DINH DƯỠNG TRONG ICU- ỨNG DỤNG KHUYẾN NGHỊ VÀ THỰC TIỄN TẠI VIỆT NAM

TS. BS. LƯU NGÂN TÂM

Bệnh viện Chợ Rẫy

Hội Nuôi dưỡng đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch VN (VietSPEN)

NỘI DUNG

• Đánh giá, chẩn đoán SDD và theo dõi; thực tiễn LS tại Việt Nam
• Dinh dưỡng “đúng” và tăng hiệu quả trên lâm sàng ở BN ICU

SUY DINH DƯỠNG DO THIẾU NĂNG LƯỢNG VÀ PROTEIN

LÀM TĂNG TỬ VONG GẤP 3,1 LẦN

Results: Fourteen studies with a total of 3.249 participants were included in our meta-analysis. The pooled prevalence of SP among critically ill pts was 38% (95%, CI: 36%-39%). Critically ill pts with SP in ICU have an increased risks of mortality, compared to critically ill pts without SP (HR=2,22, 95% CI: 1,79-2,75; P<0,001; I² = 0,0%). In addition, a subgroup analysis found a significant difference in the association between SP and mortality when using total psoas muscle area (TPA), skeletal muscle index (SMI), and skeletal muscle area (SMA) to define SP (HR=2,96, 95%CI: 1,72-5,11, p<0,001; HR= 2,11, 95%CI: 1,59-2,80, p<0,01; HR=2,11, 95%CI: 1,33-3,33; p=0,001, respectively), whereas the results were not significant when measuring the masseter muscle to define SP (HR=2,00, 95%CI: 0,82-4,96, P=0,129)

Zhang 2020

SARCOPENIA AS A PREDICTOR OF MORTALITY AMONG THE CRITICALLY ILL IN THE INTENSIVE CARE UNIT: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS

DỊ HÓA NẶNG VÀ DIỄN TIẾN SDD NẶNG RẤT NHANH

38-78% BN NẶNG BỊ SUY DINH DƯỠNG

• 🡹 nhiễm trùng bệnh viện
• 🡹 biến chứng do SDD (bung vết mổ, rò tiêu hóa…)
• Cai máy khó, thở máy kéo dài
• 🡹 chi phí điều trị trong bệnh viện
• 🡹 tử vong

1. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DD VÀ CHẨN ĐOÁN DD Ở BN ICU?

ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit

• Use of screening tools (NRS 2002) and assessment (subjective global assessment (SGA), mini-nutrition assessment (MNA)) are recommended in the daily practice.

• Meanwhile, following the screening process, the malnutrition assessment requires the association of a phenotype (weight loss %, BMI, decrease in appetite, and/or low muscle mass) and an etiology e.g. critical illness [17] (GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) criteria).

CN 2023

ĐÁNH GIÁ KHỐI CƠ XƯƠNG BN ICU

Muscle mass can be evaluated by ultrasound [18], computerized tomography scan [19], or bioelectric impedance analysis (BIA) [20]. Sarcopenia, a decrease in muscle mass and/or function, is frequent in undernourished patients admitted to the ICU [21]. This loss of muscle may be considered as frailty and is associated with a prolonged hospital stay, and a decrease in quality of life and functional capacity

BIA can assess body composition in a stable patient not suffering from fluid compartment shifts and phase angle [24] is useful in the evaluation of the prognosis of critically ill patients

CN 2023

SGA- SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT

GLIM Criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global nutrition community

ỨNG DỤNG KHUYẾN NGHỊ TRÊN THẾ GIỚI VÀO �THỰC TIỄN LÂM SÀNG Ở VIỆT NAM?

BIỂU MẪU CỦA BYT

PHIẾU BYT BAN HÀNH

CÔNG CỤ NRS

CÔNG CỤ GLIM

DANH MỤC KỸ THUẬT DINH DƯỠNG LÂM SÀNG

QUY TRÌNH KỸ THUẬT DDLS ĐƯỢC THẨM ĐỊNH BỞI BỘ Y TẾ �(22-23/2/2024)

• Đánh giá và phân tích thành phần cơ thể (BIA)
• Đánh giá suy giảm khối cơ ở người trưởng thành
• Đánh giá khối cơ tứ đầu đùi bằng siêu âm để xác định tình trạng DD
• Đo chuyển hóa NL gián tiếp
• Và nhiều QTKT khác

2. DINH DƯỠNG “ĐÚNG” ĐỂ TĂNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

Evaluation of Nutritional Support and In-Hospital Mortality in Patients With Malnutrition

• After matching, the study identified 69 934 hospitalizations of patients coded as having malnutrition.
• Hospitalizations of patients with a diagnosis of malnutrition were identified using ICD-10-GM codes E43, for unspecified severe protein-energy malnutrition; E44, for protein-energy malnutrition of moderate or mild degree; and E46, for unspecified protein-energy malnutrition

JAMA Netw Open. 2021

HỖ TRỢ DD:

• QUA SONDE
• QUA DDTM

TRÁNH NUÔI THIẾU HAY THỪA NĂNG LƯỢNG

• The weakness of predictive equations and the use of indirect calorimetry have been subject to multiple evaluations and recommendations from ESPEN [2] and ASPEN [27], both preferring the use of indirect calorimetry to evaluate ICU patient actual energy expenditure The predictive equations are associated with significant inaccuracy (up to 60%), leading to over or under evaluation of the needs and inducing over or underfeeding

In critically ill mechanically ventilated patients, energy expenditure (EE) should be determined by using indirect calorimetry.

