1 of 40

Liệu pháp hỗ trợ ngoài cơ thể trong điều trị ngộ độc thuốc chẹn kênh Calci nặng

BSCKI Phạm Minh An

Khoa HSTC - CĐ

Bệnh viện Đà Nẵng

2 of 40

Nam, 70 tuổi, BMI 25

LDNV: tự độc 350mg Amlodipin, 700mg Lisinopril

tỉnh, G 15đ
Khó thở nhẹ
Nhịp tim chậm , 55l/p; HA:70/40mmHg
Xử trí:

súc rửa dạ dày với than hoạt
Natri clorid 0,9% 2,5l
Noradrenalin 0.5 mcg/kg/p
Atropin 0.5 mg

18/9

Cấp cứu

Bệnh nhân tỉnh, thở nhanh nông
An thần, thở máy, Đặt NKQ, thở máy xâm nhập
Chẩn đoán: Ngộ độc Amlodipine/ Bệnh mạch vành đã đặt stent/ Rối loạn nhịp/ Choáng tim/ TD ARDS
Antidote: Insulin bolus 50 UI; duy trì 50 UI/h; Calci clorid 10% duy trì 20ml/h
Phối hợp Adrenalin.

18/9

Khoa HSTC - CĐ

CA LÂM SÀNG (9/2023)

3 of 40

Diễn tiến sau 12h

Diễn tiến ngày thứ 2 – 19/9

Bệnh nhân an thần, thở máy,

HA: 88/45 mmHg, duy trì Noradrenalin 1ucg/kg/p; Adrenalin 0.2 mcg/kg/p,

Khí máu toan chuyển hóa: pH: 7.14; HCO3: 9.8; pO2: 103; Lactat: 12 mmol/l

Siêu âm tim: EF: 35%; Vti: 16; CO: 1.8 l/p, không dãn thất P => Dùng thêm Dobutamin

Thay huyết tương + Lọc máu liên tục.

Bệnh nhân dùng an thần, giãn cơ, RASS âm 3 điểm.

Tim đều, F: 88l/p

Thở phụ thuộc máy, phổi nghe rales ẩm rải rác.

Cài máy thở: VCV: fiO2: 70%; VT: 400ml; F: 20 l/p; PEEP: 10; Pplat: 26; Cstat: 30

Tiểu 800ml/24h, bilan +4000ml

Khí máu: pH: 7.15; pCO2: 33mmHg; HCO3: 12 mmol/l; pO2: 67 mmHg; SO2: 94%; Lactat: 14 mmol/l

Huyết áp: 110/51/67 mmHg, dùng Noradrenalin 2.52 mcg/kg/p; Adrenalin 2.52 mcg/kg/p; Dobutamin 2.77 mcg/kg/p

Siêu âm tim: EF: 40%; Vti: 17; CO: 2.3, không dãn thất P.

4 of 40

5 of 40

Tổng quan: Dịch tễ học

Alshaya OA, Alhamed A, Althewaibi S, Fetyani L, Alshehri S, Alnashmi F, Alharbi S, Alrashed M, Alqifari SF, Alshaya AI. Calcium Channel Blocker Toxicity: A Practical Approach. J Multidiscip Healthc. 2022 Aug 30;15:1851-1862. doi: 10.2147/JMDH.S374887. PMID: 36065348; PMCID: PMC9440664.

Nhóm thuốc tim mạch là một trong những nhóm thuốc hàng đầu có liên quan đến tử vong do ngộ độc.
CCB là loại thuốc tim mạch phổ biến nhất liên quan đến tử vong do ngộ độc.
Năm 2020, ở Mỹ có 6132 trường hợp ngộ độc, 101 ca nặng và 45 ca tử vong

6 of 40

Tổng quan

Kênh Calci type L ở tim, cơ trơn, mạch máu, tế bào beta tụy
Dòng Ca2+ qua kênh L:

Tạo nhịp tim tự phát nút xoang
Khử cực nút AV
Co cơ tim
Giữ trương lực mạch máu
Bài tiết insulin (tế bào beta tụy)

Goldfrank's Toxicologic Emergencies, Eleventh Edition, 2019

7 of 40

Tổng quan:

Thuốc chẹn kênh Calci (CCB): ức chế chọn lọc kênh Calci trên màng tế bào cơ trơn mạch máu và cơ tim.
Gồm nhóm DHP và non-DHP

