Hồi sức �Chấn thương sọ não nặng�(GCS ≤ 8 điểm)

GS.TS Nguyễn Quốc Kính

Trung tâm Gây mê & Hồi sức ngoại khoa, bv Việt Đức

SINH LÝ THẦN KINH

CPP = MAP - ICP

LLMN (CBF)

(ml/100 g/min)

MAP

MAP

autoregulation

Bình thường

Phù não

Hematoma

Vasodilation

Hydrocephalus

​

​

Increased ICP

Nhu mô nâo

85%

CBV 10%

DNT 5%

Monroe – Kelly rule: Tổng thể tích 3 khoang = k

Nhu cầu oxy não (CMRO2)

Cung cấp oxy não (CBF × CaO2)

Xanh: cung = cầu

Đỏ: ischemia: cầu > cung; hyperemia: cung > cầu

Các tổn thương nguyên phát

Các tổn thương thứ phát nguồn gốc trung ương

Các tổn thương thứ phát nguồn gốc toàn thân

H.I.C

œdème

Hématome

Vasospasme

Hydrocéphalie

Épilepsie

Hypotension

Hypoxémie

Hypercapnie

Hypocapnie

Hyperglycémie

Hyperthermie....

ISCHEMIE

Tăng ALNS

Phù não

Khối máu tụ

Co thắt mạch

Não úng thủy

Động kinh

Các khối máu tụ

Dập não

Tổn thương sợi trục

​

Tụt huyết áp

Thiếu oxy máu

Ưu thán

Nhược thán

Tăng đường máu

Sốt cao ....

Chết tế bào thần kinh

Khám lâm sàng ban đầu của bạn

• Tình trạng huyết động
• HA: 100/60, HR: 90
• Không vân tím, nghe tim bình thường
• Tình trạng hô hấp:
• Sp02 95% khí trời
• Nhịp thở 8/min
• Không co kéo, nghe phổi bình thường
• không chấn thương măt
• Không tổn thương kèm

​

• Tình trạng thần kinh
• Vết thương da đầu không thấy lòi não
• GCS 7: E 1 V 2 M 4
• Hai đồng tử đều, ở giữa, phản ứng ánh sáng
• Cử động hai bên đều
• Trương lực cơ yếu
• Không co giật , không Babinski. Thăm trực tràng: cơ thắt hậu môn còn trương lực

Bệnh án: Ông C.

40 tuổi, đến BV: bất tỉnh sau tai nạn giao thông, không mũ bảo hiểm, vết thương và khối máu tụ ở trán

Thông điệp

Bao giờ cũng phải tìm xem có tổn thương tủy sống cổ

​

Bao giờ cũng phải tìm xem có đa chấn thương phối hợp

Chấn thương sọ não một mình hiếm khi gây tụt huyết áp hoặc sốc

Xử trí ban đầu là gì ?

​

1. Đề phòng các tổn thương não thứ phát nguồn gốc toàn thân (ACSOS: agression cerebrale secondaire d’origine systemiqie)

​

• Bảo vệ đường thở

​

Bệnh án: Ông C.

Xử trí ban đầu

1. Monitoring không xâm nhập
2. Cố định cổ Minerve cứng
3. Truyền huyết thanh mặn đẳng trương
4. Ethomidate + Suxamethonium
5. Đặt NKQ + Sellick + thẳng trục đầu cổ thân (cần 3 người)
6. Thông khí + EtCO2
7. Noradrénaline/ Bù dịch nếu tụt huyết áp
8. An thần hypnovel + fentanyl
9. Đặt catête động mạch ngay khi có thể
10. Đặt catête CVP ngay khi có thể

Bệnh án: Ông C.

MỤC TIÊU CHÍNH:

​

ĐỀ PHÒNG

TỔN THƯƠNG

NÃO

THỨ PHÁT

NGUỒN GỐC

TOÀN THÂN

TỶ LỆ TỬ VONG

ACSOS VÀ TIÊN LƯỢNG

N = 717

Chesnut, J of Trauma; 1993.

