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�PRESIONES RESPIRATORIAS fisiológicas

INSPIRACION: Presiones NEGATIVAS

Al contraerse el Diafragma (ppal m. inspiratorio) : Presión Alveolar negativa < Pr Atmosférica

Entrada de Aire ACTIVA

ESPIRACIÓN: Presiones POSITIVAS

Presión alveolar > Atmosférica por retracción caja torácica

Salida de aire de forma PASIVA.

BIPAP: DOBLE PRESIÓN POSITIVA inspiración deja de ser activa ..

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PRESIONES RESPIRATORIAS fisiológicas ��

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¿Qué ocurre en enfermos con patología respiratoria obstructiva -restrictiva ?

DEBILIDAD MUSCULAR Aplana diafragma

RESISTENCIAS AÉREAS AUMENTADAS

ATRAPAMIENTO AÉREO

(espiración acortada)

1.TRABAJO RESPIRATORIO EXCESIVO

Más contracción muscular(no sólo diafragam,tb accesorios) , más esfuerzo más tiempo para un mismo flujo.

2.COLAPSO ALVEOLAR

1. VOL CORRIENTE BAJO

2. FR ELEVADA

3. FATIGA MUSCULAR

HIPOVENTILACION ALVEOLAR

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Qué ocurre en enfermos con patología respiratoria obstructiva-restrictiva ?

Hipoventilación alveolar

AUMENTO

CO2

DESCENSO

DIMINUYE PH

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Cómo actúa la ventilación mecánica

PRESION POSITIVA EN LA INSPIRACIÓN

IPAP

MANTIENE ALVEOLOS ABIERTOS

MEJORA VENTILACION ALVEOLAR

AYUDA INSPIRATORIA.

NO NECESARIA CONTRACCIÓN ACTIVA MUSCULOS INSPIRATORIOS PARA CONSEGUIR PR - ALVEOLAR ..la ipap ya garantiza la inspiración y diferencia de presiones

DESCANSO MUSCULAR

REDUCE FR

MEJORA VOLUMEN CORRIENTE

REDUCE CO2

AUMENTA O2

CORRIGE PH

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Epap, concepto de autopeep ..

VACIADO INCOMPETO ALVEOLAR EN LA ESPIRACION

RESISTENCIAS

AUMENTADAS

PRESION ELEVADA POSITIVA ALVEOLAR TRAS ESPIRACION

AUTOPEEP

TRABAJO RESPIRATORIO ADICIONAL

EPAP

AL APLICAR PR + EXTERNA EN LAS ESPIRACIÓN SE COMPENSA AUTOPEEP

Mas esfuerzo para inspirar.

Alveolos hipoventilados

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Autopeep

PRESION ALVEOLAR ELEVADA EN EPOC

+++

EPAP

RECLUTA ALVEOLOS

MENOR TRABAJO RESPIRATORIO

AUMENTA 02

NUNCA EPAP ELEVADAS EN OBS.

FRENO A LA EXHALACION !!!

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VMNI. Funcionamiento �

VENTILADOR genera flujo continuo variable según dos presiones ( Ipap- Epap), a través de una TURBINA.

Aplica una PRESIÓN POSITIVA a través de una interfase, con lo que aumenta la presión transpulmonar y se produce flujo de gas hacia el alveolo insuflándose el pulmón.

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FUNCIONAMIENTO VENTILADOR

Flujo que le llega al enfermo esta regulado por una VALVULA ELECTROMECANICA (abierta en espiración y cerrada en inspiración)

Al iniciar inspiración el enfermo

Al descender flujo

al final inspiración

Captado por ventilador

Cambio de presión en ventilador

Ventilador aporta flujo de aire hasta alcanzar IPAP

Ventilador desciende presión a EPAP programada. Inicio de espiración

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VMNI. Funcionamiento

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EFECTOS DE VMNI

1.PATRÓN RESPIRATORIO:

El paciente inspira más profundamente con menos esfuerzo desde la primera hora de instauración.

Disminución de frecuencia respiratoria.
Aumento de Volumen Corriente
Mejoría de la disnea

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EFECTOS DE VMNI

2. DISMINUCIÓN DEL TRABAJO RESPIRATORIO

Reducción del esfuerzo de la musculatura accesoria y diafragmática
Descanso y mejoría de musculatura fatigada.
Incrementa compliance pulmonar siendo el pulmón más distensible

3. NORMALIZACIÓN O MEJORÍA DEL INTERCAMBIO GASEOSO

Aumenta la ventilación alveolar reduciendo la hipercapnia.
Apertura y ventilación de alveolos colapsados (disminuye Shunt intrapulmonar y mejoría de la oxigenación).
Aumenta la capacidad residual funcional gracias al reclutamiento de unidades infraventiladas.

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EFECTOS DE VMNI

4. EFECTOS HEMODINAMICOS

-Disminuye la precarga al disminuir el retorno venoso ya que el aumento de presión intratorácica comprime la v cava.
Aumento de la postcarga por aumento de presión intratorácica sobre vasos intratorácicos disminuyendo el gasto cardiaco.

