HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP �Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO�

PGS.TS. Tạ Mạnh Cường

Viện Tim Mạch Việt Nam

​

Xuất huyết não cấp/NMCT cấp

• Xuất huyết não (XHN) cấp tính là một biến chứng hiếm gặp nhưng tiên lượng tử vong cao ở BN nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp. Tỷ lệ mắc bệnh 0,27%.
• Điểm CRUSADE và ARC-HBR là những yếu tố dự báo hiệu quả về XHN/NMCT.
• Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân NMCT cấp/XHN cao (57,1%), cao nhất trong vòng 48 giờ sau can thiệp mạch vành qua da (PCI).
• Các bệnh nhân tử vong tại bệnh viện xảy ra trong vòng 4 ngày kể từ khi XHN.
• Bệnh nhân có thể tích khối máu tụ > 30 ml có tỷ lệ tử vong cao hơn.

Những thách thức trong chẩn đoán và điều trị

• Trong NMCT/HCĐMV cấp: nguy cơ thiếu máu cục bộ do tăng đông máu nên phải sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu và thuốc chống huyết khối để ngăn ngừa huyết khối trong mạch vành và sau thủ thuật can thiệp mạch vành qua da.
• Tuy nhiên, nguy cơ chảy máu, bao gồm cả xuất huyết não cấp (mặc dù tỷ lệ thấp) nhưng thực sự gây khó khăn cho tái tưới máu mạch vành và xử lý biến cố mạch vành.
• Các thuốc nền tảng trong điều trị HCĐMVC phần lớn đều làm gia tăng mức độ chảy máu của bệnh nhân, thậm chí làm khởi phát chảy máu não.

​

Những đặc điểm cần lưu ý ở những bệnh nhân NMCT cấp/XHN cấp

Các yếu tố dự báo XHN ở BN NMCT cấp

Ca lâm sàng 1

• BN nam 76 tuổi, vv 13/2/2024.
• Tiền sử: THA, tiểu đường
• Vào viện vì đau ngực
• Chẩn đoán: NMCT ST chênh lên đã được dùng thuốc tiêu sợi huyết.

Khám lâm sàng

• Bệnh nhân tỉnh
• Đau ngực trái âm ỉ
• Không khó thở
• Tim đều t/s 65 ck/phút
• Huyết áp 190/100 mmHg
• Phổi thông khí đều 2 bên, không rales
• Bụng mềm
• Không phù
• Tiểu được

​

​

Điện tim

Xét nghiệm máu

Siêu âm tim

• Giảm vận động 2/3 vách liên thất về phía đáy
• Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường

Chẩn đoán và xử trí

• Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên đã tiêu sợi huyết – Tăng huyết áp – Đái tháo đường
• Xử trí tiếp tục:
• Thuốc: Aspirin 81mg, Plavix 75mg, Exforge 5/80 mg
• Chuẩn bị chụp động mạch vành trong thời gian 24h

Diễn biến lâm sàng sau 2h theo dõi

• Ý thức trở nên chậm chạp (GSC 14 điểm)
• Không sốt
• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
• Nhịp tim đều t.s 80 ck/phút
• Huyết áp 150/90 mmHg

🡪 Chỉ định chụp CLVT sọ não cấp

CT sọ não 13/2/2024 – 20h

• Hai ổ tụ máu thùy trán – thái dương và phần sau thùy thái dương phải, kích thước ổ lớn 28x46mm, có viền phù não xung quanh, đẩy xẹp nhẹ não thất cùng bên
• Hình ảnh tụ máu bán cầu đại não bên phải
• Thoái hóa chất trắng trung tâm bán bầu dục và cạnh não thất hai bên. Ổ tổn thương cũ vành tia, nhân bèo và đồi thị phải

Lâm sàng và CT SỌ NÃO 14/2/2024 – 14h

• Xử trí:
• Ngừng các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu
• Hội chẩn các chuyên khoa
• Ngừng chỉ định chụp và can thiệp động mạch vành
• Theo dõi huyết học, sinh hóa, đông máu
• Diễn biến lâm sàng: GLS 11 điểm sau 18h theo dõi
• CT sọ não lần 2: Khối máu tụ tăng thể tích đáng kể

Chẩn đoán sau 24 nhập viện

• Tăng huyết áp, tiểu đường, nhồi máu cơ tim ST chênh lên đã được xử trí bằng thuốc tiêu sợi huyết và thuốc kháng tiểu cầu kép, xuất huyết cấp tính bán cầu não phải đang tiến triển.
• Tiên lượng rất nặng

Ca lâm sàng 2

• Bệnh nhân nam, 50 tuổi, vào viện 5/2/2024 vì đau thắt ngực
• Tiền sử:
• Nhồi máu cơ tim, tổn thương 3 thân động mạch vành đã can thiệp đặt stent cách 4 tháng
• Điều trị hằng ngày: Duoplavin 75/100mg, Lipitor 20mg, Uperio 50mg, Verospiron 25mg, Betaloc ZOK 25mg, Jardiance 10mg.

