1 of 29

Quản lý rối loạn nuốt sau rút ống nội khí quản�Management of post-extubation dysphagia

Ths.BSNT Bùi Quốc Việt

Trung tâm Đột Quỵ- BV Bạch Mai

2 of 29

Nội dung

  • Dịch tễ rối loạn nuốt sau rút ống nội khí quản (post-extubation dysphagia: PED)
  • Cơ chế PED
  • Chiến lược đánh giá tại giường, phân tầng mức độ nặng và nguy cơ
  • Phục hồi chức năng rối loạn nuốt sớm tại giường
  • Nguy cơ viêm phổi hít, sặc thầm lặng

3 of 29

Dịch tễ PED

McIntyre M, Doeltgen S, Dalton N, Koppa M, Chimunda T. Post-extubation dysphagia incidence in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. Aust Crit Care. 2021 Jan;34(1):67-75. doi: 10.1016/j.aucc.2020.05.008. Epub 2020 Jul 29. PMID: 32739246.

Tỷ lệ khoảng 41% sau rút ống nội khí quản

4 of 29

Cơ chế rối loạn nuốt

Muhle P, Wirth R, Glahn J, Physiologie und Pathophysiologie [Age-related changes in swallowing. Physiology and pathophysiology]. Nervenarzt. 2015 Apr;86(4):440-51. German. doi: 10.1007/s00115-014-4183-7

5 of 29

Cơ chế rối loạn nuốt

1. Macht M, Wimbish T, Bodine C, Moss M. ICU-acquired swallowing disorders. Crit Care Med. 2013 Oct;41(10):2396-405. doi: 10.1097/CCM.0b013e31829caf33. PMID: 23939361.

2. Dobak S, Kelly D. Tough Pill to Swallow: Postextubation Dysphagia and Nutrition Impact in the Intensive Care Unit. Nutr Clin Pract. 2021 Feb;36(1):80-87. doi: 10.1002/ncp.10602. Epub 2020 Nov 26. PMID: 33242222.

6 of 29

Camila Lucia Etge, Screening tools for dysphagia: a systematic review, CoDAS 2014;26(5):343-9

Các thang điểm đánh giá rối loạn nuốt

7 of 29

Đánh giá và phân tầng nguy cơ

1. Macht M, Wimbish T, Bodine C, Moss M. ICU-acquired swallowing disorders. Crit Care Med. 2013 Oct;41(10):2396-405. doi: 10.1097/CCM.0b013e31829caf33. PMID: 23939361.

8 of 29

Đánh giá và phân tầng nguy cơ

  • Test nuốt nước: đánh giá nguy cơ sặc
    • Thái độ quyết định cho ăn đường miệng hay cần sàng lọc sâu hơn
    • Thái độ theo dõi, chăm sóc
  • GUSS và GUSS-ICU: đánh giá khả năng nuốt, nguy cơ sặc khi nuốt
    • Quyết định y lệnh chăm sóc (ăn, uống…) và tập luyện

9 of 29

1. https://kyokuhp.ncgm.go.jp/library/tenkai/2020/20201118_Reha_BACHMAI.pdf

2. Bendix Labeit, Emilia Michou, The assessment of dysphagia after stroke: state of the art and future directions, Lancet Neurol 2023; 22: 858–70

Sàng lọc bằng test nuốt nước tại BV Bạch Mai

10 of 29

1. A Comprehensive Assessment Protocol for Swallowing (CAPS): Paving the Way towards Computer-Aided Dysphagia Screening, Int. J. Environ. Res. Public Health 2023,

2. https://www.physio-pedia.com/The_Gugging_Swallowing_Screen_(The_GUSS_Test)

Thang điểm GUSS (tạm dịch)

Đánh giá rối loạn nuốt bằng thang điểm GUSS

Sensitivity (aspiration risk according to the GUSS): 100%; specificity of 50% or 69% (depending on the cohort) compared with aspiration on FEES; interrater reliability: overall severity rating achieved excellent agreement (κ=0·835)

11 of 29

Thang điểm GUSS-ICU

Troll C, Trapl-Grundschober M, Teuschl Y, Cerrito A, Compte MG, Siegemund M. A bedside swallowing screen for the identification of post-extubation dysphagia on the intensive care unit - validation of the Gugging Swallowing Screen (GUSS)-ICU. BMC Anesthesiol. 2023 Apr 13;23(1):122. doi: 10.1186/s12871-023-02072-6. PMID: 37055724; PMCID: PMC10099025.

