�������CÀI ĐẶT PEEP Ở BỆNH NHÂN�HỘI CHỨNG NGUY KỊCH HÔ HẤP CẤP ��

TS.BS Nguyễn Ngọc Tú

BM Hồi Sức Cấp Cứu – Chống Độc, ĐHYD

Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, BV Chợ Rẫy

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi

Thông khí cơ học theo hướng dẫn của ARDSNet đặt ra các mục tiêu:

• Thể tích khí lưu thông trong khoảng 6 mL/kg (từ 4 đến 8 mL/kg) theo cân nặng lý tưởng (IBW)
• Nhịp thở có thể lên đến 35 lần/phút
• SpO2 giao động từ 88% đến 95%
• Áp suất bình nguyên dưới 30 cmH2O
• pH từ 7,30 đến 7,45 và PaCO2 < 50 mmHg
• Trong một số tình huống cụ thể, tỷ lệ thời gian hít vào-thở ra nghịch đảo có thể được thiết lập để mang lại lợi ích cho người bệnh

​

​

​

​

Mauri T. Personalized Positive End-Expiratory Pressure and Tidal Volume in Acute Respiratory Distress Syndrome: Bedside Physiology-Based Approach. Crit Care Explor. 2021; 3(7): e0486

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi

Cài đặt PEEP mang lại lợi ích ở bệnh nhân ARDS.

Chiến lược PEEP thấp hoặc cao tương ứng với từng mức độ FiO₂

Cả hai chiến lược đều cài đặt PEEP lên tới 24 cmH₂O ở những bệnh nhân cần 100%

​

​

​

Papazian L, Aubron C, Brochard L, et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2019; 9(1): 69

Việc chọn mức PEEP tối ưu ở người bệnh ARDS với mục đích để cân bằng lợi ích giữa việc huy động phế nang (ngăn ngừa xẹp phổi, tạo điều kiện cho quá trình trao đổi khí) với nguy cơ căng quá mức (chấn thương sinh lý, mất ổn định huyết động)

Society AT. Policy for management of financial conflicts of interest in the development of ATS Clinical Practice Guidelines. New York: The Society. 2015.

1. Cài đặt PEEP theo bảng ARDSnet
2. Cài PEEP theo đo compliance
3. Cài PEEP theo biểu đồ P-V
4. Cài PEEP theo Stress Index
5. Cài PEEP theo áp lực thực quản
6. Cài PEEP theo tỉ lệ % mở phổi trên CT ngực
7. Ứng dụng của Chụp Cắt Lớp Trở Kháng Điện (EIT)
8. Siêu âm phổi

CÀI ĐẶT PEEP TỐI ƯU

CÀI ĐẶT PEEP TỐI ƯU�

• Sử dụng áp lực đẩy để hiệu chỉnh PEEP ở bệnh nhân ARDS
• Ngoài ra, áp lực đẩy cũng có thể được sử dụng để cài đặt PEEP vì sự kết hợp giữa căng phồng quá mức và tình trạng huy động được xác định khi ở mức ΔP thấp nhất

1. tùy thuộc vào V_t được sử dụng, ΔP thấp nhất có thể đạt được ở các mức PEEP khác nhau,
2. ở C_rs cao hơn so với C_rs thấp hơn, mức PEEP cao hơn có thể đạt được ΔP thấp hơn, giảm ΔP bằng điều chỉnh PEEP có thể liên quan đến tăng huy động V_t,
3. áp lực bình nguyên > 29 cmH₂O và ΔP > 14 cmH₂O ở bệnh nhân ARDS vừa đến nặng có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong nội viện, bất kể mức PEEP và V_t được cài đặt
4. khi có áp lực đóng đường thở làm sai lệnh việc điều chỉnh ΔP và PEEP

​

CÀI ĐẶT PEEP TỐI ƯU

Việc lựa chọn mức PEEP và Vt cần phải cá thể hóa trên từng bệnh nhân cụ thể.