N = 717

1/ Truyền dịch trong chấn thương sọ não

​

​

Qui tắc

Tránh dung dịch có áp lực thẩm thấu < áp lực thẩm thấu huyết tương. CHỌN: NaCl 0,9% (304 mosm/L)

Hàng rào máu não (HRMN)

Thay đổi Natri máu từ 145 xuống 140 mmHg tạo nên chênh áp qua mao mạch 100 mmHg và có thể tăng đến mức nguy hiểm lượng nước ở não thêm 3,5 %

2/ Giải phóng đường thở

Rối loạn phản xạ nuốt

Tụt lưỡi

Rối loạn trung tâm chỉ huy thông khí

Thương tổn ngực-phổi

Nguy cơ sặc phổi

ĐẶT NKQ –THÔNG KHÍ

G.C.S < 8

Gây mê để đặt NKQ

Dạ dày đầy

Cột sống cổ

Kỹ thuật:

Thuốc:

Ổn định huyết động

Không tác hại lên não

Loại trừ nhanh (đặt NKQ khó)

Etomidate (thuốc ngủ)

S-choline (giãn cơ)

G.C.S < 8

Đặt NKQ không di động cột sống cổ

Mục tiêu:

Spo2 > 92%

Pao2 > 70 mmHg

Pco2 = 37 - 40 mmHg

Mục tiêu:

HATT > 100 mmHg

HATB = 80 -100 mmHg

Biện pháp:

Bù dịch

Truyền máu

3/ Xử trí huyết động

Thuốc vận mạch

Neosynephrine

Noradrénaline

Mục tiêu:

- theo máy

- tránh kích thích và ho

- giảm nguy cơ tuột ống NKQ

- bớt các hiện tượng đau

4/ An thần bệnh nhân thở máy

Không làm tăng áp lực nội sọ

Duy trì HATB và áp lực tưới máu não (PPC)

Tôn trọng song hành lưu lượng máu não/tiêu thụ O₂ não

Tôn trọng cơ chế tự điều hòa và phản ứng với CO2

Không gây tăng chuyển hóa não

Tác dụng chống co giật

Tác dụng bảo vệ thần kinh

Thuôc ngủ: Midazolam

5 - 30 mg /h

Giảm đau: Fentanyl

100-300 mcg/h

Giãn cơ: Chỉ khi chống máy thở

Bất động cột sống cổ

Tránh rét run

Khi có dấu hiệu thoát vị não (giãn đồng tử):

Mannitol 20% hoặc HTM ưu trương 20%

Barbituriques (thiopental)

«Gây» tăng huyết áp vừa phải

Tăng thông khí vừa phải

Ngừng làm ấm

Thuốc giãn cơ

Báo phẫu thuật viên thần kinh

5/ Các biện pháp khác

Cột sống cổ

với các khớp bản lề C1-C2 và C8-D1

Chấn thương cột sống cổ kèm theo

chấn thương sọ não = 8%

Hills et coll. J.Trauma 1993

Scanner nhiều lát cắt

Thực hiện nhanh với tái tạo hình ảnh

Độ chính xác cao hơn Xquang thường

CĐHA → scanner nếu tình trạng ổn định

Scanner não cấp cứu

Scanner cột sống cổ

Scanner toàn thân + tiêm cản quang

+/-

nếu đa chấn thương

Bệnh án: Ông C.

THÔNG ĐIỆP:

Đa chấn thương với chấn thương sọ não

Ổn định tình trạng huyết động / hô hấp là ưu tiên

• so với chẩn đoán hình ảnh não / ngoài não
• monitoring thần kinh

Có thể điều trị các tổn thương ngoại khoa không cấp cứu (chấn thương chỉnh hình) trong 24 giờ đầu nếu và chỉ nếu tình trạng thần kinh ổn định (damage control)

Không áp dụng « huyết áp thấp cho phép » và giữ tiểu cầu > 100.000/mL khi CTSN nặng kèm sốc chấn thương.

