KIỂM SOÁT ĐA YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG �DỰ PHÒNG THỨ PHÁT ĐỘT QUỴ: CÓ GÌ MỚI TRONG 2024

BSCKII. Nguyễn Tiến Dũng

Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện Bạch Mai

Bộ môn Đột quỵ và bệnh lý mạch máu não, UMP, VNU

Hội Đột quỵ TP Hà Nội

​

J Clin Hypertens. 2021;23:513–521

Yếu tố nguy cơ đột quỵ ở Việt Nam

1st

1st

Ton MD, Dao PV, Nguyen DT, Nguyen TH, Tran CC, Duong HQ, Nguyen HN, Nguyen SH, Bui HT, Dang DP, Dao NT, Bui HTT, Hoang HB, Vo KH, Nguyen CD, Pham TQ, Nguyen TN. Sex disparity in stroke outcomes in a multicenter prospective stroke registry in Vietnam. Int J Stroke. 2023 Jun 1:17474930231177893. doi: 10.1177/17474930231177893. Epub ahead of print. PMID: 37190749.

Các yếu tố nguy cơ đột quỵ qua nghiên cứu đa trung tâm tại Việt Nam

Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, Kamel H, Kernan WN, Kittner SJ, Leira EC, Lennon O, Meschia JF, Nguyen TN, Pollak PM, Santangeli P, Sharrief AZ, Smith SC Jr, Turan TN, Williams LS. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467. doi: 10.1161/STR.0000000000000375. Epub 2021 May 24. Erratum in: Stroke. 2021 Jul;52(7):e483-e484. PMID: 34024117.

Guideline AHA 2021: 5 Yếu tố nguy cơ gây đột quỵ - 90%

Yếu tố nguy cơ đột quỵ não

Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đột quỵ não

O'Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016;388(10046):761-775. doi:10.1016/S0140-6736(16)30506-2

Đích kiểm soát huyết áp

Dawson J, Béjot Y, Christensen LM, et al. European Stroke Organisation (ESO) guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. Eur Stroke J. 2022;7(3):I-II. doi:10.1177/23969873221100032

1. Dawn O. Kleindorfer; Stroke. 2021;52:00–00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000375 .2. Kidney International (2021) 99, S1–S87 3. Journal of Hypertension 2023, 41:000–000

AHA/ASA 2021

The meta-analysis of 4 recent RCTs : benefit of treating patients with prior stroke to achieve a goal BP of <130/80 : significant reduction in recurrent stroke risk (RR, 0.78) intensive (SBP targets <120–<130 mm Hg) versus standard target

The largest meta-analysis (14 RCTs): significantly lower rate of recurrent stroke in patients with SBP<130 mg Hg vs higher SBP

Khuyến cáo mục tiêu HA <130/80 mmHg

ESH 2023

• Đích ban đầu: HA < 140/90 mmHg
• Đích HA tiếp theo đạt HA < 130/80mmHg, nếu dung nạp�Tránh để HA Tthu < 120mmHg

CHIẾN LƯỢC LỰA CHỌN THUỐC HUYẾT ÁP – ESH 2023

Mancia Chairperson G, Kreutz Co-Chair R, Brunström M, Burnier M and et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. Epub ahead of print. PMID: 37345492.

KHUYẾN CÁO THUỐC THA CHO BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ

Phối hợp ACEi/ARB + Thiazide-like

Được khuyến cáo cho bệnh nhân Đột quỵ

Sơ đồ điều trị tăng huyết áp tối ưu

theo VSH/VNHA 2022

Sơ đồ điều trị tăng huyết áp

theo ISH 2020

Dézsi CA et al., Adv Ther (2018) 35:644–654 https://doi.org/10.1007/s12325-018-0705-1

In previously treated with an ACEi ± HCTZ

(n = 677): -29.8 / -13.3 mm Hg

Perindopril/Indapamide giúp đạt HA mục tiêu

khi thay đổi điều trị trước đó (ACEi/ARB + HCTZ) sau 3 tháng

Perindopril/Indapamide: ACEi/ARB + Thiazide-like

(Lancet 2001; 358: 1033-1041)

Chalmers J, Mourad JJ, Brzozowska-Villatte R, De Champvallins M, Mancia G. Benefit of treatment based on indapamide mostly combined with perindopril on mortality and cardiovascular outcomes: a pooled analysis of four trials. J Hypertens. 2023;41(3):508-515. doi:10.1097/HJH.0000000000003368