8 of 40

Dược động học

Hấp thu: Tất cả các CCB đều được hấp thu tốt qua đường uống, nhưng nhiều loại có sinh khả dụng thấp do chuyển hóa lần đầu qua gan nhiều.
Phân bố: Tất cả các CCB đều gắn kết mạnh với proteinvà thể tích phân bố lớn:

amlodipin (21 L/kg)
verapamil(3–5 L/kg)
diltiazem (5,3 L/kg)
nifedipine(0,75 L/kg)

Goldfrank's Toxicologic Emergencies, Eleventh Edition, 2019

9 of 40

Lâm sàng:

Triệu chứng sau 1 – 2h với thuốc dạng chuẩn và có thể đến 12h với dạng phóng thích chậm
Ảnh hưởng tim mạch là biểu hiện chính của ngộ độc CCB:

Các thuốc nhóm DHP: hạ huyết áp, nhịp tim nhanh (Nhịp chậm khi ngộ độc với lượng lớn)
Các thuốc nhóm non DHP: Chậm nút xoang, chậm dẫn truyền nút nhĩ thất, giảm sức co cơ tim, hạ huyết áp.

Chuyển hóa: tăng đường huyết, toan chuyển hóa, tăng lactate máu
Tai biến mạch máu não, co giật, suy thận, nhồi máu cơ tim

10 of 40

Tauseef Afaq Siddiqi, Jennifer Hill, Yvonne Huckleberry and Sairam Parthasarathy Respiratory Care February 2014, 59 (2) e15-e21

Sơ đồ các loại thuốc dùng để điều trị ngộ độc thuốc chẹn kênh canxi (CCB), được thể hiện ở mặt tiếp giáp giữa mạch máu và tế bào cơ tim. Lipid (màu vàng) có thể liên kết với CCB và do đó làm giảm nồng độ CCB tự do. Truyền canxi qua tĩnh mạch (IV) (CA ⁺⁺ ) có thể làm tăng nồng độ trong huyết tương để cố gắng khắc phục sự tắc nghẽn kênh canxi (hình trụ màu đỏ) bởi CCB. Có thể dùng dịch tinh thể tiêm tĩnh mạch để chống hạ huyết áp. Phức hợp thụ thể β ₁ , protein G (G), adenyl cyclase (A) có thể làm tăng adenosine monophosphate vòng nội bào (cAMP), có thể làm tăng nồng độ canxi nội bào và thúc đẩy khả năng co bóp của cơ tim. Glucagon tiêm tĩnh mạch cũng có thể làm tăng cAMP nội bào bằng cách kích hoạt adenyl cyclase và bỏ qua thụ thể β (một cơ chế làm cho tác nhân này hữu ích trong ngộ độc thuốc chẹn β). Thuốc ức chế phosphodiesterase có thể làm tăng nồng độ cAMP bằng cách giảm sự phân hủy của phosphodiesterase 4. Người ta không rõ insulin hoạt động như thế nào trong ngộ độc CCB, nhưng người ta cho rằng insulin hỗ trợ vận chuyển tích cực glucose nội bào để tạo ra đủ chất nền cho quá trình chuyển hóa của cơ tim, được cho là bị ảnh hưởng. từ tình trạng thiếu carbohydrate trong quá trình ngộ độc CCB. Levosimendan có thể làm nhạy cảm các cấu trúc co bóp với canxi và do đó làm tăng khả năng co bóp của cơ tim.

11 of 40

St-Onge M, Dubé PA, Gosselin S, et al. Treatment for calcium channel blocker poisoning: a systematic review. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:(9)926-44.

12 of 40

SUY TUẦN HOÀN, KHÁNG VỚI ĐIỀU TRỊ THUỐC�=> LIỆU PHÁP HỖ TRỢ NGOÀI CƠ THỂ

Lee H, Yoo J, Lee J, Jekarl DW, Kim M, Kim Y. Simultaneous Extracorporeal Membrane Oxygenation, Renal Replacement Therapy, and Plasma Exchange for Thrombocytopenia-Associated Multiple Organ Failure. Lab Med Online. 2021;11(1):64-68.

13 of 40

Thay huyết tương

14 of 40

15 of 40

16 of 40

17 of 40

Nhóm làm việc đã đồng ý gần như nhất trí rằng những rủi rovà chi phí liên quan đến ECTR vượt quá mọi lợi ích tiềm năngtrong ngộ độc amlodipine, diltiazem và verapamil. Mặc dù có báo cáo về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao sau ngộ độc CCB quy mô lớn, hội thảo không ủng hộ việc sử dụngECTR để tăng cường loại bỏ CCB vì tất cả chúng đềuđược phân loại là không thể thẩm tách được. Khi so sánh bệnh nhân nhận ECTR với các nhóm thuần tập trước đây chỉ nhận chăm sóc tiêu chuẩn (Bảng 5), không có bằng chứng trực tiếp hoặc gián tiếp nào về lợi ích bổ sung từ ECTR liên quan đến các kết quả quan trọng đối với bệnh nhân.

