Стеноз аортального клапана низького або проміжного ризику: протезування аортального клапана це найкращий вибір

Підготувала: студентка 8-а групи 5 курсу

Дерманська Ольга Олександрівна

Науковий керівник: ас. Левадний Олег Васильович

Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова

Кафедра ендоскопічної та серцево-судинної хірургії

Вінниця 2023

Аортальний стеноз

фіброзна деформація стулок аортального клапана і зрощення їх між собою в області комісур, що призводить до звуження гирла аорти. Природний перебіг даної вади супроводжується хронічним систолічним перевантаженням лівого шлуночка з прогресуванням гіпертрофії міокарда та його дистрофією, що посилюють недостатність кровообігу.

В нормі площа гирла аорти становить 3-4 см²,

при тяжкому аортальному стенозі площа стає менше 1 см².

Класифікація аортального стенозу:

3 стадії звуження аортального клапану:

Етіологія аортального стенозу

• Дегенеративний процес з вторинною кальцифікацією
• Гостра ревматична лихоманка
• Вроджена вада розвитку аортального клапану – двостулковий аортальний клапан

Фактори ризику:

• Демографічні – вік, чоловіча стать
• Клінічні – АГ, ЦД, гіперпаратиреоз, ниркова недостатність, надмірна вага, тютюнопаління
• Біохімічні – підвищення загального холестерину, ЛПНЩ, креатиніну, кальцію, зниження ЛПВЩ

​

Клінічна картина аортального стенозу:

• Часто безсимптомний перебіг, поява скарг часто вказує на тяжкий перебіг
• Суб’єктивні симптоми: ангінальний біль, серцебиття, запаморочення, пресинкопальні стани, непритомність, задишка при фізичному навантаженні та у спокої
• Об’єктивно: систолічне «котяче муркотінння» над основою серця та сонними артеріями, жорсткий, грубий систолічний шум у 2 міжребір’ї справа від груднини з іррадіацією в шию, пульс малий, сповільнений.

​

​

Перебіг аортального стенозу

Швидкість прогресування аортального стенозу різноманітна. Середній градієнт тиску через клапан збільшуються в середньому на 7 мм рт.ст. на рік, площа гирла аорти зменшується на 0,1 см² на рік.

Дефект тривало не викликає суб’єктивних симптомів, проте погіршується систолічна функція ЛШ, розвивається гіпертрофія, зниження ФВ.

У безсимптомних хворих ризик раптової смерті низький. При появі симптомів непритомності стенокардії СН – середня виживаність 2-3 роки.

Оцінка наявності підвищеного ризику з боку серцево-судинної системи у періопераційному періоді (за Eagle K. A. et al., 2002)

Лікування аортального стенозу

• Медикаментозна терапія може проводитись при відсутності можливостей провести інвазивне втручання або в якості підтримуючої терапії після появи скарг в очікуванні оперативного втручання.
• При серцевій недостатності для усунення застою в малому колі кровообігу – діуретики
• При систолічній дисфункції лівого шлуночка і перевантаженні об’ємом - дигоксин

Хірургічне лікування аортального стенозу

Аортальний стеноз у пацієнтів з проміжним хірургічним ризиком

До застосування TAVІ(транскатетерної заміни аортального клапана) було включення пацієнтів з проміжним хірургічним ризиком як кандидатів на виконання цього виду втручання.

Методика довела свою перевагу при лікуванні хворих з аортальним стенозом проміжного хірургічного ризику, що дало право розглядати її як альтернативу хірургічному методу лікування.

TAVІ перевершувало хірургічне лікування за безпекою і не поступалося за ефективністю.

Аортальний стеноз у пацієнтів з низьким хірургічним ризиком

• Наразі пацієнти з тяжким аортальним стенозом, які становлять групу низького хірургічного ризику підлягають традиційному хірургічному лікуванню.
• Проводяться постійні дослідження, мета яких є довести раціональність використання малоінвазивних методів лікування, а саме транскатетерну заміну аортального клапану у даної групи пацієнтів.

Операція заміни аортального клапана

• Операцію проводять одночасно з аортокоронарним шунтуванням в разі звуження коронарної артерії більше ніж на 70%.

Показання:

• Будь-які супутні симптоми звуження на фоні наявного аортального стенозу – втрата свідомості, стенокардія, серцева недостатність
• Хворим, яким додатково рекомендовано АКШ
• Порушення скоротливої діяльності лівого шлуночка
• Помірний та важкий аортальний стеноз
• Важка кальцифікація клапанів
• Важка легенева гіпертензія на фоні аортального стенозу

​

Механічні протези

ПЕРЕВАГИ:

Термін служби необмежений

НЕДОЛІКИ:

Протягом всього життя потрібно регулярно антикоагулянти

Підвищений ризик кровотеч внаслідок постійного прийому антикоагулянтів

Інколи пацієнт відчуває механічний звук роботи клапана

Біологічні протези

ПЕРЕВАГИ:

Правильно імплантований біопротез практично не відрізняється від створеного природою (людського) клапана

Не потребує пожиттєвого прийому антикоагулянтів

НЕДОЛІКИ:

Мають обмежений термін служби

Висновки

• Стеноз аортального клапана у пацієнтів проміжного ризику є основним показанням до проведення втручання із застосуванням методики транскатетерної заміни аортального клапана (TAVI). Враховуючи, що це є малоінвазивна процедура, яка не потребує тривалої реабілітації та не підвищує уже наявний хірургічний ризик.
• Пацієнти зі стенозом низького ризику підлягають традиційному хірургічному лікуванню на даний час.

Використана література

• Kang G., Kim J.B. (2018). Expanding transcatheter aortic valve replacement into uncharted indications. Korean J. Intern. Med., 33(3): 474482. doi: 10.3904/kjim.2018.015
• Бернацький, А. В., et al. "ТРАНСКАТЕТЕРНА ІМПЛАНТАЦІЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА. ВИБІР МАТЕРІАЛУ, КОНСТРУКЦІЇ, ТЕХНОЛОГІЙ ВИГОТОВЛЕННЯ КАРКАСУ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНУ (ОГЛЯД)." 
• C. Flood, L. A. Fleisher Am Fam Physician 2007 Журнал "Медицина світу"