Ngoài ra, ở hầu hết bệnh nhân ARDS, ΔP nên < 15 cmH2O và giữ áp lực bình nguyên < 30 cmH2O

Áp lực xuyên phổi (Transpulmonary pressure)

• Được định nghĩa là áp lực làm dãn nở phổi, tức là chênh lệch áp lực giữa áp lực đường thở (P_aw) và áp lực màng phổi (P_pl).

P_L = P_aw – P_pl

• Là áp lực giữ cho phế nang luôn phồng

(alveolar distending pressure)

​

“Nguồn: Mireles-Cabodevila E, 2023”

Áp lực xuyên phổi (Transpulmonary pressure)�

Áp lực xuyên phổi (P_L) tính bằng công thức:

​

Cuối thì hít vào

P_L = Pplat – Ppl

Cuối thì thở ra

P_L = PEEP – Ppl

​

​

Áp lực xuyên phổi (Transpulmonary pressure)

Áp lực xuyên phổi (P_L) có thể tính bằng công thức:

​

Cuối thì hít vào

P_L = Pplat – Pes

Cuối thì thở ra

P_L = PEEP – Pes

​

​

Mô tả thử nghiệm PEEP giảm dần với các bản ghi đồng bộ về áp lực đường thở (P_aw), áp lực thực quản (P_es) và áp lực xuyên phổi (P_L  =  P_aw – P_es) trong quá trình thông khí kiểm soát áp lực ở một bệnh nhân nặng mắc ARDS được nhập ICU trong đại dịch COVID-19. Tín hiệu được thu ở tần số 50 Hz bằng thiết bị chuyên dụng. PEEP được tăng dần từ 15 lên 24 cmH₂O để kiểm tra khả năng đáp ứng của bệnh nhân, trước khi giảm PEEP theo từng bước nhỏ. Khi mức PEEP giảm xuống dưới �12 cmH₂O, áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra trở nên âm. Mức PEEP được chọn là 12 cmH₂O.

Áp lực xuyên phổi (Transpulmonary pressure)

Áp lực xuyên phổi (Transpulmonary pressure)

• Áp lực xuyên phổi đang được nghiên cứu và phát triển nhiều trong những năm gần đây, giá trị này có khả năng thay thế và hướng dẫn cài đặt tốt hơn trong thông khí bảo vệ phổi,

​

• Đặc biệt ở những trường hợp có nghi ngờ áp lực màng phổi cao hay thay đổi độ cứng của compliance thành ngực như bệnh nhân béo phì.

Chiến lược thông khí

• Hiện nay một số chiến lược thông khí cơ học mới đã được phát triển để cải thiện quá trình oxy hóa, bao gồm thông khí giải phóng áp lực đường thở (APRV), thông khí dao động tần số cao (ở trẻ em)...
• Các thủ thuật huy động phế nang và APRV chưa được chứng minh là cải thiện tỷ lệ tử vong nhưng có thể cải thiện quá trình oxy hóa.
• Ở bệnh nhân ARDS mức độ nhẹ và một số bệnh nhân ARDS trung bình có thể có lợi từ thông khí không xâm lấn để tránh đặt nội khí quản và thở máy xâm lấn. Các phương thức này bao gồm áp lực đường thở dương liên tục (CPAP), thông khí áp lực dương hai thì (BiPAP), thở oxy dòng cao qua canula mũi (HFNC)….

Để giảm thiểu rối loạn trở kháng của vòm cơ hoành và vùng đỉnh phổi, các điện cực EIT phải được đặt trong khoảng liên sườn IV-V (đặt điện cực quá thấp: ảnh hưởng đến giá trị độ giãn nở; điện cực đặt quá cao: căng phồng giả)

Tất cả các phép đo trở kháng thu được từ các cặp điện cực được tích hợp bởi bộ xử lý của thiết bị và được trình bày dưới dạng pixel màn hình với cường độ màu cụ thể.

​

Đặt đai điện cực trên ngực.