Chăm sóc tiêu chuẩn (bao gồm cả liệu pháp điều trị bằng insulin liều cao) không được thực hiện một cách có hệ thống. Dữ liệu lâm sàng không cho thấy sự cải thiện kết quả với ECTR.Do đó, nhóm làm việc EXTRIP khuyến cáo không nên sử dụng ECTR ngoài việc chăm sóc tiêu chuẩn chobệnh nhân bị ngộ độc nặng amlodipine, diltiazem hoặc verapamil (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng rất thấp (1D))

18 of 40

Như vậy, ở các bệnh nhân đồng thời tỉ lệ tử vong do CCB điều trị tiêu chuẩn + hỗ trợ lọc máu, đều cao hơn, mặc dù khi xét về liều ngộ độc thì liều ngộ độc cao hơn ở nhóm này, duy chỉ có nhóm ngộ độc Amlo thì tỉ lệ tử vong ở nhóm điều trị ECTR và tiêu chuẩn là thấp hơn.

Như vậy, do k có tác dụng rõ ràng, đồng thời các biến chứng và chi phí tăng lên ở những BN hỗ trợ ngoài cơ thể, do vậy, Ở những bệnh nhân bị ngộ độc nặng amlodipine, diltiazem hoặc verapamil, nhóm EXTRIP cho rằng không nên sử dụng ECTR ngoài việc chăm sóc tiêu chuẩn thay vì chỉ chăm sóc tiêu chuẩn (khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng rất thấp(1D)); các nhóm khác tuy k đủ bằng chứng nhưng thực tế khả năng thẩm tách từ lọc máu của chúng cũng rất thấp

19 of 40

ASFA 2023

20 of 40

Tim phổi nhân tạo - ECMO

21 of 40

VA hay VV ECMO

Elso Red Book 6^th, 2022

. – Tuy đa phần ECMO trong ngộ độc không có các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nào mà hầu hết là trường hợp báo cáo ca LS, hồi cứu, đoàn hệ quan sát, đa phần những ca LS thường kết thúc có hậu, ECMO luôn hoạt động khi báo cáo ca LS :v

Tuy vậy, vẫn có nhiều bằng chứng hợp lý từ các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và hàng loạt trường hợp cho thấy ECLS làm tăng khả năng sống sót ở những bệnh nhân đã thất bại trong việc chăm sóc hỗ trợ thông thường, đặc biệt là những người bị ngừng tim.
Việc thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về ECLS so với chăm sóc thông thường trong ngộ độc không nên ngăn cản các bác sĩ lâm sàng bắt đầu ECLS khi được chỉ định. >> Đọc phác đô

22 of 40

Alshaya OA, Alhamed A, Althewaibi S, Fetyani L, Alshehri S, Alnashmi F, Alharbi S, Alrashed M, Alqifari SF, Alshaya AI. Calcium Channel Blocker Toxicity: A Practical Approach. J Multidiscip Healthc. 2022 Aug 30;15:1851-1862. doi: 10.2147/JMDH.S374887. PMID: 36065348; PMCID: PMC9440664.

23 of 40

24 of 40

25 of 40

VA ECMO cải thiện đáng kể huyết động, toan máu

26 of 40

VA ECMO HAY VV ECMO?

27 of 40

, 1 nghiên cứu chỉ ra tình trạng PPC không do tim do ngộ độc amlodipin

Như đã biết, CCB có tác dụng phụ là phù mắt cá chân trong khoảng 10% trường hợp, nhưng nó cũng có tác dụng tương tự như vậy trên phổi

NC chỉ ra ở quá liều CCB non DHP, CN tim sụt giảm thường chiếm ưu thế, ngược lại, giãn mạch gặp nhiều hơn ở ngộ độc DHP >> giãn mạch rõ hơn, còn cn tim được bảo tồn tương đối

Phù phổi được coi là xuất hiện khi bệnh nhân không đặt ống nội khí quản xuất hiện khó thở cần thở máy áp lực dương và không được giải thích rõ hơn bởi nguyên nhân khác (vp hít, chấn thương, nhiễm trùng), và k phải do tim với EF > 50%

Sau khi phân tích, có 9/19 ca xuất hiện phù phổi cấp, có bilan dịch dương và chức năng tim EF bảo tồn sau khi xử lí vận mạch, tất cả các ca này đều khó thở, phải thở máy áp lực dương.

