Sumber, Alur Dokumen, Pengolahan Medik Radiologi

Putri Pradita Nuramalia, M.Tr.ID

Dokumen Medis

• Dokumen medis adalah dokumen yang berisi informasi tentang kondisi kesehatan pasien dan perawatan yang diberikan oleh tenaga medis. Dokumen medis dapat berupa catatan medis, hasil tes laboratorium, hasil pemeriksaan radiologi, resep obat, dan dokumen lain yang terkait dengan pelayanan kesehatan pasien.

Tujuan Dokumen Medis

• Dokumen medis digunakan sebagai sarana untuk memantau kondisi kesehatan pasien, memastikan bahwa perawatan medis yang diberikan sesuai dengan standar kesehatan yang berlaku, serta sebagai bukti dokumentasi dalam proses hukum atau klaim asuransi. Oleh karena itu, dokumen medis harus dijaga kerahasiaannya dan disimpan dengan aman agar tidak mudah diakses oleh pihak yang tidak berwenang.

Manajemen Dokumen Medis

• Dalam manajemen dokumen medis, pengumpulan, pencatatan, penyimpanan, pengambilan, pemrosesan, dan distribusi dokumen medis harus dilakukan dengan benar dan sesuai dengan prosedur yang berlaku. Hal ini bertujuan untuk memastikan bahwa dokumen medis tersedia secara tepat waktu dan akurat bagi tenaga medis yang merawat pasien serta untuk memenuhi standar keamanan dan kerahasiaan dokumen medis.

Sumber Dokumen Medis

• Dokumen medis rumah sakit (RS) adalah kumpulan data dan informasi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien oleh RS. Dokumen medis tersebut mencakup berbagai jenis dokumen yang dibuat selama proses pelayanan kesehatan seperti rekam medis, hasil laboratorium, hasil pemeriksaan radiologi, catatan operasi, serta catatan perawatan.

Rekam medis

• Dokumen medis ini mencatat seluruh informasi medis dan administratif terkait pasien, seperti identitas pasien, riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan, diagnosis, tindakan medis, dan catatan perawatan. Rekam medis ini biasanya dikelola oleh bagian rekam medis atau bagian medical record di RS.

Hasil laboratorium

• Dokumen medis ini mencatat hasil pemeriksaan laboratorium pasien seperti darah, urine, dan cairan tubuh lainnya. Hasil laboratorium ini dikelola oleh bagian laboratorium di RS.

Hasil radiologi

• Dokumen medis ini mencatat hasil pemeriksaan radiologi pasien seperti hasil X-ray, CT scan, MRI, dan sebagainya. Dokumen yang tertera dapat berupa hasil gambar dan hasil interpretasi. Hasil radiologi ini dikelola oleh bagian radiologi di RS.

Catatan operasi

• Dokumen medis ini mencatat seluruh informasi medis terkait operasi yang dilakukan pada pasien seperti jenis operasi, nama dokter, tanggal operasi, dan catatan operasi lainnya. Catatan operasi ini biasanya dikelola oleh bagian bedah atau ruang operasi di RS.

Catatan perawatan

• Dokumen medis ini mencatat seluruh informasi medis terkait perawatan pasien selama di RS seperti pengobatan, pemberian obat, tindakan medis, dan kondisi pasien selama perawatan. Catatan perawatan ini biasanya dikelola oleh bagian perawatan atau unit rawat inap di RS.

• Sumber dokumen medis RS dapat berasal dari berbagai sumber yang berbeda, dan perlu dikelola dengan baik untuk menjaga kualitas dan keamanan informasi medis pasien. RS biasanya memiliki tim atau bagian yang bertanggung jawab dalam pengelolaan dokumen medis tersebut, seperti bagian rekam medis, radiologi, laboratorium, bedah, dan perawatan.

Alur Dokumen Medis

• Alur dokumen medis RS mengacu pada langkah-langkah atau prosedur yang harus dilalui dalam pengelolaan dan penyimpanan dokumen medis dari pasien yang mendapat pelayanan kesehatan di rumah sakit. Alur umum dokumen medis adalah pendaftaran pasien, pemeriksaan, perawatan, penyimpanan, pemulihan dokumen, penghapusan dokumen.

• Pendaftaran pasien: Pada tahap ini, dokumen medis awal dari pasien, seperti identitas dan riwayat kesehatan pasien, akan diambil saat pasien mendaftar di RS.
• Pemeriksaan: Dokumen medis akan terus diperbarui selama pasien menjalani pemeriksaan atau pengobatan di RS. Setiap hasil pemeriksaan, baik itu hasil laboratorium atau hasil pemeriksaan radiologi, akan dicatat dan disimpan dalam rekam medis pasien.
• Perawatan: Selama pasien dirawat di RS, dokumen medis akan diperbarui secara teratur, seperti catatan perawatan dan pengobatan yang diberikan. Seluruh informasi tersebut harus dicatat dan disimpan dengan benar.