Hình ảnh chức năng được tái tạo bằng chụp cắt lớp trở kháng điện (EIT) sử dụng thang màu: màu xanh lam càng nhạt, thông khí khu vực càng lớn.

1. Bơm phồng không đồng nhất giữa vùng bụng và vùng lưng
2. Bơm phồng đồng nhất

hình ảnh khi vùng quan tâm được áp dụng với các lớp ngang (hình trên) và góc phần tư (hình dưới). Sự phân bố tại mỗi khu vực (TIV khu vực) được biểu thị bằng phần trăm biến thiên trở kháng khí lưu thông toàn vùng (TIV)

Sự cần thiết phải giám sát thông khí khu vực

Lung function imaging: Change of air content

Dorsal

10–15%

Mid-dorsal

35–40%

Mid-ventral

35–40%

Ventral

10–15%

Lung imaging: Air content

Nhu cầu theo dõi thông khí theo vùng

Xẹp phổi vùng lưng

Lung function imaging: Change of air content

Lung imaging: Air content

CHUẨN ĐỘ PEEP

• Nguyên tắc cơ bản để đánh giá phổi của bệnh nhân đối với PEEP và thủ thuật huy động phế nang là những thay đổi về trở kháng phổi so với hình ảnh tham chiếu (trước khi can thiệp). Sự gia tăng trở kháng cho thấy huy động phế nang hiệu quả.

​

• Tăng hoặc giảm trở kháng với một giá trị PEEP cụ thể có thể nhìn thấy dưới dạng thay đổi màu sắc.

PEEP Titration�Phát hiện căng phồng quá mức

Decremental PEEP trial

• So sánh điểm PEEP cao nhất và PEEP thấp nhất

​

• Phát hiện vùng mất thông

khí ở phía trước

15 mbar

7 mbar

2 mbar

​

​

RM

End-inspiratory Trend View

PEEP Titration

Phát hiện điểm bắt đầu giảm tái huy động

Decremental PEEP trial

End-inspiratory Trend View

• So sánh điểm PEEP cao

nhất vàPEEP thấp nhất

​

• Phát hiện khu vực bị mất thông khí sau lưng

14 mbar

6 mbar

​

​

RM 2 mbar

Lung collapse (CL) : xẹp phổi ���Overdistension (OD) : căng phồng quá mức

CHUẨN ĐỘ PEEP

• EIT theo dõi sự thay đổi của phổi đối với các mức PEEP.
• Do đó, các thay đổi trở kháng (độ giãn nở) thu được trong một vùng phổi nhất định ở các giá trị PEEP khác nhau được so sánh với nhau.
• Nếu trong quá trình tăng dần PEEP:
• độ giãn nở của một vùng phổi nhất định giảm, điều đó cho thấy có hiện tượng OD
• độ giãn nở tăng lên, điều đó có nghĩa là huy động phế nang và giảm CL.
• PEEP phù hợp là mức mà tại đó cả OD và CL đều hiển thị tỷ lệ phần trăm nhỏ nhất.

Độ trễ thông khí khu vực RVD thay đổi trong quá trình chuẩn độ PEEP trong hệ thống.

Các vùng màu vàng trong hình ảnh phổi thể hiện sự chậm trễ thông khí trong thời kỳ hít vào.

TÓM LẠI

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi bao gồm hai thành tố chính là thể tích khí lưu thông thấp và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) phù hợp được nhiều tác giả ủng hộ để giảm tổn thương phổi

Việc chọn mức PEEP phù hợp ở người bệnh ARDS với mục đích cân bằng lợi ích giữa việc huy động phế nang (ngăn ngừa xẹp phổi, tạo điều kiện cho quá trình trao đổi khí…) với nguy cơ căng quá mức (chấn thương sinh lý, mất ổn định huyết động…)

Mức PEEP phù hợp được xác định cho từng cá thể cụ thể dựa vào đặc điểm cơ học phổi và thành ngực khác nhau của mỗi bệnh nhân

Hiện nay việc chọn mức PEEP phù hợp còn nhiều quan điểm khác nhau

​