QUẢN LÝ NHIỆT ĐỘ THEO ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN SAU TỔN THƯƠNG NÃO�

Ths.BS.Lê Minh Quốc

Đơn vị Hồi sức tích cực ngoại – Trung tâm Gây mê hồi sức

Bệnh viện Bạch Mai

Nội dung

• Sinh lý bệnh
• Hậu quả của sốt
• Các hướng dẫn hiện nay
• Kết quả của một số ca đã thực hiện

Fever after brain injury

• SAH: Subarachnoid hemorrhage
• TBI: Traumatic brain injury
• ICH: Intracerebral hemorrhage
• AIS: Acute Ischemic stroke
• CA: Cardiac arrest

70% NICU

Keshav Goyal 2020

KẾT CỤC

Rincon F, Brain injury as a risk factor for fever upon admission to the intensive care unit and association with in-hospital case fatality: a matched cohort study. J Intensive Care Med; 2015.

KẾT CỤC

n 110.638

Nguy cơ tương đối tăng 2.2 mỗi tăng 1^oC

Saxena M: Early temperature and mortality in critically ill patients with acute neurological diseases: trauma and stroke differ from infection. Intensive Care Med; 2015

Cơ chế bệnh sinh

• Tốc độ trao đổi oxy (CMRO2): tăng 5-7% mỗi 1^oC thay đổi

​

• Tốc độ trao đổi chất của não với Glucose(CMR_glu)

Edward J. W – 2016, The neurological and cognitive consequences of hyperthermia DOI 10.1186/s13054-016-1376-4

Cơ chế bệnh sinh

White MG. Cellular mechanisms of neuronal damage from hyperthermia. Prog Brain Res. 2007

​

• Rối loạn các kênh Ion, sự khử cực màng
• Chức năng ty thể
• Thay đổi cấu trúc Protein
• Oxy hoá, thiếu máu
• Tăng Glutamat
• Tăng HSP
• Tăng cytokin và phản ứng viêm
• Phá vỡ BBB và tăng Odema
• Rối loạn CBF
• Chết theo chương trình

>40^oC 🡪 sự chết tế bào theo cấp số nhân

ICP

Tăng ICP cơn theo cơn sốt

Rossi S; Brain temperature, body core temperature, and intracranial pressure in acute cerebral damage. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 2001.

Cortical spreading depolarization (CSD)

Khử cực lan toả vỏ não

Alois J Schiefecker, Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism  2018 Mar; 38(3): 549–558

CSD

SAH

AIS

• Tăng kích thước ổ thiếu máu
• Tăng tỷ lệ co thắt mạch não

Chẩn đoán

Journal of intensive care medicine – 2017.Vol.32(2) 124-129

TTM: kiểm soát nhiệt độ theo mục tiêu

• Có cần thiết không? (Why)
• Khi nào? (When)
• Nhiệt độ mục tiêu là bao nhiêu? (Target)
• Phương pháp? (How)

Khi nào?

British Journal of Anaesthesia, 131 (2): 294e301 (2023)

Delphi 2023

• Onset 01h
• Thiết bị tự động

Khi nào?

Pablo Hervella – 2020, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000009288

Pablo - 2020

1/3 bệnh nhân cải thiện kết cục ở 03 tháng

N: 795 có ≥ 37.5

1g Paracetamol uống

Hoặc 2g Metamizol mỗi 8h

Sử dụng trong 48h

Phương pháp?

Cơ bản

• Thuốc:Para…
• Chườm
• Rửa dạ dày
• Đối lưu

Tự động

• Thiết bị nội mạch
• Thiết bị bề mặt

Neurosurgery - 2010  doi: 10.1227/01.NEU.0000367618.42794.AA.

Delphi 2023

Pablo - 2020

Pablo Hervella – 2020, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000009288

65 (43.9% đáp ứng)

83 (56.1% không đáp ứng)

529 (84.6% còn hạ nhiệt độ)

Pablo - 2020

Pablo Hervella – 2020, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000009288

(PHHV) Perihematomal hypodensity volume

Nhiệt độ mục tiêu là bao nhiêu?