​

• Penyimpanan: Setelah pasien selesai dirawat, seluruh dokumen medis akan disimpan oleh bagian rekam medis di RS. Pengarsipan dokumen medis ini harus dilakukan secara aman dan teratur sesuai dengan ketentuan hukum dan regulasi yang berlaku.
• Pemulihan dokumen: Jika pasien kembali untuk pelayanan kesehatan di RS, dokumen medis pasien akan dipulihkan dari arsip dan diperbarui dengan informasi terbaru tentang kondisi pasien.
• Penghapusan dokumen: Setelah jangka waktu tertentu, dokumen medis yang sudah tidak diperlukan lagi harus dihapus atau dimusnahkan dengan cara yang aman dan sesuai dengan regulasi yang berlaku.

​

Pengolahan Dokumen Medis

• Pengolahan dokumen medis RS meliputi berbagai proses mulai dari pengumpulan, pengelolaan, penyimpanan, pemeliharaan, penggunaan hingga pemusnahan dokumen medis.

• Pengumpulan Dokumen Medis: Dokumen medis akan dikumpulkan dari berbagai sumber, seperti pasien yang mendaftar, hasil pemeriksaan diagnostik, catatan perawatan dan pengobatan, serta dokumen administratif lainnya.
• Registrasi Dokumen Medis: Setiap dokumen medis yang dikumpulkan harus didaftarkan dan dicatat dengan nomor urut yang unik. Hal ini bertujuan untuk memudahkan identifikasi dan pencarian dokumen medis pada saat diperlukan.
• Klasifikasi Dokumen Medis: Dokumen medis akan dikelompokkan dan diklasifikasikan sesuai dengan jenis dan kategori yang telah ditentukan. Klasifikasi dokumen ini akan memudahkan pengelolaan dan pemrosesan dokumen medis.

​

• Pengolahan dan Analisis Dokumen Medis: Dokumen medis akan diproses dan dianalisis untuk menghasilkan informasi yang berguna bagi dokter dan tenaga medis lainnya dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
• Penyimpanan Dokumen Medis: Dokumen medis harus disimpan dengan aman dan teratur dalam arsip RS. Hal ini bertujuan untuk melindungi dokumen medis dari kerusakan, pencurian, atau kehilangan.
• Pemeliharaan Dokumen Medis: Dokumen medis yang sudah disimpan harus dijaga dan dirawat dengan baik agar tetap dalam kondisi yang baik dan tidak rusak atau terhapus.

​

• Penggunaan Dokumen Medis: Dokumen medis harus dapat diakses oleh dokter dan tenaga medis lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Namun, penggunaan dokumen medis harus dilakukan dengan memperhatikan etika dan prinsip kerahasiaan pasien.
• Pemusnahan Dokumen Medis: Dokumen medis yang sudah tidak diperlukan lagi harus dimusnahkan secara aman dan sesuai dengan regulasi yang berlaku, seperti dokumen medis pasien yang sudah meninggal atau dokumen medis yang sudah melewati batas masa simpan.

​

• Dalam pengolahan dokumen medis RS, penting untuk mengikuti standar operasional yang telah ditetapkan untuk menjaga kualitas dan keamanan dokumen medis. Selain itu, RS juga harus memastikan bahwa dokumen medis pasien dijaga kerahasiaannya untuk melindungi privasi pasien.

Sumber dokumen medik radiologi

• Sumber dokumen medik radiologi meliputi berbagai jenis dokumen yang berhubungan dengan proses pemeriksaan radiologi, interpretasi hasil, dan dokumentasi medis.
• Sumber dokumen medik radiologi dapat berbeda-beda tergantung pada lembaga medis yang melakukan pemeriksaan radiologi. Namun, dokumen-dokumen tersebut harus disimpan dan dikelola dengan baik untuk memastikan informasi medis pasien tersedia secara akurat dan terpercaya.

Beberapa contoh sumber dokumen medik radiologi antara lain:

• Laporan hasil pemeriksaan radiologi: Dokumen ini berisi hasil interpretasi pemeriksaan radiologi yang dilakukan oleh radiolog. Laporan ini biasanya mencakup deskripsi detail mengenai kondisi fisik pasien yang diamati melalui hasil pemeriksaan radiologi serta kesimpulan radiolog mengenai adanya kelainan atau tidak.
• Gambar radiologi: Gambar radiologi seperti sinar-X, CT scan, MRI, dan USG merupakan sumber dokumen medik radiologi yang penting. Gambar radiologi ini digunakan sebagai alat bantu dalam interpretasi hasil pemeriksaan radiologi dan dokumen medis.

​

• Catatan medis: Catatan medis merupakan dokumen yang mencatat informasi mengenai riwayat medis pasien, termasuk hasil pemeriksaan radiologi. Catatan medis ini dapat digunakan sebagai referensi oleh dokter dalam melakukan diagnosis dan perawatan pasien.
• Buku rekam medis: Buku rekam medis adalah dokumen yang mencatat seluruh informasi medis pasien selama masa perawatan di suatu lembaga medis. Buku rekam medis ini mencakup semua jenis pemeriksaan dan hasil pemeriksaan radiologi yang dilakukan selama perawatan pasien.
• Database medis: Database medis merupakan sistem yang digunakan untuk menyimpan informasi medis pasien secara elektronik. Database ini mencakup semua informasi medis termasuk hasil pemeriksaan radiologi dan catatan medis pasien.

