1 of 22

«Оптимальна методика хірургічної заміни аортального клапана у пацієнтів похилого віку»

Підготував �студент 5го курсу 4б групи �Ільченко В’ячеслав Дмитрович

2 of 22

Актуальність

Клапанні вади становлять близько 25% від усіх захворювань серця. Частота уражень аортального клапану становить 20-25%.
Середній вік пацієнтів з набутими вадами аортального клапана 55-65р.
В Україні серед усіх вад серця в людей понад 40 років АС виявляється найчастіше (43,1 %).
Склероз аортального клапана виявляється у близько 25 % хворих віком понад 65 років
В країнах Європи і США на це захворювання страждає до 10% населення

3 of 22

Мета

Обрати найбільш оптимальну методику хірургічної заміни аортального клапана у пацієнтів похилого віку з високим, середнім та низьким хірургічним ризиком.

Матеріали та методи дослідження

Для даного дослідження було використано аналіз даних з наукових джерел (Scopus, Pub Med, Web of science), та ретроспективний аналіз даних пацієнтів віком 60-75р (пацієнтів похилого віку) з проведеними різними операціями по заміні аортального клапана.
Аналіз даних проводився завдяки програму пакету Microsoft Excel

4 of 22

Покази до хірургічного втручання

Недостатність аортального клапана

Хворі з СН II–IV ФК за NYHA або стенокардія
Безсимптомні хворі з ФВ ЛШ у спокої не більше 50%;
Безсимптомні хворі з ФВ ЛШ >50% у стані спокою з вираженою дилатацією ЛШ (кінцево-діастолічний розмір >70 мм або кінцево-систолічний розмір >50 мм).

Стеноз аортального клапана

ІІ- IV стадії аортального стенозу.
Важкий аортальний стеноз і систолічна дисфункція ЛШ
ФВЛШ < 50%

5 of 22

Хірургічний ризик за шкалою EuroSCORE II та �STS-PROME

6 of 22

7 of 22

Хірургічний ризик та його оцінка за шкалою STS-PROME

Низький ризик	1-3%
Середній ризик	4-6%
Високий ризик	≥7%

Хірургічний ризик та його оцінка за шкалою EuroSCORE II

Низький ризик	<4%
Середній ризик	4-7%
Високий ризик	≥8%

8 of 22

Особливості ведення хворих похилого віку

Порушення процесів катаболізму і анаболізму
Наявність супутніх захворювань які також будуть впливати на перебіг та результати оперативного втручання.

Системні захворювання
Цукровий діабет
Захворювання печінки, крові (лейкози, анемії)
Дистрофічно-дегенеративні захворювання
Захворювання ШКТ (гастрити, виразки, НВК)
Захворювання сечовидільної, серцевосудинної, дихальної систем
Онкопатології
Психоемоційний стан

Всі вище перераховані стани будуть впливати на хірургічний ризик, перебіг та результати операвтивного втручання, обтяжуючи його, тому необхідно при виборі метода оперативного втручання опиратися на вік як на один з обтяжуючих чинників.

9 of 22

Методи хірургічної заміни аортального клапана

Відкрите торакоскопічне протезування клапана
Мініінвазивні методи
TAVI/TIAK

10 of 22

ТІАК/TAVI

Сучасна процедура, що дозволяє провести лікування аортальної вади без важкої операції зі штучним кровообігом.
Згідно з проведеним аналізом даних реєстру США і Канади 2022р
Загалом було проведено 400 спроб імплантації. Середній вік становив 78 років, а середній прогнозований хірургічний ризик за шкалою EuroSCORE II становив 4-8%.
Через 30 днів смертність від усіх причин становила 4%, інвалідизуючий інсульт становив 0,7%, повторна госпіталізація становила 10%, а повторна госпіталізація внаслідок серцево-судинних захворювань становила 6%.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936879823000171?via%3Dihub

11 of 22

Покази	Протипокази
Старечий вік Операція на серці в анамнезі Перенесений інсульт Захворювання печінки Захворювання нирок Цукровий діабет	Очікувана тривалість життя <12 місяців через несерцеві супутні захворювання Наявність іншого тяжкого захворювання клапанів, яке має значний вплив на симптоми пацієнта та потребує хірургічного лікування Неадекватний розмір аортального кільця (<18 мм, > 29 мм) Активний ендокардит Підвищений ризик обструкції коронарного отвору Тромб у лівому шлуночку Атеросклеротичні бляшки з рухомими тромбами у висхідній аорті або в дузі аорти

