1 of 19

GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG KẾT QUẢ CHỨC NĂNG THẦN KINH CỦA THANG PHÂN LOẠI HIỆP HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH THẾ GIỚI SỬA ĐỔI Ở NGƯỜI BỆNH CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN DO VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

Nguyễn Quốc Linh1,5, Nguyễn Anh Tuấn1,5, Nguyễn Văn Chi1, Hoàng Bùi Hải3,5, Ngô Mạnh Hùng4, Đào Việt Phương2, Mai Duy Tôn2, Lương Quốc Chính1�1Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Cấp cứu�2Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Đột quỵ�3Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Khoa Cấp cứu và HSTC�4Bệnh viện Việt Đức, Trung tâm phẫu thuật thần kinh�5Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Hồi sức cấp cứu

​

2 of 19

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

  • Chảy máu dưới nhện (CMDN) chiếm 5% các trường hợp đột quỵ. [1]
  • Bệnh lý ít phổ biến nhưng lại thường gặp ở người trẻ và có tỷ lệ di chứng, tử vong cao [2]
  • Chưa có thang đo lâm sàng giúp tiên lượng chính xác và thỏa mãn những yêu cầu: Dễ áp dụng, không có sự khác biệt giữa nhưng người đánh giá, có mối tương quan chặt giữa kết cục người bệnh với mức độ điểm đánh giá, 2 mức điểm liền kề có sực khác biệt ý nghĩa về kết cục [3]

​

[1] Feigin VL, et al. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review. The Lancet Neurology. 2009;8(4):355-369.

[2] Johnston SC, et al The burden, trends, and demographics of mortality from subarachnoid hemorrhage. Neurology. 1998;50(5):1413-1418.

[3] Takagi K, Tamura A, Nakagomi T, Nakayama H, Gotoh O, Kawai K, et al. How should a subarachnoid hemorrhage grading scale be determined? A combinatorial approach based solely on the Glasgow Coma Scale. Journal of neurosurgery. 1999;90(4):680-7.

​

3 of 19

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

  • Các thang điểm đánh giá lâm sàng của CMDN hiện tại phụ thuộc nhiều vào tính chủ quan (Hunt – Hess) [1],[2]. Không giống H&H, WFNS đánh giá phân loại đối tượng dựa vào vận động và Glasgow, khách quan nhưng phức tạp hơn.
  • Nghiên cứu nhằm xác định mối liên hệ giữa mức điểm trên thang đánh giá mWFNS, WFNS, H&H với tính chính xác trong tiên lượng kết cục của NB CMDN

​

[1Lindsay KW, Teasdale GM, Knill-Jones RP. Observer variability in assessing the clinical features of subarachnoid hemorrhage. Journal of neurosurgery. 1983;58(1):57-62.

[2] Degen LA, Dorhout Mees SM, Algra A, Rinkel GJ. Interobserver variability of grading scales for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2011;42(6):1546-9.

​

4 of 19

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Độ

Thang điểm Hunt – Hess

(Hunt WE. J Neurosurg. 1968)

Thang điểm WFNS

(WFNS. J Neurosurg. 1988)

Thang điểm mWFNS (Sano H. World Neurosurg. 2015)

I

Không có triệu chứng hoặc đau đầu nhẹ và hơi cứng gáy

GCS 15 điểm, không có liệt vận động

GCS 15 điểm

II

Đau đầu dữ dội, cứng gáy, không có dấu hiệu thần kinh nào ngoại trừ liệt dây thần kinh sọ

GCS 13 – 14 điểm, không có liệt vận động

GCS 14 điểm

III

Ngủ gà hoặc lú lẫn, có rối dấu hiệu thần kinh khu trú nhẹ

GCS 13 – 14 điểm, liệt vận động

GCS 13 điểm

IV

Trạng thái sững sờ, liệt nửa người từ vừa tới nặng

GCS 7 – 12 điểm

GCS 7 – 12 điểm

V

Hôn mê, tư thế mất não

GCS 3 – 6 điểm

GCS 3 – 6 điểm

5 of 19

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Các BN CMDN do vỡ phình động mạch não đáp ứng các tiêu chuẩn tuyển chọn và tiêu chuẩn loại trừ BN nghiên cứu:

Tiêu chuẩn lựa chọn

  • Bệnh nhân ≥ 18 tuổi
  • Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện trong vòng 4 ngày.
  • Được chẩn đoán xác định chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não.