​

Alur dokumen medis radiologi

• Alur dokumen medis radiologi biasanya melibatkan beberapa tahapan mulai dari pemeriksaan radiologi hingga dokumentasi dan penyimpanan hasil pemeriksaan.
• Alur dokumen medis radiologi dapat berbeda-beda tergantung pada lembaga medis yang melakukan pemeriksaan radiologi. Namun, umumnya alur tersebut melibatkan beberapa tahapan penting seperti pendaftaran pasien, pemeriksaan radiologi, interpretasi hasil, dokumentasi, dan distribusi hasil.

Alur Dokumen Medis Radiologi Yang Umumnya Dilakukan

• Pendaftaran pasien: Pasien melakukan pendaftaran di lembaga medis dan memberikan informasi medis yang diperlukan seperti riwayat kesehatan, keluhan, dan gejala yang dialami.
• Persiapan pasien: Pasien mendapatkan instruksi untuk melakukan persiapan sebelum pemeriksaan radiologi, seperti tidak makan atau minum sebelum pemeriksaan, dan menghindari pemakaian aksesori yang mengandung logam.
• Pemeriksaan radiologi: Pasien menjalani pemeriksaan radiologi sesuai dengan jenis pemeriksaan yang dianjurkan oleh dokter.

​

• Interpretasi hasil: Radiolog melakukan interpretasi hasil pemeriksaan dan mengeluarkan laporan hasil pemeriksaan yang mencakup deskripsi detail mengenai kondisi fisik pasien yang diamati melalui hasil pemeriksaan radiologi serta kesimpulan radiolog mengenai adanya kelainan atau tidak.
• Dokumentasi hasil: Laporan hasil pemeriksaan direkam dalam catatan medis pasien atau buku rekam medis. Hasil pemeriksaan radiologi juga bisa disimpan dalam bentuk digital pada sistem database medis.
• Distribusi hasil: Laporan hasil pemeriksaan disampaikan kepada dokter yang merawat pasien untuk digunakan dalam diagnosis dan perawatan. Pasien atau keluarganya juga bisa meminta salinan hasil pemeriksaan radiologi untuk kepentingan lain.
• Penghapusan hasil: Hasil pemeriksaan radiologi yang sudah tidak dibutuhkan lagi harus dihapus atau dihapuskan sesuai dengan prosedur yang berlaku. Hal ini dilakukan untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi medis pasien.

​

Pengolahan Dokumen Medis Radiologi

• Pengelolaan dokumen medis radiologi adalah proses pengorganisasian, pengumpulan, dan penyimpanan informasi medis terkait pemeriksaan radiologi pasien. Pengelolaan dokumen medis radiologi yang baik penting untuk menjaga integritas, kerahasiaan, dan ketersediaan informasi medis pasien secara akurat dan terpercaya
• Pengelolaan dokumen medis radiologi yang baik sangat penting untuk mengoptimalkan penggunaan informasi medis pasien dalam diagnosis dan perawatan. Pengelolaan dokumen medis radiologi juga merupakan bagian dari upaya menjaga kualitas dan keamanan layanan kesehatan.

Pengelolaan Dokumen Medis Radiologi

• Pengumpulan dokumen medis radiologi: Dokumen medis radiologi seperti laporan hasil pemeriksaan, gambar radiologi, dan catatan medis harus dikumpulkan dan diatur secara sistematis agar mudah diakses dan dikelola.
• Identifikasi dan pemisahan dokumen medis radiologi: Setiap dokumen medis radiologi harus diidentifikasi dan diberi label dengan jelas, dan dipisahkan dari dokumen medis lainnya untuk memudahkan pengelolaan dan pengambilan data.
• Penyimpanan dokumen medis radiologi: Dokumen medis radiologi harus disimpan di tempat yang aman, terlindungi dari kebakaran, kelembaban, dan bencana lainnya. Dokumen medis radiologi juga harus disimpan di area yang terpisah dan terkunci untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi medis pasien.

​

• Pengambilan dokumen medis radiologi: Dokumen medis radiologi harus mudah diambil dan diakses oleh pihak yang berwenang. Pengambilan dokumen medis radiologi harus dilakukan dengan prosedur yang jelas dan terdokumentasi untuk menjaga integritas dokumen.
• Penghapusan dokumen medis radiologi: Dokumen medis radiologi yang sudah tidak dibutuhkan lagi harus dihapus atau dihapuskan sesuai dengan prosedur yang berlaku. Hal ini dilakukan untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi medis pasien.
• Backup data: Dokumen medis radiologi yang disimpan dalam bentuk digital harus di-backup secara berkala untuk menghindari kehilangan data akibat kerusakan atau kegagalan sistem.
• Audit dokumen medis radiologi: Dilakukan untuk memastikan semua dokumen medis radiologi tersimpan dengan aman dan sesuai dengan aturan yang berlaku, serta untuk mengevaluasi sistem pengelolaan dokumen medis radiologi secara berkala.

​

Terimakasih