• Kết cục chính: giảm kết cục tử vong do mọi nguyên nhân và kết cục tim mạch
• Can thiệp: lợi tiểu thiazide-like là indapamide đơn thuần hoặc kết hợp với perindopril
• Phân tích gộp 04 RCT
• PROGRESS
• ADVANCE
• HYVET
• PATS

Perindopril/Indapamide: ACEi/ARB + Thiazide-like

HR 0.79 (95% CI [0.70 ; 0.89])

P<0.001

TỬ VONG CHUNG

HR 0.85 (95% CI [0.77 ; 0.92])

P<0.001

HR 0.64 (95% CI [0.53 ; 0.77])

P<0.001

15%

21%

36%

HR 0.73 (95% CI [0.57 ; 0.94])

P=0.0154

27%

Chalmers J, Mourad JJ, Brzozowska-Villatte R, De Champvallins M, Mancia G. Benefit of treatment based on indapamide mostly combined with perindopril on mortality and cardiovascular outcomes: a pooled analysis of four trials. J Hypertens. 2023;41(3):508-515. doi:10.1097/HJH.0000000000003368

TỬ VONG DO ĐỘT QUỴ

TỬ VONG DO TIM MẠCH

BIẾN CỐ ĐỘT QUỴ

Perindopril/Indapamide: ACEi/ARB + Thiazide-like

Điều trị hạ mỡ máu

Dawson J, Béjot Y, Christensen LM, et al. European Stroke Organisation (ESO) guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. Eur Stroke J. 2022;7(3):I-II. doi:10.1177/23969873221100032

Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, Kamel H, Kernan WN, Kittner SJ, Leira EC, Lennon O, Meschia JF, Nguyen TN, Pollak PM, Santangeli P, Sharrief AZ, Smith SC Jr, Turan TN, Williams LS. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467. doi: 10.1161/STR.0000000000000375. Epub 2021 May 24. Erratum in: Stroke. 2021 Jul;52(7):e483-e484. PMID: 34024117.

Điều trị hạ mỡ máu

Amarenco P, Lavallée PC, Kim JS, et al. More Than 50 Percent Reduction in LDL Cholesterol in Patients With Target LDL <70 mg/dL After a Stroke. Stroke. 2023;54(8):1993-2001. doi:10.1161/STROKEAHA.123.042621

Điều trị hạ mỡ máu

Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk [published correction appears in Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4255]. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455

ESC/EAS Guidelines

Điều trị hạ mỡ máu

Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk [published correction appears in Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4255]. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455

Đái tháo đường

O'Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016;388(10046):761-775. doi:10.1016/S0140-6736(16)30506-2

Đái tháo đường

Dawson J, Béjot Y, Christensen LM, et al. European Stroke Organisation (ESO) guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. Eur Stroke J. 2022;7(3):I-II. doi:10.1177/23969873221100032

Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, Kamel H, Kernan WN, Kittner SJ, Leira EC, Lennon O, Meschia JF, Nguyen TN, Pollak PM, Santangeli P, Sharrief AZ, Smith SC Jr, Turan TN, Williams LS. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467. doi: 10.1161/STR.0000000000000375. Epub 2021 May 24. Erratum in: Stroke. 2021 Jul;52(7):e483-e484. PMID: 34024117.

Rung nhĩ

1. O'Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016;388(10046):761-775. doi:10.1016/S0140-6736(16)30506-2
2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC [published correction appears in Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):507] [published correction appears in Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):546-547] [published correction appears in Eur Heart J. 2021 Oct 21;42(40):4194]. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
3. Phong PD, Tung BN, Hung PM, et al. Prevalence and Factors Associated with Atrial Fibrillation in Patients with Transient Ischemic Attack or Ischemic Stroke in Northern Vietnam. J Clin Med. 2023;12(17):5516. Published 2023 Aug 25. doi:10.3390/jcm12175516

Hiệu quả và tính an toàn của NOACs so với warfarin

Not for direct comparison due to differences in study design and populations

Relative risks vs warfarin. ICH, intracranial hemorrhage; SE, systemic embolism. 1. Connolly et al. NEJM 2014;371:1464; 2. Connolly et al. NEJM 2010;363:1875; 3. Granger et al. NEJM 2011;365:981; 4. Patel et al. NEJM 2011; 365:883; 5. Sherwood et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2271; 6. Giugliano et al. NEJM 2013;369:2093