28 of 40

29 of 40

Phân tích các ca lâm sàng VV ECMO

Phù phổi không do tim, ARDS nặng

Tăng giãn mạch tiền mao mạch
Tăng tính thấm mạch phổi, giãn mạch phổi

Bilan dịch (+++)
Chức năng tim không quá tệ
Không có bằng chứng nhiễm trùng, cấy đàm âm tính.
Cải thiện nhanh sau VV ECMO

30 of 40

Cuối cùng là 1 NC mới ra vào tháng 1 năm 2024, khảo sát 26 báo cáo về ECMO trong bn ngộ độc CCB

Quá liều thuốc chẹn kênh canxi có thể dẫn đến rối loạn chức năng tim phổi đáng kể, dẫn đến suy tim và liệt mạch. VA 92,3%, VV 7,7%⏳ thời gian chạy trung bình 4,3 ngày🏥

84,6% sống sót khi xuất viện, cao hơn đáng kể so với các chỉ định khác và tương tự

Hầu hết bệnh nhân đều nhận được các phương pháp điều trị y tế tích cực (tiêu chuẩn) được khuyến nghị trước ECMO nhưng hầu hết đều được đặt cannula ngay sau khi đến

- bệnh nhân không ổn định kéo dài có thể được hưởng lợi từ việc đánh giá kịp thời tại trung tâm ECLS để kiểm soát tình trạng có khả năng hồi phục này.

31 of 40

Những điểm quan trọng

Tối ưu hóa những điều trị nội khoa trước khi

chỉ định ECMO.

Thực hiện ECMO sớm: 1,66 ngày.
Thời gian chạy trung bình: 4,3 ngày.
Nghĩ đến VA – ECMO:

Áp lực mạch < 35 ở thời điểm ban đầu.
LVEF < 20% khi nhập HSCC.

Tùy bệnh cảnh lâm sàng để lựa chọn phương thức

ECMO.

32 of 40

Đặt máy tạo nhịp tạm thời

Một vài ca lâm sàng được báo cáo.
Chỉ định cho bệnh nhân nhịp tim chậm kháng trị.
Không phải lúc nào cũng hiệu quả, đặc biệt ở những bệnh nhân bị phong tỏa nút nhĩ thất hoàn toàn hoặc sốc giãn mạch

33 of 40

Diễn tiến tiếp theo ca lâm sàng BVĐN (9/2023):

Thực hiện VV ECMO
Tiếp tục TPE + CRRT
Đặt máy tạo nhịp tạm thời
HA sau 1 ngày: Nor 0.27 mcg/kg/p; Adre 0.1 mcg/kg/p.

34 of 40

Diễn tiến khí máu

Giờ	18/9 11h	18/9 22h	19/9 8h	19/9 17h	20/9	22/9	24/9	26/9	27/9
pH	7.147	7.09	7.2	7.38	7.4	7.4	7.49	7.49	7.43
pCO2	29	51	40	35	34	38	32	30	32
HCO3-	9	15	18	25	22	25	24	22	32
pO2	103	87	67	90	87	66	103	137	137
SO2	96.5	94	94	97	97	95	98	99	99
Lactate	10.47	12.37	7.25	7.65	6.2	3.4	2.1	0.8	2.5
ProBNP	308				173		87

VV

ECMO

Cai VV

ECMO

35 of 40

X Quang ngày 18/9

(vào viện)

X Quang ngày 19/9

Sau VV ECMO 1 giờ

36 of 40

X Quang 24/9

X Quang 27/9

Sau cai ECMO

Cai ECMO thành công

37 of 40

Diễn tiến tiếp theo (tháng 9 - 10/2023):

Bệnh nhân cải thiện dần, huyết động và Oxy hóa máu ổn định, kết thúc VV ECMO vào ngày thứ 9.

NHƯNG

Nhiễm khuẩn bệnh viện, sốt cao liên tục
Thở máy kéo dài + Kháng sinh diệt VK đa kháng
Khai khí quản, lọc máu, dùng lại vận mạch, an thần, giãn cơ

38 of 40

Tháng 12/2023

Đã được sự cho phép của gia đình

39 of 40

KẾT LUẬN

Ngộ độc thuốc chẹn kênh calci chiếm tỉ lệ cao trong những trường hợp tử vong do thuốc.
Điều trị chính vẫn là dùng các thuốc antidote: Insulin liều cao, Calci, vận mạch.
Thay huyết tương ít có tác dụng.
ECMO là cứu cánh cuối cùng cho các bệnh nhân kháng trị, chọn lựa phương thức ECMO nên được cá nhân hóa từng ca bệnh.