Aumento de resistencias vasculares pulmonares lo que puede agravar disfunción de VDCHO.

- Reducción del Filtrado Glomerular: retención hidrosalina

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EFECTOS DE VMNI

5. DISMINUCIÓN DE CONSUMO DE OXÍGENO SISTÉMICO

En la IRA los músculos respiratorios pueden acaparar hasta 25% del consumo de oxígeno.
Al descargar músculos respiratorios disminuye su consumo de 02 y por ende el sistémico.

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EFECTOS DE VMNI

6. AYUDA A RETARDAR LA DECISIÓN DE INTUBAR, punto conflictivo…

Útil en enfermos ancianos, enfermedad avanzada u otro tipo de enfermos que por su situación basal no iban a ser ventilados.

La VMNI les permitiría volver a su estado de salud previo en caso de presentar causa reversible … opción además de humanitaria compasiva ya que se acompaña de tasa de éxitos hasta 70%.

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EFECTOS DE VMNI

Por otra parte, el hecho de demorar la IOT puede contribuir a progresivo deterioro del enfermo aumentando la mortalidad a pesar de intubación posterior.

….por ello es crucial la VIGILANCIA Y MONITORIZACIÓN del enfermo en las primeras 2-4 horas y TENER CLARA ACTUACIÓN POSTERIOR en caso de no ser efectiva la VNI.

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Niveles de evidencia en Indicaciones de VNI.

1. FUERTE EVIDENCIA : NIVEL A

- EPOC agudizado

- EAP cardiogénico

2. EVIDENCIA MENOS FUERTE: NIVEL B

- Neumonia grave en paciente Epoc.

- Asma

-Ira postintubación

3. EVIDENCIA DÉBIL: NIVEL C

Neumonia Grave en paciente no Epoc.
Fibrosis Quistica – SAOS – SDR Distres respiratorio

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�CRITERIOS DE INCLUSIÓN VNI

1. CLÍNICOS

Disnea moderada o intensa mayor a la habitual
Frecuencia Respiratoria > 24rpm.
Utilización de musculatura accesoria o respiración paradójica

2. GASOMÉTRICOS

PCO2 > 45
PH <7,35
Pao2/fio2 < 200.

…Al menos 2 de los criterios anteriores

Predictor de éxito en las primeras 1-3h : reducción de Co2 en 8 mmhg y aumento de PH 0,06

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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Agitación intensa – Nivel de conciencia bajo
Incapacidad para proteger vía aérea.
Inestabilidad HD
Traqueostomía.
Obstrucción de Vía Aérea Superior.
Cirugía Esofágica o Gástrica reciente
Neumotórax

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INTERFASES EN VNI

Conjunto de dispositivos que unen el paciente y ventilador

1. Filtros
2. Mascaras y Arnés
3. Circuito: Tubuladura

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INTERFASES�1.FILTRO antibacteriano

Reduce el riesgo de contaminación bacteriana.
Se sitúa a la salida del Flujo principal de la máquina.
Se renuevan cada vez que se cambian las tubuladuras, es decir paciente a paciente y semanalmente en el caso del mismo enfermo.

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2.MASCARILLAS

NASAL: Solo sella orificio nasal. Elevada fuga de aire a través de la boca del enfermo, abierta en el caso de IRA. Sólo domiciliario.

2. FACIAL: De elección.

Provista de válvula antiasfixia.
Con o sin orificio espiratorio.
Desechables o esterilizables.
2 ó 3 Tamaños.
Dispone de dos entradas para conexión de oxígeno o presión (tapar en caso de no utilizar)

3. Total FACE : mayor tamaño y espacio muerto. Indicada si necrosis de cartílago nasal o intolerancia de la anterior

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Tipos de MASCARILLAS

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�3. CIRCUITO Tubuladura

Anticolapsable.
Interior liso para minimizar la resistencia de aire y mantener presión constante.
Un sólo uso.
La parte rígida se conecta al ventilador y la flexible a la mascarilla
Dobles o única.

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�3. CIRCUITO Tubuladura

DOBLE CIRCUITO

Doble tubuladura unida por pieza en Y a mascarilla.
Una tubuladura inspiratoria y otra espiratoria.
Colocar mascarilla con codo AZUL.

UNICO CIRCUITO (Carina)

Una sola tubuladura que deber disponer de puerta espiratoria.
Mascarilla con codo TRANSPARENTE

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�MASCARILLAS según tubuladuras

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�UNA O DOS TUBULADURAS..

DOS CIRCUITOS

UNICO CIRCUITO (CARINA)

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MODOS DE VENTILACIÓN

1. VNI CONTROLADA POR VOLUMEN

2. VNI CONTROLADA POR PRESIÓN: MÁS USADO.

3. VENTILACION PROPORCIONAL ASISTIDA

4. CPAP: PRESION POSITIVA CONTINUA EN LA VIA AEREA

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CONCEPTOS BÁSICOS EN VMNI

1. IPAP: Presión + inspiratoria . Mínima 8-10 cm H20

2. EPAP: presión + espiratoria. Mínima 4-5

3. PRESION DE SOPORTE: Ipap- Epap.

4. TRIGGER

Sensor de presión que tiene el respirador que le hace detectar cuando se inicia una inspiración.