​

Khám lúc vào

• Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm
• Có cơn đau ngực không ổn định
• Đau đầu
• Có dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt ½ người trái
• Tim đều, 75 ck/phút
• Huyết áp 120/70 mmHg
• Phổi thông khí đều, không rales
• Bụng mềm

​

Điện tâm đồ

Xét nghiệm máu

Xử trí và diễn biến

• Ngừng các thuốc chống kết tập tiểu cầu
• Chụp CT sọ não
• Diễn biến sau 24h:
• Bệnh nhân hôn mê, Glasgow 7 điểm
• Tim đều t.s 100 ck/phút
• HA 110/70 mmHg

​

Chụp CT sọ não 5/2/24 (12h40) và 6/2/24 (12h20)

Chẩn đoán

Đột quỵ xuất huyết não cấp tính bán cầu phải ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp, trước đó đã đặt stent động mạch vành

Thảo luận (1)

• Sự xuất hiện đồng thời của NMCT cấp và XHN cấp là một tình huống lâm sàng ít gặp và đầy thách thức. NMCT và XHN cấp tính yêu cầu các điều trị trái ngược nhau (NMCT cấp: tái tưới máu khẩn cấp).
• Tuy nhiên, liệu pháp tiêu huyết khối hoặc can thiệp mạch vành qua da cũng có nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng xuất huyết nội sọ.

​

Thảo luận (2)

• Tương tự, các biện pháp can thiệp để ngăn chặn hoặc kiểm soát chảy máu nội sọ có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim nếu NMCT không được giải quyết kịp thời.
• Sự biểu hiện đồng thời của NMCT và XHN gặp ở 0,2% ở bệnh nhân HCĐMVC. Sinh lý bệnh có thể bao gồm:

​

Sinh lý bệnh học

• Các yếu tố nguy cơ chung: tăng huyết áp, hút thuốc, tiểu đường và rối loạn lipid máu…
• Mất ổn định huyết động: Những thay đổi huyết động trong sốc tim do NMCT có thể làm thay đổi lưu lượng máu não, có khả năng gây xuất huyết, biến dạng hoặc phát triển XHN.
• Liệu pháp tiêu huyết khối và thuốc chống kết tập tiểu cầu : điều trị làm tăng nguy cơ XHN, đặc biệt ở những bệnh nhân THA không kiểm soát được hoặc có các yếu tố nguy cơ chảy máu khác.

​

​

Thái độ xử trí (1)

• Thời gian và trình tự can thiệp rất quan trọng nhưng phức tạp trong những trường hợp này. Việc lựa chọn điều trị NMCT hay XHH trước tiên là khó khăn; điều trị khẩn cấp cho một trong hai tình trạng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng kia. Tái tưới máu cho NMCT cần được hoàn thành đúng thời hạn, nhưng XHN cũng phải được giải quyết khẩn cấp. Sự phối hợp chặt chẽ giữa các CK tim mạch, đột quỵ, thần kinh và phẫu thuật thần kinh là cần thiết đối với mức độ và vị trí của XHN.
• Xuất huyết nhỏ, không lan rộng, XHN ở những vùng ít quan trọng hơn có thể cho phép can thiệp mạch vành qua da với sự theo dõi chặt chẽ. Xuất huyết lớn, lan rộng hoặc xuất huyết ở thân não cần can thiệp phẫu thuật thần kinh và có thể cần phải ngừng điều trị tái tưới máu.

​

​

​

Thái độ xử trí (2)

• Kiểm soát huyết áp là điều cần thiết cho cả hai tình trạng, nhưng mục tiêu có thể khác nhau. Đối với STEMI, duy trì đủ áp lực tưới máu mạch vành là rất quan trọng, nhưng đối với xuất huyết nội sọ, việc hạ huyết áp tích cực thường là cần thiết. Cần có một cách tiếp cận cân bằng.
• Lựa chọn liệu pháp chống tiểu cầu/chống đông máu đòi hỏi phải xem xét nguy cơ huyết khối và chảy máu. Các thuốc mạnh hơn có thể làm trầm trọng thêm tình trạng xuất huyết nội sọ nhưng thường cần thiết cho đặt stent ĐMV.

​

​

​

Kết luận

• Việc kiểm soát đồng thời NMCT và XHN đặt ra những thách thức đáng kể, vì phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho NMCT (tái tạo mạch máu và điều trị chống huyết khối) bị chống chỉ định ở bệnh nhân XHN do tăng nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng chảy máu.
• Trong trường hợp này, cần có một cách tiếp cận phù hợp để cân bằng giữa rủi ro và lợi ích của việc điều trị.Việc tạo điều kiện thuận lợi cho quyết định nên bắt đầu cấp cứu tim hay não trước tiên phải dựa trên sự ổn định huyết động của bệnh nhân.
• Tiên lượng của bệnh nhân mắc đồng thời NMCT và XHN nói chung là kém, với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cao và tỷ lệ di chứng là đáng kể. Kết quả dường như được cải thiện theo thời gian với những tiến bộ trong chăm sóc và xử trí. Với chẩn đoán kịp thời và điều trị phối hợp cả NMCT và XHN, khả năng sống sót vẫn có thể đạt được trong một số trường hợp chọn lọc.

​

​