Các mục địch của CĐHA thần kinh �trong xử trí chấn thương sọ não nặng

1. Để chỉ định mổ
2. Làm bilan tổn thương
3. Đánh giá tiên lượng
4. Hướng dẫn điều trị

​

Scanner não không tiêm cản quang

Các tổn thương xương

Các tổn thương nhu mô

Các khối máu tụ

​

Các yếu tố tiên lượng xấu

phù não nhiều

xóa các bể đáy

xóa các rãnh hồi não

hệ thống não thất bị xẹp

đẩy lệch đường giữa

chảy máu trong não thất

chảy máu màng não

các tổn thương sợi trục lan tỏa

phù não nhiều

xóa các bể đáy

xóa các rãnh hồi não

hệ thống não thất bị xẹp

lệch đường giữa

Các dấu hiệu CTscan

của tăng ALNS

CT scan não ban đầu

Những chỉ định mổ bắt buộc

• Máu tụ ngoài màng cứng > 10 mm
• Lún xương sọ hở
• Lún xương sọ kín + đẩy lệch đường giữa > 5 mm
• Máu tụ dưới màng cứng+ lệch đường giữa > 5 mm
• Máu tụ trong não hoặc dập não > 25 ml
• Não úng thủy cấp tính
• Dập não vùng trán nếu ALNS không kiểm soát nổi
• Dập não vùng trán với đồng tử không đều và xóa bể quanh cuống não cùng bên dù có hoặc không kềm tăng ALNS

Giờ +2

Bệnh án: Ông C.

• Đánh giá lại lâm sàng
• Monitoring đa phương thức
• Doppler xuyên sọ
• Chụp điện quang
• Điều trị

Chuyển đến ICU: Monitoring gì? Điều trị thế nào?

Monitoring chung

Invasive BP Thân nhiệt

Monitoring chuyên sâu

ICP TCD

CPP EtCO2

SjVO2 ABGs

MONITORING ở ICU

CTSN nặng: GCS ≤ 8 :

- CT scan não bất thường

- CT não bình thường & 2 criteria : > 40 yrs, yếu vận động, SBP < 90 mmHg

Chỉ định ICP monitoring (không rối loạn đông máu )

• Phản ánh phù não
• Phản ánh độ nặng nếu ICP > 20-25 mmHg
• Phản ánh thay đổi thể tích máu não

ICP bình thường: 5 - 10 mmHg

Hậu quả của tăng ICP

27

Thoát vị não

​

Ischemia

Não

​

​

Dưới liềm não, trung tâm, dưới lều = thái dương, hạnh nhân

1°/ Tư thế đầu

Cao 30° / tư thế trung gian so với thân

2°/ Hô hấp tối ưu

SpO2 > 92 %, PaCO2 = 35 - 40 mm Hg

3°/ Huyết động tối ưu

Thể tích tuần hoàn bình thường

HATB đủ cho ALTMN (CPP) = 60 - 70 mm Hg

4°/ Chữa thiếu máu

Hb > 8g / 100 ml

CÁC NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

BIỆN PHÁP CHUNG

ĐỀ PHÒNG A.C.S.O.S

5°/ Chữa rối loạn chuyển hóa

Natri máu 140 - 150 mmol / L

Áp lực thẩm thấu máu 290 - 320 mosm / kg H₂O

Đường máu 4 - 7 mmol / l

Cân bằng toan - kiềm …..

6°/ Chống sốt và run

7° / Chữa rối loạn đông cầm máu

8°/ Đề phòng cơn co giật

9°/ An thần

Giảm nhu cầu chuyển hóa não

Theo máy thở

Hypnovel +Fentanyl

10°/ Đề phòng các cơn co giật (Ngày 1-7)

Dépakine tĩnh mạch rồi chuyển uống

(tác dụng phụ: giảm tiểu cầu)

CÁC MỤC TIÊU :

Điều trị tăng ALNS (ICP)

Duy trì áp lực tưới máu não (CPP)

Bảo vệ não

ICP < 20 mm Hg

CPP = 60 -70 mm Hg

SjvO2 > 55 %

PI < 1.2 RI < 0.6

CÁC BIỆN PHÁP CHUYÊN SÂU

Cruz concept:

Hyperventilation

Lund concept:

Osmotherpy

Rosner concept:

Hypertensive therapy

ICP ↓

CPP ↑

Brain edema ↓

ISCHEMIA ↓

Concepts &

Therapies

DẪN LƯU DỊCH NÃO TỦY

• Dẫn lưu não thất ra ngoài

Monitoring liên tục áp lực

Mở đường dẫn trong 3 phút nếu ALNS > 20 mmHg

Duy trì hệ thống kín

P3

P1

P2

V1

V2

V3

P4

V4

Nếu compliance não tụt xuống,

lấy ra một lượng nhỏ dịch não tủy

sẽ làm giảm nhiều ALNS

(Phần B của đường biểu diễn)

