1 of 13

AVNAVLING FÖR PÅVERKADE BARN – ÄNDRADE RUTINER PÅ CSK

Holger Hövel

161212

2 of 13

Sen avnavling

Placenta och navelsträng hos en fullgången nyfödd innehåller 100 ml blod vid födelsen (ca 30% av barnets blodvolym)

Motsvarar en blodmängd på 1,5 liter hos en vuxen!
2/3 går över inom 3-5 minuter

Barnets blodvolym ökar med 20%

Övergång 15-25% på 15 sekunder, 30-50% på 30-60 sek
Hb stiger med upptill 30 g/l
Blodflödet snabbare om barnet är under placentanivå än om barnet ligger på mammans mage
Blodflödet snabbare vid vaginal förlossning än vid sectio

Kortare efterbörd och blödning hos mamman

3 of 13

Fetal cirkulation

Högt lungmotstånd (kärlkonstriktion)

Endast 10% av HMV genom lungorna
90% passerar förbi lungorna genom

Foramen ovale och Ductus arteriosus

Botalli

Placentablod störst andel i cardiac

output från vänstra hjärtat

Lågt placentamotstånd

Ca. 30% av HMV till placenta

4 of 13

Efter första andetaget - cirkulation

Lungkärlmotståndet sjunker omedelbar ffa. reflektorisk

dilatation (få sekunder)

Lungkärlvolymen ökar flerfaldigt
Nästan 10-faldigt ökad lungcirkulation
Afterload i hö kammare sjunker kraftigt
Venöst blodtryck i nedre hålvenen sjunker
Negativt intratorakalt tryck vid andning
Ytterligare blod dras in från placentasystemet

Tryckgradient navelven – hö förmak 50 mmHg

(100 mmHg vid uteruskontraktion)

Navelartärerna kontraherar sig

Lakshimrusimha et al, 1999

5 of 13

Varför behöver barnet navelsträngsblodet?

Fyller ut den ökade kärlvolymen till följd av lungkärlsdilatation
Ökar barnets järndepåer betydligt

Järnbrist även utan anemi associerad med sämre kognitiv och motorisk funktion samt mer beteendestörningar längre fram

Stamceller

Förbättrad läkning av förlossningsrelaterade (hjärn)skador?? – pilotstudier med autolog stamcellstransfusion pågår

Immunglobuliner, vita blodkroppar
Förbättrad kognitiv, motorisk och social utveckling längre fram (Mercer et al., Rabe et al., Andersson et al.)

6 of 13

Varför behöver det påverkade barnet navelsträngsblodet?

Barnets blod kan inte fylla ut (lung)kärlsystemet
Omdirigering av blod från system- till lungcirkulation leder till perifer hypovolemi
Sänkt blodåterflöde till hjärtat med ca 50%
Sänkt blodåterflöde till vä kammare (via foramen ovale) med 30-50%

Reflexbradykardi och sänkt hjärtminutvolym
Försämring av eventuell befintlig cirkulatorisk påverkan
Försämrad organperfusion
Försämrad perfusion av hjärnan
Risk för hypovolemisk chock
Effekten på HMV kvarstår efter minst 30 min

Kombination hypoxi och ischemi (sänkt blodflöde) mycket allvarligare än endast hypoxi

7 of 13

Varför behöver det påverkade barnet navelsträngsblodet?

Direkt efter partus förbättras inte sällan blodflödet i uterus och placenta så att eventuell hypoxi i navelsträngen förbättras

Kräver intakt sittande placenta och flöde i navelsträngen
Leder till snabb syrgastillförsel till barnet och motverkar därmed snabbt barnets hypoxi och hypoxiutlösta apné

Fler erytrocyter förbättrar O₂-transport till vävnaderna snabbare när O₂-tillförsel är återställd
Mindre postnatal postischemisk inflammation (även i hjärnan)
Avnavling före andning leder till ökad dödlighet och inläggning på Neo, även hos påverkade barn (Ersdall et al., Pediatrics 2014)