Normothermia

36.0 - 37.4^oC

Hypothermia

32 – 36°C

><

Đột quỵ thiếu máu não (AIS) - AHA/ASA 2019

• Nghiên cứu ICTuS-L: 2010 mục tiêu ở 33^oC
• Nghiên cứu Coolist (II): 2017 mục tiêu 34-35^oC

AHA/ASA guideline – 2019

Wang.X - 2022

CƠ CHẾ TÁI TƯỚI MÁU

Wang.X - 2022

Đột quỵ thiếu máu não diện rộng (LHI)

ESO guidelines - 2021

ESO - 2021

Xuất huyết nội sọ (ICH)

AHA/ASA - 2022

TTM 35^oC – 10 ngày

• Thể tích máu tụ
• Phù não quanh khối

AHA/ASA - 2022

Xuất huyết dưới nhện (SAH)

AHA/ASH 2023

1000 bệnh nhân

AHA/ASA 2022

Sốt trong SAH:

• Phản ứng viêm, cytokin
• Giáng hoá máu tụ trong não thất
• Ischemia thứ phát

🡪 Kéo dài, khó kiểm soát

Xuất huyết dưới nhện (SAH)

Xuất huyết dưới nhện (SAH)

n: 30 mỗi nhóm

Chấn thương sọ não (TBI)

Yokobori and Yokota Journal of Intensive Care (2016)

Cơ chế:

• Phản ứng viêm
• Tổn thương dưới đồi
• Nhiễm khuẩn
• Ischemia 🡪 tái tưới máu

🡪 Phù não, tăng ICP

R2.1 In patients with severe traumatic brain injury, we suggest considering TTM at 35–37 °C in order to control intracranial pressure. Grade 2+

R2.2 In patients with severe traumatic brain injury, we suggest considering TTM at 35–37 °C to improve survival with good neurological outcome. Grade 2+

Cariou et al. Ann. Intensive Care (2017)

Chấn thương sọ não (TBI)

Ưu tiên

• Nomorthemia
• Thiết bị tự động
• Onset 01h

Delphi 2023

Tiếp cận linh hoạt

• Fisrt-line: Thuốc
• Thiết bị tự động: TH nặng
• TH nhẹ: gợi ý giảm điểm GCS
• ICP < 20 mmhg
• Kiểm soát Run theo bậc: giảm lượng an thần, giãn cơ

Elisa Gouvea Bogossian and Fabio Silvio Taccone - 2022

Nhẹ

Nặng

19 bệnh nhân được thực hiện TTM

• Tuổi: 36,4 ± 11,8
• ICH: 9/19 (47,3%); TBI: 2/19 (10,5%); SAH: 8/19 (42,2%); AIS (0/19)
• GCS: 5,8 ± 1,5 (Min 5 – Max 8)
• Nhiệt độ khi TTM: 40,2 ± 0,9 (min 39 – max 42)
• Đích nhiệt độ: 36,5^OC trong 03 - 05 ngày

​

Kết quả:

• Ra viện: 15/19 (79%): GCS 12,1 ± 2,4
• Nặng xin về: 4/19 (21%) (2 bệnh nhân về vì sốc nhiễm khuẩn, VPBV; 02 bệnh nhân xuất hiện dưới nhện tăng nặng [GCS lúc vào 03 điểm và 5 điểm])
• Theo dõi ICP: 02 -> đều ra viện

KẾT QUẢ TẠI TRUNG TÂM GÂY MÊ – BV BẠCH MAI

• Hiện có khoảng trống trong các nghiên cứu ở đối tượng tổn thương não không do ngưng tim (các đồng thuận hiện nay đều do các chuyên gia)
• Hiện đa phần nghiêng về kiểm soát nhiệt độ ở Normothermia (36-37,5 ^oC)
• Tối ưu bằng các thiết bị tự động
• Chưa có khuyến cáo thời điểm bắt đầu, tối ưu 1h sau cơn sốt

TÓM LƯỢC

EM xin cảm ơn

Cảm ơn đã chú ý lắng nghe