6 of 19

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

  • Không đánh giá được kết quả chức năng thần kinh (theo thang điểm Rankin sửa đổi) cho đến thời điểm ngày 90 kể từ khi khởi phát triệu chứng.
  • Bệnh nhân và/hoặc người đại diện hợp pháp cho người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu.

​

7 of 19

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Địa điểm nghiên cứu

  • Trung tâm Cấp cứu,Trung tâm Đột quỵ, Khoa Thần kinh và Khoa Phẫu thuật Thần kinh của Bệnh viện Bạch Mai
  • Khoa Cấp cứu và Hồi sức Tích cực Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
  • Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức

​

8 of 19

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 8 năm 2019 – tháng 6 năm 2021

Thiết kế nghiên cứu

Quan sát tiến cứu đa trung tâm

Cỡ mẫu nghiên cứu

Tất cả người bệnh phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu

9 of 19

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu và điều trị

  • Tất cả người bệnh được chẩn đoán và điều trị theo phác đồ BYT. Túi phình được can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật và được quyết định bởi bác sĩ điều trị cùng với khả năng của từng đơn vị tiếp nhận NB.
  • Chỉ tiêu lâm sàng chính: kết cục thần kinh xấu ở ngày 90 sau khởi phát, được định nghĩa là mRS từ 4 đến 6 (tử vong)
  • Chỉ tiêu lâm sàng phụ: kết cục lâm sàng ngày 30, tỉ lệ tử vong ngày 30 và 90, tỉ lệ biến chứng.

10 of 19

IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

  • 415 người bệnh được nhận vào nghiên cứu.
  • 32,0% (133/415) có kết cục tồi ở ngày 90

Thấp hơn so với van Heuven 2008 [1] (43.6%).

  • 23,4% (97/415) tử vong trong 90 ngày

Thấp hơn NaUy 2014 [2,3] (25 – 29%)

🡪 NB nặng và tử vong tại bệnh viện địa phương cao và nghiên cứu này đã loại NB không chấm được GCS thời điểm nhập viện (do có NKQ thở máy, an thần…)

[1] van Heuven AW, Dorhout Mees SM, Algra A, Rinkel GJ. Validation of a prognostic subarachnoid hemorrhage grading scale derived directly from the Glasgow Coma Scale. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2008;39(4):1347-8.

[2] Mackey J, Khoury JC, Alwell K, Moomaw CJ, Kissela BM, Flaherty ML, et al. Stable incidence but declining case-fatality rates of subarachnoid hemorrhage in a population. Neurology. 2016;87(21):2192-7.

[3] Øie LR, Solheim O, Majewska P, Nordseth T, Müller TB, Carlsen SM, et al. Incidence and case fatality of aneurysmal subarachnoid hemorrhage admitted to hospital between 2008 and 2014 in Norway. Acta neurochirurgica. 2020;162(9):2251-9.

11 of 19

IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

 

Chung (n=415)

mRS 0 – 3 (n=282)

mRS 4 – 6 (n=133)

p

mWFNS, trung vị (tứ phân vị)

2.0 (1.0-4.0)

1.0 (1.0-2.0)

4.0 (4.0-5.0)

<0.001

Grade I

204 (49.2)

186 (66.0)

18 (13.5)

<0.001 

Grade II

38 (9.2)

33 (11.7)

5 (3.8)

 <0.001

Grade III

24 (5.8)

15 (5.3)

9 (6.8)

<0.001 

Grade IV

99 (23.9)

41 (14.5)

58 (43.6)

<0.001 

Grade V

50 (12.0)

7 (2.5)

43 (32.3)

 <0.001

WFNS, trung vị (tứ phân vị)

2.0 (1.0-4.0)

1.0 (1.0-2.0)

4.0 (4.0-5.0)

<0.001

Grade I

204 (49.2)

186 (66.0)

18 (13.5)

<0.001 

Grade II

48 (11.6)

38 (13.5)

10 (7.5)

 <0.001

Grade III

14 (3.4)

10 (3.5)

4 (3.0)

 <0.001

Grade IV

99 (23.9)

41 (14.5)

58 (43.6)

 <0.001

Grade V

50 (12.0)

7 (2.5)

43 (32.3)

 <0.001

H&H, trung vị (tứ phân vị)

2.0 (2.0-4.0)

2.0 (2.0-3.0)

5.0 (3.0-5.0)

<0.001

Grade I

45 (10.8)

40 (12.2)

5 (3.8)

 <0.001

Grade II

168 (40.5)

154 (54.6)

14 (10.5)

<0.001 

Grade III

62 (14.9)

44 (15.6)

18 (13.5)

 <0.001

Grade IV

48 (11.6)