8 of 13

Betydelse för det prematura barnet

Ännu större andel av blodvolymen finns i placenta och navelsträng

Upptill 50%

Ännu större känslighet för cirkulatorisk instabilitet gör fördröjd avnavling ännu viktigare
Enstaka gaspande andetag lika effektiva som manuell ventilation för att säkerställa blodflödet från placenta till barnet
Minskning av

Behovet av aktiva HLR-åtgärder
Hypotermi
Hjärnblödningar
Sepsis
NEC
Kronisk lungsjukdom
Blodtransfusioner

9 of 13

Nackdelar med sen avnavling?

Hyperviskositetssyndrom? För stor blodvolym?

Sen avnavling är det fysiologiska tillståndet!
Även plasma tillförs i samma utsträckning
Fler små blodkärl och kapillärer rekryteras – volymen fördelar sig

Mer ikterus?

I studier på 1828 nyfödda 2% mer fototerapi men inga farliga nivåer

Mer persisterande pulmonell hypertension?

Alla tre inte bekräftade i studier

Risk för hjärtsvikt vid asfyxi/hjärtsjukdom?

Ffa. vid ”mjölkning”

10 of 13

Hur göra med det påverkade barnet?

Asfyktisk hjärna och hjärta extra känsliga för hypovolemi
Målet är fortsatt navelsträngscirkulation en stund efter första andetaget

(I framtiden vid behov ventilation av barnet på mammans mage eller på utrustning direkt bredvid sängen – finns ännu inte tillgänglig på CSK)
Gäller även sectio som sker i spinal/epiduralanestesi

Palpera – är navelsträngscirkulation intakt? (om inte uppenbart)
Lägga barnet på mammans mage (om hyfsat pigg) alt. hålla det under placentanivå (om helt blekt och slappt)
Torka av, om apné stimulera barnet
Om möjligt ta navelsträngsprover från intakt navelsträng
Om barnet 45 sek postnatalt fortfarande inte andas eller är tydligt påverkat (blekt, slappt) avnavla långt och flytta barnet direkt till barnrummet
Fördröjd avnavling även vid sectio !

Överväg alternativet att mjölka navelsträngen x4, framför allt hos prematurfödda barn

11 of 13

Mjölkning istället för sen avnavling?

Evidensen är begränsad!
”Stryka ut” blodet från 20-30 cm navelsträng in i barnet på 2-3 sek
Mjölkning av intakt navelsträng x4 leder till tidigare spontan andning än 60 sek fördröjd avnavling (pilotstudie Katheria et al., Pediatrics 2015)
Även vid mjölkning störst effekt om andning kommit igång
Risk för ökad kardiell belastning i ett läge där myokardpåverkan kan föreligga?

Inte bekräftat i djurstudier
Hittills inga negativa effekter hos nyfödda beskrivna

Möjligt alternativ till sen avnavling

Sectio

Särskilt prematura barn

Asfyktiska barn där 45 sek väntan verkar orimlig (ovanligt! 5-10/år?)
Barn <32 veckor

Mjölkning av klippt, lång navelsträng är inte undersökt i jämförelse med mjölkning av intakt navelsträng

12 of 13

När skall sen avnavling inte göras

Komplett ablatio
Grundad misstanke om pågående stor fetal blödning
Upphävd navelsträngscirkulation

Svår asfyxi med upphävd navelsträngscirkulation

Färre än 5 fall per år

Tät (!) knuta i navelsträngen

Försök att avnavla så nära placenta det är praktikabelt och mjölka ner blodet ur den långa navelsträngen in i barnet när ventilation är påbörjat eller barnet tagit sitt första andetag

Den stora enäggstvillingen vid gemensam placentacirkulation (TTTS)
Hydrops eller andra tecken på intrauterin hjärtsvikt/kardiomyopati
Sectio i generell anestesi med risk för narkospåverkan på barnet
Svår IUGR (förväntat under -30%)
Maternell diabetes mellitus med LGA (förväntat över +30%)