(R15, Grade B, strong consensus, 95%)

THẾ NHƯNG!

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG BN ICU

><

GẦY ỐM

BÉO PHÌ

MÁY IC TẠI BV CHỢ RẪY

TỪNG BƯỚC CUNG CẤP NĂNG LƯỢNG ĐẠM THEO TỪNG PHA BỆNH NẶNG VÀ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN

Arthur van Zanten et al. 2019

CÁCH CUNG CẤP NĂNG LƯỢNG-ESPEN 2023

Early full feeding causes overfeeding as it adds to the endogenous energy production which amounts to 500-1400 kcal/d and can lead to. deleterious effects such as increased length of stay, ventilation duration and infection rates [57]. Early full feeding also increases the risk of refeeding (see No. 60). On the other hand, a too low intake, below 50%, was associated in retrospective studies with a worse clinical outcome. may lead to severe calorie debt and empty the energy reserves, reduce lean body mass and may increase infectious complications

Hypocaloric nutrition (not exceeding 70% of EE) should be administered in the early phase of acute illness (Fig. 5)

Grade B, strong consensus, 100%)

Nutritional Support to Counteract Muscle Atrophy

• Chống lại mất cơ do tuổi tác tăng và béo phì
• Chống lại suy dinh dưỡng/ thiếu DD trong bệnh viện
• Tập vận động/ phục hồi chức năng
• Kiểm soát tốt tình trạng bệnh

​

​

​

TĂNG TỔNG HỢP CƠ

MIỄN DỊCH

DƯỠNG CHẤT GIÚP TĂNG TỔNG HỢP CƠ- MIỄN DỊCH

• Bổ sung Leucine trong khẩu phần ăn
• HMB (beta hydroxy beta methyl butyrate) trong ONS
• Dưỡng chất miễn dịch (Immuno-Nutrition)
• Prebiotic / Probiotics
• Vitamin D

​

​

​

EARLY MEDICAL NUTRITION THERAPY-ESPEN 2023

• If oral intake is not possible, early EN (within 48 h) in critically ill adult patients should be performed/initiated rather than delaying EN. Grade B, strong consensus, 100%)

• Early and progressive PN can be provided instead of no nutrition in case of contraindications for EN in severely malnourished patients. (R7, Grade 0, strong consensus, 95%)

The administration of intravenous lipid emulsions should be generally a part of PN. (Grade GPP, strong consensus, 100%)

Intravenous lipid (including non-nutritional lipid sources) should not exceed 1.5 g lipids/kg/d and should be adapted to individual tolerance.

NHŨ DỊCH BÉO GIÀU ACID BÉO OEMGA 3 TRONG DDTM Ở BN ICU

Results: In adult ICU patients, ω-3 FA-containing PN versus standard PN was associated with significant reductions in the relative risk (RR) of infection (RR 0.62; 95% CI 0.45, 0.86; p = 0.004), hospital length of stay (HLOS) (- 3.05 days; 95% CI - 5.03, - 1.07; p = 0.003) and ICU length of stay (LOS) (- 1.89 days; 95% CI - 3.33, - 0.45; p = 0.01). In critically ill ICU patients, ω-3 FA-containing PN was associated with similar reductions in infection rates (RR 0.65; 95% CI 0.46, 0.94; p = 0.02), HLOS (- 3.98 days; 95% CI - 6.90, - 1.06; p = 0.008) and ICU LOS (- 2.14 days; 95% CI - 3.89, - 0.40; p = 0.02). Overall hospital episode costs were reduced in all six countries using ω-3 FA-containing PN compared to standard PN, ranging from €-3156 ± 1404 in Spain to €-9586 ± 4157 in the US.

NHŨ DỊCH BÉO GIÀU ACID BÉO OEMGA 3 TRONG DDTM Ở BN ICU- ESPEN 2023

Regarding the FA composition of the lipid emulsions, recent expert recommendations indicated that a blend of FAs should be considered, including medium chain triglycerides (MCTs), omega-9 monounsaturated FAs, and omega-3 polyunsaturated FAs. At this stage, the evidence for omega-3 FA-enriched emulsions in non-surgical ICU patients is not sufficient to recommend it as a standalone

TÓM LẠI

• Suy dinh dưỡng, mất cơ liên quan với tăng biến chứng trong ICU
• Khuyến nghị đánh giá tình trạng DD, chẩn đoán và theo dõi và thực hành LS ở nước ta đã đáp ứng được và đi song hành với thế giới.
• Điều trị DD đúng trên cơ sở đánh giá đúng tình trạng DD, nhu cầu DD và cung cấp phù hợp theo diễn tiến bệnh lý và tình trạng DD
• Dùng cơ chất dinh dưỡng đặc biệt trong EN và PN phù hợp sẽ góp phần vào cải thiện kết quả điều trị.

​

​

XIN CẢM ƠN!