26 (9.2)

22 (16.5)

 <0.001

Grade V

92 (22.2)

18 (6.4)

74 (55.6)

 <0.001

12 of 19

IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

 

Chung (n=415)

mRS 0 – 3 (n=282)

mRS 4 – 6 (n=133)

p

Điểm Fisher, trung vị (tứ phân vị) n=414

4.0 (3.0-4.0)

4.0 (3.0-4.0)

4.0 (4.0-4.0)

<0.001

Điểm Fisher

n=414

n=281

n=133

<0.001

Nhóm 1

2 (0.5)

1 (0.4)

1 (0.8)

 

Nhóm 2

24 (5.8)

23 (8.2)

1 (0.8)

 

Nhóm 3

98 (23.7)

80 (28.5)

18 (13.5)

 

Nhóm 4

290 (70.0)

177 (63.0)

113 (85.0)

 

13 of 19

IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Mức độ của CMDN

Kết cục tồi ở ngày thứ 30

Kết cục tồi ở ngày 90

 

N

mRS: 4-6, no. (%)

OR (95% CI)

p-value

N

mRS: 4-6, no.(%)

OR (95% CI)

p-value

mWFNS

 

 

 

 

 

 

 

 

I

204

19 (13.8)

reference

<0.001

204

18 (13.5)

reference

<0.001

II

38

5 (3.6)

1.475 (0.515-4.226)

0.469

38

5 (3.8)

1.566 (0.544-4.509)

0.406

III

24

10 (7.2)

6.955 (2.720-17.784)

<0.001

24

9 (6.8)

6.200 (2.380-16.154)

<0.001

IV

99

61 (44.2)

15.630 (8.391-29.117)

<0.001

99

58 (43.6)

14.618 (7.803-27.383)

<0.001

V

50

43 (31.2)

59.812 (23.648-151.281)

<0.001

50

43 (32.3)

63.476 (24.947-161.511)

<0.001

WFNS scale

 

 

 

 

 

 

 

 

I

204

19 (9.3)

reference

<0.001

204

18 (8.8)

reference

<0.001

II

48

11 (22.9)

2.895 (1.272-6.587)

0.011

48

10 (20.8)

2.719 (1.164-6.350)

0.021

III

14

4 (28.6)

3.895 (1.114-13.621)

0.033

14

4 (28.6)

4.133 (1.177-14.520)

0.027

IV

99

61 (61.6)

15.630 (8.391-29.117)

<0.001

99

58 (58.6)

14.618 (7.803-27.383)

<0.001

V

50

43 (86.0)

59.812 (23.648-151.281)

<0.001

50

43 (86.0)

63.476 (24.947-161.511)

<0.001

H&H scale

 

 

 

 

 

 

 

 

I

45

5 (11.1)

reference

<0.001

45

5 (11.1)

reference

<0.001

II

168

15 (8.9)

0.784 (0.269-2.287)

0.656

168

14 (8.3)

0.727 (0.247-2.139)

0.563

III

62

19 (30.6)

3.535 (1.206-10.358)

0.021

62

18 (29.0)

3.273 (1.112-9.631)

0.031

IV

48

23 (47.9)

7.360 (2.478-21.860)

<0.001

48

22 (45.8)

6.769 (2.277-20.121)

0.001

V

92

76 (82.6)

38.000 (12.973-111.306)

<0.001

92

74 (80.4)

32.889 (11.362-95.201)

<0.001

14 of 19

IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

  • Các phân tích đơn biến khác cho thấy cùng với sự tăng độ của các thang điểm mWFNS, WFNS, H&H có liên quan đáng kể đến tăng nguy cơ kết cục xấu trong 90 ngày trừ
  • Độ II (OR : 1,566; KTC 95%: 0,544-4,509) và IV (OR: 2,358; KTC 95%: 0,941-5,905) của thang điểm mWFNS
  • Độ III (OR: 1.520; KTC 95%: 0.393-5.879) của thang điểm WFNS
  • Độ II (OR: 0,727; KTC 95%: 0,247-2.139) và IV (OR: 2,068; KTC 95%: 0,939-4,555 ) của thang đo H&H

15 of 19

IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Mức độ CMDN

30 ngày sau khởi phát

90 ngày sau khởi phát

mRS, TB (ĐLC)

N

P

mRS, TB (ĐLC)

N

p

Modified WFNS scale

 

 

 

 

 

 

I

0.69 (1.50)

204

NA

0.63 (1.55)

204

NA

II

1.18 (2.02)

38

>0.999

1.00 (2.07)