A

B

A

B

B

• Tác dụng ngay: co mạch não

↑ CBF nhờ giảm độ quánh máu

↑ Thể tích tuần hoàn , ↑ CPP

• Hiệu quả thẩm thấu 15 min - 30 min

Đỉnh 40 min, kéo dài  6 h, ↓ nước nhu mô não

• Nhược điểm

↑ Thể tích tuần hoàn: nguy cơ tim mất bù

↑ Đái nhiều thẩm thấu: nguy cơ giảm thể tích tuần hoàn

Nguy cơ: ↓ kali máu, ↓ natri máu, ↓ độ thẩm thấu máu,

phù rebound ở vùng não tổn thương

Mannitol 20 %

Liệu pháp thẩm thấu: Huyết tương không quá 320 mosm/L

Mannitol 20 % (1100 mosm/l): 0,25-1g/kg in 30 min

Hypertonic NaCl 7,2 % (2464 mosm/l) : 1-2 ml/kg;

NaCl 7,5% (2548 mosm/l): 1-2 ml/kg; NaCl 20% (6845 mosm/l): 10-40 ml

Tăng huyết áp liệu pháp

Quan niệm Rosner

• Tăng HATB để tăng ALTMN (CPP)

​

• Điều kiện : cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu

não còn được bảo tồn phụ thuộc ALTMN

​

ALTMN (CPP) > 70 mm Hg

​

• HA → 🡭 ALTMN → Co mạch não → 🡮 ALNS = bảo tồn

🡭 HA → 🡭 ALTMN → Giãn mạch não → 🡭 ALNS = mất cơ chế

LLTMN (DSC)

ml/100 g/mn

ALTMN (mmHg)

50

150

LLTMN =

ALTMN

SCMN

=

Hằng số

Não

bình thường

Não

tổn thương

Tăng HA liệu pháp khi còn cơ chế tự điều hòa

Lưu lượng máu não

= ALTMN / Sức cản mạch não

DÒNG THÁC ROSNER

Tự điều hòa khi áp lực được bảo tồn

Rosner, JNS, 1995, 83:949

Tăng HA liệu pháp

Cascade vasoconstrictrice

Cascade vasodilatatrice

Pression Perfusion

Cérébrale 

Volume Sanguin

Cérébral 

Pression Perfusion

Cérébrale 

Volume Sanguin

Cérébral 

Vasodilatation

PIC 

Vasoconstriction

PIC 

ALTMN ⮋

Thể tích máu não ⮉

Giãn mạch não

ALNS ⮉

ALTMN ⮉

Thể tích máu não ⮋

Co mạch não

ALNS ⮋

Dòng thác co mạch não

Cascade vasodilatatrice

HA ⮋

HA ⮉

Tăng thông khí tối ưu hóa

Sử dụng tính phản ứng với CO2

Mối quan hệ giữa LLMN (CBF) và PaCO2

là tuyến tính giữa khoảng 20 - 80 mm Hg

ischémie

bình

thường

tăng máu não

Lưu lượng máu não (CBF)

Thể tích máu não (CBV)

PaCO2

20

80

Nhược thán gây giảm ALNS do:

Giảm thể tích máu não

Giảm lưu lượng tưới máu não

• Nguy cơ thiếu mão não cục bộ (ischémie) nặng

​

Chỉ tăng thông khí trong thời gian ngắn

khi thoát vị não trong lúc chờ

các biện pháp điều trị khác

Monitoring SJVO2 bắt buộc

Nhược thán → Ischémie não → 🡭 lấy oxy → 🡮 SvjO2

Hạ thân nhiệt vừa phải��Mục tiêu thân nhiệt và các biện pháp

Mục tiêu = Thân nhiệt trung tâm 34 - 36°C

Các biện pháp = Chăn đắp làm lạnh

Rửa dịch dạ dày bằng nước lạnh

Thổi khí trên tấm nệm ướt

Catête làm lạnh

Thường cần THUỐC GIÃN CƠ

​

Làm ấm từ từ trong 24 h

Rối loạn về dẫn truyền tim

Chậm xoang, kích thích thất

Giảm chức năng tiểu cầu

Suy thận

Viêm tụy cấp

Hạ kali máu

Ức chế miễn dịch

Hậu quả giãn cơ kéo dài

Tác hại có thể gặp

• ⇩ chuyển hóa não
• ⇩ nồng độ các axít amin kích thích
• ⇩ đáp ứng viêm thứ phát

