1 of 30

CODE ICH TRONG CẤP CỨU

ĐỘT QUỴ NÃO

Ths.BSNT Bùi Quốc Việt

Trung tâm Đột quỵ- BV Bạch Mai

2 of 30

Nội dung

  • Nhắc lại về sinh lý bệnh chảy máu não (ICH)
  • Code ICH là gì?
    • Đánh giá nguy cơ
    • Kiểm soát huyết áp
    • Điều chỉnh rối loạn đông máu
    • Phẫu thuật giải áp

3 of 30

Phân loại chảy máu não

Chảy máu não nội sọ

Intracranial hemorrhage

​

Đột quỵ não

Chảy máu trong nhu mô não

Chảy máu dưới nhện

Chấn thương sọ não

Tụ máu dưới màng cừng

Tụ máu ngoài màng cứng

Đụng dập não

4 of 30

Nguy cơ tại chỗ khối máu tụ

Front Neurol. 2014; 5: 186., Sep 29. doi: 10.3389/fneur.2014.00186 https://doi.org/10.1161/01.STR.27.10.1783, Stroke. 1996;

3h đầu 35%

12 giờ 6%

6-12 giờ 15%

5 of 30

Nguy cơ tại chỗ khối máu tụ

Front Neurol. 2014; 5: 186., Sep 29. doi: 10.3389/fneur.2014.00186

Treatment Strategies to Attenuate Perihematomal Edema in Patients With Intracerebral Hemorrhage,

, https://doi.org/10.1016/j.wneu.2016.06.093

, 

6 of 30

Chảy máu tiến triển

Giảm tưới máu và phù nề xuang quanh

Đích huyết áp giúp cân bằng nguy cơ chảy máu tiến triển và tưới máu tốt cho vùng não chèn ép xung quanh

7 of 30

Yêu cầu với xử trí ICH:

  • Tránh tiến triển khối máu tụ
  • Hạn chế vùng tổn thương thứ phát do phù nề xung quang
  • -> Cần có 1 đích điều trị đơn giản dễ nhớ, áp dụng nhanh chóng trong môi trường cấp cứu

8 of 30

CODE IN EMERGENCY

9 of 30

Code ICH: A Call to Action. Stroke. 2024 Feb;55(2):494-505. doi: 10.1161/STROKEAHA.123.043033. Epub 2023 Dec

Code stroke

Đánh giá

Kiểm soát

Kiểm soát

Giải quyết hậu quả

10 of 30

Đánh giá về hình ảnh học

  • Nguy cơ dị dạng mạch não -> chảy máu tái phát
  • Nguy cơ chảy máu não tiến triển

11 of 30

Chỉ định chụp mạch máu não- loại trừ dị dạng mạch lớn

Abbreviations: CT indicates computed tomography; CTA, computed tomography angiogram; HTN, hypertension; ICH, intracerebral hemorrhage; IVH, intraventricular hemorrhage; MRA, magnetic resonance angiogram; and MRI, magnetic resonance imaging.

11

For Patients With…

Utilize This Diagnostic Strategy…

Lobar ICH

  • Age <70 yrs

Deep/Posterior Fossa ICH

  • Age <45
  • Age 45-70 yrs, NO HTN

- OR -

CT Angiogram/Venogram Recommended (1)

MRI + MR Angiogram Reasonable (2a)

Cerebral Angiogram Reasonable (2a)

- AND -

- AND -

Spontaneous IVH with NO parenchymal hemorrhage (any age)

CTA/MRA suggestive of macrovascular ICH etiology (any age)

- OR -

Cerebral Angiogram Recommended (1)

Greenberg, S. M. 2022 AHA/ASA . Guideline for the Management of Patients with Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Circulation.

12 of 30

Đặc điểm spot-sign trên CTA:

  • Không liên tục với mạch máu
  • Đậm độ gấp 2 lần máu tụ xung quanh hoặc tối thiểu 120HU
  • Kích thước 1-2mm, hoặc đường kính 1.5mm
  • Không tương xứng đậm độ trên NCCT

https://radiopaedia.org/articles/ct-angiographic-spot-sign-intracerebral-haemorrhage#:~:text=The%20spot%20sign%20is%20a,containing%20blood%20within%20the%20hematomas.

13 of 30

The Spot Sign Score in Primary Intracerebral Hemorrhage Identifies Patients at Highest Risk of In-Hospital Mortality and Poor Outcome Among Survivors, Originally published12 Nov 2009https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.565382

​

14 of 30

Spot sign: sự tích tụ, kết tụ khu trú thuốc cản quang có chứa máu trong khối máu tụ. Cần phân biệt với các tổn thương khác

15 of 30

  • Dấu hiệu gợi ý HE khác trên CT thường

Li Z, You M, Long C, Bi R, Xu H, He Q, Hu B. Hematoma Expansion in Intracerebral Hemorrhage: An Update on Prediction and Treatment. Front Neurol. 2020 Jul 17;11:702. doi: 10.3389/fneur.2020.00702. PMID: 32765408; PMCID: PMC7380105.

