụ hỗ trợ

A: que Mandrin

B: tracheal introducers (bougies)

C: tracheal tube guides

D: ống Cook

28 of 38

28

Đèn soi thanh quản video

GlideScope

McGrath MAC

C-MAC

2. Các dụng cụ không xâm nhập

29 of 38

29

Nội soi phế quản ống mềm

Phần uốn

lens

Cổng làm việc

Đầu nối thoát khí

Dây dẫn mềm

Ống NKQ

Cáp ánh sáng

​

Nguồn sáng

Thị kính

Vòng diopter

Cần điều khiển

Bó sáng

2. Các dụng cụ không xâm nhập

30 of 38

30

Mask thanh quản

2. Các dụng cụ không xâm nhập

I-gel LMA

30

31 of 38

3. Các kỹ thuật phối hợp

Đặt nội khí quản qua mask thanh quản

Đặt nội khí quản với nội soi mềm qua mask thanh quản

Đèn + Boujie

Nội soi mềm + video

32 of 38

32

Nghi ngờ soi thanh quản khó hoặc đặt nội khí quản khó với soi thanh quản trực tiếp hoặc video?

Nghi ngờ thông khí khó với mask hoặc dụng cụ trên thanh môn?

Có nguy cơ hít sặc cao?

Có nguy cơ giảm độ bão hòa oxy máu nhanh?

Phần 2: Kiểm soát đường thở tỉnh

Phần 3: Kiểm soát đường thở với khởi mê

Luôn luôn đánh giá cho đường thở xâm nhập cấp cứu

Có 1 yếu tố liên quan đến nguy cơ đặt NKQ khó, thông khí khó, nguy cơ hít sặc hoặc giảm độ bão hòa oxy có thể xem đặt NKQ tỉnh

Các yếu tố khác của bệnh nhân có thể yêu cầu lựa chọn một chiến lược thay thế khác (vd: bệnh nhân không có khả năng hợp tác)

Công cụ này có thể được sử dụng để lựa chọn giữa chiến lược đặt NKQ tỉnh hoặc sau khởi mê. Mỗi đánh giá nên được thực hiện bởi người có kinh nghiệm, sử dụng kĩ thuật mà họ chọn lựa

KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG

KHÔNG

CÓ

CÓ

CÓ

CÓ

4. Đặt NKQ tỉnh (ATI)

2022 ASAPractice Guidelines for Management of the Difficult Airway

33 of 38

33

Nội soi phế quản ống mềm

Đèn soi thanh quản video

GlideScope

McGrath MAC

C-MAC

Gây tê đường thở

An thần tối thiểu

+

+/-

4. Đặt NKQ tỉnh (ATI)

34 of 38

34

LMA-gastro

QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ KHÓ KHÔNG DỰ ĐOÁN TRƯỚC

  1. Gọi giúp đỡ
  2. Tối ưu việc cung cấp oxy
  3. Vận dụng kiến thức đã học
  4. Các thiết bị kiểm soát đường thở không xâm nhập
  5. Các kỹ thuật phối hợp
  6. Các can thiệp kiểm soát đường thở xâm nhập
  7. Tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO)

​

35 of 38

35

35

36 of 38

36

Mở màng nhẫn giáp bằng kĩ thuật

Dao mổ - bougie – Ống nội khí quản

A: Xác định màng nhẫn giáp

B: Rạch một nhát ngang qua đường nhẫn giáp

C: Xoay dao mổ sao cho cạnh sắc nhọn quay về phía chân BN

D: Kéo dao mổ về phía mình để mở vết mổ, trượt đầu bougie vào trong khí quản

E: Luồn ống nội khí quản vào

37 of 38

37

KẾT LUẬN

  1. Khó, khá nhiều
  2. Nhiều biến chứng
  3. Đường thở khó: Ngừng tuần hoàn, sinh lý, giải phẫu
  4. Tối ưu khó “sinh lý”
  5. Công cụ đánh giá hồi sức: MACOCHA
  6. Phương pháp tiếp cận dựa trên lưu đồ
  7. Cần đào tạo và phương tiện

38 of 38

Trân trọng cảm ơn Quý vị lắng nghe!

​

PGS.TS. Nguyễn Văn Minh