38

>0.999

III

2.63 (2.50)

24

0.372

2.29 (2.65)

24

0.641

IV

3.86 (2.36)

99

0.432

3.75 (2.46)

99

0.073

V

5.26 (1.60)

50

0.051

5.24 (1.68)

50

0.026

WFNS scale

 

 

 

 

 

 

I

0.69 (1.50)

204

NA

0.63 (1.55)

204

NA

II

1.63 (2.29)

48

0.096

1.40 (2.35)

48

0.916

III

2.14 (2.41)

14

>0.999

1.86 (2.51)

14

>0.999

IV

3.86 (2.36)

99

0.403

3.75 (2.46)

99

0.159

V

5.26 (1.60)

50

0.051

5.24 (1.68)

50

0.026

H&H scale

 

 

 

 

 

 

I

0.98 (1.79)

45

NA

0.87 (1.87)

45

NA

II

0.65 (1.45)b

168

>0.999

0.59 (1.50)b

168

>0.999

III

2.10 (2.44)

62

0.391

1.89 (2.49)

62

0.588

IV

3.06 (2.47)

48

0.306

2.96 (2.60)

48

0.211

V

5.03 (1.76)

92

0.001

4.97 (1.87)

92

<0.001

16 of 19

IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

  • Không có sự khác biệt ý nghĩa điểm mRS ngày 90 giữa các mức điểm liền kề trừ Độ IV và V của cả 3 thang điểm
  • Nghiên cứu trước đây cũng cho thấy không có sự khác biệt mRS trung bình giữa mức độ II và III của thang WFNS [1]
  • Có sự trồng chéo trong đánh giá WFNS II và III 🡪 tiên đoán kết cục ít khác biệt giữa các mức độ của thang điểm [2,3]

[1] Sano H, Satoh A, Murayama Y, Kato Y, Origasa H, Inamasu J, et al. Modified World Federation of Neurosurgical Societies subarachnoid hemorrhage grading system. World neurosurgery. 2015;83(5):801-7 �[2] Hirai S, Ono J, Yamaura A. Clinical grading and outcome after early surgery in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 1996;39(3):441-6; discussion 6-7

[3] Gotoh O, Tamura A, Yasui N, Suzuki A, Hadeishi H, Sano K. Glasgow Coma Scale in the prediction of outcome after early aneurysm surgery. Neurosurgery. 1996;39(1):19-24; discussion -5.

17 of 19

IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Cả 3 thang điểm đều có khả năng tiên lượng tốt kết cục ngày thứ 90 của NB CMDN với AUROC là 0,839 (KTC 95%: 0,795-0,883) cho mWFNS, 0,837 (KTC 95%: 0,793-0,881) cho WFNS và 0,836 (KTC 95%: 0,791-0,881) cho thang H&H

18 of 19

IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Yếu tố

Đơn vị

OR

95% CI

P value

 

Lower

Upper

Yếu tố liên quan tới kết cục tồi ở ngày 90

Tuổi ≥60

%

2.938

1.311

6.584

0.009

Vị trí máu trong CMDN thời điểm nhập viện

 

 

 

 

 

Não thất IV

%

2.487

1.077

5.742

0.033

Độ nặng của CMDN thời điểm nhập viện

 

 

 

 

 

Modified WFNS 3 -5

%

9.353

3.627

24.118

<0.001

Biến chứng

 

 

 

 

 

Chảy máu muộn

%

27.910

5.465

142.524

<0.001

DCI

%

13.374

3.588

49.847

<0.001

Giãn não thất cấp

%

2.371

1.053

5.336

0.037

Viêm phổi

%

4.172

1.678

10.372

0.002

Constant

 

0.607

-

-

0.451

Phân tích hồi quy đa biến cho thấy mWFNS 3 – 5 (OR: 9.353; 95%KTC: 3.627 – 24.118) là yếu tố tiên lượng độc lập với kết cục tồi ở ngày 90

19 of 19

IV. KẾT LUẬN

  • Nghiên cứu khảo sát nhóm thuần tập người bệnh CMDN do vỡ phình mạch được điều trị tại 3 BV trung ương cho thấy tỉ lệ đáng kể về tử vong cũng nhưng kết cục thần kinh xấu.
  • Các thang điểm mWFNS, WFNS, H&H đều có khả năng tiên lượng tốt với người bệnh CMDN do vỡ phình mạch.
  • mWFNS 3 – 5 điểm có tương quan độc lập đến kết cục xấu do vậy có thể ưu thế hơn so với thang điểm WFNS và H&H.