5. CICLADO.

Sensor que determina el paso de espiración a inspiración. En modos limitados por presión suele ser caída del flujo inspiratorio un 25 % aprox.

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CONCEPTOS BÁSICOS EN VMNI

5. VOLUMEN CORRIENTE:

El objetivo es administrar 6-10ml / kg de peso.

No fijado en ventilación por presión sino que depende de:

Presión Ipap utilizada
Esfuerzo inspiratorio del enfermo.
Distensibilidad y resistencia Pulmonar del enfermo.

6. RAMPA INSPIRATORIA :

- Velocidad con la que se alcanza IPAP programada.

Si muy elevada afectará a adaptación del enfermo (entrega mucho flujo en poco tiempo ..). En epoc útil rampa corta ( inspiración corta en relación a espiración).

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PROTOCOLO DE APLICACIÓN BIPAP.�Consideraciones generales �

1. INFORMAR al paciente de los objetivos de la técnica y alternativas, dar confianza y tranquilidad..

2. Iniciar con PRESIONES BAJAS, ayudan al paciente a adaptarse. (10 IPAP – 4 EPAP) Y FIO2 que asegure 90% sat.

3. Colocar (sin fijar con arnés) mascarilla sobre cara hasta que se adapte protegiendo puente nasal con apósito hidrocoloide para evitar úlceras por presión. No apretar demasiado, reduce tolerancia.

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�PROTOCOLO DE APLICACIÓN BIPAP.

5. SEDACIÓN: Su uso puede mejorar la tolerancia, cuidado depresión respiratoria (cl mórfico dosis muy reducida).

6. PREGUNTAR AL ENFERMO con frecuencia sobre sus necesidades o posibles complicaciones ( aumento de disnea, nauseas, distensión abdominal)

7. Primeros 60 minutos claves. Si en 2- 4 horas no se ha conseguido respuesta clínica – gasométrica tras corrección de parámetros valorar retirada. Vigilancia ESTRECHA primeras horas.

NO PONER SI NO DISPONEMOS DE TIEMPO ….

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PROGRAMACIÓN BÁSICA BIPAP

IPAP	Inicio 8-10. Subir de dos en dos hasta control de CO2 y reducción de trabajo respiratorio Y VOLUMEN C 6ML / KG . Máximo 20
EPAP	Inicio 4- 5. Aumento si 02 bajo. Siempre que se aumente aumentar Ipap para mantener PS. No más 7 en epoc.. Freno exhalatorio
FRECUENCIA RESPIRATORIA	13- 15 ( respaldo si el ventilador dejara de
OXIGENACIÓN	Aporte de FIO2 extra que se mezcla en ventilador con el gas generado.
TIEMPO I:E	1.2 o 1.3 en Obstructivos. 1.1 restrictivos
TRIGGER	NORMAL. Evitar sensibilidades extremas.

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MONITORIZACION DE VMNI

PACIENTE	INTERFASE	VENTILADOR

DIFICULTAD RESPIRATORIA ADAPTACIÓN GASOMETRIA HEMODINÁMICA	MASCARILLA (FUGAS, LESIONES ..) TUBULADURAS	PARÁMETROS VENTILATORIOS. CURVAS DE FLUJO – PRESIÓN- VOLUMEN

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Problemas clínicos comunes

PROBLEMA CLINICO	CAUSA	ACTUACIÓN
ASINCRONIA	Trigger no sensible Flujo insuficente Ciclado retrasado por taquipnea	Ajustar sensibilidad trigger. Aumentar Ipap
HIPOXEMIA	Desadaptación	Subir Epap. Subir 02 Corregir asincronia
HIPERCAPNIA	Depresión central Reinhalación CO2	Aumentar IPAP- Epap Control fugas
VOLUMEN CORRIENTE BAJO	Fuga o desconexión Ipap baja. Resistencias elevadas enfermo	Revisar conexiones. Subir Ipap
PRESION BAJA VIA AEREA	Elevada Fuga . Desconexión del paciente	Revisar conexiones, mascarilla, IPAP fijada ..
FALLO DEL TRIGGER	Conlleva inspiraciones fallidas	Ajustar sensibilidad Aumentar Epap. BAJAR IPAP

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MONITORIZACION VMNI

Curvas de Presión y Flujo

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Curva de presión

FORMA RECTANGULAR
MESETA DE PRESIÓN UNIFORME Y HOMOGÉNEA
SIMETRICA
RELACION 1.E CTE

REFLEJO DE INTERACCION PACIENTE- VENTILADOR

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CUANDO RETIRAR VENTILACIÓN

Una vez indicada y tolerada, mantener al menos 24h hasta mejoría clínica, gasométrica y corrección de factor desencadenante..

Retirada progresiva con periodos de descanso hasta mantener la ventilación solo en horas de sueño.

Tras corrección de factor causante, control de acidosis, hipoxemia y trabajo respiratorio tras 8 horas de retirada, retirar definitivamente.

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