12 of 29

Thang điểm GUSS-ICU

Troll C, Trapl-Grundschober M, Teuschl Y, Cerrito A, Compte MG, Siegemund M. A bedside swallowing screen for the identification of post-extubation dysphagia on the intensive care unit - validation of the Gugging Swallowing Screen (GUSS)-ICU. BMC Anesthesiol. 2023 Apr 13;23(1):122. doi: 10.1186/s12871-023-02072-6. PMID: 37055724; PMCID: PMC10099025.

13 of 29

Nội soi ống mềm (FEES) và video dưới màn huỳnh quang tăng sáng (VFSS)

Được cho là “tiêu chuẩn vàng” trong đánh giá chuyên sâu rối loạn nuốt. Tuy nhiên, không sẵn có trong nhiều bệnh viện và phòng cấp cứu

14 of 29

ABCDEF bundle

  • ABCDEF Bundles:
    • ABC – Awakening and Breathing Coordination: kiểm soát đau, giảm an thần, ưu tiên nhịp tự thở
    • D – Delirium Interventions: kiểm soát sảng trong ICU
    • E – Early Exercise and Mobility: tập phục hồi chức năng sớm
    • F – Family Education and Support: hỗ trợ dinh dưỡng và tập nuốt

​

Mart MF, Brummel NE, Ely EW. The ABCDEF Bundle for the Respiratory Therapist. Respir Care. 2019 Dec;64(12):1561-1573. doi: 10.4187/respcare.07235.

15 of 29

Lựa chọn kết cấu thức ăn: Nhóm BN không ăn sond

1. CHĂM SÓC VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SỚM SAU ĐỘT QUỴ, PGS.TS.Lương Tuấn Khanh Dr. Fujitani Junko , NCGM, 2021

2. Park KD, Kim TH, Lee SH. The Gugging Swallowing Screen in dysphagia screening for patients with stroke: A systematic review. Int J Nurs Stud. 2020 Jul

Nuốt thành công

Nuốt chất làm đặc/ lỏng / rắn bình thường

Không hoặc rối loạn nuốt nhẹ, ít nguy cơ bị hít sặc

  • Ăn bình thường
  • Tiếp tục uống nước, lần đầu có sự giám sát của chuyên gia trị liệu ngôn ngữ (ST) hoặc Điều dưỡng đột quỵ

Rối loạn nuốt nhẹ

Nuốt chất làm đặc/ lỏng bình thường, không nuốt được chất rắn

Rối loạn nuốt nhẹ với nguy cơ hít dị vật thấp

  • Chế độ ăn của rối loạn nuốt (thức ăn mịn) , DN 2AB, DN3
  • Uống nước chậm, một ngụm nhỏ/lần
  • Làm thêm nội soi ống mềm (FEES) hoặc video màn tăng sáng (VFES) Khám thêm ST

16 of 29

Lựa chọn kết cấu thức ăn: Nhóm ăn sond

Rối loạn nuốt mức độ trung bình

  • Nuốt được chất làm đặc
  • không nuốt được chất lỏng

Rối loạn nuốt trung bình đi kèm nguy cơ hít dị vật

  • Ăn chất đặc như của trẻ em
  • Tất cả nước phải làm đặc lại
  • Thuốc phải nghiền ra và pha với nước thành dịch đặc, hoặc bơm qua sond
  • Không dùng thuốc dạng nước!
  • Khám thêm FEES hoặc VFES, ST
  • Cho người bệnh ăn qua ống thông dạ dày hoặc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

Rối loạn nuốt mức độ nặng

Không nuốt được nước bọt hoặc chất làm đặc

Rối loạn nuốt nặng với nguy cơ cao hít dị vật

  • NPO= Nothing by mouth
  • Khám thêm FEES hoặc VEFS, ST
  • Cho người bệnh ăn qua ống thông dạ dày hoặc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

Wirth R, Smoliner C, Jäger M, Warnecke T, Leischker AH, Dziewas R; DGEM Steering Committee*. Guideline clinical nutrition in patients with stroke. Exp Transl Stroke Med. 2013 Dec 1

Park KD, Kim TH, Lee SH. The Gugging Swallowing Screen in dysphagia screening for patients with stroke: A systematic review. Int J Nurs Stud. 2020 Jul;107:103588. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2020.103588.