12 of 22

Переваги TAVI/ТІАК

TAVI рекомендоване пацієнтам віком ≥75 років або групи високого хірургічного ризику, чи таким, що не підлягають хірургічному втручанню.
Хороша переносимість операції ослабленими пацієнтами або пацієнтами похилого віку
Мала травматичність
Зниження ризику післяопераційних ускладнень
Скорочення періоду відновлення після операції
Немає необхідності в постійному прийомі антикоагулянтів

13 of 22

Відкрите торакоскопічне протезування аортального клапана

Хірургічне протезування аортального клапана (SAVR) варто виконувати у пацієнтів молодше 75 років із низьким хірургічним ризиком, або операбельних хворих, в яких проведення TAVI неможливе.
Відкрите торакоскопічне протезування клапана є доцільним в осіб із тяжким САК, яким проводитиметься АКШ або операція на висхідній аорті чи іншому клапані.
Основними недоліками даної операції у пацієнтів похилого віку – це розвиток гнійних захворювань середостіння та кісток (остеомієліт, медіастиніт, гнійний плеврит, перикардит, тощо).

https://www.crtonline.org/news-detail/long-term-data-back-savr-in-younger-low-risk-patie

	Середня виживаність	Кумулятивна смертність
Низький хірургічний ризик	11 років	16,5%
Середній хірургічний ризик	7,5 років	31%
Високий хірургічний ризик	5,5 років	43%

14 of 22

Мініінвазивні операції (MIAVR)

При мініінвазивній операції на серці хірург робить доступ 6см довжиною, через який і проводяться подальші маніпуляції.
J подібна стернотомія,
Права передня мініторакотомія
Ліва передня мініторакотомія

Переваги

Скорочення терміну перебування в лікарні,
Швидше одужання та зменшення больових відчуттів
Зменшує ризик виникнення таких ускладнень як гінійні захворювання середостіння

15 of 22

Механічний клапан
Переваги	Недоліки
Термін служби необмежений	Підвищений ризик тромбовутворення, через що потрібен пожиттєвий прийом антикоагулянтів. Підвищений ризик кровотечі. Підвищений ризик гемолізу Підвищений ризик інфікування протезу

16 of 22

Біологічні клапани
Переваги	Недоліки
Прийом антикоагулянтів протягом перших 3х місяців після протезування	Терміни служби біологічних протезів залежать від стану імунної системи пацієнта. В середньому вистачає на 10 років.

17 of 22

Висноки

18 of 22

https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/29/2729/6572863

19 of 22

Отже беручи до уваги все вище сказане, слід зазначити, що для кожного пацієнта вибір оптимальної методики хірургічної заміни аортального клапана є індивідуальним.

Проте, останні дослідження показують, що найбільш ефективними в віддаленому плані – саме біологічні протези, адже вони мають кращі гемодинамічні властивості, через що немає необхідності приймати антикоагулянти пожиттєво, що зменшує ризик винекнення кровотеч. Також у пацієнтів з біологічними клапанами відмічається швидше зменшення симптоматики.

Відмічаєтья також перевага мініінвазивних методів, адже вони зменшують травматизм під час операції та цим самим запобігають розвитку серйозних ускладнень особливо це стосується людей похилого віку з наявними супутніми патологіями, що можуть становити загрозливий стан життю, та мінімізує розвиток виникнення гнійних захворювань середостіння, остеомієлітів, плевритів…

20 of 22

У хворих з патологією аортального клапана і завідомо вузьким коренем аорти вибір на користь біопротеза в поєднанні з розширенням кореня заплатою з аутоперикарду чи судинного протеза забезпечує максимальне ефект від проведеної операції.

Також слід зауважити, що TAVI має ряд переваг, які в перспективі можуть зробити цей метод найбільш оптимальним для більшості пацієнтів, адже при даній маніпуляції хірургічний ризик майже відсутній, майже не виникає ускладнень скорочується період відновлення та реабілітації тим самим швидше покращується роботоспроможність і загальний стан хворого.

21 of 22

Список літератури

22 of 22

«Оптимальна методика хірургічної заміни аортального клапана у пацієнтів похилого віку»

Підготував �студент 5го курсу 4б групи �Ільченко В’ячеслав Дмитрович