LỰA CHỌN THUỐC NOAC THEO CÁ THỂ HÓA NGƯỜI BỆNH

Ballestri S, Romagnoli E, Arioli D, et al. Risk and Management of Bleeding Complications with Direct Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation and Venous Thromboembolism: a Narrative Review. Adv Ther. 2023;40(1):41-66. doi:10.1007/s12325-022-02333-9

Chế độ ăn uống

�Chế độ ăn: ít chất béo => Giảm nguy cơ mắc tái phát

Giảm ít nhất ½ muỗng cafe muối (2.5g) mỗi ngày

1. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, Kamel H, Kernan WN, Kittner SJ, Leira EC, Lennon O, Meschia JF, Nguyen TN, Pollak PM, Santangeli P, Sharrief AZ, Smith SC Jr, Turan TN, Williams LS. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467. doi: 10.1161/STR.0000000000000375. Epub 2021 May 24. Erratum in: Stroke. 2021 Jul;52(7):e483-e484. PMID: 34024117.

2. O'Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016;388(10046):761-775. doi:10.1016/S0140-6736(16)30506-2

Luyện tập thể chất

1. Có khả năng hoạt động thể chất: Hoạt động Aerobic

• Cường độ vừa phải: tối thiểu 10 phút: 4 lần 1 tuần
• Cường độ mạnh: tối thiểu 20 phút: 2 lần 1 tuần

2. Có khả năng tăng cường hoạt động thể chất, tham gia một lớp tập thể dục có tư vấn để thay đổi hành vi hoạt động thể chất.

3. Suy giảm chức năng vận động, giám sát chương trình luyện tập của chuyên gia

4. Ngồi trong thời gian dài không bị gián đoạn trong ngày: chia nhỏ thời gian vận động nhẹ, ngắn nhất là 3 phút đứng hoặc tập thể dục nhẹ cứ sau 30 phút

1. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, Kamel H, Kernan WN, Kittner SJ, Leira EC, Lennon O, Meschia JF, Nguyen TN, Pollak PM, Santangeli P, Sharrief AZ, Smith SC Jr, Turan TN, Williams LS. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467. doi: 10.1161/STR.0000000000000375. Epub 2021 May 24. Erratum in: Stroke. 2021 Jul;52(7):e483-e484. PMID: 34024117.

2. O'Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016;388(10046):761-775. doi:10.1016/S0140-6736(16)30506-2

1. Giảm cân để giảm nguy cơ xơ vữa động mạch

​

• Tính toán BMI tại thời điểm xảy ra biến cố và hàng năm sau đó để sàng lọc và phân loại béo phì

Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, Kamel H, Kernan WN, Kittner SJ, Leira EC, Lennon O, Meschia JF, Nguyen TN, Pollak PM, Santangeli P, Sharrief AZ, Smith SC Jr, Turan TN, Williams LS. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467. doi: 10.1161/STR.0000000000000375. Epub 2021 May 24. Erratum in: Stroke. 2021 Jul;52(7):e483-e484. PMID: 34024117.

Béo phì

1. Cai thuốc lá: bằng/không bằng thuốc (Nicotine thay thế, bupropion hoặc varenicline)
2. Giảm hút thuốc hằng ngày để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát
3. Tránh khói thuốc lá trong môi trường (một cách thụ động)

1. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, Kamel H, Kernan WN, Kittner SJ, Leira EC, Lennon O, Meschia JF, Nguyen TN, Pollak PM, Santangeli P, Sharrief AZ, Smith SC Jr, Turan TN, Williams LS. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467. doi: 10.1161/STR.0000000000000375. Epub 2021 May 24. Erratum in: Stroke. 2021 Jul;52(7):e483-e484. PMID: 34024117.

2. O'Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016;388(10046):761-775. doi:10.1016/S0140-6736(16)30506-2

Hút thuốc

Smoking status was defined as never, former, or current smoker

KẾT LUẬN

• Mức HA < 130/80mmHg
• Phối hợp sớm các nhóm thuốc được ưu tiên

• Giảm/ngưng hút thuốc
• Tránh khói thuốc

• Giảm cân cho BN béo phì
• Theo dõi BMI

• Tùy theo khả năng lên kế hoạch mức độ tập luyện khác nhau

• Giảm chất béo
• Giảm muối

• Chiến lược CC to ABC

• HbA1c < 7.0
• Ưu tiên các thuốc đã chứng minh có lợi cho phòng ngừa các biến cố tim mạch

• LDL_C < 1.8 mmol/l
• Giảm ≤ 50% so với nền

Cảm ơn quý đồng nghiệp đã lắng nghe!