A: Pha trộn máu

Blend sign

B: Ổ trống âm

Black hole

C: hình thái bất thường

D: Dấu hiệu vệ tinh

Island sign

16 of 30

Kiểm soát

Code ICH: A Call to Action. Stroke. 2024 Feb;55(2):494-505. doi: 10.1161/STROKEAHA.123.043033. Epub 2023 Dec

17 of 30

Hypertension Research (2022) 45:583–590 https://doi.org/10.1038/s41440-022-00866-8, SAMURAI-ICH Study

18 of 30

Blood pressure control and clinical outcomes in acute intracerebral haemorrhage: a preplanned pooled analysis of individual participant data, www.thelancet.com/neurology Vol 18 September 2019

Phân tích gộp 2 nghiên cứu lớn nhất về kiểm soát huyết áp: INTERACT2 vs ATACH 2

19 of 30

Blood pressure control and clinical outcomes in acute intracerebral haemorrhage: a preplanned pooled analysis of individual participant data, www.thelancet.com/neurology Vol 18 September 2019

* Sự thay đổi huyết áp trong 1 giờ đầu tiên dưới 60 mmHg mang lại kết cục tốt hơn

* Sự biến thiên huyết áp trong 24h đầu nhỏ mang lại kết cục tốt hơn

20 of 30

Chảy máu tiến triển

Giảm tưới máu và phù nề xuang quanh

Đích huyết áp giúp cân bằng nguy cơ chảy máu tiến triển và tưới máu tốt cho vùng não chèn ép xung quanh

21 of 30

22 of 30

Không có sự khác nhau có ý nghĩa với tưới máu và viền phù não xung quang khối máu tụ

23 of 30

Li Q, Warren AD, Qureshi AI, Morotti A, Falcone GJ, Sheth KN, Shoamanesh A, Dowlatshahi D, Viswanathan A, Goldstein JN. Ultra-early blood pressure reduction attenuates hematoma growth and improves outcome in intracerebral hemorrhage. Ann Neurol. 2020;88:388–395. doi: 10.1002/ana.25793

Phân tích dưới nhóm bệnh nhân được kiểm soát huyết áp tích cực trong vòng 2h tính từ onset

Group A: trong vòng 2 giờ

OR, 1,48; KTC 95%, 1,02–2,15; p = 0,04

Group B: sau 2 giờ

OR, 0,80; KTC 95%, 0,59–1,07; p = 0,13

24 of 30

Mục tiêu huyết áp

  • Thay đổi huyết áp từ từ- êm dịu
  • Trong 1 giờ đầu tiên giảm không quá 60mmHg
  • Đích quanh 140mmHg (130-150mmHg) trong 24giờ -7 ngày đầu
  • Không nên để huyết áp tâm thu dưới 130mmHg
  • Nếu trong giai đoạn tối cấp 2 giờ đầu, cho phép hạ huyết áp tới đích trong vòng 1 giờ

Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, Dowlatshahi D, Francis B, Goldstein JN, Hemphill JC 3rd, Johnson R, Keigher KM, Mack WJ, Mocco J, Newton EJ, Ruff IM, Sansing LH, Schulman S, Selim MH, Sheth KN, Sprigg N, Sunnerhagen KS; American Heart Association/American Stroke Association. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2022 Jul;53(7):e282-e361. doi: 10.1161/STR.0000000000000407. Epub 2022 May 17. PMID: 35579034.

25 of 30

Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, American Heart Association/American Stroke Association. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2022 Jul;53(7):e282-e361. doi: 10.1161/STR.0000000000000407. Epub 2022 May 17. PMID: 35579034.

FFP 10-15ml/kg

26 of 30

Kiểm soát

Code ICH: A Call to Action. Stroke. 2024 Feb;55(2):494-505. doi: 10.1161/STROKEAHA.123.043033. Epub 2023 Dec

27 of 30

Surgical Trials in Intracerebral Hemorrhage, Paul M. Vespa, AHA 2013

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu kết hợp rtpa vs phẫu thuật nội soi định vị

28 of 30

Craniotomy

Trước phẫu thuật

Sau phẫu thuật

29 of 30

Tóm tắt nội dung

  • Code ICH đưa ra những điều vắn tắt, giúp đúc kết những cấp cứu quan trọng cần làm, bao gồm:
    • Đánh giá nguy cơ dị dạng mạch não, nguy cơ chảy máu não tiến triển trên hình ảnh học (spot sign, trống âm, vệ tinh, hòa trộn máu …)
    • Đích huyết áp tâm thu 130-150 mmHg
    • Điều chỉnh các rối loạn đông máu nếu dùng thuốc kháng vitamin K (PPC, FFP, vitamin K), reversal - NOAC (idarucizumab - dabigatran , andexanet alpha)
    • Phẫu thuật lấy máu tụ hoặc giải áp nếu có chỉ định

30 of 30

Xin trân trọng cám ơn