Lợi ích có thể đạt

BARBITURATES – THIOPENTHAL

CÁC CƠ CHẾ TÁC DỤNG

⮋ Giảm tiêu thụ O₂ não →⮋ Lưu lượng máu não → ⮋ ALNS

CÁC CHỈ ĐỊNH : Tăng máu lên não (SjvO₂ > 75 %)

CÁC BIẾN CHỨNG

​

• HA ⮋ : NORADRENALINE
• ỨC CHẾ MIỄN DỊCH
• GIÃN ĐỒNG TỬ HAI BÊN

MONITORING

​

ỨC CHẾ CHÙM SÓNG NÃO

(BURST SUPPRESSION) / 10 sec

Nồng độ trong máu 30 - 40 mg/dL

Giờ +16: ở ICU

• Bệnh nhân được thở máy, an thần
• Noradrenaline 0,7 mg/h
• Monitoring HAĐMTB = 90 / ALNS = 40 / ALTMN = 50
• SpO₂ 95 %, hai đồng tử ở trung bình và đều nhau

Bệnh án: Ông C.

Nhưng ALNS tăng dần đến 40 mmHg

​

Bạn kiểm tra lại tất cả các thông số có khả năng gây

tăng ALNS trước khi quyết định làm CT scan não kiểm tra

Tăng �ALNS

• Đặt sai tư thế đầu
• Cản trở tĩnh mạch cảnh trở về (catête TMTT)
• Tụt huyết áp / Tăng huyết áp
• Nhược / Ưu thán
• Thiếu oxy máu nặng
• Hạ đường máu
• Sốt
• Hạ natri máu
• Co giật
• An thần không đủ
• Biến chứng não

Giờ + 2

Giờ + 16

• CT scan não lần 2: nặng thêm ổ dập não vùng trán. Trong khi vận chuyển : giãn đồng tử phải Mổ lấy bỏ khối máu tụ

Thận trọng với những CT scan não sớm được chụp trước giờ thứ 3

1/3 các CT scan bình thường

trở nên bất thường sau giờ thứ 6

Chụp lại,

Một cách hệ thống trong 24 giờ đầu nếu :

được chụp trước 3 giờ đầu

tăng nhanh ALNS

xuất hiện vận động yếu

rối loạn đông máu

rối loạn huyết động nguồn gốc trung ương

Ngày + 5: ở ICU: ALNS tăng dần đến 30 mmHg (kể từ 24 giờ: ALNS < 15 mmHg)

• Thở máy, an thần. Noradrenaline 0,5 mg/h
• Monitoring HATB = 85 / ALNS = 30 / ALTMN = 55
• SpO₂ 93 %. Sốt 38,7 độ, dịch hút khí quản bẩn, tăng BC Hai đồng tử trung bình và đều

Bệnh án: Ông C.

Tăng ALNS sau khi sốt

• Biến chứng VAP ở bệnh nhân CTSN nặng:

- Sớm, hay gặp : 50 % bn CTSN

- Các yếu tố nguy cơ : sặc phổi trước đặt NKQ, an thần > 48 giờ, barbiturates, vi khuẩn đa kháng ESKAPE

​

​

​

ICP và PEEP?

ICP bình thường

ICP cao

Tĩnh mạch cảnh trong = TM có van�

​

Van hai cánh hoặc ba cánh ở mức vịnh cảnh (2 cms bên trên chỗ nối với tĩnh mạch dưới đòn)

Không hằng định (khoảng 90% dân số)

Đôi khi ở một bên

KẾT LUẬN

• Sinh lý và sinh lý bệnh của CTSN nặng
• Ảnh hưởng của thuốc, dịch truyền, thông khí lên ICP và CPP
• Đánh giá bệnh nhân: lâm sàng và monitoring. Chú ý: HA xâm lấn, oxy hóa (SpO₂) và thông khí (EtCO₂), ICP
• Tránh tổn thương thứ phát A.C.S.O.S
• “Time is Brain”

51