Phục hồi chức năng sớm với rối loạn nuốt

mức độ trung bình

17 of 29

Chiến lược điều trị

  • Khi nào bắt đầu?
  • Lợi ích của việc bắt đầu sớm
  • Hướng dẫn cách tập PHCN tại giường

18 of 29

19 of 29

So sánh việc cho ăn sond và miệng

Bendall C, Taylor NF. The effect of oral refeeding compared with nasogastric refeeding on the quality of care for patients hospitalised with an eating disorder: A systematic review. Nutr Diet. 2023 Feb;80(1):44-54. doi: 10.1111/1747-0080.12770. Epub 2022 Oct 18. PMID: 36254572; PMCID: PMC10092690.

Về hiệu quả cung cấp dinh dưỡng, các tác dụng có hại không khác nhau nhiều

20 of 29

21 of 29

Đánh giá SSA- Bạch Mai

Bệnh nhân hoàn thành được bước 1+2

  • Ăn đường miệng
  • Không chắc chắn

Ăn chế độ DN2A, quan sát bữa ăn đầu tiên

Không bất thường: ăn bình thường

Rối loạn nuốt nhẹ: tiếp tục ăn chế độ DN2 -> DN3

Đặt sond dạ dày

Chỉ định chế độ DN1A

Rối loạn nuốt nặng: không ăn bất cứ thứ gì đường miệng

Rối loạn nuốt trung bình: tập PHCN bằng DN1A, đánh giá lại và điều chỉnh

DN 1ABC, DN 2AB, DN 3

Chi định ăn bệnh nhân PED

(tham khảo)

22 of 29

Dự phòng viêm phổi ở bệnh nhân có sond dạ dày

  • Điều chỉnh tư thế đầu cao, thường để trên 30 độ
  • Kỹ thuật và phương pháp cho ăn qua sond
  • Phương pháp và tần suất theo dõi dịch tồn dư
  • Rút sond dạ dày sớm

​

23 of 29

Vệ sinh răng miệng và tập nuốt giúp làm sạch hầu họng

Paleczny S, Fatima R, Amador Y, El Diasty M. Should nasogastric tube be used routinely in patients undergoing cardiac surgery? A narrative review. J Card Surg. 2022 Dec;37(12):5300-5306. doi: 10.1111/jocs.17040. Epub 2022 Oct 17. PMID: 36251277.

  • Vi khuẩn miệng - hầu – mũi có liên quan mật thiết
  • Khi liệt hầu họng, rối loạn nuốt, vi khuẩn hầu họng có nguy cơ sặc hay hít sặc thầm lặng gây viêm phổi

24 of 29

Tư thế phục hồi chức năng nuốt

25 of 29

Chin tuck/down

Kiểm soát đường thở

ấn trán-nâng cằm

26 of 29

Tỷ lệ nuốt sặc với chất làm đặc giảm đáng kể. Tuy nhiên, dùng chất làm đặc có nguy cơ hít sặc thầm lặng khá cao

27 of 29

Sự kết hợp giữa tập nuốt, tư thế và kỹ thuật phục hồi chức năng là quan trọng để tập nuốt an toàn (Dinh dưỡng- Phục hồi chức năng- đơn vị lâm sàng)

Tăng cường hiệu quả

28 of 29

Tóm tắt

  • Rối loạn nuốt thường gặp khoảng 41% sau rút ống nội khí quản
  • Đánh giá mức độ rối lọan nuốt nên dùng các thang điểm tại giường, như test nuốt nước (SSA-BM), thang điểm GUSS, GUSS-ICU
  • ABCDEF bundle
  • Tập phục hồi chức năng nuốt sớm giúp giảm nguy cơ viêm phổi hít và giảm thời gian lưu sond dạ dày
  • Rối loạn nuốt mức độ trung bình (ăn sond + nuốt được chất làm đặc) nên được quan tâm tập phục hồi chức năng sớm bằng nghiệm pháp nuốt trực tiếp, kích thích miệng họng dễ thực hiện tại giường

29 of 29

Xin cám ơn quý đồng nghiệp